三種常見呼吸系統(tǒng)真菌感染之鑒別診斷課件

現(xiàn)行診斷模式強(qiáng)調(diào)肺真菌感染的共性基于三種核心因素的綜合診斷宿主危險(xiǎn)因素臨床特征特征性影像改變正規(guī)抗細(xì)菌感染治療無效微生物學(xué)及病理組織學(xué)檢查結(jié)果強(qiáng)調(diào)免疫缺陷是感染基礎(chǔ)分級(jí)診斷Possible-----擬診Proven-----確診Probable---臨床診斷現(xiàn)行診斷模式無助于各類肺真菌感染間的鑒別宿主因素是否過分強(qiáng)調(diào)免疫缺陷是否忽視了免疫因素之外的其他宿主因素是否注意到各類肺真菌病宿主因素的差別臨床和影像特征輕視臨床癥狀，忽視各類肺真菌病的癥狀差異影像特征：肺曲霉病=肺真菌病?病原學(xué)診斷患者全身情況差，沒有條件做肺穿刺、支氣管鏡，怎么判斷？重癥醫(yī)學(xué)科是否過度依賴病理和微生物檢查不同肺真菌感染患者的主要基礎(chǔ)疾病構(gòu)成情況差別較大序號(hào)肺念珠菌病肺曲霉病肺隱球菌病所有肺真菌病基礎(chǔ)疾病%基礎(chǔ)疾病%基礎(chǔ)疾病%基礎(chǔ)疾病%1腦血管疾病23.5肺結(jié)核20.0結(jié)締組織病8.1惡性實(shí)體瘤14.32惡性實(shí)體瘤22.8結(jié)構(gòu)性肺病15.6肺結(jié)核5.4COPD11.23糖尿病21.6惡性實(shí)體瘤12.2糖尿病5.4肺結(jié)核10.84COPD21.0COPD7.8惡性實(shí)體瘤5.4糖尿病10.35冠心病17.9糖尿病6.1----腦血管疾病8.96腎功能不全15.4惡性血液病6.1----冠心病8.67心功能不全8.0--------腎功能不全8.68惡性血液病7.4--------結(jié)構(gòu)性肺病7.69肺結(jié)核5.6--------惡性血液病5.7劉又寧等.

《中華結(jié)核和呼吸雜志》2011年第2期.中國(guó)1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查

肺念珠感染患者：抗生素使用史比例高肺念珠菌病發(fā)病前使用抗生素的比例顯著高于肺曲霉病與或肺隱球菌病,P<0.01三種常見肺真菌病患者的抗生素使用史劉又寧等.

《中華結(jié)核和呼吸雜志》2011年第2期.中國(guó)1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查

肺念珠菌感染患者：體內(nèi)留置導(dǎo)管更常見中心靜脈插管：49例(30.2%)vs2例(1.1%)留置尿管：58例(35.8%)vs4例(2.3%)留置胃管：69例(42.6%)vs1例(0.6%)兩組間比較有顯著差異(P<0.01)中心靜脈插管留置尿管百分比(%)留置胃管其他留置導(dǎo)管未留置體內(nèi)導(dǎo)管劉又寧等.

《中華結(jié)核和呼吸雜志》2011年第2期.中國(guó)1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查

肺隱球菌病：免疫缺陷并非必不可少的宿主因素肺隱球菌病合并免疫缺陷的比例低于其他各組P<0.01百分比(%)劉又寧等.

