PCI合并高血糖課件

PCI合并高血糖

臨床病例分析中國人民解放軍總醫(yī)院陳韻岱PCI合并高血糖

臨床病例分析中國人民解放軍總醫(yī)院目錄病例資料及住院經(jīng)過病例分析目錄病例資料及住院經(jīng)過姓名田**年齡69歲性別女職業(yè)退休工人民族漢族住址北京市海淀區(qū)入院時間2006年1月26日出院時間2006年2月28日一般情況姓名田**年齡69歲性別女職業(yè)退休工人民族漢族住址北京市海淀入院情況——主述及現(xiàn)病史主述：間斷胸痛、胸悶3余年，加重5天入院現(xiàn)病史：無誘因出現(xiàn)心前區(qū)刺痛，伴胸悶、大汗、心悸、氣短。疼痛無肩背放射，持續(xù)約15-30分鐘。應(yīng)用速效救心丸2～3分鐘可緩解。平均1-2次/月，每次性質(zhì)相似。5天前，無誘因再次出現(xiàn)胸痛發(fā)作，疼痛性質(zhì)較前相似，但發(fā)作頻率明顯增加，2～4次/日，每次持續(xù)10-20分鐘，心悸明顯，自測脈率間歇8～10次/分。入院情況——主述及現(xiàn)病史主述：間斷胸痛、胸悶3余年，加重5天既往史：高血壓病史20余年，最高可達150/100mmHg，一直應(yīng)用復(fù)方降壓片2#tid及心痛定1#tid，血壓可控制在110-140/64-88mmHg左右。發(fā)現(xiàn)高血脂近12年，未進一步診治。個人史：不嗜煙酒?；橛窡o特殊。家族史：父親因冠心病早逝，無糖尿病家族史入院情況——既往史、個人史和家族史既往史：入院情況——既往史、個人史和家族史體格檢查：

BP136/70mmHg，腹圍98cm,BMI28kg/cm,心界無擴大，心率70次/分，律齊，心前區(qū)可及2/6級收縮期雜音，未聞及心包摩擦音。雙下肢無浮腫。輔助檢查：7天前無心絞痛時在外院查空腹血糖5.6mmol/L。急診查空腹血糖7.0mmol/L，TC5.8mmol/L,LDL-C3.4mmol/L,TG2.4mmol/L.心肌酶譜：CK52u/l、CKMB0ng/ml、cTnI0.05ng/ml。入院時情況——查體和輔助檢查體格檢查：入院時情況——查體和輔助檢查輔助檢查ECG示：II、III、avF、V5－6ST段略下移，T波低平或倒置輔助檢查ECG示：II、III、avF、V5－6ST段略入院診斷胸痛待查冠心病不穩(wěn)定性心絞痛高血壓，極高危，藥物控制后正常血壓高脂血癥入院診斷胸痛待查住院診治經(jīng)過入院后檢查血、尿、便常規(guī)無異常；肝腎功能正常血脂：LDL-C2.8mmol/L，HDL–C1.0mmol/L，CHO5.4mmol/L，TG2.2mmol/L，血糖：FPG6.5mmol/L。住院診治經(jīng)過入院后檢查冠脈造影前降支近段90%X10mm狹窄前降支中段80%X20mm狹窄冠脈造影前降支近段90%X10mm狹窄前降支中段80%冠脈造影前降支近段90%X10mm狹窄前降支中段80%X20mm狹窄冠脈造影前降支近段90%X10mm狹窄前降支中段80%診治經(jīng)過1月27日行冠脈造影前降支近段40%彌漫性狹窄遠段70％X5mm狹窄回旋支近段90％X5mm狹窄診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者同意接受介入治療診治經(jīng)過1月27日行冠脈造影藥物診治原則抗血小板及抗凝抗心絞痛治療他汀降脂藥物降壓藥物診治原則抗血小板及抗凝藥物治療阿斯匹林100mg/天舒降之20mg/天倍他樂克25mg/BID欣康40mgQDACEI培哚普利4mg/天藥物治療阿斯匹林100mg/天還需要檢查的項目？平日空腹血糖5.6mmol/L急診隨機血糖7.0mmol/L

