關(guān)于阿司匹林的給藥和停藥

關(guān)于阿司匹林的給藥和停藥

–血液科醫(yī)生需要知道的事情內(nèi)容阿司匹林能預(yù)防VTE嗎?RobertDiep&DavidGarcia.UniversityofWashingtonCVD患者的抗血小板和抗凝治療GeoffreyD.Barnes.UniversityofMichigan某些觀點(diǎn)僅供參考！1.阿司匹林能預(yù)防VTE嗎?動(dòng)、靜脈血栓形成的異同阿司匹林的潛在抗VTE作用降低TF的表達(dá)干擾粒細(xì)胞的捕獲減少凝血酶生成增強(qiáng)纖溶活性抑制COX-1阻止血小板活化和聚集抑制凝血酶生成降低TF的表達(dá)①骨科手術(shù)后VTE的一級(jí)預(yù)防VTE（DVT和PE）是引起患者病殘和死亡的常見原因。以往骨科醫(yī)生常使用阿司匹林預(yù)防THA/TKA等手術(shù)后VTE，但證據(jù)多為回顧性研究/或有選擇偏倚，質(zhì)量較低。近年有一些高質(zhì)量證據(jù)支持關(guān)節(jié)成形術(shù)后應(yīng)用阿司匹林預(yù)防VTE。設(shè)計(jì)：13356例髖部骨折、4088例關(guān)節(jié)成形的手術(shù)患者，分別隨機(jī)：d0~d35，阿司匹林160mg或安慰劑，觀察PE和DVT的發(fā)生情況。PEP研究-2000提示：阿司匹林降低術(shù)后至少1/3的PE和DVT風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)VTE高風(fēng)險(xiǎn)的外科患者，應(yīng)考慮常規(guī)服用阿司匹林。主要療效和安全性結(jié)果EPCATII研究-2018提示：對(duì)THA或TKA術(shù)后VTE的預(yù)防，阿司匹林可能不劣于利伐沙班。多中心、雙盲、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：THA或TKA術(shù)后先利伐沙班10mg/d，d5隨機(jī)分配：繼續(xù)利伐沙班或改用阿司匹林81mg/d，TKA術(shù)患者9d、THA術(shù)患者30d。②特定內(nèi)科患者VTE的一級(jí)預(yù)防阿司匹林被廣泛用于MPN和MM患者、降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示：MM：阿司匹林vs

LMWH組，VTE發(fā)生率分別10.7%vs

1.4%。阿司匹林不能起到預(yù)防血栓的作用（尤其RD方案化療）。ET：阿司匹林降低VTE風(fēng)險(xiǎn)26%，但大出血發(fā)生率增加30%。PV：ECLAP研究-阿司匹林可安全地預(yù)防血栓并發(fā)癥。③VTE的二級(jí)預(yù)防第一次不明原因VTE：抗凝治療6~12月后停藥，5年VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約為30%。阿司匹林普遍用于卒中和心肌梗死的二級(jí)預(yù)防，但能否預(yù)防VTE復(fù)發(fā)尚不明確。VTE復(fù)發(fā)率主要血管事件（VTE+MI+中風(fēng)+心血管死亡）ASPIRE研究-2012

設(shè)計(jì)：VTE患者抗凝6~24月后停藥，隨機(jī)：阿司匹林組和安慰劑組。（32%）（33%）INSPIRE匯總研究（WARFASA+ASPIRE）EINSTEINCHOICE試驗(yàn)-2017主要出血率VTE復(fù)發(fā)率設(shè)計(jì)：VTE患者抗凝治療6~12月后，隨機(jī)：利伐沙班組（10mg或20mg/d），或阿司匹林組（100mg/d）CumulativeIncidence(%)Days1.5%1.2%4.4%BothDosingRivavsAsp:P<0.001Riva20mgvs10mg:P=0.42CumulativeIncidence(%)Days0.3%0.4%0.5%Riva20mgvsAsp:P=0.08Riva10mgvsAsp:P=0.60Riva20mgvs10mg:P=0.21提示：利伐沙班10mg/d維持抗凝更優(yōu)？結(jié)論VTE一級(jí)預(yù)防：關(guān)節(jié)置換術(shù)患者：小劑量抗凝藥→序貫小劑量阿司匹林，可作為血栓預(yù)防的一種策略。特定的內(nèi)科患者：PV較ET、MM受益？VTE二級(jí)預(yù)防：療效：抗凝藥>阿司匹林>不預(yù)防。2.在心血管疾病（CVD）患者中

