廣州市基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)

廣州市基本醫(yī)療保險1基本醫(yī)療保險管理模式

——實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合當(dāng)前我國醫(yī)療制度——城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度2辦理登記經(jīng)辦機構(gòu)

·中央、省、市屬單位在廣州市社會保險基金管理中心

·區(qū)屬單位在所屬社會保險經(jīng)辦機構(gòu)

·市屬、區(qū)屬單位醫(yī)療保險的登記與社會保險其他險種一起辦理一、醫(yī)療保險關(guān)系的登記3新參加社會保險單位的登記

用人單位在成立之日起30日內(nèi)攜帶

1.本單位《營業(yè)執(zhí)照》副本（或批準(zhǔn)成立的文件）復(fù)印件

2.國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)《組織機構(gòu)統(tǒng)一代碼證書》復(fù)印件

3.《地方稅務(wù)登記證》副本復(fù)印件

4.《基本存款帳戶許可證》及復(fù)印件4新參加社會保險單位的登記

填寫《社會保險登記表》

《社會保險增員月報表》

到所屬社會保險經(jīng)辦機構(gòu)登記，

領(lǐng)取《社會保險費登記證》

醫(yī)療保險關(guān)系確立！5醫(yī)療保險關(guān)系的終止

參保單位發(fā)生解散、破產(chǎn)、撤消、合并、終止、吊銷營業(yè)執(zhí)照以及其他情形，向原社會保險登記機構(gòu)辦理注銷社會保險登記后。

醫(yī)療保險關(guān)系終止！6

用人單位如當(dāng)月人員有變動，必須于每

月25日前按原社保的規(guī)定填寫好有關(guān)表

冊，到所屬社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理增減員

手續(xù)。二、醫(yī)保人數(shù)增減的辦理7在職職工增員的辦理

用人單位為新招收或調(diào)入的本市城鎮(zhèn)戶口職工辦理參保手續(xù)時，應(yīng)按要求填寫《社會保險增員月報表》，然后到所屬社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理增員。

當(dāng)月增員，次月交費，再下月享受醫(yī)療待遇。

8在職職工減員的辦理

用人單位憑《社會保險減員月報表》及原社保規(guī)定的減員有關(guān)材料到所屬社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理減員。