OGTT？還需要檢查的項目？平日空腹血糖5.6mmol/L診治經(jīng)過住院1周后行OGTTGLU(mmol/l)0’5.8120’10.3增加診斷：糖耐量減低（IGT）診治經(jīng)過住院1周后行OGTTGLU(mmol/l)0’5.隨訪通過以上方案治療：1、心絞痛癥狀逐漸緩解2、BP控制在128/68mmHg3、血脂TC3.5mmol/LLDL-C2.0mmol/LTG2.0mmol/L4、空腹血糖5.8mmol/L經(jīng)過12天住院治療出院隨訪通過以上方案治療：經(jīng)過12天住院治療出院出院后1月門診復(fù)查OGTTGLU(mmol/l)0’5.4120’8.2出院后1月門診復(fù)查OGTTGLU(mmol/l)0’5.4目錄病例資料及住院經(jīng)過病例分析目錄病例資料及住院經(jīng)過病例分析心血管疾病患者為什么需行OGTT檢測?什么是糖耐量減低（IGT）?IGT是否需要干預(yù)?如何看待餐后血糖?IGT應(yīng)如何干預(yù)?如何進行臨床風(fēng)險的評估?病例分析心血管疾病患者為什么需行OGTT檢測?BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–90.空腹血糖受損0102030405060708090100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院人群比例(%)正常血糖糖耐量低減2型糖尿病漏診漏診歐洲心臟調(diào)查：冠心病患者不進行OGTT漏診2/3的高血糖BartnikM,etal.EurHeartJ2007年ESC/EASD指南未診斷糖尿病的心血管疾病患者應(yīng)檢測OGTTEASDEurHeartJ2007;28:88-1362007年ESC/EASD指南未診斷糖尿病的心血管疾病患者應(yīng)中國專家共識重視OGTT在所有的冠心病患者中未診斷為糖尿病者應(yīng)常規(guī)行OGTT檢測中國專家共識重視OGTT在所有的冠心病患者中冠心病合并高血糖

中國專家共識診療流程圖冠心?。–AD）已知糖尿?。―M）

未知糖尿病（DM）每個月至少檢測一次：空腹血糖與餐后2小時血糖每三個月檢測一次：HbA1c急性冠脈綜合征入院后病情穩(wěn)定時，常規(guī)行OGTT檢測出院三個月后，病情穩(wěn)定時，復(fù)查OGTT有DM癥狀：一次測空腹血糖≥7.0mmol/L，或隨機血糖≥11.1mol/L，可確診為DM無DM癥狀：兩次測空腹血糖≥7.0mmol/L，可確診為DM空腹血糖<7.0mmol/L，常規(guī)行OGTT檢測血糖異常血糖控制目標(biāo)：6.1mmol/L靜脈應(yīng)用胰島素內(nèi)分泌科會診IFG：生活方式干預(yù)IGT：生活方式干預(yù)，也可藥物干預(yù)，如拜唐蘋?，必要時內(nèi)分泌科會診血糖正常半年查一次OGTT穩(wěn)定型冠心病新診斷DM：內(nèi)分泌科會診冠心病合并高血糖

中國專家共識診療流程圖冠心?。–AD）已知病例分析心血管疾病患者為什么需行OGTT檢測?什么是糖耐量減低（IGT）?IGT是否需要干預(yù)?如何看待餐后血糖?IGT應(yīng)如何干預(yù)?如何進行臨床風(fēng)險的評估?病例分析心血管疾病患者為什么需行OGTT檢測?糖耐量減低（impairedglucosetolerance，IGT）：處于正常血糖調(diào)節(jié)與糖尿病之間的異常代謝狀態(tài)，是葡萄糖不耐受的一種類型。通常是OGTT2h血糖≥7.8mmol/L但<11.1mmol/L的情況。糖耐量減低（impairedglucosetoleranIGT大血管病變的獨立高危因素心血管死亡率升高40％升高34％DECODEStudyGroup,Lancet.1999Aug21;354(9179):617-21.

糖尿病前期——IGT危害巨大年轉(zhuǎn)化率5%-10%全因死亡率2型糖尿病IGT大血管病變的獨立高危因素心血管死亡率升高40％升高34大血管合并癥胰島素敏感性胰島素分泌血糖水平微血管并發(fā)癥糖尿病IGT糖尿病前期大血管病變已經(jīng)存在JankaHU.FortschrMed1992;110:637–41.大血管合并癥胰島素敏感性微血管并發(fā)癥糖尿病IGT糖尿病前期大Bartniketal.EurHeartJ2004;25:1990-7.IGT心腦血管事件發(fā)生率顯著增加GAMI研究（p=0.003）相對頻率Bartniketal.EurHeartJ200IGT是心血管疾病死亡的危險因素

“TheFunagataDiabetesStudy”0.940.950.960.970.980.99101234567IGT(n=382)NGT(n=2,016)DM(n=253)DM(n=253)*p<0.05(與NGT比較）0.940.950.960.970.980.99101234567DM(n=189)IFG(n=155)NFG(n=2,307)*P<0.05(與NFG）比較觀察時間（年）觀察時間（年）對象為40歲以上的居民2651名TominagaM.etal:DiabetesCare,22,920,1999累積生存率IGT是心血管疾病死亡的危險因素

“TheFunagata病例分析心血管疾病患者為什么需行OGTT檢測?什么是糖耐量減低（IGT）?IGT是否需要干預(yù)?如何看待餐后血糖?IGT應(yīng)如何干預(yù)?如何進行臨床風(fēng)險的評估?病例分析心血管疾病患者為什么需行OGTT檢測?心血管死亡風(fēng)險增加主要歸因于餐后高血糖NakagamiT,etal.Diabetologia2004;47:385–94.

