循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下心力衰竭藥物治療的新認(rèn)識

向參加“循證醫(yī)學(xué)WORKSHOP”的學(xué)員們致意！循證醫(yī)學(xué)概論

(Evidence-basedMedicine)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院

呂卓人循證醫(yī)學(xué)的提出與發(fā)展1948年第一篇臨床對照試驗(yàn)結(jié)果在英國發(fā)表。1972年Cochrane:應(yīng)用隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)的證據(jù)之所以重要，是它比任何證據(jù)更為可靠。1976年Glass：Meta-analysis(MA，匯總分析)。1987年Cochrane：RCT系統(tǒng)評價(systemicreview,SR)。1992年Sackett:正式提出循證醫(yī)學(xué)的概念。呂卓人一、循證醫(yī)學(xué)的概念和內(nèi)容DanielJ.Friendland(1998):應(yīng)用最多的有關(guān)信息，通過明智的確認(rèn)和評估，作出醫(yī)學(xué)方面決策的實(shí)踐活動。

DavidSackett(2000):慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施。呂卓人醫(yī)學(xué)的發(fā)展與循證醫(yī)學(xué)古代醫(yī)學(xué)（15世紀(jì)中葉）：醫(yī)學(xué)被稱為art或skill，醫(yī)學(xué)重視醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，稱為“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”。近代醫(yī)學(xué)（15世紀(jì)后半葉以后的4個世紀(jì)）：自然科學(xué)的發(fā)展使醫(yī)學(xué)的理論建立在實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，形成了“實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)（19世紀(jì)中葉至今）：細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)和細(xì)胞生物學(xué)、細(xì)胞生理學(xué)、細(xì)胞病理學(xué)的形成是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的第一個里程碑。以分子生物學(xué)為主要依托，使醫(yī)學(xué)深入到分子水平，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的第二個里程碑。呂卓人存在的問題和矛盾將動物實(shí)驗(yàn)中得到的結(jié)論直接用于臨床與療效－安全性的矛盾；將分散、個別的觀察性研究或經(jīng)驗(yàn)方法在臨床上推廣，以至臨床上的診治手段相互矛盾；單純依據(jù)病理生理機(jī)制，推論的臨床療效與實(shí)際效果間的矛盾；以癥狀及生物學(xué)指標(biāo)改善的評估體系與預(yù)后不佳的矛盾；微觀的研究結(jié)果與宏觀療效間的矛盾。呂卓人循證醫(yī)學(xué)的誕生與發(fā)展背景對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)局限性的認(rèn)識；RCT及匯總分析的結(jié)果逐步被認(rèn)可；繁忙的臨床工作與知識更新和擴(kuò)容的矛盾日益突出；如何評價與選擇文獻(xiàn)的問題十分嚴(yán)重：1980－1998年中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合13種核心期刊中屬RCT者占10.1%,CCT占7.7%；雙盲占2.2%，主要集中在“中西醫(yī)結(jié)合雜志”；多數(shù)缺乏正確的統(tǒng)計(jì)方法，樣本數(shù)小，不良反應(yīng)觀察很少，常缺乏客觀指標(biāo)，極少有陰性結(jié)果的文章發(fā)表，對長期生存質(zhì)量、病死率、大樣本、多中心觀察很少。呂卓人臨床治療由單純的控制癥狀向改善轉(zhuǎn)

歸、提高生活質(zhì)量轉(zhuǎn)化；

日益尖銳的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)問題：

醫(yī)療費(fèi)用增長過快：1997年職工醫(yī)療費(fèi)用比1978年增加了28倍，平均年遞增19％。

衛(wèi)生資源配置條塊分割、重復(fù)建設(shè)、整體利用率低：1992－1995年共引進(jìn)刀13臺（350萬元/臺），而整個歐洲只裝備1臺；刀最佳適應(yīng)癥為顱內(nèi)良性腫瘤，而我國用于治療惡性腫瘤的比例高達(dá)30％。

呂卓人

高新技術(shù)濫用現(xiàn)象普遍：一些高新技術(shù)在不具備條件的地方被濫用；低效、無效的“新技術(shù)”泛濫；效果相近但費(fèi)用高的所謂新技術(shù)濫用；任意擴(kuò)大新技術(shù)的應(yīng)用范圍；陳舊、無效、落后的技術(shù)繼續(xù)在使用。

