《中醫(yī)診斷學(xué)》實驗指導(dǎo)

PAGEPAGE11實驗一 中醫(yī)問診【實驗?zāi)康呐c要求】1、掌握問診的基本方法、操作規(guī)范、注意事項；2、掌握問診的基本內(nèi)容；3、掌握主訴的含義及書寫主訴的要求；4、掌握常見現(xiàn)在癥的鑒別要點及臨床意義；【實驗內(nèi)容與方法】一、問診的意義問診是了解病人病情，診察疾病的重要方法，在四診中占有重要位置。問診所獲得的與疾病有關(guān)的資料，是醫(yī)生分析病情、判斷病位、掌握病性、辨證治療的可靠依據(jù)。通過問診還可了解患者的思想動態(tài)，以便及時進行開導(dǎo)，也有助于診斷和治療。二、問診的方法：以便其無拘束地敘述病情。問診時，醫(yī)生對病人的態(tài)度，應(yīng)既嚴(yán)肅認(rèn)真，又和藹可親，細心詢問、耐心聽取勝病人敘述病情。醫(yī)生詢問病情，切忌使用病人聽不懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語，應(yīng)當(dāng)使用當(dāng)?shù)厝罕娡ㄋ滓锥恼Z言問話。但絕不可憑信主觀意愿去暗示套問病人，以避免所獲病情資料片面或失真。醫(yī)生在問診時，應(yīng)重視病人主訴，要善于圍繞主訴內(nèi)容，深入詢問。對危急病人應(yīng)扼要地詢問，以便迅速搶救病人，待病情緩解后，再進行詳細詢問。醫(yī)生應(yīng)遵循為病人保密的原則。三、問診的內(nèi)容：1、一般情況：包括姓名、性別、年齡、婚否、民族、職業(yè)、籍貫、工作單位、現(xiàn)住址等2、主訴：病人的主要痛苦，一般不超過20個字，能夠反應(yīng)疾病的概況，主訴往往反映疾病的主要矛盾。3、現(xiàn)病史：圍繞主訴進行詳細的說明發(fā)病情況；病變過程；4、既往史：既往健康狀況；既往患病情況。5、個人生活史：主要包括生活經(jīng)歷、精神情志、生活起居、飲食嗜好、婚姻生育史等。6、家族史：對遺傳性、傳染性疾病尤為主要。四、問診訓(xùn)練：1、病史資料：醫(yī)生：你那里不舒服？患者：咳嗽。醫(yī)生：有多久了？（注意：患者以“咳嗽”為主癥，病程十來天來不算長也不算短，咳嗽一癥，首當(dāng)鑒別其兼癥來判斷其證候。醫(yī)生：還記得十天前是怎么引起咳嗽的嗎？患者：可能是著涼了吧。十多天前天氣突然變冷，一下子降溫十多度，我沒有及時加衣服，所以病了這么也有可能是一個表邪入里的里證，要確立其證候，還需要對其癥狀進行了解。醫(yī)生：怕冷嗎？有沒有發(fā)熱的癥狀？發(fā)熱還是寒熱往來，以判斷該病的病位。醫(yī)生：怕冷和發(fā)熱是同時出現(xiàn)還是一陣?yán)湟魂嚐幔炕颊撸河峙吕溆职l(fā)熱。醫(yī)生：有汗嗎？患者：沒有，除非是吃了退熱的藥時會出汗注意：惡寒發(fā)熱同時出現(xiàn)是表證的特證性癥狀，具有感受寒入里化熱的證候存在，而成表里同病之證。