兒童重癥醫(yī)學(xué)

關(guān)于兒童重癥醫(yī)學(xué)第一頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日概論兒童重癥醫(yī)學(xué)（pediatriccriticalcaremedicine,PCCM）是專門研究從胎兒到青春期各年齡階段危重病癥的基礎(chǔ)、預(yù)防和臨床的理論與實(shí)踐方法，以進(jìn)行及時(shí)有效的救治的兒科醫(yī)學(xué)三級(jí)學(xué)科。監(jiān)護(hù)病房（NICU/PICU）是醫(yī)院中危重病兒集中管理的單位，它注重疾病演變的過(guò)程和診療的整體性，應(yīng)用先進(jìn)的診斷和監(jiān)護(hù)技術(shù)，對(duì)病情進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)和定量的觀察，通過(guò)有效的干預(yù)措施，對(duì)小兒危重病進(jìn)行積極的治療。第二頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日任務(wù)和目的PCCM的任務(wù)是研究小兒時(shí)期危重病癥的基礎(chǔ)、預(yù)防和臨床的理論與實(shí)踐的醫(yī)學(xué)科學(xué)，目的是救治危及小兒生命的危險(xiǎn)和重大疾病，爭(zhēng)取最大限度地降低小兒危重病的發(fā)生率、死亡率和致殘率。第三頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)象和范圍PCCM所服務(wù)的對(duì)象是所有患有直接危及器官功能和（或）內(nèi)環(huán)境平衡進(jìn)而威脅生命安全的病癥的患兒，所研究的疾病范圍是危及小兒生命的器官功能衰竭和內(nèi)環(huán)境紊亂，涉及全身各個(gè)系統(tǒng)疾病以及兒科各專業(yè)。第四頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日一是按病情嚴(yán)重程度劃分，可以是急癥，如兒童意外、急性腦炎、感染性休克等，也可以是慢性病，如再障、腎病、結(jié)締組織病、喘息性疾病、遺傳代謝病等。按年齡劃分：早產(chǎn)兒重癥醫(yī)學(xué)、新生兒重癥醫(yī)學(xué)、兒童重癥醫(yī)學(xué)。第五頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日兒科呼吸衰竭呼吸功能衰竭是指由于呼吸系統(tǒng)原發(fā)病或繼發(fā)病變引起通氣或換氣功能障礙，導(dǎo)致呼吸正常大氣壓的空氣不能滿足機(jī)體代謝需要，發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留的一種病理生理過(guò)程或臨床綜合征。急性呼衰病因有：氣道阻塞性疾病、急性肺部和胸廓疾病、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病、各種肺外、全身性急重癥慢性呼衰病因：重癥慢性肺疾病、肺部或其他先天性解剖異常、呼吸泵異常等。第六頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日呼吸衰竭分類急性呼衰與慢性呼衰呼吸泵衰竭與肺衰竭按血?dú)夥諭型呼衰與II型呼衰新術(shù)語(yǔ)：低氧性呼吸衰竭、高碳酸-低氧性呼吸衰竭、潛在性呼吸衰竭、慢性呼吸功能不全急性加重第七頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日呼吸衰竭治療氣管管理、通暢氣道（A，airway):濕化、霧化、排痰、解除支氣管痙攣和水腫維護(hù)呼吸和腦功能（B,breathing,brain)：吸氧、改善通氣維持心血管功能（C,cardiacirculation）藥物（D，drug）對(duì)基礎(chǔ)疾病和原發(fā)病治療（E,etiology）液體療法（F，fluid）：60-80ml/kg.d第八頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日兒科急性肺損傷和呼吸窘迫征ALI/ARDS是SIRS、休克和多臟器功能障礙最常見(jiàn)的靶器官損傷表現(xiàn)。ALI/ARDS可視為呼吸衰竭的一種特殊類型。ALI/ARDS是臨床綜合征第九頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日ALI/ARDS診斷有發(fā)病的高危因素急性起病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫低氧血癥：ALI時(shí)PaO2/FiO2≤300mmHg，ARDS時(shí)PaO2/FiO2≤200mmHg。胸部X線檢查示兩肺浸潤(rùn)陰影。肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP)≤18mmHg或臨床能除外心源性肺水腫。凡符合以上5項(xiàng)者可診斷。第十頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日常用檢測(cè)指標(biāo)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）：正常值為400-500.機(jī)械通氣時(shí)氧合指數(shù)為FiO2×MAP×100/PaO2，正常值OI＜5，在10-15時(shí)有機(jī)械通氣指征，在15-20時(shí)為呼吸衰竭，當(dāng)＞25-30時(shí)呼吸衰竭嚴(yán)重且不可逆轉(zhuǎn)，當(dāng)>35-40時(shí)需體外膜肺才有挽救可能。第十一頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日ARDS治療呼吸支持：肺通氣保護(hù)策略（低潮氣量6-10ml/kg、最佳PEEP、允許性高碳酸血癥、俯臥體位）心血管支持：體液平衡、血管活性藥物的應(yīng)用、利尿劑應(yīng)用其他:腎上腺皮質(zhì)激素、抗凝治療、免疫調(diào)節(jié)劑、肺表面活性物質(zhì)替代療法第十二頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日小兒感染性休克Septicshock，又稱膿毒性休克/敗血癥休克炎癥免疫反應(yīng)失控是感染性休克的始動(dòng)機(jī)制細(xì)菌、病毒、真菌等各種病原體感染引起的SIRS均稱為膿毒癥，從膿毒癥、感染性休克至多臟器功能不全綜合征，是一個(gè)發(fā)生、發(fā)展的連續(xù)過(guò)程。感染性休克是急危重癥和慢性病惡化導(dǎo)致死亡最常見(jiàn)的病理過(guò)程之一。