(n=6,817)空腹血糖(mmol/L)

經(jīng)2小時血糖校正2小時血糖(mmol/L)

經(jīng)空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡心血管死亡<6.16.1–6.9≥7.0<7.87.8–11.0≥11.1p=0.81p=0.83p<0.001p<0.001多變量風(fēng)險率DECODA研究心血管死亡風(fēng)險增加主要歸因于餐后高血糖NakagamiT,4BalkauBetal.DiabetesCare19985HanefeldMetal.Diabetologia19966Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare19987DonahueR.Diabetes19871DECODEStudyGroup.Lancet19992ShawJetal.Diabetologia19993TominagaMetal.DiabetesCare1999多項研究證實：

餐后高血糖與心血管危險密切相關(guān)DECODE19991太平洋和印度洋19992Funagata糖尿病研究19993白廳、巴黎和赫爾新基研究

19984糖尿病干預(yù)研究19965Rancho–Bernardo研究19986檀香山心臟計劃19877餐后高血糖CVD死亡4BalkauBetal.DiabetesCar降低餐后高血糖使患者心血管顯著受益心肌梗死任一心血管事件-35%P=0.012P=0.0061發(fā)病風(fēng)險(%)-100-80-60-40-200發(fā)病風(fēng)險(%)-100-80-60-40-200-64%-49%任一心血管事件高血壓-34%P=0.0059心肌梗死-91%P=0.0226P=0.0326IGT患者2型糖尿病患者122.HanefeldM,etal.EurHeartJ2004;25:10–161.ChiassonJLetal.JAMA.2003，290:486-94.拜唐蘋有效降低心血管風(fēng)險降低餐后高血糖使患者心血管顯著受益心肌梗死任一心血管事件-3Contribution(%) <7.3 7.3-8.4 8.5-9.2 9.3-10.2 >10.2HbA1cquintiles(%)020406080PostprandialFastinghyperglycaemia

PPGcontributesupto70%ofglucoseload餐后血糖是整體血糖控制的重要組成部分DiabetesCare2003;26:881Contribution(%) <7.3 7.3-8.4 IDF.Belgium:Lesaffreprinters.August2007餐后高血糖有害，應(yīng)予干預(yù)！餐后和負荷后高血糖是大血管疾病的獨立危險因素！

餐后高血糖危害巨大，應(yīng)予干預(yù)

——IDF餐后血糖指南IDF.Belgium:Lesaffreprinter多項研究證實：

IGT干預(yù)有效降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險RCT 干預(yù)措施例數(shù)隨訪(年)相對危險下降大慶研究生活方式577631-46%DPS生活方式5223.258%DPP 生活方式33242.858%

二甲雙胍 31%(2次)STOP-NIDDM阿卡波糖 14293.3 35.8%(2次) 24.8%(1次)中國6中心 阿卡波糖3213 87.8%

二甲雙胍 76.8%潘孝仁等,中華內(nèi)科雜志,1995,34:108-112.TUOMILEHTO,etal.NEnglJMed.2001;344:1343-50DIABETESPREVENTIONPROGRAMRESEARCHGROUP*.NEnglJMed2002;346:393-403ChiassonJLetal.Lancet2002;359(9323):2072-7楊文英等,中華內(nèi)分泌代謝雜志,2001,17(6);131-134多項研究證實：

IGT干預(yù)有效降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險RCT 病例分析心血管疾病患者為什么需行OGTT檢測?什么是糖耐量減低（IGT）?IGT是否需要干預(yù)?IGT應(yīng)如何干預(yù)?如何進行臨床風(fēng)險的評估?病例分析心血管疾病患者為什么需行OGTT檢測?ESC新的心血管診治指南公布心血管疾病預(yù)防臨床實踐指南新指南更加強調(diào)了生活方式的調(diào)整，特別是體力勞動和體育鍛煉、戒煙和控制體重等措施IanGraham,Chairperson,DanAtar,Oslo,etal.EurJCardioP&R2007,14(Supp2):E1–E40.ESC新的心血管診治指南公布心血管疾病預(yù)防新指南更加強調(diào)了生生活方式干預(yù)