所以應(yīng)對其生病以來的情況仔細詢問。醫(yī)生：請你詳細講講生病以來的情況？都被咳醒那么痰的性狀如何？將有助于診斷。醫(yī)生：咳嗽有痰嗎？是什么樣的痰？患者：是白痰，比較稀，痰也多，總覺得咽喉癢癢的頭痛等臨床表現(xiàn)，可以考慮表里同病的風(fēng)寒犯肺證。2、問題：根據(jù)病情資料，確定患者的主訴。根據(jù)上述問診資料，整理出現(xiàn)病史。3、參考答案：10天前因感受寒邪出現(xiàn)咳嗽，惡寒發(fā)熱，無汗，頭身痛，鼻塞，流鼻涕。服藥后鼻塞等癥38.5浮緊。診斷：風(fēng)寒犯肥證。五、課堂練習(xí)：（一）1、資料：主訴：胃脘脹痛拒按伴噯腐吞酸2天余。心、嘔吐不消化食物，吐后痛減，大便不爽，舌苔厚膩，脈滑。2、參考答案：醫(yī)生：你那里不舒服？患者：心口痛。醫(yī)生：你指給我看看?；颊撸涸谶@(手指上腹部胃脘處)。醫(yī)生：還有哪里不舒服（胸悶、胸痛、心慌等）？患者：沒有心痛的疼痛位置常在左側(cè)胸膺部，即心前區(qū)。醫(yī)生：多長時間了？患者：兩天注意：從病程長短判斷虛實，病程長多屬虛證，病程短多屬實證醫(yī)生：怎么個痛法？患者：感覺胃里痛而且脹得厲害，跟有什么東西堵住一樣，很難受(。醫(yī)生：疼痛時以陣陣的，還是一直都痛？患者：一直都痛注意：患者持續(xù)性疼痛，可初步判斷為實證醫(yī)生：按著會舒服些嗎？患者：不行，不能用力按，按就痛注意：有拒按得癥狀進一步證實屬實證。醫(yī)生：以前發(fā)過嗎？患者：沒有。醫(yī)生：吃東西怎么樣？患者：不能吃，吃了痛的更厲害注意：凡屬暴痛，疼痛劇烈，甚至拒按，食后痛劇，痛處不移者屬實。新病多實，久病多虛。醫(yī)生：還有哪里不舒服（噯氣、惡心、嘔吐等）.道就作嘔。如果能吐出來就好過些注意：胃脘脹痛拒按，惡食，噯氣腐臭或酸腐等均為傷食癥狀。醫(yī)生：你吐出來的東西是什么樣子的？患者：就是頭天吃的飯菜。醫(yī)生：發(fā)病前有沒有吃東西吃得過多？患者：有，前天來了幾位多年不見得朋友，接連吃了幾頓，就感覺不舒服了飲暴食的病史。感受外邪也可引起胃脘脹滿而痛，主要有外感病史，可見風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑濕等表證。醫(yī)生：口苦不苦？患者：不苦（。醫(yī)生：大、小便怎么樣？患者：想拉大便，但是總拉不出來，好不容易拉出來了，有感覺拉的不痛快。我平時一貫便秘，現(xiàn)在大便是稀的，拉大便時肚子疼得厲害，還有大便特別臭。小便還可以注意：大便不爽符合食滯胃脘的診斷（二）1、資料：醫(yī)生：你那里不舒服？患者：我肚子脹，總不想吃東西。醫(yī)生：是整個肚子脹嗎？疼不疼？能指出具體部位嗎？患者：整個肚子都脹，不疼。醫(yī)生：從什么時候開始的？患者：快有半年了一步詢問腹脹的特點來鑒別診斷。醫(yī)生：具體的描述一下平時肚子脹的情況，肚子是一直脹還是時好時壞？