聯(lián)合抗血小板和抗凝治療抗栓治療的適應(yīng)癥抗血小板治療：阿司匹林：MI和缺血性中風(fēng)等CVD的預(yù)防和治療。雙抗血小板治療（DAPT）：阿司匹林+P2Y12受體拮抗劑（氯吡格雷等）用于PCI術(shù)后或ACS患者。阿司匹林或DAPT：外周動(dòng)脈疾?。≒AD）嚴(yán)重心血管事件的預(yù)防。口服抗凝治療：華法林和DOAC：各種血栓性疾病，如AF相關(guān)性栓塞和中風(fēng)的預(yù)防、VTE的預(yù)防或治療。①抗凝+抗血小板聯(lián)合治療

有多種適應(yīng)癥的患者許多患者存在共患疾病，有使用不同抗栓藥物的適應(yīng)癥。約1/2抗凝的房顫（AF）患者存在冠狀動(dòng)脈疾?。–AD），其中約10%可能接受PCI、需要抗血小板治療。每增加一種抗栓藥物，出血風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。長期抗栓患者：如何減少抗栓藥物數(shù)量、降低出血風(fēng)險(xiǎn)？WORST研究-2013第1個(gè)比較2藥聯(lián)合vs

3藥聯(lián)合抗栓治療的試驗(yàn)。納入長期服用OAC并接受PCI的患者，隨機(jī)：2聯(lián)抗栓組：OAC+氯吡格雷3聯(lián)抗栓組：OAC+氯吡格雷+Aspirin（DAPT）主要終點(diǎn)(所有出血事件)次要終點(diǎn)(死亡/MI/中風(fēng)/支架血栓形成等)提示：長期口服抗凝藥患者進(jìn)行PCI時(shí)，氯吡格雷單藥（不使用阿司匹林），可顯著減少出血并發(fā)癥、且未增加血栓事件（2藥聯(lián)合優(yōu)于3藥聯(lián)合）。結(jié)果Cumulativeincidence(%)Cumulativeincidence(%)AUGUSTUS試驗(yàn)-201922析因設(shè)計(jì)，納入AF患者，接受PCI或經(jīng)歷ACS：所有患者都服用氯吡格雷，比較華法林vs

阿哌沙班、DAPT

vs

氯吡格雷單藥（+安慰劑）的結(jié)果?？偝鲅?大出血+臨床相關(guān)性非大出血總出血發(fā)生率（%）氯吡格雷+氯吡格雷+死亡或住院率提示：AF患者經(jīng)歷ACS或接受PCI時(shí)，在都服用氯吡格雷情況下，出血率和死亡/住院率：阿哌沙班

<華法林<華法林+阿司匹林（DAPT），而血栓事件無顯著差異（未列出）。P=NS小結(jié)：AF抗凝患者伴冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)的抗栓治療CAD穩(wěn)定（無ACS，或上次ACS或PCI>12月）：單藥抗凝。穩(wěn)定性心絞痛接受PCI：抗凝+氯吡格雷（<3月）+ASA（≤7天）可能更合適。血栓高危（包括ACS）：抗凝+氯吡格雷（3~12月）+ASA（≤1月），血栓風(fēng)險(xiǎn)較高或ACS患者可考慮延長氯吡格雷療程（<12月）。②動(dòng)脈粥樣硬化患者抗血小板聯(lián)合抗凝治療？ATLASACS2–TIMI51和COMPASS研究均提示：在抗血小板治療基礎(chǔ)上，增加抗凝藥并未使患者獲益。結(jié)論共患多種心血管疾病患者（CAD+A