山大手術(shù)學講義02無菌術(shù)

第二章無菌術(shù)

無菌術(shù)對于外科是一項最基本，但又最重要的操作規(guī)范。因為微生物在周圍環(huán)境中無處不在，而且肉眼難以察覺，如果不采取嚴格的防范措施，在手術(shù)、換藥等外科操作過程中，微生物就有可能通過空氣、接觸等途徑使傷口、組織發(fā)生感染。有人曾報告100個細菌就可造成手術(shù)切口的化膿性感染。從某種意義上講，沒有無菌術(shù)就沒有外科手術(shù)，因此外科醫(yī)生正確掌握、熟練執(zhí)行無菌技術(shù)是十分必要的。

一、無菌術(shù)（aseptictechniques）的定義、概念

無菌術(shù)：是針對微生物及感染途徑所采取的一系列預防措施，其內(nèi)容包括滅菌、消毒法，各種操作規(guī)則及管理制度。理論上，滅菌（sterilization）是指殺滅一切活的微生物。而消毒（disinfection）是指殺滅病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或殺滅所有微生物（如芽孢等）。雖然滅菌和消毒的概念有區(qū)別，但在臨床上，其目的是一致的，即殺滅所有病原微生物和其他有害微生物，達到無菌的要求，避免感染的發(fā)生。滅菌是最徹底的消毒處理。無菌是指物體上不含有任何的微生物，包括細菌芽孢和真菌孢子。無菌術(shù)中的操作規(guī)則和管理制度則是為了防止已經(jīng)滅菌和消毒的物品、已行無菌準備的手術(shù)人員或手術(shù)區(qū)域不再被污染所采取的措施。所有醫(yī)護人員、甚至病人家屬都應該嚴格遵守這些規(guī)章制度，否則就不能達到無菌術(shù)的目的。滅菌多采用物理方法，如高溫、紫外線和電離輻射等，其中高溫最為常用。各種常用手術(shù)器械及手術(shù)衣、紗布、敷料等都可用高溫來滅菌。紫外線因為可以殺滅懸浮在空氣中和附于物體表面的細菌、真菌、支原體、病毒等，所以常用于室內(nèi)空氣的滅菌。而電離輻射主要應用于藥物如抗生素、維生素、激素等的制備過程，還包括一次性醫(yī)用物品如手術(shù)衣、敷料、注射器、縫線及容器的滅菌。某些藥液（如甲醛）的蒸氣因可滲入衣料、被服及紙張等物品而被用來滅菌。消毒多應用化學藥物，種類很多，但多數(shù)藥物在殺滅能引起感染的微生物的同時，會對人體正常組織造成損害，所以適用于手術(shù)人員和病人皮膚的只有少數(shù)幾種毒性很小，不會損傷人體的藥物，如碘伏、滅菌王等。二、常用滅菌、消毒法

（一）滅菌法１．高壓蒸汽法高壓蒸汽法是應用最久、最普遍的滅菌法，效果十分可靠。２．煮沸法此法適用于耐濕、耐高熱的物品滅菌，如金屬器械、玻璃、橡膠、硅膠、乳膠、搪瓷等制品。一般在急需時使用。有專用的煮沸滅菌器，一般的鋁鍋或不銹鋼鍋去除油脂后也可應用。方法：水煮沸至100℃并持續(xù)15-20分鐘，一般細菌即可被殺滅，帶芽胞的細菌至少需煮沸1小時才能被殺滅。高原地區(qū)氣壓低，水的沸點也低，所以在這些地區(qū)煮沸滅菌時間要相應延長，海拔高度每增高300m，時間延長2分鐘。應用壓力鍋煮沸滅菌可節(jié)省時間，因鍋內(nèi)溫度可達124℃，10分鐘就可達到滅菌要求。

