一級(jí)質(zhì)控手術(shù)室醫(yī)院感染管理檢查標(biāo)準(zhǔn)

檢查日期：檢查科室：檢查人員：人民醫(yī)院手術(shù)室一級(jí)質(zhì)控護(hù)理服務(wù)及護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(醫(yī)院感染控制)2017年1月第二次修訂得分：項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值評(píng)價(jià)方法扣分原因(存在問(wèn)題)扣分醫(yī)1010感1.科室醫(yī)院感染管理小組，認(rèn)真履職，職責(zé)明確。1一處不符扣1分2.醫(yī)院感染管理資料保存完整。2一處不符扣1分3.根據(jù)醫(yī)院感染考核標(biāo)準(zhǔn)，科室每月進(jìn)行自查1次，工作體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。3一處不符扣1分4.醫(yī)院感染管理工作納入科室計(jì)劃；每季度組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)不少于1次，每人每年參加全院培訓(xùn)不少于1次，保潔員必須參加每次保潔員培訓(xùn)。科室人員掌握醫(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)。3一處不符扣1分5.器械的消毒滅菌人員必須經(jīng)培訓(xùn)合格后方可上崗。1一處不符扣1分病區(qū)管理10分1.布局合理，符合功能流程和潔、污分開的要求。污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)各區(qū)域間標(biāo)識(shí)明確。設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、普通手術(shù)間、隔離手術(shù)間(靠近手術(shù)室入口處)。1一處不符扣1分2.天花板、墻壁、地面無(wú)裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，地面清潔無(wú)積水。2一處不符扣1分3.外科洗手設(shè)施滿足工作需要，手消毒用品符合要求，有外科洗手標(biāo)識(shí)圖。1一處不符扣1分4.清潔用具標(biāo)識(shí)清楚、分區(qū)使用，用后清洗、消毒晾干備用。2一處不符扣1分5.無(wú)菌物品、一次性用品存放間專人管理，物品器械定點(diǎn)放置，排放有序。手術(shù)間清潔，手術(shù)床、無(wú)影燈等無(wú)污跡2一處不符扣1分6.潔凈手術(shù)間的維護(hù)與保養(yǎng)應(yīng)符合《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》要求，非潔凈手術(shù)間空氣消毒機(jī)過(guò)濾網(wǎng)定期清洗更換，并有相應(yīng)記錄。潔凈手術(shù)間應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行潔凈室操作規(guī)程，定期維護(hù)和監(jiān)測(cè)并記錄，確保各項(xiàng)指標(biāo)符合要求。3一處不符扣1分1.嚴(yán)格按照無(wú)菌——清潔——污染的順序分類安排手術(shù)。2一處不符扣1分2.進(jìn)入手術(shù)室的人員嚴(yán)格按規(guī)定更換手術(shù)室專用工作衣、鞋、口罩、帽子。穿好無(wú)菌手術(shù)衣只能在無(wú)菌區(qū)域內(nèi)活動(dòng)，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程；外出時(shí)需更換外出衣和。2一處不符扣1分3.連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)結(jié)束后應(yīng)對(duì)手術(shù)間環(huán)境、物品、儀器及時(shí)清潔消毒。2一處不符扣1分4.手消毒劑、洗手液、干手設(shè)施配備齊全，有手衛(wèi)生標(biāo)識(shí)圖，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)2一處不符扣1分消毒隔離30分5.感染手術(shù)應(yīng)在隔離手術(shù)間進(jìn)行并按照感染手術(shù)要求進(jìn)行隔離及消毒處理，個(gè)人防護(hù)用品齊全，醫(yī)務(wù)人員知曉職業(yè)暴露處理流程。2一處不符扣1分6.手術(shù)間門在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員的出入，嚴(yán)格限制手術(shù)間參觀人員(一般不得多于2人)。2一處不符扣1分7.接送病人采用交換車，定期消毒，按要求使用。接送隔離病人平車應(yīng)專車專用，用后嚴(yán)格消毒。2一處不符扣1分8.隔離病人手術(shù)嚴(yán)格隔離管理，物品雙消毒，標(biāo)本按隔離要求處理，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒2一處不符扣1分9.無(wú)菌物品標(biāo)有滅菌、失效、啟用時(shí)間，無(wú)菌液體有開瓶時(shí)間、用途，須注明啟用日期及時(shí)間的物品，使用按本院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3一處不符扣1分10.手術(shù)人員和器械清洗消毒人員，操作過(guò)程中應(yīng)做好職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)措施。2一處不符扣1分11.所有診療器械的清洗、消毒滅菌應(yīng)符合《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》要求2一處不符扣1分12.隨機(jī)抽考2名工作人員是否掌握朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染性病原體污染的診療器械、器具和物品的處理流程。3一處不符扣1分13.護(hù)士熟悉各種消毒液配制，方法正確，濃度符合要求，有專用量杯、容器。有定期測(cè)試記錄。2一處不符扣1分14.熟練掌握職業(yè)暴露處置及上報(bào)流程。2一處不符扣1分醫(yī)1010廢1.醫(yī)療廢物按規(guī)定分類收集，標(biāo)識(shí)清楚，密閉保存，定點(diǎn)放置，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)做好交接及記錄，護(hù)士長(zhǎng)有督查簽名。5一處不符扣1分2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。1一處不符扣1分3.禁止醫(yī)療廢物外流。2一處不符扣1分4.特殊感染的醫(yī)療廢物須用雙層黃色塑料袋密閉保存，標(biāo)識(shí)清晰，交接清楚。2一處不符扣1分無(wú)菌物品管理20分1.滅菌物品與未滅菌物品分室放置并有醒目標(biāo)記。2一處不符扣1分2.無(wú)菌物品放置規(guī)范，按滅菌日期依次存放，在滅菌有效期內(nèi)使用，無(wú)過(guò)期物品。手術(shù)器械、器具和物品(包括外來(lái)器械)應(yīng)由供應(yīng)室回收集中清洗、消毒、滅菌，無(wú)菌包大小、包裝、標(biāo)識(shí)符合要求。4一處不符扣2分2.內(nèi)鏡清洗、消毒滅菌符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》要求。5一處不符扣2分3.手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，麻醉用具應(yīng)一用一消毒或滅菌，一次性物品嚴(yán)禁重復(fù)使用。5一處不符扣2分4.麻醉用器具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品一用一消毒。4一處不符扣2分用1010器1.使用后的醫(yī)療器械、內(nèi)鏡等，應(yīng)按規(guī)范要求徹底清洗、打包、消毒或滅菌。3一處不符扣1分2.特殊感染病人用過(guò)的可復(fù)用器械應(yīng)雙層密閉包裝，做好標(biāo)識(shí)送供應(yīng)室處置。3一處不符扣1分3.所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。2一處不符扣1分4.盛裝和運(yùn)送清潔器械、污染器械的工具必須嚴(yán)格區(qū)分，并有明顯標(biāo)志，不得混用；每日清洗消毒，意外污染應(yīng)立即清洗消毒。2一處不符扣1分0菌1.按計(jì)劃進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%，不合格有原因分析、整改措施等記錄。4一處不符扣1分2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)記錄符合規(guī)定要求，資料保存完成