超聲引導(dǎo)下腋靜脈穿刺置管術(shù)

超聲引導(dǎo)下腋靜脈穿刺置管術(shù)背景疾病控制中心及導(dǎo)管管相關(guān)性血流感染的預(yù)防指南推薦“成人中心靜脈置管部位首選鎖骨下靜脈，而不是頸內(nèi)靜脈或股靜脈”。然而，這個最受推崇的部位，不管是選鎖骨上路還是選擇鎖骨下路，都存在著機械損傷（尤其是氣胸）的風(fēng)險。超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管，是實時引導(dǎo)，并非靜態(tài)成像（間接引導(dǎo)），提高了靜脈穿刺及置管的安全性和成功率。在木文中，我們闡述一種新技術(shù)，在機械通氣的患者中腋靜脈通路的建立，它是胸廓外，超聲平而內(nèi)實時引導(dǎo)下進(jìn)行的。技術(shù)操作操作前，將患者置于平躺仰臥位，頭部自然居中位，左上肢掌心向上外展90度（圖1,A）。超聲探頭上涂上耦合劑，用無菌保護(hù)套包裹超聲探頭及導(dǎo)線。從上臂近端至腋窩處超聲預(yù)掃描，同時探查腋動脈和腋靜脈的長軸平而（圖1,BC）,注意用最小的壓力來控制超聲探頭，避免把血管壓癟。然后用多普勒和/或彩色血流來評估靜脈及動脈的通暢性。第三步，操作者左手持超聲探頭，右手持帶穿刺針的注射器在超聲引導(dǎo)下對腋靜脈進(jìn)行穿刺，超聲長軸圖像平面內(nèi)同時可見靜脈腔及穿刺針（圖2）。皮膚穿刺點盡可能靠近超聲探頭遠(yuǎn)端的短邊上。當(dāng)穿刺針觸碰到靜脈前壁時，在壓力的作用下，靜脈壁會出現(xiàn)下沉塌陷，因此，此時應(yīng)快速進(jìn)針。當(dāng)在腋靜脈腔內(nèi)觀察到針尖的斜而時（一個白點），可以很容易地確定穿刺針在血管內(nèi)的位置（圖20o也可以通過回抽血液l-2ml來確認(rèn)穿刺針的位置是在靜脈內(nèi)。當(dāng)患者血壓較低時，無搏動性血流出現(xiàn)并不能排除穿刺到動脈的可能。隨后置J形導(dǎo)絲，導(dǎo)絲的位置也可能在超聲實時下確認(rèn)（圖3,A-C）。也可以通過頸部超聲探查來排除導(dǎo)絲進(jìn)行左側(cè)頸內(nèi)靜脈。導(dǎo)絲置入長度應(yīng)限定在20cm,以避免引起心律失常。隨后擴(kuò)張皮膚穿刺點,用Seidinger技術(shù)置入導(dǎo)管。在輸注任何液體之前，回抽確認(rèn)導(dǎo)管遠(yuǎn)端是否在血管腔內(nèi)，隨后再用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管。導(dǎo)管置入深度為20cm。當(dāng)經(jīng)過兩位操作者分別進(jìn)行兩次穿刺都失敗時，則中止經(jīng)皮穿刺技術(shù)，改其它方法進(jìn)行置管。在拔除導(dǎo)管時，縫合穿刺點，壓迫數(shù)分鐘,并蓋上敷料。

圖體位，B-C腋靜脈超聲預(yù)掃描。1,A肝移植術(shù)患圖體位，B-C腋靜脈超聲預(yù)掃描。1,A肝移植術(shù)患圖2,A沿超聲探頭長軸插入穿刺針；B超聲視窗下可見穿刺針進(jìn)行靜脈；C超聲視窗下看到的血管內(nèi)穿刺針斜而。

圖3,A和B置入導(dǎo)幺纟，C超聲視窗下可見靜脈的導(dǎo)絲；D把導(dǎo)管固共納入了59例需要靜脈-靜脈旁路循環(huán)的手術(shù)患者，其中51例是肝移植過程中進(jìn)行的，8例是復(fù)雜肝切除的患者（表1）o采用的是15F導(dǎo)管，56例患者穿刺置管成功的，成功率為95%,其中穿刺1次成功的有51例，穿刺2次成功的有4例，穿刺4次才成功的有1例。還有3例患者的腋靜脈通路經(jīng)歷了兩次手術(shù)（首次肝移植，再次肝移植）。5例患者出現(xiàn)了相關(guān)并發(fā)癥（發(fā)病率8.5%）。穿刺失敗者3例（5%）,都很順利改換其它穿刺技術(shù)。2例誤穿刺腋動脈（3.4%）,通過局部按壓止血后，重新穿刺，成功置入了腋靜脈導(dǎo)管，且無其它并發(fā)癥。導(dǎo)管錯位率為0。術(shù)后觀察90天未發(fā)現(xiàn)下述并發(fā)癥：穿刺點感染，血腫，氣胸，淋巴水腫，或神經(jīng)損傷。與導(dǎo)管相關(guān)的90天病死率為0。表1. 59例患者的基線特征及.腋靜脈穿刺結(jié)果心手術(shù)二肝移植Q51例a a肝葉切除Q8例a a重復(fù)腋靜脈穿刺Q3例（5%）Q a穿刺成功356例（95%）a P靜脈穿刺的次數(shù)Q51例a a24例a a231例a a4aP P穿刺失敗Q3例（5%）P a豁°Mq2（3.4%）應(yīng) a與腋靜脈穿刺相關(guān)的90天病死率3Op p討論腋靜脈穿刺置管術(shù)博取了鎖骨下靜脈的優(yōu)點，同時又避免了鎖骨下靜脈穿刺所具有的氣胸風(fēng)險。由于穿刺點在胸膜腔體投影范圍之外，與超聲引導(dǎo)的鎖骨下靜脈穿刺相比，氣胸這個并發(fā)癥就輕而易舉地避免掉了。此外，與鎖骨下靜脈穿刺相比，在誤穿動脈的情況下，腋靜脈穿刺點也有著較好的壓迫止血條件。雖然我們聲稱的是腋靜脈穿刺，但與解剖學(xué)上的腋靜脈相比，我們穿刺的實際只能算是腋靜脈的大分支。我們開發(fā)的這項穿刺技術(shù)，拓寬了中心靜脈導(dǎo)管穿刺置管部位的范圍，例如，當(dāng)患者因頸部或頸椎受損需要保持頭正中位時，有氣管切開時，胸骨切開傷口未愈時，還適用于腫瘤、血液病患者，適用于腸外營養(yǎng)及留置透析導(dǎo)管者。若有需要，還可以同一病人身上重復(fù)穿刺?？赡苓@里描述的腋靜脈入路在降低感染率方而與鎖骨下靜脈相比尚無優(yōu)勢。然而，當(dāng)患者還沒有其它中心靜脈通路時，這種無可爭辯的潛在風(fēng)險是可以