３．火燒法適用于金屬器械的滅菌，僅在急需情況時使用。

４．干熱滅菌法即利用熱空氣消毒柜進行滅菌，只在急需時使用。

５．微波滅菌法此法為一較新的滅菌法。

６．紫外線照射法主要用于手術(shù)室空氣的滅菌。

（二）消毒法

１．藥液浸泡法常用的化學消毒劑有以下幾種：

①2%堿性戊二醛水溶液浸泡30分鐘。

②70%-75%酒精浸泡30分鐘。

③10%甲醛溶液浸泡20-30分鐘。

④1：1000苯扎溴銨溶液（新潔爾滅）浸泡30分鐘。

⑤1：1000氯己定溶液（洗必泰）浸泡30分鐘。

２．熏蒸法用有蒸格的密閉熏箱，將物品放于蒸格之上，下方按比例放入福爾馬林和高錳酸鉀，利用其氧化反應產(chǎn)生蒸氣，密閉熏蒸1小時即可達消毒目的，滅菌要6-12小時。三、手術(shù)器械、物品、敷料的滅菌、消毒法（一）高壓蒸氣法。高壓蒸氣法是應用最久、最普遍的滅菌法，效果十分可靠。適用于能耐高溫的物品，如金屬器械、布類敷料、玻璃、搪瓷、橡膠、乳膠、硅膠及水溶液制劑的滅菌。其設備稱為高壓蒸氣滅菌器，分為下排氣式和預真空式兩類。目前國內(nèi)應用最多的是下排氣式滅菌器，臨床常用臥式、立式或手提式，但基本結(jié)構(gòu)和作用原理相同。滅菌器由一個具有兩層壁的耐高壓的鍋爐構(gòu)成，是一個密閉的容器。滅菌原理：當飽和的蒸氣不斷進入消毒室，室內(nèi)壓力、溫度不斷升高，當壓力升到104.0~137.3Kpa時，溫度可達121~126℃。在此溫度下30分鐘，即能殺滅包括細菌在內(nèi)的一切微生物。高溫可使菌體蛋白凝固，高壓利于蒸氣穿透滅菌物品，因此滅菌效果較好。當飽和水蒸氣遇到低溫物品而凝成水時，能放出潛在熱量，提高了滅菌效果。物品經(jīng)高壓滅菌后，可保持包內(nèi)無菌2周。使用高壓蒸氣滅菌法的注意事項：①高壓鍋內(nèi)必須是飽和蒸氣，冷空氣要排凈。②滅菌包裹不宜過大，不能超過40cm×30cm×30cm。包扎不宜過緊，禁用別針、大頭針封包。③滅菌器內(nèi)物品擺放不可過擠、過滿，應側(cè)放或立放，包裹間留有空隙，以免妨礙蒸氣流通和透入物品。④包內(nèi)及包外要預先放置滅菌指示紙帶。當達到滅菌要求后，指示紙帶會出現(xiàn)黑色條紋。⑤易燃易爆物品如碘仿、苯類等，禁用高壓蒸氣滅菌法。⑥盛裝物品的容器如鋁飯盒要把蓋打開。帶有橡皮塞的瓶裝液體應插入排氣針頭，無橡皮塞只能用紗布包扎瓶口。⑦已滅菌的物品應注明有效日期，放在無菌物品儲藏室，要與未滅菌的物品分開放置。⑧不同物品所需壓力、溫度、時間不同，應分鍋滅菌。⑨油紗不宜使用高壓蒸氣滅菌法，因為蒸氣不易穿透，達不到滅菌目的。⑩高壓蒸氣滅菌器要定期檢查、監(jiān)測，防止發(fā)生意外。

（二）煮沸法。此法適用于耐濕、耐高熱的物品滅菌，如金屬器械、玻璃、橡膠、硅膠、乳膠、搪瓷等制品。一般在急需時使用。有專用的煮沸滅菌器，一般的鋁鍋或不銹鋼鍋去除油脂后也可應用。方法：水煮沸至100℃并持續(xù)15~20分鐘，一般細菌即可被殺滅，帶芽孢的細菌至少需煮沸1小時才能被殺滅。高原地區(qū)氣壓低，水的沸點也低，所以在這些地區(qū)煮沸滅菌時間要相應延長，海拔高度每增高300米，時間延長2分鐘。應用壓力鍋煮沸滅菌可節(jié)省時間，因鍋內(nèi)溫度可達124℃，10分鐘就可達到滅菌要求。

使用煮沸法的注意事項：①物品要先清洗干凈，去除油漬、膿血等污物后，再全部沒入水中。②玻璃類物品要用紗布包裹后，放在冷水或溫水中逐漸煮沸，以免突然高熱造成爆裂；玻璃注射器要將內(nèi)芯拔出，分別用紗布包好再進行滅菌。③縫線、橡膠類物品應在水沸后放入，持續(xù)10分鐘即可取出，以免物品因煮沸時間過長而變質(zhì)。④易漂浮物品應用紗布包裹后，用鉗子夾住放入水中煮沸。⑤煮沸器鍋蓋要蓋妥，以保持溫度。水沸后開始記時，中途若加入物品，待水沸后重新記時。⑥煮沸滅菌后的物品要及時取出，盡早使用，以防污染。（三）火燒法。適用于金屬器械的滅菌，僅在急需情況時使用。將95%酒精倒入搪瓷或金屬器皿中，點燃酒精，利用火焰滅菌。此法的缺點是常使銳利器械變鈍，使器械失去原有的光澤。（四）干熱滅菌法。即利用熱空氣消毒柜進行滅菌，只在急需時使用。適用于金屬、搪瓷、玻璃制品的滅菌。物品在180~185℃高溫下滅菌15~20分鐘即可。布類、棉紗、橡皮、塑料等物品禁用此法，以免引起燃燒。（五）微波滅菌法。此法是一種較新的滅菌法。微波照射使分子中的偶極子快速運動而產(chǎn)熱，同時有非熱效應協(xié)同作用，滅菌效果較好。對于不含水分的金屬器械或紡織品，滅菌時要用濕紗布包裹。若用0.5%新潔爾滅溶液浸濕物品，殺菌效果更好。（六）藥液浸泡法。對于不宜使用高溫滅菌的物品，可選用滅菌效果較好的化學藥品，配制成有效濃度，對其進行浸泡消毒滅菌。常用的化學消毒劑有以下幾種：

