氣道纖支鏡在ICU的課件

氣道纖支鏡在ICU的應(yīng)用許俊支氣管鏡的分類硬質(zhì)支氣管鏡：1907年GustavKillian（耳鼻喉專家古斯塔夫·凱倫）發(fā)明了硬質(zhì)支氣管鏡主要適用于大氣道的病變需要全麻可彎曲支氣管鏡：1964年ShigetoIkeda(池田)發(fā)明了可彎曲支氣管鏡（Flexiblebronchofibroscope）主要適用于3-4級(jí)支氣管以上的下呼吸道氣道內(nèi)病變的檢查和治療，也可經(jīng)支氣管鏡氣道外病變的活檢電子支氣管鏡、纖維支氣管鏡局麻、全麻2022/12/1432022/12/145可彎曲支氣管鏡適應(yīng)癥診斷方面：不明原因的咯血不明原因的慢性咳嗽。不明原因的局限性哮鳴音。不明原因的聲音嘶啞Ｘ線胸片和(或)ＣＴ檢查異常者臨床已診斷肺癌,決定行手術(shù)的治療前檢查胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂肺或支氣管感染性疾病疑有食道氣管瘺纖支鏡引導(dǎo)下選擇性支氣管造影2022/12/146可彎曲支氣管鏡適應(yīng)癥治療方面：取出支氣管異物清除氣道內(nèi)異常分泌物局部止血經(jīng)纖支鏡對(duì)肺癌患者作局部放療或局部注射化療藥物引導(dǎo)氣管插管經(jīng)纖支鏡對(duì)氣道良性腫瘤或惡性腫瘤進(jìn)行激光、微波、冷凍、高頻電刀治療肺氣腫肺大泡的治療2022/12/147可彎曲支氣管鏡禁忌癥高熱、活動(dòng)性大咯血、哮喘發(fā)作期、近期內(nèi)有上呼吸道感染者嚴(yán)重心、肺功能障礙、嚴(yán)重心律失常全身情況極度衰竭不能糾正的出血傾向嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征（因纖支鏡檢查易導(dǎo)致喉頭水腫和嚴(yán)重的出血）新近發(fā)生心肌梗塞，或有不穩(wěn)定性心絞痛疑有主動(dòng)脈瘤氣管狹窄，纖支鏡不能通過(guò)或引起主氣道堵塞嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，尿毒癥(活檢時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重的出血)等不能配合檢查者或家屬不同意患者。2022/12/148

操作病人準(zhǔn)備1、術(shù)前4小時(shí)禁食、禁飲2、排空大小便3、患者仰臥位，肩下可墊小枕，有人工氣道患者檢查固定情況（坐位、半臥位）4、保持室內(nèi)清潔、無(wú)塵，室溫不小于20℃5、預(yù)給氧，機(jī)械通氣患者給純氧。----壓控？容控？器械準(zhǔn)備1、纖支鏡、冷光源2、吸引器3、局麻藥：常用稀釋的利多卡因4、止血藥：1:1000稀釋的去甲腎或1:10的腎上腺素、稀釋麻黃堿、冷生理鹽水、血凝酶5、除顫儀6、聚痰器取鏡姿勢(shì)操作步驟開(kāi)啟冷光源，調(diào)節(jié)屈光調(diào)節(jié)環(huán)，調(diào)好視野明晰度經(jīng)口鼻腔、氣管插管/氣管套管緩慢進(jìn)境，依次可見(jiàn)會(huì)厭、聲門、環(huán)狀氣管壁、隆突、雙側(cè)主支氣管開(kāi)口，正常時(shí)氣管壁內(nèi)膜紅潤(rùn)、光整，隆突銳利，左右支氣管開(kāi)口等大、對(duì)稱常規(guī)下先檢測(cè)健側(cè)，危重病人先檢查患側(cè)，由上而下，應(yīng)特別重視對(duì)亞段支氣管的檢查,以免遺漏小的病變2022/12/1416會(huì)厭2022/12/1417聲門2022/12/1418隆突2022/12/1420右支氣管檢查時(shí)將纖支鏡向右側(cè)（順勢(shì)針）旋轉(zhuǎn)90°，撥動(dòng)角度調(diào)節(jié)鈕，沿氣管外側(cè)壁進(jìn)入可見(jiàn)右上葉支氣管開(kāi)口，呈“品”字型分布右上葉（右上葉尖段、右上葉下段、右上葉前段）中葉（內(nèi)側(cè)段內(nèi)側(cè)支、內(nèi)側(cè)段外側(cè)支、外側(cè)段外側(cè)支、外側(cè)段內(nèi)側(cè)支）下葉（右下葉背段、右下葉前基段、右下葉外基段、右下葉后基段）右中葉2022/12/1423右下葉背段2022/12/1424左主支氣管2022/12/1426術(shù)中活檢：在病變部位應(yīng)用活檢鉗鉗夾組織,注意盡量避開(kāi)血管,夾取有代表性的組織刷檢：對(duì)可疑部位可刷檢送細(xì)胞學(xué)檢查,同時(shí)行抗酸染色以尋找抗酸桿菌用保護(hù)性標(biāo)本刷(PSB)獲取標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)沖洗留培養(yǎng)標(biāo)本：可注入生理鹽水20ml后經(jīng)負(fù)壓吸出送細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)核桿菌培養(yǎng)和真菌培養(yǎng)局部沖洗治療：對(duì)感染嚴(yán)重,分泌物粘稠者可應(yīng)用溫生理鹽水反復(fù)沖洗以達(dá)到清除膿性分泌物的目的,并可局部注入抗生素（氨基糖甙類、頭孢類等）,配合全身給藥治療2022/12/1427術(shù)中適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑治療