《中華結(jié)核和呼吸雜志》2011年第2期.中國(guó)1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查

肺念珠菌感染的臨床表現(xiàn)癥狀和體征持續(xù)性不能解釋的發(fā)熱，呼吸道癥狀和體征一般輕微，隨病情進(jìn)展癥狀加重，咳嗽、咳痰增加支氣管肺念珠菌病體征甚少，嚴(yán)重病例可聞及濕啰音血源播散型常出現(xiàn)迅速進(jìn)展的念珠菌敗血癥和休克，最終導(dǎo)致呼吸衰竭清潔口腔后深部咳出的痰液慘白，膠凍狀或黏稠呈“拉絲”狀，結(jié)合微生物學(xué)檢查結(jié)果，有診斷參考價(jià)值秦啟賢主編。臨床真菌學(xué)。何禮賢等.《侵襲性肺真菌病影像學(xué)圖集》肺隱球菌病臨床表現(xiàn)盛華，瞿介明。肺隱球菌病的診治和治療。中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志2010年1月第9卷第1期常見于免疫健全患者，大多在接受胸部X線檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)無癥狀型慢性型急性型常隱匿性起病，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱、夜間盜汗、氣急、體重減輕、全身乏力和咯血等.表現(xiàn)為急性的嚴(yán)重下呼吸道感染,導(dǎo)致急性呼吸衰竭(ARF),尤其多見于AIDS患者，表現(xiàn)為高熱、顯著的氣促和低氧血癥三種常見肺真菌感染的臨床癥狀比較百分比(%)劉又寧等.

《中華結(jié)核和呼吸雜志》2011年第2期.中國(guó)1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查

內(nèi)容提要鑒別診斷之基礎(chǔ)疾病和危險(xiǎn)因素鑒別診斷之臨床表現(xiàn)鑒別診斷之影像學(xué)表現(xiàn)鑒別診斷之三種真菌致病特點(diǎn)的探討影像表現(xiàn)是鑒別各類肺真菌病重要的臨床依據(jù)影像檢查不能做為真菌感染的確診標(biāo)準(zhǔn)，不能替代組織病理學(xué)檢查或微生物學(xué)檢查，但卻是發(fā)現(xiàn)真菌感染線索的有效手段各類肺真菌病的影像表現(xiàn)差異大于共性，事實(shí)上很難歸納出所謂肺真菌病的共同影像特點(diǎn)。在危重病例或免疫缺陷病例中，某些特殊的異常影像可以做為開始經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的依據(jù)影像檢查結(jié)果的判讀必須結(jié)合患者的基礎(chǔ)免疫狀況和臨床表現(xiàn)三種肺真菌感染影像學(xué)特點(diǎn)比較劉又寧等.

《中華結(jié)核和呼吸雜志》2011年第2期.中國(guó)1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查

相較于肺念珠菌病和肺隱球菌病，肺曲霉菌病出現(xiàn)空洞的比例更高免疫缺陷患者*免疫正?；颊哂跋駥W(xué)表現(xiàn)實(shí)變或膿腫：多見于吸入性肺炎多發(fā)斑片影或結(jié)節(jié)：多見于血行播散型感染雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)斑片狀或融合性實(shí)變區(qū)磨玻璃樣滲出影Halosign*免疫缺陷患者指白血病、干細(xì)胞移植或?qū)嶓w器官移植、靜脈注射性嗜毒者肺念珠菌感染的影像表現(xiàn)肺念珠菌感染的肺部影像肺部影像病例數(shù)%按葉或段分布的實(shí)變影6036.81磨玻璃樣浸潤(rùn)影3119.02雙側(cè)胸腔積液3018.40單側(cè)胸腔積液2414.72腫塊：直徑>5cm的軟組織影116.75小結(jié)節(jié)：直徑介于1cm和3mm間的病灶95.52空洞74.29結(jié)節(jié)：直徑介于5cm和1cm間的軟組織影53.07空氣新月征10.61微小結(jié)節(jié)：直徑小于3mm的粟粒樣病灶10.61中國(guó)肺真菌病多中心回顧性調(diào)查肺曲霉病的影像表現(xiàn)特征性影像表現(xiàn)空氣半月征(Aircrescentsign)暈輪征(Halosign)：基于HRCT的表現(xiàn)有一定提示意義的影像表現(xiàn)空洞結(jié)節(jié)肺梗死樣楔形實(shí)變影中心性支氣管擴(kuò)張伴粘液栓形成多發(fā)團(tuán)片影其他非特征性表現(xiàn)普通實(shí)變片狀浸潤(rùn)影InfectDisClinNAm2002;16:875-894MedicalMycology,2005；43,S147-S154JThoracImaging2007;22:160–165肺曲霉病的肺部影像學(xué)表現(xiàn)肺部影像病例數(shù)%結(jié)節(jié)：直徑介于5cm和1cm間的軟組織影4827.12空洞4525.42段性實(shí)變影4324.29腫塊：直徑>5cm的軟組織影2614.69磨玻璃樣浸潤(rùn)影1910.73空氣新月征169.04小結(jié)節(jié)：直徑介于1cm和3mm間的病灶147.91雙側(cè)胸腔積液137.34單側(cè)胸腔積液137.34暈征42.26微小結(jié)節(jié)：直徑小于3mm的粟粒樣病灶21.13典型暈征和空氣新月征并不多見?。?！中國(guó)肺真菌病多中心回顧性調(diào)查劉又寧等.