當(dāng)月減員，次月停止繳費，醫(yī)療待遇隨即停止享受，個人帳戶的余額仍可繼續(xù)享受完。

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（一）個人醫(yī)療帳戶的建立

市醫(yī)保中心為符合條件的參保人員建立個人醫(yī)療帳戶，在其用人單位繳費次月起按各年齡段的標(biāo)準(zhǔn)劃入個人醫(yī)療帳戶資金；并為每人每年劃入醫(yī)療基礎(chǔ)金100元，在首次參保繳費的次月先行劃入以后每累計繳費滿12個月后再劃入100元。參保人員年滿35周歲、45周歲的次月起調(diào)整個人醫(yī)療帳戶的比例；符合國家規(guī)定辦理退休手續(xù)的退休人員，從辦理退休手續(xù)次月起調(diào)整個人醫(yī)療帳戶的劃入比例。五、個人醫(yī)療帳戶的管理10個人人醫(yī)醫(yī)療療帳帳戶戶資資金金按按年年齡齡段段的的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)劃劃入入比比例例為為：：1、、35周歲歲以以下下為為1％％2、、滿滿35周周歲歲至至45周歲歲以以下下為為2％％3、、滿滿45周歲歲至退休休前為2.8％％4、退休人員為5.1％％個人醫(yī)療療帳戶資資金劃入入基數(shù)：：在職職工工為本年年度本人人基本醫(yī)醫(yī)療保險險月繳費費基數(shù)，，退休休人員員為上年年度本市市職工月月平均工工資。11（二）個個人醫(yī)療療帳戶資資金的構(gòu)構(gòu)成：1、在職職職工個個人繳費費的2％全部2、、按上述述規(guī)定各各年齡段的比例劃劃入資金金3、個人人醫(yī)療帳帳戶的利利息等合合法收入入12有關(guān)人員員的醫(yī)療療保險的的待遇1、參保保人員失業(yè)后；個人人醫(yī)療帳帳戶余額可以繼續(xù)使用，但但不再享受住院和門門診特定定項目的基本醫(yī)醫(yī)療待遇遇，在享享受失業(yè)業(yè)保險期期間患病病就醫(yī)的的，可按按規(guī)定享享受失業(yè)業(yè)保險醫(yī)醫(yī)療補助助待遇。。2、凡職職工工傷和女職工工生育所發(fā)生的的醫(yī)療費費用，分分別由工傷保險險基金和生育保險險基金或公務(wù)員醫(yī)醫(yī)療補助助資金支支付，基本醫(yī)醫(yī)療保險險基金不不予支付付。13廣州市基基本醫(yī)療療保險實實行醫(yī)療療保險卡卡管理。。醫(yī)療保保險卡由由勞動保保障行政政部門統(tǒng)統(tǒng)一制發(fā)發(fā)作為參參保人員員就醫(yī)和記錄個人醫(yī)療療帳戶資資金的憑證。六、醫(yī)療療保險卡卡的管理理14醫(yī)療保險險卡補發(fā)發(fā)、更改改密碼辦辦理參保人員員遺失醫(yī)療保險險卡，或或遺忘、泄露卡卡的密碼，應(yīng)立即即通過制制卡銀行服務(wù)電話話辦理口頭掛失失，并在三三日之內(nèi)內(nèi)持本人身身份證到制卡銀行任一營業(yè)業(yè)網(wǎng)點辦辦理正式式書面掛失失，申請補發(fā)新卡卡或更換換密碼。補發(fā)新新卡需7個工作作日，更更換密碼碼需7個個自然日日。新卡卡工本費費由個人人支付。。醫(yī)療保保險卡遺遺失期間間，暫停停享受基基本醫(yī)療療保險待待遇。醫(yī)醫(yī)療療保險卡卡因損壞導(dǎo)致不能能使用的的，參保保人員應(yīng)應(yīng)憑本人人身份證連連同壞卡卡到制卡銀行任一營業(yè)業(yè)網(wǎng)點辦辦理補領(lǐng)新卡手續(xù)續(xù)。15辦理醫(yī)保?？ㄆ陂g間如何享享受醫(yī)保保待遇1、門診發(fā)生的醫(yī)醫(yī)療費用用：由個人現(xiàn)金支付付，但個個人醫(yī)療療帳戶資資金仍按按月正常常注資；；2、住院醫(yī)療費用用：醫(yī)保?？ㄔ诔鲈呵爸浦坪玫?，可憑醫(yī)醫(yī)保卡在醫(yī)院結(jié)算；如醫(yī)保卡卡未制好的的，參保人人先用現(xiàn)現(xiàn)金墊支，然后按零星醫(yī)醫(yī)療費的規(guī)定，，由單位位到市醫(yī)醫(yī)保中心心辦理報報銷手續(xù)續(xù)；3、門診特定定項目的醫(yī)療費費：先由由參保人人個人用現(xiàn)金墊墊支，然然后由單單位到市市醫(yī)保中中心按零星醫(yī)醫(yī)療費報報銷的規(guī)定辦辦理。