無(wú)人工氣道/COPD/老年患者操作時(shí)間不要連續(xù)超過(guò)20分鐘一般操作時(shí)患者PO2下降10-20mmHg，年齡越大，影響越大。老年人纖支鏡檢查需更加注意并發(fā)癥1、老年人器官變化特點(diǎn)：呼吸系統(tǒng)減低變化：老年人呼吸道結(jié)構(gòu)退化老年人呼吸功能減退，肺總量、彌散功能減低，殘氣量、閉合氣量及氣道阻力增加2、心血管變化：心臟增大，重量增加心瓣膜、心內(nèi)膜及乳頭肌硬化——順應(yīng)性↓血管硬化及彈性↓，冠狀動(dòng)脈硬化血壓↑3、老年人免疫功能↓，機(jī)體防御功能↓并發(fā)癥及處理纖支鏡檢查總的說(shuō)來(lái)是十分安全的，并發(fā)癥的發(fā)生率約為0．3%,較嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.1%，死亡率約為0.01%纖支鏡檢查室必須配備有效的搶救藥品和器械麻醉藥物過(guò)敏或過(guò)量:對(duì)發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)或出現(xiàn)毒副作用者應(yīng)立即進(jìn)行對(duì)癥處理,如使用血管活性藥物,抗抽搐藥物,對(duì)心跳過(guò)緩者應(yīng)用阿托品心跳停止者進(jìn)行人工心肺復(fù)蘇,喉水腫阻塞氣道者立即行氣管切開(kāi)插管過(guò)程中發(fā)生心跳驟停:一旦發(fā)生應(yīng)立即拔出纖支鏡,就地施行人工心肺復(fù)蘇術(shù)2022/12/1431并發(fā)癥及處理喉痙攣或喉頭水腫:大多在拔出纖支鏡后病情可緩解嚴(yán)重者應(yīng)立即吸氧,給予抗組胺藥,或靜脈給予糖皮質(zhì)激素嚴(yán)重的支氣管痙攣:應(yīng)立即拔出纖支鏡,按哮喘嚴(yán)重發(fā)作進(jìn)行處理術(shù)后發(fā)熱:除適當(dāng)使用解熱鎮(zhèn)痛藥外,應(yīng)酌情應(yīng)用抗生素缺氧：鼻導(dǎo)管吸氧對(duì)原來(lái)已有缺氧者應(yīng)在給氧條件下,或在高頻通氣支持條件下施行檢查2022/12/1432出血處理：經(jīng)纖支鏡注入冰鹽水經(jīng)纖支鏡注入稀釋的腎上腺素(腎上腺素2mg,加入生理鹽水20ml內(nèi),每次可注入