患者：我這肚子脹有時候輕有時候重，用熱水袋敷一敷或用手揉揉會好一點。醫(yī)生：吃飯怎么樣？患者：總不想吃東西，覺得肚子脹，吃了東西后又覺得不好受，好像不消化一樣。醫(yī)生：大小便情況怎么樣？患者：經(jīng)常腹瀉，吃點涼的就更不行了。小便還可以吧。醫(yī)生：平時身體怎么樣？（氣短乏力，大便泄瀉均為脾陽虛之證。2、參考答案：主訴：腹脹食少半年。淡苔白，脈濡緩。診斷：脾陽虛證。實驗二中醫(yī)望診實驗三中醫(yī)按診實驗四八綱辨證【實驗?zāi)康呐c要求】1、掌握八綱辨證的基本證候。2、掌握表證與里證、寒證與熱證、虛證與實證的鑒別要點。3、掌握陽虛證與陰虛證、亡陽證與亡陰證的鑒別要點。4、初步學(xué)會對臨床病例進行八綱辨證?！緦嶒瀮?nèi)容與方法】一、基本內(nèi)容：臨床表現(xiàn)惡寒發(fā)熱臨床表現(xiàn)惡寒發(fā)熱表證證候分析外邪襲表，正邪相爭，衛(wèi)陽被遏則惡寒，正氣抗邪則發(fā)熱；外邪束表，經(jīng)氣被郁，不通則痛；外邪束表，肺氣失宣；病邪在表，尚未入里；正邪相爭于表，脈氣鼓動于外里證半表半里證頭身疼痛噴嚏、鼻塞流清涕，咽喉癢痛微有咳嗽、氣喘舌淡紅，苔薄白脈浮以內(nèi)在臟腑癥狀為主要表現(xiàn)，如咳喘、心悸、腹痛、嘔吐、腰酸等寒熱往來 邪正相爭于半表半里，正勝則發(fā)熱，邪勝則惡寒；胸脅苦滿 邪郁少陽，經(jīng)氣不利喜煩喜嘔，默默不欲飲食 邪熱擾胃，胃失和降口苦，咽干，目眩 邪氣上擾脈弦 少陽經(jīng)氣被郁之象鑒別點鑒別點舌苔脈象表證 里證 半表半里證發(fā)熱惡寒同時并見 但熱不寒或但寒不熱 寒熱往來以頭身疼痛鼻塞或噴嚏為常以內(nèi)臟癥候為主癥，如咳喘、具有胸脅苦滿心煩喜嘔等見癥狀內(nèi)在臟腑癥候不明顯心悸、腹痛、嘔吐、腰酸等 征性癥狀變化不明顯 變化多端 變化不明顯浮脈 沉脈或其他多種脈象 弦脈臨床表現(xiàn)惡寒或畏寒，肢冷倦臥，冷痛，喜暖，面色白；臨床表現(xiàn)惡寒或畏寒，肢冷倦臥，冷痛，喜暖，面色白；寒證證候分析寒邪凝滯，陽氣被郁，或機體陽虛陰盛，失于溫煦；陽氣虛弱，寒水不消，津液未傷；熱證口淡不渴，痰、涎、涕清稀，小便清長，大便稀溏，苔白而潤；脈緊或遲；發(fā)熱，惡熱喜冷，面赤，煩躁不寧，舌紅苔黃，脈數(shù)；口渴欲飲，痰、涕黃稠，大便干結(jié)，小便短黃，舌燥少津；寒性收引，筋脈凝滯陽熱亢盛，邪熱蒸騰，血行加速；熱盛津傷鑒別點寒證熱證寒熱喜惡惡寒或畏寒、喜暖惡熱、喜冷口渴口淡不渴渴喜冷飲面色白紅四肢肢冷倦臥、或冷痛喜溫肢熱伸展、煩躁不寧分泌物、小便清長，大便稀溏，痰、涎、涕等分泌物、小便短赤，大便干結(jié)，痰、涎、涕等分泌物、排泄物排泄物清稀排泄物黃稠舌像舌淡白白潤舌紅苔黃燥脈象遲或緊數(shù)3、虛證與實證：鑒別點 虛證 實證發(fā)熱

較長，多為慢性久病多虛弱多萎靡聲低息微喜按按之不痛，脹滿時減多為低熱畏寒，得衣近火則減質(zhì)嫩個，苔少或無苔無力