第十三頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日感染性休克發(fā)病機(jī)制休克代償期、失代償期、不可逆期高動(dòng)力循環(huán)型（高排低阻、暖休克）、低動(dòng)力循環(huán)型（低排高阻、冷休克）原發(fā)感染性休克、繼發(fā)感染性休克第十四頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日感染性休克診斷感染性休克（膿毒性休克）代償期（早期）臨床表現(xiàn)符合下列6項(xiàng)中3項(xiàng)1、意識(shí)改變、煩躁不安或萎靡、表情淡漠、意識(shí)模糊，甚至昏迷、驚厥。2、皮膚改變，面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾發(fā)紺，皮膚花紋，四肢涼，如有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥為暖休克。3、心率脈搏的改變，外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快。第十五頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日4、毛細(xì)血管充盈時(shí)間≥3s（需除外環(huán)境溫度影響）5、尿量<1ml/kg.h6、代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝因素）第十六頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日感染性休克（膿毒性休克）失代償期代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降。收縮壓<該年齡組第5百分位或<該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。即：1-12個(gè)月收縮壓<70mmHg，1-10歲收縮壓<70mmHg+[2×年齡（歲)]，>10歲收縮壓<90mmHg。第十七頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日感染性休克監(jiān)測(cè)血小板、凝血相、血?dú)夥治?、血糖、尿量、出入量、肝腎功能、血氧飽和度、動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、心功能（超聲）、氧代謝監(jiān)測(cè)等第十八頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日感染性休克治療液體復(fù)蘇：20ml/Kg生理鹽水在5-10分鐘內(nèi)注入，要根據(jù)臨床再重復(fù)至總量60ml/kg(15-30min內(nèi)）。給氧和呼吸支持血管活性藥物腎上腺皮質(zhì)激素抗感染、抗炎癥介質(zhì)、抗毒素第十九頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日常用血管活性藥物多巴胺：0.5-4.0ug/kg.min，擴(kuò)張腎血管4.0-10正性肌力11-20縮血管多巴酚丁胺1-20正性肌力擴(kuò)血管腎上腺素0.05-2.0正性肌力、腎血流減少、心率增快去甲腎上腺素0.05-2.0縮血管、正性肌力米力農(nóng)0.25-1.0正性肌力、擴(kuò)張血管、心率增快第二十頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日654-2：0.5-1.0mg/kg靜注，必要時(shí)15-30min/次硝普鈉：0.5-8.0ug/kg.min硝酸甘油：0.1-5.0un/kg.min第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日小兒心力衰竭心力衰竭是指心臟或循環(huán)系統(tǒng)輸送的氧絕對(duì)或相對(duì)不能滿足機(jī)體需要的臨床綜合征。第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日嬰幼兒心衰分類按發(fā)病急緩分：急性心衰、慢性心衰、慢性心衰急性加重按發(fā)生部位分：左心衰、右心衰、全心衰按心輸出量分：低心輸出量心衰、高心輸出量心衰、正常輸出量心衰按心功能受損階段分：收縮功能障礙心衰、舒張功能障礙心衰按原發(fā)病分類：重癥肺炎心衰、先心病心衰、川畸病心衰、心肺復(fù)蘇后心衰、先心病術(shù)后心衰第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日嬰幼兒重癥肺炎快速心肺功能評(píng)估和監(jiān)測(cè)：先評(píng)價(jià)、去識(shí)別后，分為心肺功能穩(wěn)定、潛在性（代償性）呼吸衰竭或休克、確有呼吸衰竭和休克、心肺功能衰竭4種狀態(tài)，頻繁、連續(xù)的病情評(píng)估，每30分鐘-1小時(shí)一次，望、聽(tīng)、觸，呼吸<60bpm、心率<180bpm或>80bpm、呼吸淺表或呼吸困難、三凹征、鼻扇、發(fā)紺、血氧飽和度<85%、嗜睡或驚厥第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日優(yōu)先的NCPAP支持策略：早期應(yīng)用、觀察性應(yīng)用和試驗(yàn)性應(yīng)用、早撤機(jī)應(yīng)用第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日重癥肺炎是否發(fā)生心衰肺炎、心衰、呼衰、休克、微循環(huán)障礙等是一組相對(duì)獨(dú)立，但又是交叉或互相影響的病理生理過(guò)程，其共同點(diǎn)是氧供（肺氧合、氧運(yùn)輸、細(xì)胞氧合）與氧需平衡和失衡的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程。進(jìn)一步明確是單純的重癥肺炎還是膿毒癥的肺部表現(xiàn)；重癥肺炎亦可合并氣道梗阻、胸腔積液、膿胸等，亦可發(fā)展為敗血癥、休克、DIC、中毒性腦病、胃腸功能障礙第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日診斷心衰后應(yīng)從病因、嚴(yán)重度決定治療原則和對(duì)策呼衰所致心衰應(yīng)積極改善通氣和肺氧合，如喘肺主要是改善通氣，ALI主要改善肺氧合，通過(guò)呼吸支持才能改善心衰的目的。因缺氧、呼吸功能增加引起的代償性心功能不全，治療上主要是調(diào)整心臟前后負(fù)荷（NCPAP、充分鎮(zhèn)靜、退熱等）和維持體內(nèi)環(huán)境平衡，以減輕心臟負(fù)荷為治療心衰的主要措施。肺血多的先心病肺炎合并心衰和呼衰，常在充血性心衰急性加重基礎(chǔ)上導(dǎo)致呼衰，因此治療主要是強(qiáng)心、限液、利尿，NCPAP主要是減輕左心后負(fù)荷的心臟支持作用。第二十七頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日ALI和ARDS時(shí)伴有的心衰常是MODS的一部分，此時(shí)包括