16（四）醫(yī)醫(yī)療保險險卡余額額的查詢詢：參保人員員持醫(yī)療療保險卡卡可在標(biāo)標(biāo)識有““廣東銀銀聯(lián)”的的自動柜柜員機（（ATM）上查查詢余額額；也可可在制卡卡銀行營營業(yè)網(wǎng)點點查詢和和打印醫(yī)醫(yī)療費專專用存折折明細(xì)單單；也可可在市醫(yī)醫(yī)保中心心查詢；；醫(yī)保定定點醫(yī)院院中查詢詢。（五）醫(yī)醫(yī)療保險險卡使用用注意事事項：醫(yī)療保險險卡僅限限本人使使用，應(yīng)應(yīng)妥善保保管，不不能屈曲曲、折疊疊、刻劃劃，不能能接觸磁磁性物體體；不得得出借、、涂改、、偽造；；不得將將密碼泄泄露。醫(yī)醫(yī)療療保險卡卡登記號號為本人人的身份份證號，，個別人人因無身身份證號號或身份份證號重重號的用用廣州市市社會保保險電腦腦號代替替。17（一）一一般門（（急）診診就醫(yī)管管理及醫(yī)醫(yī)療費結(jié)結(jié)算（（二））部分慢慢性病門門診專科科藥費治治療的管管理（（三））門診特特定項目目就醫(yī)范范圍、管管理及醫(yī)醫(yī)療費結(jié)結(jié)算（（四））住院管管理及醫(yī)醫(yī)療費結(jié)結(jié)算七、就醫(yī)醫(yī)管理18（一）、、一般門門（急））診就醫(yī)醫(yī)管理理及及醫(yī)療費費結(jié)算1、參保保人因病病憑本人人有效的的醫(yī)療保險險卡自行在本本市范圍內(nèi)的的任何一家家醫(yī)療保險險定點醫(yī)醫(yī)院就醫(yī)（凡屬醫(yī)醫(yī)保定點醫(yī)院的的，在醫(yī)醫(yī)院門口口掛有醫(yī)醫(yī)保定點點醫(yī)院牌牌子）。。掛號和就診時時需主動動出示醫(yī)醫(yī)療保險險卡，醫(yī)醫(yī)院確認(rèn)認(rèn)身份后后給予掛號診病?。灰部煽傻结t(yī)保保定點零零售藥店購買買醫(yī)保用藥藥目錄范圍內(nèi)的的非處方藥藥。所發(fā)生生的醫(yī)療費由醫(yī)療保保險卡通通過Pos機機劃扣，醫(yī)療保保險卡資資金支付付不足時時，由參參保人個個人現(xiàn)金補足足。192、參保保人患病病急診或或搶救時時，應(yīng)在在就近定定點醫(yī)院就醫(yī)，，如在非非醫(yī)保定定點醫(yī)院院就醫(yī)或或在非定定點零售售購藥所發(fā)生的的醫(yī)療費費，醫(yī)療療保險資資金不予予支付，，由參保保人自理。但通通過呼叫叫“120””出車的，請向向急救中中心提出出要求到到醫(yī)保定點點醫(yī)院就就醫(yī)，確確實不能能到定點點醫(yī)院的的，門（（急）診醫(yī)療費費用自理理。因病病情需要要在非定定點醫(yī)院院留院觀觀察或住院的，，其家屬屬須在住住院三天天內(nèi)到市市醫(yī)保中中心補辦辦確認(rèn)手續(xù)。在在此期間間發(fā)生的的醫(yī)療費費用，出出院時由由個人先先墊支，自出出院之日日起一個個月內(nèi)憑憑醫(yī)?？?、、出院診診斷證明明、醫(yī)保中心心核準(zhǔn)證證明、醫(yī)醫(yī)療費開開支明細(xì)細(xì)單、發(fā)發(fā)票（報報銷人簽名），單位證證明到醫(yī)醫(yī)保中心心辦理報報銷。2021（二）部部分慢性性病門診診?？扑幩庂M治療療的管理理慢性病范范圍：符合診斷斷標(biāo)準(zhǔn)的的糖尿病病、高血血壓病、、冠心病病、帕金金森病、、類風(fēng)濕濕性關(guān)節(jié)節(jié)炎、系系統(tǒng)性紅紅斑狼瘡瘡、精神神分裂癥癥。2223享受待遇遇：1、屬于于指定慢慢性病門門診專科科藥品目目錄范圍圍的藥費費。2、凡在在本市社社區(qū)衛(wèi)生生服務(wù)機機構(gòu)就診診的，所所發(fā)生藥藥費醫(yī)保統(tǒng)統(tǒng)籌基金金可報銷銷80％費用。3、凡在在二、三三級及其其他醫(yī)保保定點醫(yī)醫(yī)院就診診，所發(fā)發(fā)生藥費，，醫(yī)保統(tǒng)統(tǒng)籌基金金報銷60％費用。4、報銷銷藥費的的費用每每種病每每人每月月最高限限額為100元元?；加幸砸陨隙喾N種慢性病病的參保保人，也也只能選擇其其中二種種報銷。。當(dāng)月有效效，不滾滾存、不不累計，，住院期期間不能能同時享享受其待待遇，有有效期五五年。