——2007IDF預(yù)防共識(2)保持健康的生活方式減輕體重(5–10%)低升糖指數(shù)食物每周大部分時間中，每天30分鐘中等運動量生活方式干預(yù)

——2007IDF預(yù)防共識(2)保持健康的生生活方式干預(yù)有效的潛標(biāo)準

——2007IDF預(yù)防共識(2)體重在1月內(nèi)下降2KG或半年內(nèi)降低5％或穩(wěn)定的血糖降低AlbertiKGMM,etal.Diabet.Med.24,451–463(2007)生活方式干預(yù)有效的潛標(biāo)準

并非所有高危人群都能接受生活方式干預(yù)并達到以上目標(biāo)，因此其他方式（包括藥物干預(yù)）是非常必要的！AlbertiKGMM,etal.Diabet.Med.24,451–463(2007)藥物干預(yù)仍非常必要

——2007IDF預(yù)防共識(2)并非所有高危人群都能接受生活方式干預(yù)并達IDF餐后血糖管理指南

推薦的降低餐后血糖藥物傳統(tǒng)的治療藥物包括：α-糖苷酶抑制劑格列奈類胰島素新型藥物GLP-1DPP-4IDF.Belgium:Lesaffreprinters.August2007IDF餐后血糖管理指南

推薦的降低餐后血糖藥物傳統(tǒng)的治療藥IDF餐后指南重要建議餐后兩小時血糖不得超過7.8mmol/L(140mg/dl)，同時避免低血糖應(yīng)進行血糖自我監(jiān)測(SMBG)，由于這是目前最具可操作性的監(jiān)測餐后血糖方法按需要監(jiān)測治療用藥以使餐后血糖治療達標(biāo)IDF.Belgium:Lesaffreprinters.August2007IDF餐后指南重要建議餐后兩小時血糖不得超過7.8mmol/拜唐蘋?唯一擁有IGT適應(yīng)癥的藥物（經(jīng)SFDA批準）拜唐蘋?91%

p=0.0226心肌梗死34%

p=0.0059高血壓49%

p=0.0326任一心血管事件ChiassonJLetal.JAMA.2003，290:486-94.阿卡波糖對IGT人群的心血管受益91% p=0.0226心肌梗死34% p=0.00中國IGT研究：阿卡波糖顯著改善餐后血糖兩組間變化的P值=0.0001;95%CI(–26.4,–12.0)潘長玉等人.DiabResClinPrac2003;61:183–90.中國IGT研究：阿卡波糖顯著改善餐后血糖兩組間變化的P值=0此患者在常規(guī)冠心病治療的基礎(chǔ)上首先進行生活方式干預(yù)每日限鹽6g，主食建議每日少于5兩，但患者由于冠心病活動明顯減少，又無法控制主食的攝入量2月后復(fù)查OGTT，餐后血糖仍在8.4mmol/L于是患者接受了拜唐蘋50mgTid患者接受阿卡波糖治療此患者在常規(guī)冠心病治療的基礎(chǔ)上首先進行生活方式干預(yù)于是患者接

3個月后患者OGTT試驗復(fù)查餐前：5.4mmol/L

餐后2小時：7.4mmol/L

阿卡波糖有效控制IGT3個月后患者OGTT試驗復(fù)查阿卡波糖有效控制IGT病例分析心血管疾病患者為什么需行OGTT檢測?什么是糖耐量減低（IGT）?IGT是否需要干預(yù)?IGT應(yīng)如何干預(yù)?如何進行臨床風(fēng)險的評估?病例分析心血管疾病患者為什么需行OGTT檢測?危險因素越多心血管疾病風(fēng)險越高SBP120-129或DBP80-84SBP130-139或DBP85-89SBP140-159或DBP90-99SBP160-179或DBP100-109SBP≥180或DBP≥110無其他危險因素平均風(fēng)險平均風(fēng)險1-2危險因素中危3個或更多危險因素/靶器官損傷/糖尿病/MS高危臨床事件極高危2007ESC/ESHGuidelinesfortheManagementofArterialHypertension10年心血管病風(fēng)險：Framingham:<15%,15-20%,20-30%,>30%SCORE:<4%,4-5%,5-8%,>8%危險因素越多心血管疾病風(fēng)險越高SBP120-129或DBP8各種危險因素互相影響，加重心肌梗死發(fā)生風(fēng)險YusufS,etal.Lancet.2004;364:937-952.吸煙(1)糖尿病(2)高血壓(3)高血脂(4)1+2+3全部4項5122561286432168421首次心梗比值比（99％CI）大型國際病例對照研究29972個病例52個國家隨訪期：4年INTERHEART：各大危險因素對心肌梗死的影響研究各種危險因素互相影響，加重心肌梗死發(fā)生風(fēng)險YusufS,FINnish10年糖尿病風(fēng)險評估風(fēng)險評分風(fēng)險程度10年糖尿病發(fā)病風(fēng)險<7分低1/1007-11分輕度1/2512-14分中度1/615-20分高1/3>20分極高1/2EurHeartJ2007;28:88-136FINnish10年糖尿病風(fēng)險評估風(fēng)險評分風(fēng)險程度10年糖尿未進展

