2016診斷課件-1 -4咳嗽和咳痰

第四節(jié)

咳嗽與咳痰

溫醫(yī)附二院呼吸內(nèi)科林慧

目錄

【了解】：發(fā)生機(jī)制及鑒別診斷【熟悉

】：伴隨癥狀【掌握】：病因和臨床表現(xiàn)

【概述】咳嗽與咳痰是呼吸系統(tǒng)疾病的最常見(jiàn)的癥狀。咳嗽(cough)是一種可以清除呼吸道內(nèi)分泌物和異物的反射性防御動(dòng)作。【概述】

引起各種并發(fā)癥

呼吸道出血

感染擴(kuò)散

氣胸

尿失禁

……

【概述】【概述】根據(jù)咳嗽的病程，分為：急性咳嗽：＜3周亞急性咳嗽：3－8周慢性咳嗽：≥8周圖1.咳嗽控制系統(tǒng)呼吸道粘膜肺泡胸膜腦耳內(nèi)臟

迷走神經(jīng)舌咽神經(jīng)三叉神經(jīng)延髓咳嗽中樞喉下神經(jīng)膈神經(jīng)脊神經(jīng)

咽肌聲門膈肋間肌腹肌咳嗽動(dòng)作全過(guò)程四步(1)深吸氣，膈肌下降；(2)聲門關(guān)閉；(3)呼氣肌、膈肌、腹肌快速收縮，使肺內(nèi)壓迅速升高；(4)聲門突然開(kāi)放，肺內(nèi)高壓氣流噴射而出，沖擊聲門裂隙而發(fā)生咳嗽動(dòng)作與特別音響。【概述】痰是氣管、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液，借助咳嗽將其排出稱為咳痰(expectoration)，是一種病態(tài)現(xiàn)象?！景l(fā)生機(jī)制】之咳痰

痰的形成：正常呼吸道粘膜腺體和杯狀細(xì)胞每日分泌少量的粘液，使呼吸道粘膜保持濕潤(rùn)。呼吸道發(fā)生炎癥時(shí)【發(fā)生機(jī)制】之咳痰粘膜充血水腫，粘液分泌增多毛細(xì)血管壁通透性增高，漿液滲出滲出物粘液、塵埃、組織破壞物痰【發(fā)生機(jī)制】之咳痰在呼吸道感染和肺寄生蟲(chóng)病時(shí)，痰中可檢出病原體。

肺癌患者痰中可以檢出癌細(xì)胞【發(fā)生機(jī)制】之咳痰在肺淤血與肺水腫時(shí)

——粉紅色泡沫樣痰

【發(fā)病原因】：（一）呼吸道疾?。ǘ┬啬ぜ膊。ㄈ┬难芗膊。ㄋ模┲袠猩窠?jīng)因素（五）其它原因所致慢性咳嗽【病因】

（一）呼吸道疾?。簭谋茄手列≈夤艿恼衬な艽碳r(shí)，均可引起咳嗽。最敏感：喉部杓狀間腔；氣管分叉【病因】之呼吸道疾病肺泡受刺激所致咳嗽，認(rèn)為與肺泡內(nèi)分泌物、滲出物、漏出物進(jìn)入小支氣管內(nèi)或分布于肺的C纖維末梢受刺激有關(guān)?！静∫颉恐粑兰膊「鶕?jù)呼吸道所受到的刺激因素分類：(1)呼吸道感染：最常見(jiàn)的病因細(xì)菌、結(jié)核菌、真菌、病毒、支原體、寄生蟲(chóng)……【病因】之呼吸道疾病

(2)物理、化學(xué)、過(guò)敏因素

冷熱空氣、氯氣、氨氣等化學(xué)氣體、異物或粉塵(3)呼吸道非感染性炎癥：特發(fā)性間質(zhì)性肺炎，支氣管哮喘等【病因】之呼吸道疾病

(4)腫瘤：支氣管肺癌、肺部轉(zhuǎn)移癌、縱隔腫瘤等【病因】（二）胸膜疾病

胸膜炎、胸膜間皮瘤、氣胸等疾病或胸腔穿刺等操作刺激胸膜【病因】（三）心血管疾病左心衰竭肺淤血、肺水腫肺泡及支氣管內(nèi)漿液性或血性物滲出咳嗽、咳痰【病因】之心血管疾病右心或體循環(huán)靜脈栓子脫落肺栓塞咳嗽、咳痰【病因】（四）中樞神經(jīng)因素從大腦皮質(zhì)發(fā)出沖動(dòng)至延髓咳嗽中樞可發(fā)生咳嗽。人們可以自主的咳嗽或抑制咳嗽?！静∫颉恐袠猩窠?jīng)因素