24（四）住住院管理理及醫(yī)療療費結(jié)算算：1、住院院管理（（1）參保保人患病病需住院院治療，，需出示示本人醫(yī)醫(yī)療保險險卡經(jīng)醫(yī)醫(yī)院確確認(rèn)身份份和是否否足額繳繳費后，，按醫(yī)院院的規(guī)定定辦理住住院手續(xù)續(xù)。住住院期間間，凡屬屬自費的藥品和和檢查、、治療項項目，使使用前醫(yī)醫(yī)院應(yīng)征征得病者或或家屬簽簽字同意意，其醫(yī)療療費不得得計入醫(yī)醫(yī)療保險險基本醫(yī)醫(yī)療費中中；（（2））參保人人住院治治療符合出院院條件的，而不按規(guī)定定出院，自醫(yī)院院通知出出院日期期之次日日起，發(fā)發(fā)生的醫(yī)療費用用由個人人自負(fù)；參保人人員出院院帶藥，，一般不不超過7日藥量量；（（3））15天天內(nèi)同一一疾病同同一醫(yī)院院再次入入院的病病人，需需申請確確認(rèn)，應(yīng)應(yīng)由醫(yī)院院主診醫(yī)醫(yī)生填寫寫《十五天天內(nèi)二次次住院申申請表》》一式二份份，經(jīng)副副主任醫(yī)醫(yī)師以上上人員簽簽名，醫(yī)醫(yī)務(wù)科蓋蓋章后，，到市醫(yī)醫(yī)保中心心辦理確確認(rèn)手續(xù)續(xù)。25（4）轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院治療療：參保保人員因因病情需需要市內(nèi)內(nèi)轉(zhuǎn)院治治療的，，須經(jīng)就就診的醫(yī)醫(yī)院主診診醫(yī)生填填寫《廣州市市職工基基本醫(yī)療療保險定定點醫(yī)院院轉(zhuǎn)院申申請表》》（一式式二份）），經(jīng)副主主任醫(yī)師師以上人人員或科科主任簽簽字，由由醫(yī)院的的醫(yī)務(wù)部部門審核核蓋章后后，由參參保病人人家屬到到轉(zhuǎn)入醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)務(wù)科蓋章章，再到到市醫(yī)保保中心辦辦理備案案（急、、危重和和傳染病病可先行行轉(zhuǎn)院，，5個工工作日內(nèi)內(nèi)補辦轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院備案案手續(xù)））。經(jīng)市市醫(yī)保中中心同意意的，參參保病人人家屬將將《申請表》》帶到轉(zhuǎn)入醫(yī)院院辦理住住院手續(xù)續(xù)，另一一份交轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出醫(yī)院院辦理出出院。（（具體見見流程圖圖）262728（表一））住院統(tǒng)統(tǒng)籌基金金起付標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)每次住院院按以下下標(biāo)準(zhǔn)確確定參保職工工一一級級醫(yī)院二二級醫(yī)院院三三級醫(yī)院院在職職工工500元1000元2000元退休職工工350元元700元元1400元29（表二））共付段段中個人人與統(tǒng)籌籌基金支支付比例例醫(yī)院級別別在在職職工工退退休休職工統(tǒng)籌基金金支付個個人支付付統(tǒng)統(tǒng)籌基基金支付付個個人支支付一級醫(yī)院院90%10%93%7%二級醫(yī)院院85%15%89.5%10.5%三級醫(yī)院80%20%86%14%30八、重大疾疾病醫(yī)療補補助金結(jié)算算在同一個醫(yī)醫(yī)保年度內(nèi)內(nèi)，參保人人住院、門診診特定項目目基本醫(yī)療療費用，年年度累計統(tǒng)統(tǒng)籌基金支支付到上年年度市職工工年平均工工資的4倍倍時，以上上部分醫(yī)療療費用由重重大疾病醫(yī)醫(yī)療補助金金支付。支支付金額為為重大疾病病醫(yī)療補助助金按95％支支付15萬萬元，其余余5％個人人支付；使用重大大疾病醫(yī)療療補助金不不需審批。。31十、定點零零售藥店配配藥購藥的的管理和醫(yī)醫(yī)療費結(jié)算算參保人員在在醫(yī)院門診診就醫(yī)后，，可持有醫(yī)醫(yī)院