進展Pn1372179NS年齡（歲）43±1148±10NS性別（男性比例％）4439NSBMI(Kg/m2)27.1±5.031.3

±5.2<0.0001家族史（％）2948NSLDL(mg/dl)123±35124±35NSTG(mg/dl)134±90192

±11<0.0001HDL(mg/dl)47±1342±11<0.0001TC(mg/dl)196±39200±38NSFBG(mg/dl)85±1095±12<0.00012hPG(mg/dl)100±29140±36<0.0001空腹胰島素（μU/ml)12±1322±18<0.00012h胰島素（μU/ml)84±88156±125<0.0001SADPM（SanAntonioDiabetesPredictionModel），包括年齡、性別、種族、BMI、血壓、空腹血糖、甘油三酯、HDLSADPM預(yù)測糖尿病發(fā)病風(fēng)險的多變量模型DiabetesCare2007;30:1544-1548未進展進展Pn1372179NS年齡（歲）43±1148小結(jié)心血管疾病患者常合并高血糖未診斷為糖尿病的心血管疾病患者應(yīng)常規(guī)行OGTT檢測IGT心腦血管事件發(fā)生率顯著增加IGT應(yīng)有生活方式干預(yù)和藥物干預(yù)拜唐蘋是唯一批準用于IGT的藥物積極評估臨床風(fēng)險，有效干預(yù)IGT小結(jié)心血管疾病患者常合并高血糖Thanks關(guān)注PCI患者的血糖篩查及控制Thanks關(guān)注PCI患者的血糖篩查及控制PCI合并高血糖

臨床病例分析中國人民解放軍總醫(yī)院陳韻岱PCI合并高血糖

臨床病例分析中國人民解放軍總醫(yī)院目錄病例資料及住院經(jīng)過病例分析目錄病例資料及住院經(jīng)過姓名田**年齡69歲性別女職業(yè)退休工人民族漢族住址北京市海淀區(qū)入院時間2006年1月26日出院時間2006年2月28日一般情況姓名田**年齡69歲性別女職業(yè)退休工人民族漢族住址北京市海淀入院情況——主述及現(xiàn)病史主述：間斷胸痛、胸悶3余年，加重5天入院現(xiàn)病史：無誘因出現(xiàn)心前區(qū)刺痛，伴胸悶、大汗、心悸、氣短。疼痛無肩背放射，持續(xù)約15-30分鐘。應(yīng)用速效救心丸2～3分鐘可緩解。平均1-2次/月，每次性質(zhì)相似。5天前，無誘因再次出現(xiàn)胸痛發(fā)作，疼痛性質(zhì)較前相似，但發(fā)作頻率明顯增加，2～4次/日，每次持續(xù)10-20分鐘，心悸明顯，自測脈率間歇8～10次/分。入院情況——主述及現(xiàn)病史主述：間斷胸痛、胸悶3余年，加重5天既往史：高血壓病史20余年，最高可達150/100mmHg，一直應(yīng)用復(fù)方降壓片2#tid及心痛定1#tid，血壓可控制在110-140/64-88mmHg左右。發(fā)現(xiàn)高血脂近12年，未進一步診治。個人史：不嗜煙酒?；橛窡o特殊。家族史：父親因冠心病早逝，無糖尿病家族史入院情況——既往史、個人史和家族史既往史：入院情況——既往史、個人史和家族史體格檢查：