SBU采用Rand公司的“適用性測評方法”對瑞典2800名持續(xù)性心絞痛接受旁路手術(shù)和PTCA者進(jìn)行評價：

#旁路手術(shù)中78％符合適應(yīng)證，10％不符合，12％未定；

#PTCA中32％符合適應(yīng)證；38％不符合；30％未定。呂卓人在市場經(jīng)濟(jì)的沖擊下，沒有嚴(yán)格驗(yàn)證和良好效果的治療或藥物泛濫：例如由于存在發(fā)表偏倚、小樣本及普遍低質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)，中草藥治療慢性乙型肝炎目前尚無充分依據(jù)。傳統(tǒng)的教學(xué)模式，以教師為中心、課堂為中心、教材為中心，束縛了學(xué)生的創(chuàng)新精神；強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)療和以問題為基礎(chǔ)的自我教育式的學(xué)習(xí)方法，掌握自我更新知識和臨床技能的方法和技巧，在臨床醫(yī)療決策中將最佳的臨床研究證據(jù)融入臨床實(shí)踐中?？s小與先進(jìn)國家差距的良好機(jī)遇，與國際分享資源和信息成果。呂卓人中英急性缺缺血性卒中中治療方法法對比ChenZM,etal.JStrokeCerebrovascDis1997;6:361治療方法中國（％）英國（％）甘露醇691中藥660阿斯匹林5439鈣拮抗劑53<1低右440蛇毒300激素19<1呂卓人Cochrane(70年代代）提出：：現(xiàn)有的臨臨床診治措措施中，僅僅20%被被證明有效效。因而疾疾呼臨床實(shí)踐需需要證據(jù)。大量的臨床床隨機(jī)對照照試驗(yàn)（randomized-controlledtrial,RCT)得的出驚驚人的結(jié)論論，使得臨臨床醫(yī)生開開始懷疑常常用的診治治方法是否否合適，有有必要應(yīng)用用循證醫(yī)學(xué)學(xué)的思維和和方法尋求求最佳證據(jù)據(jù)。因此，，如RCT、Meta-分析、系統(tǒng)評價等方法應(yīng)運(yùn)運(yùn)而生，Internet的發(fā)展及推推廣，更使使循證醫(yī)學(xué)學(xué)如虎添翼翼。呂卓人許多學(xué)者提提出：循證醫(yī)學(xué)的的廣泛推廣廣，可與顯微鏡鏡的發(fā)明相相媲美，是是臨床醫(yī)學(xué)學(xué)研究與實(shí)實(shí)踐的新紀(jì)元和里里程碑。呂卓人1.醫(yī)學(xué)決決策的制定定2.醫(yī)學(xué)信信息的使用用(1)準(zhǔn)確確認(rèn)識臨床床上面臨的的問題，了解解決問問題所需的的信息(2)決策策的分析(3)成本本-效果分分析(1)用先先進(jìn)手段進(jìn)進(jìn)行高效檢檢索(2)充分分利用新的的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)獻(xiàn)循證醫(yī)學(xué)的的主要內(nèi)容容：呂卓人采用信息技技術(shù)和邏輯輯方法，更更精確的設(shè)設(shè)計(jì)、分析及及臨床流行行病學(xué)的方方法(1)醫(yī)學(xué)學(xué)研究可靠靠性評估的的指導(dǎo)原則則；(2)應(yīng)用用醫(yī)學(xué)研究究結(jié)果的指指導(dǎo)原則；；(3)綜合合性文獻(xiàn)資資料的評價價。決策的全過過程為“批批判地評估估過程”，，以能應(yīng)用最新新最佳的成成果解決問問題。EBM為一一線醫(yī)師提提供“漁””而不是““魚”。3.醫(yī)學(xué)信信息有效性性的評估呂卓人二、循證醫(yī)醫(yī)學(xué)研究方方法和特點(diǎn)點(diǎn)1972年年Cochrane:由于于資源終將將有限，因因此應(yīng)該使使用已被恰恰當(dāng)證明有有明顯效果果的醫(yī)療措措施應(yīng)用隨機(jī)對對照試驗(yàn)(RCT)的證據(jù)之之所以重要要，是它比比任何證據(jù)據(jù)更為可靠靠。1976年年Glass：Meta-analysis(MA，匯匯總分析)。1987年年Cochrane：RCT系統(tǒng)評價價(systematicreview,SR)。。RCT、MA、SR作為評價價某種治療療之有效性性和安全性性最可靠的的金指標(biāo)。