主診診醫(yī)生簽名名和醫(yī)院蓋章的的處方，到定點零零售藥店配藥，也可直接接持醫(yī)療保保險卡到定定點零售藥藥店購買基本醫(yī)療范范圍內(nèi)的非處方藥品品，其費用定定點零售藥藥店可在個個人醫(yī)療帳帳戶中劃扣扣，個人醫(yī)醫(yī)療帳戶戶資金不足足支付時，，由參保人人員個人現(xiàn)現(xiàn)金支付。。32（二）基本本醫(yī)療保險險基金不予予支付費用用的診療項項目和醫(yī)療療服務(wù)設(shè)施施范圍1、服務(wù)項項目類（（l）掛號號費、門診診診金費（（含普通門門診診金費費、急診診診金費和專專家門診診診金費）、、院外會診診費（院內(nèi)內(nèi)會診不收收費）、各各種特診費費、病歷工工本費、各各項資料費費等；（（2）出診診費、巡診診費、檢查查治療加急急費、加班班費、自請請?zhí)貏e護(hù)士士、家庭醫(yī)醫(yī)療保健服服務(wù)、家庭庭病床床位位費、優(yōu)質(zhì)質(zhì)優(yōu)價費等等特需醫(yī)療療服務(wù)（如如：點名手手術(shù)、點時時手術(shù)、點點名會診、、點名檢查查、點名護(hù)護(hù)理、特殊殊病房費等等）。33（3）就（（轉(zhuǎn)）診交交通費、救救護(hù)車出診診費、擔(dān)架架員隨救護(hù)護(hù)車出診費費；（（4）空調(diào)費費、電視費費、電話費費、嬰兒保保溫箱費、、食品保溫溫箱費、電電爐費、煤煤火費、電電冰箱費及及損壞公物物賠償費、、自帶風(fēng)扇扇電費、洗洗頭加電吹吹風(fēng)費；（（5）陪陪護(hù)費、陪陪人床費、、護(hù)工費、、洗理費、、門診煎藥藥費、尿布布費；（（6）膳食食費（含營營養(yǎng)費、藥藥膳）；（（7）書書刊報紙費費、文娛活活動費以及及其它特需需生活費用用；（（8）各種與與診療無直直接關(guān)系的的費用（如如臉盆費、、口盅費、、餐具、牙牙具費、日日常清潔衛(wèi)衛(wèi)生費、衛(wèi)衛(wèi)生塑料袋袋費、拖鞋鞋費、衛(wèi)生生紙費、排排尿排便器器具費、排排污費、押押瓶費等））。342、非疾病病治療項目目類（（1）各種美美容、健美美項目以及及非功能性性整容、矯矯形手術(shù)等等（如：重重瞼術(shù)、隆隆乳術(shù)、斜斜視矯正術(shù)術(shù)矯治口吃吃、治療雀雀斑、老人人斑、色素素沉著、腋腋臭、脫發(fā)發(fā)、美容去去疤、激光光美容平疣疣、美容潔潔齒、鑲牙牙、牙列正正畸術(shù)、色色斑牙治療療等）。（（2）各各種減肥、、增胖、增增高項目的的一切費用用：（（3）各種健健康體檢，，如婚前檢檢查、旅游游體檢、職職業(yè)體檢等等費用；（（4）出出國出境工工作、探親親、考察、、進(jìn)修、講講學(xué)期間所所發(fā)生的診診療項目（（含藥品））費用；（（5）各各種預(yù)防保保健性診療療項目（如如：各種疫疫苗．預(yù)防防接種、疾疾病普查普普治、跟蹤蹤隨訪費等等）。35（6）各種種醫(yī)療咨詢詢、醫(yī)療鑒鑒定（如：：心理咨詢詢、健康咨咨詢、性咨咨詢、婚育育咨詢、疾疾病預(yù)測費費、醫(yī)療事事故鑒定、、精神病法法醫(yī)學(xué)鑒定定、各種驗驗傷和傷殘殘等級鑒定定、勞動能能力鑒定以以及孕婦做做的胎兒性性別鑒定、、親子鑒定定、遺傳基基因鑒定等等）。（（7）屬保健健性的全身身按摩費用用。