BP136/70mmHg，腹圍98cm,BMI28kg/cm,心界無擴大，心率70次/分，律齊，心前區(qū)可及2/6級收縮期雜音，未聞及心包摩擦音。雙下肢無浮腫。輔助檢查：7天前無心絞痛時在外院查空腹血糖5.6mmol/L。急診查空腹血糖7.0mmol/L，TC5.8mmol/L,LDL-C3.4mmol/L,TG2.4mmol/L.心肌酶譜：CK52u/l、CKMB0ng/ml、cTnI0.05ng/ml。入院時情況——查體和輔助檢查體格檢查：入院時情況——查體和輔助檢查輔助檢查ECG示：II、III、avF、V5－6ST段略下移，T波低平或倒置輔助檢查ECG示：II、III、avF、V5－6ST段略入院診斷胸痛待查冠心病不穩(wěn)定性心絞痛高血壓，極高危，藥物控制后正常血壓高脂血癥入院診斷胸痛待查住院診治經(jīng)過入院后檢查血、尿、便常規(guī)無異常；肝腎功能正常血脂：LDL-C2.8mmol/L，HDL–C1.0mmol/L，CHO5.4mmol/L，TG2.2mmol/L，血糖：FPG6.5mmol/L。住院診治經(jīng)過入院后檢查冠脈造影前降支近段90%X10mm狹窄前降支中段80%X20mm狹窄冠脈造影前降支近段90%X10mm狹窄前降支中段80%冠脈造影前降支近段90%X10mm狹窄前降支中段80%X20mm狹窄冠脈造影前降支近段90%X10mm狹窄前降支中段80%診治經(jīng)過1月27日行冠脈造影前降支近段40%彌漫性狹窄遠段70％X5mm狹窄回旋支近段90％X5mm狹窄診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者同意接受介入治療診治經(jīng)過1月27日行冠脈造影藥物診治原則抗血小板及抗凝抗心絞痛治療他汀降脂藥物降壓藥物診治原則抗血小板及抗凝藥物治療阿斯匹林100mg/天舒降之20mg/天倍他樂克25mg/BID欣康40mgQDACEI培哚普利4mg/天藥物治療阿斯匹林100mg/天還需要檢查的項目？平日空腹血糖5.6mmol/L急診隨機血糖7.0mmol/L

OGTT？還需要檢查的項目？平日空腹血糖5.6mmol/L診治經(jīng)過住院1周后行OGTTGLU(mmol/l)0’5.8120’10.3增加診斷：糖耐量減低（IGT）診治經(jīng)過住院1周后行OGTTGLU(mmol/l)0’5.隨訪通過以上方案治療：1、心絞痛癥狀逐漸緩解2、BP控制在128/68mmHg3、血脂TC3.5mmol/LLDL-C2.0mmol/LTG2.0mmol/L4、空腹血糖5.8mmol/L經(jīng)過12天住院治療出院隨訪通過以上方案治療：經(jīng)過12天住院治療出院出院后1月門診復(fù)查OGTTGLU(mmol/l)0’5.4120’8.2出院后1月門診復(fù)查OGTTGLU(mmol/l)0’5.4目錄病例資料及住院經(jīng)過病例分析目錄病例資料及住院經(jīng)過病例分析心血管疾病患者為什么需行OGTT檢測?什么是糖耐量減低（IGT）?IGT是否需要干預(yù)?如何看待餐后血糖?IGT應(yīng)如何干預(yù)?如何進行臨床風(fēng)險的評估?病例分析心血管疾病患者為什么需行OGTT檢測?BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–90.空腹血糖受損0102030405060708090100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院人群比例(%)正常血糖糖耐量低減2型糖尿病漏診漏診歐洲心臟調(diào)查：冠心病患者不進行OGTT漏診2/3的高血糖BartnikM,etal.EurHeartJ2007年ESC/EASD指南未診斷糖尿病的心血管疾病患者應(yīng)檢測OGTTEASDEurHeartJ2007;28:88-1362007年ESC/EASD指南未診斷糖尿病的心血管疾病患者應(yīng)中國專家共識重視OGTT在所有的冠心病患者中未診斷為糖尿病者應(yīng)常規(guī)行OGTT檢測中國專家共識重視OGTT在所有的冠心病患者中冠心病合并高血糖

中國專家共識診療流程圖冠心?。–AD）已知糖尿?。―M）

未知糖尿?。―M）每個月至少檢測一次：空腹血糖與餐后2小時血糖每三個月檢測一次：HbA1c急性冠脈綜合征入院后病情穩(wěn)定時，常規(guī)行OGTT檢測出院三個月后，病情穩(wěn)定時，復(fù)查OGTT有DM癥狀：一次測空腹血糖≥7.0mmol/L，或隨機血糖≥11.1mol/L，可確診為DM無DM癥狀：兩次測空腹血糖≥7.0mmol/L，可確診為DM空腹血糖<7.0mmol/L，常規(guī)行OGTT檢測血糖異常血糖控制目標(biāo)：6.1mmol/L靜脈應(yīng)用胰島素內(nèi)分泌科會診IFG：生活方式干預(yù)IGT：生活方式干預(yù)，也可藥物干預(yù)，如拜唐蘋?，必要時內(nèi)分泌科會診血糖正常半年查一次OGTT穩(wěn)定型冠心病新診斷DM：內(nèi)分泌科會診冠心病合并高血糖