較短，多為急性病癥多壯實多亢奮聲高氣粗拒按按之疼痛，脹滿不減多為高熱惡寒、添衣加被不減質(zhì)老，苔厚膩有力臨床表現(xiàn)陽臨床表現(xiàn)陽虛證陰虛證畏寒肢冷，或自汗口淡不渴，或喜熱飲面色晄白，尿清或尿少不利神疲，乏力，氣短舌淡胖嫩個，苔白滑，脈沉遲（或數(shù)）形體消廋，口燥咽干小便短黃，大便干結(jié)兩顴潮紅，五心煩熱，潮熱，盜汗舌紅少津或少苔，脈細數(shù)癥候分析水濕不化，津不上承陽氣不足，功能減退陽虛水停之象陰液虧少，機體失養(yǎng)陰不制陽，虛火內(nèi)擾陰虛陽亢之征亡陽證亡陽證亡陰證臨床表現(xiàn)冷汗淋漓，汗質(zhì)稀淡肌膚不溫，手足厥冷面色蒼白，舌淡汗出如油，熱而黏手目眶凹陷，皮膚皺癟小便極少身灼煩渴，面赤唇焦，呼吸急促，脈細數(shù)急證候分析陽氣欲脫，固攝無權(quán)，津液外泄陽氣極度衰竭，失于溫煦陽氣虛脫，血行凝滯，不能上榮元氣虛衰，陰不制陽，熱迫津泄陰脫失于濡潤化源不足陰竭陽浮，虛熱內(nèi)擾鑒別點亡陽證亡陽證汗液稀冷如水，味淡熱而黏手，味淡寒熱身冷畏寒身熱惡熱四肢厥冷溫?zé)崦嫔n白面赤顴紅呼吸微弱急促口渴不渴或欲熱飲口渴冷飲意識神情淡漠虛煩燥擾唇舌唇舌淡白、苔白潤唇舌干燥脈象脈微欲絕脈細疾數(shù)二、案例分析：案例一李某，女，31歲。患者因兩天前冒雨受涼而發(fā)熱兼頭痛，未行治療，因為熱不退前來就診。癥見：發(fā)熱微惡風(fēng)寒，T：38.5℃，痛，舌尖略紅，苔薄略黃，脈浮數(shù)。要求：寫出主訴，分析病因病機，辨別病性，寫出辨證結(jié)論。案例二韓某，男，24歲?；颊呓裉爝M食過多冷飲之后，突然出現(xiàn)腹痛劇烈，前來就診。惡寒肢冷，舌苔白潤，脈沉緊。要求：寫出主訴，分析病因病機，辨別病性，寫出辨證結(jié)論。案例三于某，男，45歲?；颊?天前因受涼而頭痛，惡寒發(fā)熱，經(jīng)抗生素及“小柴胡顆?！敝委熀蟛∏槲匆姾棉D(zhuǎn)，前來就診。多夢，咽喉腫痛，喉核腫大，大便秘結(jié)，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈洪數(shù)。要求：寫出主訴，分析病因病機，辨別病性，寫出辨證結(jié)論。案例四嚴(yán)某，男，67歲。患者素有慢性咳喘病史10年，1個月前因感寒而復(fù)發(fā)，失于治療，兩小時前突然病情加重。口唇青紫，舌質(zhì)紫暗，苔白滑，脈微細欲絕。要求：寫出主訴，分析病因病機，辨別病性，寫出辨證結(jié)論。實驗五氣血津液辨證實驗六臟病辨證【實驗?zāi)康呐c要求】1、熟悉五臟癥候特點，常見臟腑證名。2、熟悉五臟辨證的基本方法。3、掌握五臟辨證的基本證候。