《中華結(jié)核和呼吸雜志》2011年第2期.中國(guó)1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查

肺隱球菌病的影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)取決于患者年齡和免疫狀態(tài)免疫缺陷患者實(shí)變播散性結(jié)節(jié)磨玻璃樣浸潤(rùn)淋巴結(jié)腫大胸腔積液免疫正常患者趨向于形成結(jié)節(jié)或腫塊年輕患者中更容易出現(xiàn)空洞肺隱球菌病的肺部影像肺部影像病例數(shù)%結(jié)節(jié)：直徑介于5cm和1cm間的軟組織影2634.67按葉或段分布的實(shí)變影1722.67腫塊：直徑>5cm的軟組織影1418.67小結(jié)節(jié)：直徑介于1cm和3mm間的病灶1013.33磨玻璃樣浸潤(rùn)影810.67空洞68.00單側(cè)胸腔積液56.67暈征11.33微小結(jié)節(jié)：直徑小于3mm的粟粒樣病灶11.33中國(guó)肺真菌病多中心回顧性調(diào)查劉又寧等.

《中華結(jié)核和呼吸雜志》2011年第2期.中國(guó)1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查

內(nèi)容提要鑒別診斷之基礎(chǔ)疾病和危險(xiǎn)因素鑒別診斷之臨床表現(xiàn)鑒別診斷之影像學(xué)表現(xiàn)鑒別診斷之三種真菌致病特點(diǎn)的探討念珠菌的致病特點(diǎn)：易播散感染途徑：定植部位的菌體直接由酵母相轉(zhuǎn)變?yōu)榫z相，一旦發(fā)生念珠菌血癥，菌體及孢子可播散至其它器官致病特點(diǎn)：念珠菌易累及支氣管、肺、消化道、泌尿系及經(jīng)血行播散，可造成多發(fā)皮損和多個(gè)內(nèi)臟器官的小膿腫臨床：肺部合格標(biāo)本多次送檢亦可同時(shí)送檢尿液、血液等其它部位標(biāo)本，檢測(cè)是否播散不要把淺部念珠菌感染與深部念珠菌感染完全割裂開來看待，如果重癥醫(yī)學(xué)科患者疑似深部念珠菌感染，要注意有沒有如口腔、尿路、皮膚等淺部感染的一些表現(xiàn)隱球菌致病特點(diǎn)：肺部吸入，中樞最易受累感染途徑：經(jīng)肺部吸入孢子是隱球菌的主要感染途徑，其它感染途徑還包括創(chuàng)傷性皮膚接種和吃進(jìn)帶菌食物等致病特點(diǎn)：與念珠菌以及曲霉相比，隱球菌不形成菌絲與孢子、不產(chǎn)生毒素，可逃避體內(nèi)免疫追殺，感染不引起組織