中國專家共識診療流程圖冠心病（CAD）已知病例分析心血管疾病患者為什么需行OGTT檢測?什么是糖耐量減低（IGT）?IGT是否需要干預(yù)?如何看待餐后血糖?IGT應(yīng)如何干預(yù)?如何進行臨床風(fēng)險的評估?病例分析心血管疾病患者為什么需行OGTT檢測?糖耐量減低（impairedglucosetolerance，IGT）：處于正常血糖調(diào)節(jié)與糖尿病之間的異常代謝狀態(tài)，是葡萄糖不耐受的一種類型。通常是OGTT2h血糖≥7.8mmol/L但<11.1mmol/L的情況。糖耐量減低（impairedglucosetoleranIGT大血管病變的獨立高危因素心血管死亡率升高40％升高34％DECODEStudyGroup,Lancet.1999Aug21;354(9179):617-21.

糖尿病前期——IGT危害巨大年轉(zhuǎn)化率5%-10%全因死亡率2型糖尿病IGT大血管病變的獨立高危因素心血管死亡率升高40％升高34大血管合并癥胰島素敏感性胰島素分泌血糖水平微血管并發(fā)癥糖尿病IGT糖尿病前期大血管病變已經(jīng)存在JankaHU.FortschrMed1992;110:637–41.大血管合并癥胰島素敏感性微血管并發(fā)癥糖尿病IGT糖尿病前期大Bartniketal.EurHeartJ2004;25:1990-7.IGT心腦血管事件發(fā)生率顯著增加GAMI研究（p=0.003）相對頻率Bartniketal.EurHeartJ200IGT是心血管疾病死亡的危險因素

“TheFunagataDiabetesStudy”0.940.950.960.970.980.99101234567IGT(n=382)NGT(n=2,016)DM(n=253)DM(n=253)*p<0.05(與NGT比較）0.940.950.960.970.980.99101234567DM(n=189)IFG(n=155)NFG(n=2,307)*P<0.05(與NFG）比較觀察時間（年）觀察時間（年）對象為40歲以上的居民2651名TominagaM.etal:DiabetesCare,22,920,1999累積生存率IGT是心血管疾病死亡的危險因素

“TheFunagata病例分析心血管疾病患者為什么需行OGTT檢測?什么是糖耐量減低（IGT）?IGT是否需要干預(yù)?如何看待餐后血糖?IGT應(yīng)如何干預(yù)?如何進行臨床風(fēng)險的評估?病例分析心血管疾病患者為什么需行OGTT檢測?心血管死亡風(fēng)險增加主要歸因于餐后高血糖NakagamiT,etal.Diabetologia2004;47:385–94.

(n=6,817)空腹血糖(mmol/L)

經(jīng)2小時血糖校正2小時血糖(mmol/L)

經(jīng)空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡心血管死亡<6.16.1–6.9≥7.0<7.87.8–11.0≥11.1p=0.81p=0.83p<0.001p<0.001多變量風(fēng)險率DECODA研究心血管死亡風(fēng)險增加主要歸因于餐后高血糖NakagamiT,4BalkauBetal.DiabetesCare19985HanefeldMetal.Diabetologia19966Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare19987DonahueR.Diabetes19871DECODEStudyGroup.Lancet19992ShawJetal.Diabetologia19993TominagaMetal.DiabetesCare1999多項研究證實：

餐后高血糖與心血管危險密切相關(guān)DECODE19991太平洋和印度洋19992Funagata糖尿病研究19993白廳、巴黎和赫爾新基研究

19984糖尿病干預(yù)研究19965Rancho–Bernardo研究19986檀香山心臟計劃19877餐后高血糖CVD死亡4BalkauBetal.DiabetesCar降低餐后高血糖使患者心血管顯著受益心肌梗死任一心血管事件-35%P=0.012P=0.0061發(fā)病風(fēng)險(%)-100-80-60-40-200發(fā)病風(fēng)險(%)-100-80-60-40-200-64%-49%任一心血管事件高血壓-34%P=0.0059心肌梗死-91%P=0.0226P=0.0326IGT患者2型糖尿病患者122.HanefeldM,etal.EurHeartJ2004;25:10–161.ChiassonJLetal.JAMA.2003，290:486-94.拜唐蘋有效降低心血管風(fēng)險降低餐后高血糖使患者心血管顯著受益心肌梗死任一心血管事件-3Contribution(%) <7.3 7.3-8.4 8.5-9.2 9.3-10.2 >10.2HbA1cquintiles(%)020406080PostprandialFastinghyperglycaemia