呂卓人以死亡率、、心腦血管管事件、生生活質(zhì)量為為主要觀察察終點(diǎn)，設(shè)設(shè)計(jì)嚴(yán)密的的前瞻性、、多中心、、大樣本、、隨機(jī)化、、雙盲、對對照臨床試試驗(yàn)(RCT)，才能獲獲得大量量令人信信服的有有力證據(jù)據(jù)。匯總分析析(MA)是將具有有相同目目的，相相互孤立立的多項(xiàng)項(xiàng)RCT的資料料進(jìn)行嚴(yán)嚴(yán)格的質(zhì)質(zhì)量分析析，經(jīng)統(tǒng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處處理，從從新的綜綜合數(shù)據(jù)據(jù)中得出出可靠的的結(jié)論。。系統(tǒng)評價價(SR)則按照特特定的病病種和療療法，全全面收集集全球范范圍內(nèi)質(zhì)質(zhì)量可靠靠的RCT和MA，綜綜合分析析，得出出簡明扼扼要的結(jié)結(jié)論。呂卓人臨床決策策個人臨床床經(jīng)驗(yàn)病人治療療專業(yè)知識識小范圍的的臨床研研究前瞻性、、多中心心、隨機(jī)機(jī)、對照臨床床試驗(yàn)(RCT)科學(xué)的證證據(jù)有普遍意意義的臨床資資料個體化!可靠?正確?呂卓人治療癥狀狀(心慌、、氣短等等)改善生物物學(xué)參數(shù)數(shù)（血壓、、血流動動力學(xué)等等）改善生活活質(zhì)量，，預(yù)防致死死性事件件(死亡亡、心梗梗、腦卒卒中等））治療方案案的選擇擇個人經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)達(dá)不到到！最關(guān)鍵,易被被忽略?。巫咳巳?、心衰衰“強(qiáng)強(qiáng)心、、利尿、、擴(kuò)血管管”常常規(guī)治療療的誤區(qū)區(qū)（一）短短期的、、血流動動力學(xué)/藥理學(xué)學(xué)措施的的再認(rèn)識識1.“單單純血血管擴(kuò)張張劑（主主要是硝硝酸制劑劑）作為為慢性心心衰長期期、常規(guī)規(guī)性治療療措施””V-HeFTⅡⅡ:二硝硝酸異山山梨醇+肼屈嗪嗪組改善善左室EF和運(yùn)運(yùn)動耐量量優(yōu)于依依那普利利組，但但依那普普利組的的死亡危危險卻顯顯著下降降（28%）。。呂卓人2.強(qiáng)有有力的正正性肌力力藥物曾曾寄予厚厚望PROMISE、PRIMEⅡ等試試驗(yàn)結(jié)果果顯示：：cAMP依賴賴性正性性肌力藥藥因增加加死亡危危險而提提前終止止試驗(yàn)。。3.鈣拮拮抗劑對對心衰有有益或有有害的推推論P(yáng)RAISE:氨氯地地平對主主要終點(diǎn)點(diǎn)（總死死亡率和和主要心心血管事事件住院院的復(fù)合合危險））影響為為中性。。PRAISEⅡⅡ：未未見氨氯氯地平降降低總死死亡率。。V-HeFTⅢⅢ:非非洛地平平對運(yùn)動動耐量或或總死亡亡率無作作用。呂卓人4.“洋洋地黃黃是治療療慢性心心衰的首首選藥物物”DIG試試驗(yàn)：地地高辛對對總死亡亡率的影影響是中中性的。。（二）長長期的、、修復(fù)性性治療策策略的新新認(rèn)識1.““ACE-I近期療療效差，，不能用用于心衰衰治療””39個應(yīng)應(yīng)用RCT證明明并用或或不用地地高辛都都能改善善癥狀，，對輕、、中、重重度心衰衰、婦女女、老人人和不同同病因的的患者，，使死亡亡的危險險下降24%（（95%CI13%33%））。ACE-I能延緩緩心室重重塑。但但療效在在數(shù)周或或數(shù)月后后才出現(xiàn)現(xiàn)，即使使癥狀未未見改善善，仍可可降低疾疾病進(jìn)展展的危險險性。呂卓人2.““阻滯劑禁禁用于心心衰的治治療”MERIT-HF、CIBISⅡ、、COPERNICUS等20個以以上的RCT證證明：應(yīng)應(yīng)用阻滯劑能能改善臨臨床情況況、左室室功能、、降低死死亡率和和住院率率。與ACE-I并并用的匯匯總分析析顯示：：死亡率率下降36%（（95%CI25%45%)。癥狀狀改善常常在治療療23個月后后才出現(xiàn)現(xiàn)，即使使癥狀不不改善，，亦能防防治疾病病的進(jìn)展展。呂卓人3.““ARB的療效效應(yīng)該優(yōu)優(yōu)于ACEI””ELITEII:未未能證證實(shí)氯沙沙坦在降降低病死死率、減減少住院院率等方方面優(yōu)于于卡托普普利。（三）循循證醫(yī)學(xué)學(xué)最佳證證據(jù)的結(jié)結(jié)晶－指指南“慢性心心力衰竭竭治療建建議中：：RCT31個個，涉及的RCT71個個。