（（8））各種保健健性營養(yǎng)費費、使用日日常生活和和娛樂物品品進(jìn)行的康康復(fù)性治療療及其用品品費用。363、診療設(shè)設(shè)備及醫(yī)用用材料類（（1）應(yīng)應(yīng)用正電子子發(fā)射斷層層掃描裝置置（PET）、電子子束CT、眼科準(zhǔn)準(zhǔn)分子激光光治療儀、、人體信息息診斷儀器器等檢查、、治療費用用。（（2）眼鏡、、義齒、義義眼、義肢肢、助聽器器等康復(fù)性性器具。（（3）各各種自用的的保健、按按摩、檢查查和治療器器械（如：：按摩器、、輪椅、拐拐杖、各種種家用檢測測治療儀器器、皮鋼背背甲、腰圍圍、鋼頭頸頸、胃托、、腎托、子子宮托、疝疝氣帶、護(hù)護(hù)膝帶、提提睪帶、健健腦器、藥藥枕、藥墊墊、熱敷袋袋、神功元元氣袋等））費用。（（4）省省、市物價價部門規(guī)定定不可單獨獨收費的一一次性醫(yī)用用材料。371、、自自殺殺、、自自殘殘的的（（精精神神病病除除外外））；；2、、斗斗毆毆、、酗酗酒酒、、吸吸毒毒及及其其他他違違法法亂亂紀(jì)紀(jì)所所致致傷傷病病的的；；3、、交交通通事事故故、、意意外外事事故故、、醫(yī)醫(yī)療療事事故故等等明明確確由由他他方方負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)的的；；4、、未未經(jīng)經(jīng)批批準(zhǔn)準(zhǔn)在在非非定定點點醫(yī)醫(yī)療療機機構(gòu)構(gòu)就就醫(yī)醫(yī)或或者者在在非非定定點點零零售售藥藥店店配配藥藥的的；；5、、在在國國外外或或香香港港、、澳澳門門特特別別行行政政區(qū)區(qū)以以及及臺臺灣灣地地區(qū)區(qū)進(jìn)進(jìn)行行治治療療的的；；6、、工工傷傷及及生生育育的的；；7、、按按有有關(guān)關(guān)規(guī)規(guī)定定不不予予支支付付的的其其他他情情形形。。基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險險基基金金不不予予支支付付費費用用的的情情形形38（－－））參參保保人人個個人人騙騙取取醫(yī)醫(yī)療療保保險險金金的的由由市市醫(yī)醫(yī)療療保保險險服服務(wù)務(wù)管管理理中中心心負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)追追回回；；情情節(jié)節(jié)嚴(yán)嚴(yán)重重，，未未構(gòu)構(gòu)成成犯犯罪罪的的，，由由公公安安機機關(guān)關(guān)按按照照《《治治安安管管理理處處罰罰條條例例》》處處罰罰；；構(gòu)構(gòu)成成犯犯罪罪的的，，依依法法追追究究刑刑事事責(zé)責(zé)任任。。違反反醫(yī)醫(yī)療療保保險險的的處處罰罰39（二二））定定點點醫(yī)醫(yī)療療機機構(gòu)構(gòu)有有下下列列行行為為之之一一的的，，由由市市醫(yī)醫(yī)療療保保險險服服務(wù)務(wù)管管理理中中心心追追回回已已支支付付的的醫(yī)醫(yī)療療費費用用，，由由勞勞動動保保障障行行政政部部門門給給予予警警告告；；對對非非營營利利性性的的定定點點醫(yī)醫(yī)療療機機構(gòu)構(gòu)可可以以處處300元元以以上上1000元元以以下下罰