PPGcontributesupto70%ofglucoseload餐后血糖是整體血糖控制的重要組成部分DiabetesCare2003;26:881Contribution(%) <7.3 7.3-8.4 IDF.Belgium:Lesaffreprinters.August2007餐后高血糖有害，應(yīng)予干預(yù)！餐后和負荷后高血糖是大血管疾病的獨立危險因素！

餐后高血糖危害巨大，應(yīng)予干預(yù)

——IDF餐后血糖指南IDF.Belgium:Lesaffreprinter多項研究證實：

IGT干預(yù)有效降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險RCT 干預(yù)措施例數(shù)隨訪(年)相對危險下降大慶研究生活方式577631-46%DPS生活方式5223.258%DPP 生活方式33242.858%

二甲雙胍 31%(2次)STOP-NIDDM阿卡波糖 14293.3 35.8%(2次) 24.8%(1次)中國6中心 阿卡波糖3213 87.8%

二甲雙胍 76.8%潘孝仁等,中華內(nèi)科雜志,1995,34:108-112.TUOMILEHTO,etal.NEnglJMed.2001;344:1343-50DIABETESPREVENTIONPROGRAMRESEARCHGROUP*.NEnglJMed2002;346:393-403ChiassonJLetal.Lancet2002;359(9323):2072-7楊文英等,中華內(nèi)分泌代謝雜志,2001,17(6);131-134多項研究證實：

IGT干預(yù)有效降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險RCT 病例分析心血管疾病患者為什么需行OGTT檢測?什么是糖耐量減低（IGT）?IGT是否需要干預(yù)?IGT應(yīng)如何干預(yù)?如何進行臨床風(fēng)險的評估?病例分析心血管疾病患者為什么需行OGTT檢測?ESC新的心血管診治指南公布心血管疾病預(yù)防臨床實踐指南新指南更加強調(diào)了生活方式的調(diào)整，特別是體力勞動和體育鍛煉、戒煙和控制體重等措施IanGraham,Chairperson,DanAtar,Oslo,etal.EurJCardioP&R2007,14(Supp2):E1–E40.ESC新的心血管診治指南公布心血管疾病預(yù)防新指南更加強調(diào)了生生活方式干預(yù)

——2007IDF預(yù)防共識(2)保持健康的生活方式減輕體重(5–10%)低升糖指數(shù)食物每周大部分時間中，每天30分鐘中等運動量生活方式干預(yù)

——2007IDF預(yù)防共識(2)保持健康的生生活方式干預(yù)有效的潛標(biāo)準

——2007IDF預(yù)防共識(2)體重在1月內(nèi)下降2KG或半年內(nèi)降低5％或穩(wěn)定的血糖降低AlbertiKGMM,etal.Diabet.Med.24,451–463(2007)生活方式干預(yù)有效的潛標(biāo)準

并非所有高危人群都能接受生活方式干預(yù)并達到以上目標(biāo)，因此其他方式（包括藥物干預(yù)）是非常必要的！AlbertiKGMM,etal.Diabet.Med.24,451–463(2007)藥物干預(yù)仍非常必要

——2007IDF預(yù)防共識(2)并非所有高危人群都能接受生活方式干預(yù)并達IDF餐后血糖管理指南

推薦的降低餐后血糖藥物傳統(tǒng)的治療藥物包括：α-糖苷酶抑制劑格列奈類胰島素新型藥物GLP-1DPP-4IDF.Belgium:Lesaffreprinters.August2007IDF餐后血糖管理指南

推薦的降低餐后血糖藥物傳統(tǒng)的治療藥IDF餐后指南重要建議餐后兩小時血糖不得超過7.8mmol/L(140mg/dl)，同時避免低血糖應(yīng)進行血糖自我監(jiān)測(SMBG)，由于這是目前最具可操作性的監(jiān)測餐后血糖方法按需要監(jiān)測治療用藥以使餐后血糖治療達標(biāo)IDF.Belgium:Lesaffreprinters.August2007IDF餐后指南重要建議餐后兩小時血糖不得超過7.8mmol/拜唐蘋?唯一擁有IGT適應(yīng)癥的藥物（經(jīng)SFDA批準）拜唐蘋?91%

p=0.0226心肌梗死34%

p=0.0059高血壓49%

p=0.0326任一心血管事件ChiassonJLetal.JAMA.2003，290:486-94.阿卡波糖對IGT人群的心血管受益91% p=0.0226心肌梗死34% p=0.00中國IGT研究：阿卡波糖顯著改善餐后血糖兩組間變化的P值=0.0001;95%CI(–26.4,–12.0)潘長玉等人.DiabResClinPrac2003;61:183–90.中國IGT研究：阿卡波糖顯著改善餐后血糖兩組間變化的P值=0此患者在常規(guī)冠心病治療的基礎(chǔ)上首先進行生活方式干