呂卓人四、研究究證據(jù)的的評估1.樣本本數(shù)對RCT的的結(jié)果的的影響MDC（（1993）：：n=383，擴(kuò)張張型心肌肌病口服服美托洛洛爾，與與安慰劑劑對照死亡或心心臟移植植的危險險性降低低34％％CI值明明顯改善善（P<0.0001）運(yùn)動時間間明顯延延長（P＝0.046）心率、肺肺嵌壓、、運(yùn)動能能力等都都有明顯顯改善病死死率率降降低低未未達(dá)達(dá)到到統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)學(xué)學(xué)上上的的顯顯著著性性差差異異呂卓卓人人CIBIS（（1994））；；比比索索洛洛爾爾用用于于641例例各各種種原原因因的的慢慢性性心心衰衰(LVEF<0.4)比索索洛洛爾爾組組死死亡亡率率(16.6%)，，略略低低于于對對照照組組(20.9%)，，P=0.22無心心梗梗病病史史者者死死亡亡率率下下降降47％％(P=0.01)擴(kuò)張張型型心心肌肌病病患患者者死死亡亡率率下下降降53％％(P=0.01)心率率>80次次/分分者者死死亡亡率率下下降降42％％(P=0.05)心功功能能改改善善提提高高1級級者者占占21％％，，高高于于安安慰慰劑劑組組15%(P=0.04)；；心心功功能能惡惡化化而而住住院院者者明明顯顯下下降降(P=0.01)呂卓卓人人CIBISII(1998)比比索索洛洛爾爾用用于于2647例例心心功功III、、IV級級的的慢慢性性心心衰衰患患者者各種原因?qū)?dǎo)致的死亡亡率比索洛洛爾組比安安慰劑組下下降32％％(P=0.000055)猝死率下降降42％(P=0.0011)因心衰惡化化而住院者者下降32%(P=0.01)因觀察到總總死亡率下下降的顯著著性差異而而提前結(jié)束束試驗(yàn)。呂卓人MERIT-HF(1998)；；14個國家家3991名LVEF<0.40的心心衰患者隨隨機(jī)入選，，在標(biāo)準(zhǔn)治治療的基礎(chǔ)礎(chǔ)上加用倍倍他樂克緩緩釋劑治療療(12.5mgqd200mgqd)。結(jié)果顯示：：總死亡率率下降34%。不同同的年齡、、性別、心心功能級別別組結(jié)果一一樣。由于良好的的結(jié)果提前前終止試驗(yàn)驗(yàn)。呂卓人2.臨床療療效的客觀觀評估USCarvedilol(1996)為PRECISE、MOCHA、SevereHeartFailure及MildHeartFailure4項(xiàng)美國的的多中心試試驗(yàn)有關(guān)存存活率的綜綜合分析，，n=1094，各各種病因心心功能IIIV級。結(jié)結(jié)果顯示卡維地洛組組比安慰劑劑組病死率率降低65％，(p0.0001)。（非事先設(shè)設(shè)定的終點(diǎn)點(diǎn)，對卡維維地洛耐受受者才入選選）。呂卓人3.臨床床研究證據(jù)據(jù)真實(shí)性的的評價研究設(shè)計(jì)的的因素：設(shè)計(jì)完善、、執(zhí)行可靠靠、數(shù)據(jù)完完整、統(tǒng)計(jì)計(jì)學(xué)方法合合理的RCT受偏倚倚因素干擾擾的程度最最小。研究對象的的因素：納入及排除除標(biāo)準(zhǔn)；樣樣本量、有有無混雜因因素。觀察結(jié)果的的因素：終點(diǎn)指標(biāo)、、觀測指標(biāo)標(biāo)的敏感性性和特異性性；有無測測量偏差。。資料收集與與整理的因因素：基線狀況與與可比性；；>80％的的依從者。。統(tǒng)計(jì)分析的的因素：方法正確；；內(nèi)在的真真實(shí)度和外外在真實(shí)度度（系統(tǒng)評評價）。呂卓人匯總分析質(zhì)質(zhì)量特征前瞻設(shè)計(jì)；；準(zhǔn)確終點(diǎn)；；同質(zhì)對象；；涵蓋全部研研究和病例例。呂卓人循證醫(yī)學(xué)證證據(jù)分級水水平及依據(jù)據(jù)(4等5級)(SackettDC,etal.Evidence-basedMedicine.HowtopracticeandteachEBM,2nded.,2000)A(設(shè)計(jì)良良好的RCT)1a:RCTs的系系統(tǒng)綜述1b：單項(xiàng)RCT(95%CI較窄窄）1c：①①傳統(tǒng)方法法治療，全全部患者殘殘廢或治療療失?。恍滦路椒ㄊ共坎糠只颊叽娲婊罨蛑斡?