皮膚受冷刺激、三叉神經(jīng)分布的鼻粘膜和舌咽神經(jīng)支配的咽峽部粘膜受刺激，可反射性引起咳嗽

腦炎、腦膜炎也可引起咳嗽【病因】（五）其它因素ACEI類藥物胃食管返流病（GERD）習(xí)慣性和心理性咳嗽

……【臨床表現(xiàn)】1.干性咳嗽：咳嗽無(wú)痰或痰量極少常見(jiàn)于急慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎的初期、氣管受壓、支氣管異物、支氣管腫瘤、胸膜疾病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、二尖瓣狹窄……（一）、咳嗽的性質(zhì)【臨床表現(xiàn)】2.濕性咳嗽：

咳嗽伴有咳痰常見(jiàn)于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺膿腫與空洞型肺結(jié)核等?！九R床表現(xiàn)】（二）咳嗽的時(shí)間與節(jié)律1.突發(fā)性咳嗽

多見(jiàn)于吸入刺激性氣體和異物、淋巴結(jié)、腫瘤壓迫氣管或支氣管分叉處引起【臨床表現(xiàn)】2.發(fā)作性咳嗽多見(jiàn)于百日咳、支氣管結(jié)核或咳嗽變異性哮喘等情況。

3.

長(zhǎng)期的慢性咳嗽多見(jiàn)于慢性呼吸道疾病，如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺結(jié)核【臨床表現(xiàn)】4、夜間咳嗽

多見(jiàn)于左心衰、肺結(jié)核、哮喘患者?！九R床表現(xiàn)】（三）咳嗽的音色是指咳嗽聲音的特點(diǎn)1.聲音嘶啞

多為聲帶炎癥或喉返神經(jīng)受壓及麻痹【臨床表現(xiàn)】2、雞鳴樣咳嗽為連續(xù)陣發(fā)性劇咳伴高調(diào)吸氣回聲，多見(jiàn)于百日咳、會(huì)厭喉頭疾患或氣管受壓?！九R床表現(xiàn)】3.金屬音調(diào)咳嗽

可由于縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤或支氣管癌等直接壓迫氣管所致。4.咳嗽聲音低微無(wú)力見(jiàn)于嚴(yán)重肺氣腫、極度衰弱或聲帶麻痹的患者?！九R床表現(xiàn)】（四）、痰的性質(zhì)和痰量痰的性質(zhì)可分為A漿液性B粘液性D膿性E血性等【臨床表現(xiàn)】粘液性痰見(jiàn)于急性支氣管炎、哮喘、大葉性肺炎初期、慢支、肺結(jié)核等。

漿液性痰見(jiàn)于肺水腫?！九R床表現(xiàn)】血性痰是由于呼吸道粘膜受侵害、損害毛細(xì)血管或血液滲入肺泡所致。膿性痰多見(jiàn)于化膿性細(xì)菌下呼吸道感染?！九R床表現(xiàn)】

支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管胸膜瘺等痰量常較多，靜置后可出現(xiàn)分層現(xiàn)象：

上層----泡沫，中層----漿液性或漿液膿性，下層----壞死組織?！九R床表現(xiàn)】

氣味與顏色：膿痰有惡臭味----厭氧菌感染黃綠或翠綠色痰----銅綠假單胞菌感染痰白粘稠且牽拉成絲難以咳出---真菌感染【臨床表現(xiàn)】鐵銹色痰---肺炎鏈球菌肺炎磚紅色膠凍樣痰---肺炎克雷伯桿菌粉紅色泡沫樣痰---肺水腫【臨床表現(xiàn)】

大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物

——棘球蚴?。òx(chóng)?。┤湛葦?shù)百至上千毫升漿液泡沫痰——肺泡癌【伴隨癥狀】a.伴發(fā)熱者多見(jiàn)于上、下呼吸道感染、肺結(jié)核、胸膜炎等；b.

伴胸痛者可見(jiàn)于肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、肺梗死、自發(fā)性氣胸等（累及壁層胸膜）【伴隨癥狀】c.

伴呼吸困難者常見(jiàn)于

喉水腫、喉腫瘤；氣管或支氣管異物；支氣管哮喘、慢性阻塞性肺?。恢匕Y肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液，氣胸；肺淤血、肺水腫等【伴隨癥狀】d.

伴咯血應(yīng)考慮支氣管肺癌、肺結(jié)核及支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、二尖瓣狹窄、支氣管結(jié)石、肺含鐵血黃素沉著癥等。

e.伴咯大量膿痰者見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺囊腫合并感染和支氣管胸膜瘺等?！景殡S癥狀】f.

伴哮鳴音者可見(jiàn)于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