【實驗內(nèi)容與方法】一、與五臟辨病有關(guān)的定位表現(xiàn)：（一）心病：心經(jīng)循行部位的疼痛：典型的表現(xiàn)為心痛，痛引肩背內(nèi)臂；心主血脈的功能失常：心悸，怔忡，脈結(jié)、代、促等；心主神明的功能失常：心煩、失眠多夢，健忘、易驚，神昏譫語等；心開竅于舌，導(dǎo)致舌的病變：舌痛、舌瘡等；（具備上述表現(xiàn)之一者，均可考慮病變發(fā)生于心）（二）肺病：肺失宣降：氣喘，咳嗽，咳痰等癥狀。若火壅肺絡(luò)，可見痰中帶血，或咳吐腥臭膿痰等癥狀。肺經(jīng)不利：胸悶或胸痛，鼻塞，咽痛，聲音變異等癥狀。衛(wèi)表不固：自汗、惡風(fēng)寒等外感癥狀。宗氣不足：津失輸布：浮腫，多起于顔面等癥狀。（具備上述表現(xiàn)之一者，均可考慮肺部病變。但以1項和2項所述為主）（三）脾?。浩⑹Ы∵\：腹脹腹痛，納呆食少，便溏或泄瀉等。脾升舉內(nèi)臟無力：內(nèi)臟下垂，子宮脫垂，脫肛等。脾失健運，濕濁內(nèi)生，口味異常：口淡，口甜，口黏膩等。脾統(tǒng)血，攝血無力：人體下部和肌肉皮下的慢性出血證，如：皮下紫斑、便血、崩漏等。脾合肉，主四肢功能異常：形體消廋，肢體困重，甚則痿廢不用等。脾在液為涎，涎水分泌化生異常：口涎自溢，口干舌燥等。（具備上述1、2、3、4、5表現(xiàn)之一者，均可考慮病變部位在脾。6、7兩項均屬于脾病的一般臨床常見癥狀）（四）肝?。焊谓?jīng)循行部位：脹痛不適等，如胸脅少腹的脹滿疼痛等。肝風(fēng)內(nèi)動：所有以肢體抽搐、眩暈、震顫等為主要表現(xiàn)的證候均屬于肝的病變。氣機逆亂，精神情志的異常變化：如抑郁、善太息等。肝不藏血，導(dǎo)致與肝相關(guān)組織的失養(yǎng)：如視力減退，兩目干澀，經(jīng)少肢麻等。陰虛陽亢：如眩暈耳鳴、頭目脹痛、面紅、煩躁、腰膝酸軟等。（具備上述表現(xiàn)之一者，均可考慮肝部病變或病變波及于肝）（五）腎?。禾右谆?，生殖器官發(fā)育不良，性成熟遲緩，性機能減退等。不耐久立，易于骨折，成人牙齒易于松動、過早脫落，須發(fā)早白，枯槁脫落，成人早衰等。腎主水，開竅于二陰核溫化水液功能失調(diào)所表現(xiàn)的癥狀：如尿少，尿閉，水腫，遺尿，夜尿頻多，久瀉不止，完骨不化，五更泄瀉等。腎生髓、充腦和開竅于耳的功能不足的癥狀：如頭暈耳鳴，聽力減退，耳聾，健忘恍惚，癡呆等。腎主納氣功能不足所表現(xiàn)的癥狀：如呼吸表淺，氣不接續(xù)，呼多吸少，動則氣喘等。腎陽腎陰偏衰偏勝，陽虛生寒或陰虛火動所表現(xiàn)的癥狀：如面色黧黑，腰膝下肢寒涼，陰部清冷，或兩顴潮紅，骨蒸發(fā)熱，陽強易舉及性早熟等。案例一：200352311舌體廋小，苔薄白，脈促而無力。心電圖示心律失常，為多發(fā)室性期前收縮、心肌缺血。要求：寫出主訴，辨別病性，判定病位，分析病因病機案例二覃某，男，56歲?？人?，氣喘反復(fù)發(fā)作10年，經(jīng)常容易感冒，平素自服止咳平喘藥對癥治療。近1個月來因感冒，咳喘又復(fù)發(fā)二來診。力，舌淡苔白，脈弱。要求：寫出主訴，辨別病性，判定病位，分析病因病機案例三：2