；②傳統(tǒng)統(tǒng)方法治療療，許多患患者死亡或或治療失敗敗；新方法法無一死亡亡或治療失失敗呂卓人B（設(shè)計(jì)較較好的隊(duì)列列或病例對對照研究））2a：隊(duì)隊(duì)列研究的的綜述2b：：單項(xiàng)隊(duì)列列研究（包包括質(zhì)量較較差的RCT)2c：結(jié)局研研究3a：病病例對照研研究的綜述述3b：單項(xiàng)項(xiàng)病例對照照研究C（病例例報告或或有缺點(diǎn)點(diǎn)的臨床床試驗(yàn)））4：系列列病例分分析及質(zhì)質(zhì)量較差差的病例例對照研研究D5：沒有有分析評評價的專專家意見見呂卓人4.個個體化原原則患者之間間以及同同一患者者在不同同狀態(tài)下下存在較較大變異異。不同同患者應(yīng)應(yīng)用同樣樣劑量的的同一種種藥物，其血濃濃度可有有獲得差差異。對不同的的個體，，采用固固定的治治療方案案，則不不可能均均獲得滿滿意的療療效。對每個具具體的患患者均應(yīng)應(yīng)評估獲益/風(fēng)風(fēng)險比，以確定定治療方方案，并并在長期期的醫(yī)療療實(shí)踐中中不斷總總結(jié)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)。呂卓人五、成本本-效果果分析（（分五步步）(Cost-effectivenessanalysis)作為循證證醫(yī)學(xué)重重要內(nèi)容容的成本-結(jié)結(jié)果分析析，將有助助于實(shí)現(xiàn)現(xiàn)21世世紀(jì)采取取合理、、高效應(yīng)應(yīng)用先進(jìn)進(jìn)技術(shù)科學(xué)防病病治病的的新目標(biāo)。A.明確需進(jìn)進(jìn)行分析析的問題題B.構(gòu)建決策策程序C.充填數(shù)據(jù)據(jù)及資料料D.確定干預(yù)預(yù)措施的的價值E.敏感性分分析呂卓人作為一種種衛(wèi)生經(jīng)經(jīng)濟(jì)學(xué)分分析和評評估方法法的成本-效效果分析析是醫(yī)學(xué)決決策制定定的重要要依據(jù)和和技巧之之一。成本-效效果分析析從整體體上評估估投入和和收益間間的關(guān)系系，用于于確定與與醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生有關(guān)關(guān)的被評評估價對對象的價價值。成本-效效果分析析不僅是是國家及及衛(wèi)生管管理部門門的重要要任務(wù)，，也應(yīng)該該引起廣廣大醫(yī)務(wù)務(wù)工作者者的高度度重視，，作為知知識更新新和擴(kuò)容容的新增增長點(diǎn)。。呂卓人成本－效效果分析析中：(1)成成本包括括直接和和間接成成本兩部部分。直接成本本是指直接接用于患患者預(yù)防防、治療療和康復(fù)復(fù)的支出出，間接成本本則指由傷傷病或死死亡使患患者本人人及其親親友們所所付出的的代價或或社會成成本。呂卓人我國4項(xiàng)項(xiàng)臨床試試驗(yàn)的綜綜合分析析：單用一種種降壓藥藥，多數(shù)數(shù)SBP10mmHgDBP5mmHg。SBP9mmHg和DBP4mmHg---腦腦卒中36%，冠心心病16%，主要要CVD34%。絕對效益益CVD5~17/1000/年。腦血管病病全國每每年死亡亡超過100萬萬，存活活的600萬中中75%以上殘殘疾！機(jī)率：死死亡1.3/1000高血血壓患者者/年，，致殘5/1000/年，，CVD15￣30/1000/年！呂卓人成本-效效益分析析(cost-benefitanalysis,貨幣幣計(jì)算)：藥費(fèi)：波波依定5mg4.70元/天，1715.50元/年年。直接成本本：住院院費(fèi)CVD平平均約約1.5萬元元/例。。康復(fù)的支支出、醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員的勞務(wù)務(wù)費(fèi)、衛(wèi)衛(wèi)生服務(wù)務(wù)消耗的的資源………。約約1.2萬元/例以上上。間接成本本：患者者工資、、獎金損損失；不不能為社社會創(chuàng)造造財富；；生活照照料費(fèi)用用；親友友們的付付出………。約10萬元元/例/年以上上。死亡：13.5萬元/例，(間接受受益：188元元/人)致殘殘：：14.8萬痊愈：5.6萬元/例，(間接受益：280元/人)

病程越長、病情越重受益越大！呂卓卓人人(2)效效果果的的評評估估多多注注重重于于健健康康水水平平，，即即生生命命質(zhì)質(zhì)量量的的變變化化，，治治愈愈率率、、好好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)率率的的提提高高，，發(fā)發(fā)病病率率、、死死亡亡率率的的下下降降，，人人均均期期望望壽壽命命的的提提高高。。綜合合指指標(biāo)標(biāo)：：質(zhì)量量生生命命年年(QALYs)生命命質(zhì)質(zhì)量量效效用用值值(Ross疾疾殘殘及及痛痛苦苦等等級級)呂卓卓人人健康康狀狀況況的的效效用用值值健康康1.00降壓壓治治療療副副作作用用0.95-0.99輕度度心心絞絞痛痛0.90中度度心心絞絞痛痛0.70中度度疼疼痛痛0.67嚴(yán)重重心心絞絞痛痛0.50焦慮慮、、壓壓抑抑0.45長期期住住院院0.33死亡亡0.00失去去知知覺覺0.00四肢肢癱癱瘓瘓0.00(引引自自Terrance,1987)呂卓卓人人Ross疾疾殘殘和和分分類類對對QALY的的評評價價表表痛苦苦等等級級傷殘殘等等級級A(無無)B(輕輕度度)C(中中度度)D(重重度度)I1.0000.9950.9900.967II0.9900.9860.9730.932III0.9800.9720.9560.912IV0.9640.9560.9420.870V0.9460.9350.9000.700VI0.8750.8450.6800.000VII0.6770.5640.000-1.486VIII-1.028---------(資資料料獲獲自自世世界界經(jīng)經(jīng)濟(jì)濟(jì)發(fā)發(fā)展展學(xué)學(xué)院院)呂卓卓人人（3））確確定定干干預(yù)預(yù)措措施施的的價價值值成本本-效效果果分分析析的的基本本思思路路是以最最低低的的成成本本去去實(shí)實(shí)現(xiàn)現(xiàn)確確定定的的計(jì)計(jì)劃劃目目標(biāo)標(biāo)。降低低成成本本或或節(jié)節(jié)約約開開支支達(dá)達(dá)到到相相同同的的甚至至更更好好的的結(jié)結(jié)果果；；(科科學(xué)學(xué)的的治治療療方方案，，包包括括健健康康的的生生活活方方式式））成本本雖雖增增加加，，但但增增加加的的效效益益大大于于成本本的的增增加加；；（可可靠靠的的藥藥物物））呂卓卓人人盡管管效效果果差差一一些些，，但但成成本本也也低低，，相相對對而而言言成成本本降降低低的的幅幅度度大大于于效效益益減減少少的的程程度度;（需需開開展展復(fù)復(fù)降降片片、、降降壓壓0號號等等的的大大規(guī)規(guī)模模臨臨床床試試驗(yàn)驗(yàn)和和成成本本-效效果分分析析））成本本相相同同但但效效果果較較好好；；(個體體化原原則)效果相相同但但成本本較低低。(優(yōu)化化治療療方案)呂卓人人成本-結(jié)果果分析析在應(yīng)用用于個體患者的的決策策選擇擇方面面有一一定的的局限性性，但能能對現(xiàn)現(xiàn)有眾眾多的的診斷斷、治治療或或其他他干預(yù)預(yù)措施施的評評估和和臨床床上作作出選選擇的的決策策提供供客觀的證證據(jù)，使衛(wèi)生資源源得到優(yōu)優(yōu)化配置置和利用用，以緩解人人口老齡齡化、疾疾病譜改改變、醫(yī)醫(yī)療制度度轉(zhuǎn)軌和和衛(wèi)生保保健巨大大需求與與衛(wèi)生資資源有限限支付能能力之間間日益尖尖銳的矛矛盾。呂卓人六、衛(wèi)生生決策的的科學(xué)依依據(jù)衛(wèi)生技術(shù)術(shù)評估（（HTA）：運(yùn)用循證證醫(yī)學(xué)的的理論和和方法，，對衛(wèi)生生技術(shù)的的安全性性、有效效性、經(jīng)經(jīng)濟(jì)性和和社會倫倫理特性性作出系系統(tǒng)全面面的科學(xué)學(xué)評價。。衛(wèi)生技術(shù)術(shù)準(zhǔn)入管管理：根據(jù)衛(wèi)生生技術(shù)評評估的結(jié)結(jié)果，由由權(quán)威機(jī)機(jī)構(gòu)對衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)術(shù)作出采采用、推推廣使用用、停止止使用或或禁止使使用的規(guī)規(guī)定或命命令。呂卓人1972年美國國國會制制訂和通通過了技技術(shù)評估估條例；；1980年后丹丹麥、荷荷蘭、瑞瑞典相繼繼開展了了衛(wèi)生技技術(shù)評估估工作；；1990年法國國、英國國、加拿拿大、澳澳大利亞亞先后建建立了國國家衛(wèi)生生技術(shù)評評估規(guī)劃劃和相應(yīng)應(yīng)機(jī)構(gòu)；；國際HTA組織織、機(jī)構(gòu)構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)絡(luò)、雜志志、數(shù)據(jù)據(jù)庫等的的建立，，為衛(wèi)生技技術(shù)的開開發(fā)、應(yīng)應(yīng)用、推推廣與淘淘汰，提提供了科科學(xué)、客客觀的依依據(jù)；為國家面面臨的醫(yī)醫(yī)療實(shí)踐踐、醫(yī)療療保險、、醫(yī)療教教育、新新藥研究究等重大大問題的的衛(wèi)生決決策提供供可靠的的科學(xué)答答案。呂卓人加拿大1993－1994年年針對部部分一次次性醫(yī)療療器械的的再利用用，從安安全性、、法律和和倫理方方面進(jìn)行行了評估估，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)血液透透析儀和和心導(dǎo)管管可以安安全地再再次使用用。衛(wèi)生生部采納納該報告告的建議議，向各各地區(qū)醫(yī)醫(yī)學(xué)委員員會和醫(yī)醫(yī)院推廣廣，每年年可節(jié)約約700萬美元元。80年代代末，加加拿大各各醫(yī)院普普遍使用用高滲造造影劑（（HOM），后后有報道道低滲造造影劑（（LOM）的副副作用比比HOM小，從從而很快快取代了了HOM，使魁魁北克省省每年醫(yī)醫(yī)療費(fèi)上上漲2000萬萬美元。。1990年魁魁北克省省HTA委員會會發(fā)表了了分析報報告，明明確指出出：沒有有證據(jù)表表明HOM會增增加生命命危險。。結(jié)果使使LOM費(fèi)用明明顯降低低，凈節(jié)節(jié)約1200萬萬美元/年。呂卓人循證醫(yī)醫(yī)學(xué)治治療學(xué)學(xué)可帶帶來的的變化化原有的的治療療方法法或診診斷手手段被被肯定定或否否定。?？赏纳粕啤霸撛撚糜玫臎]沒用””或““濫濫用、、誤用用”的的診斷斷和治治療方方案。。估計(jì)將將節(jié)約約20％以以上的的醫(yī)療療資源源。明顯改改善病病人的的遠(yuǎn)期期療效效和生生活質(zhì)質(zhì)量。。呂卓人人扎實(shí)的的基本本功，，掌握握患者者真實(shí)實(shí)情況，，積累累豐富富的臨