1、2%中性戊二醛水溶液浸泡30分鐘，可用于刀片、剪刀、縫針及顯微器械的消毒。滅菌要浸泡10小時。藥液應每周更換一次。2、70%~75%酒精浸泡30分鐘，用途與戊二醛溶液相同?，F(xiàn)多用于浸泡已消毒過的物品，以維持消毒狀態(tài)。酒精應每周過濾，核對濃度一次。3、10%甲醛溶液浸泡20~30分鐘，用于樹脂、塑料、有機玻璃制品的消毒。4、1:1000苯扎溴銨（新潔爾滅）溶液浸泡30分鐘，也可用于刀片、剪刀、縫針的消毒，效果不及戊二醛溶液，故目前常用于已消毒的持物鉗的浸泡。5、1:1000氯己定（洗必泰）溶液浸泡30分鐘，抗菌作用強于新潔爾滅。藥液浸泡法的注意事項：①因有機物的存在可影響化學藥品殺菌效果，所以在浸泡前要將器械表面的油脂、血漬、污物去除干凈。②消毒物品要全部浸入消毒液，有關(guān)節(jié)的器械要打開關(guān)節(jié)，有接頭的器械要分開接頭，管、瓶類物品腔內(nèi)要注滿消毒液，使物品各部均與消毒液接觸。③消毒后的器械在使用前應用無菌鹽水將消毒液沖洗干凈，以免消毒液對組織造成損害。④消毒液和容器要定期更換，以保證滅菌效果。（七）熏蒸法。適用于怕熱、怕濕的器械和物品的消毒滅菌，如各種電鉆、電鋸、電刀、腹腔鏡、胸腔鏡及各種塑料制品、絲織品等的消毒滅菌。目前使用的化學藥品主要為40%甲醛溶液（福爾馬林）和高錳酸鉀。用有蒸格的密閉熏箱，將物品放于蒸格之上，下方按比例放入福爾馬林和高錳酸鉀，利用其氧化反應產(chǎn)生蒸氣，密閉熏蒸1小時即可達消毒目的，滅菌要6~12小時。使用熏蒸法的注意事項：①福爾馬林氣體穿透力弱，消毒物品不能用布、紙、塑料膜等包裹，而且要攤開擺放，物品間留有空隙，以保證滅菌效果。②福爾馬林氣體對眼睛、呼吸道等粘膜有強烈的刺激性，取放物品要迅速，以減少氣體外溢。③熏蒸滅菌的物品，使用前要用無菌鹽水沖洗。四、手術(shù)人員和病人手術(shù)區(qū)域的準備（一）手術(shù)人員的術(shù)前準備1、一般準備進入手術(shù)室后，要更換清潔鞋及手術(shù)衣褲，戴好手術(shù)室專用帽子、口罩。帽子要完全遮蓋頭發(fā)，口罩要蓋住口鼻。修剪指甲，去除甲下積垢。手或臂部有皮膚破損、化膿性感染者不能參加手術(shù)。2、手臂消毒法。肥皂水刷手法是最基本的刷手法，已應用多年，現(xiàn)逐漸被應用新型消毒劑的刷手法所替代。目前消毒劑種類很多，各醫(yī)院所用不盡相同，常用的有碘伏、滅菌王等。具體刷手方法大致相同。應用新型消毒劑可使刷手時間縮短，加強消毒效果，使消毒作用維持較長時間。肥皂水刷手法最能體現(xiàn)外科醫(yī)生的無菌觀念，也是最重要的基本技能操作之一。⑴肥皂水刷手法：①先用肥皂和流水將手臂清洗一遍。②再用無菌毛刷蘸煮過的肥皂軟膏或2%消毒肥皂水刷洗手臂。從指尖到肘上10cm處，由遠及近，順序刷洗。其方法沿用分段刷手法，即刷完兩手，再刷兩臂，最后刷兩上臂。手部刷洗要先指后掌，先掌面后背側(cè)，特別要注意甲緣、甲溝及指蹼的刷洗。刷完一遍，手朝上肘朝下，用流水沖去肥皂水，先沖手部，再沖前臂，最后沖上臂，使水自手部或上臂流向肘部。按上述方法刷洗三遍，在肘上每遍較前低2cm，共約10分鐘。最后用無菌毛巾由手到上臂順序擦干，擦過臂肘的毛巾不可再擦手部。③將手臂浸泡在70%的酒精桶內(nèi)5分鐘，范圍至肘上6cm。④最后用無菌毛巾擦干，保持拱手姿勢，手臂不可接觸未經(jīng)消毒的任何物品。⑵滅菌王刷手法：①用流水將手臂清洗一遍。②用無菌刷或無菌紗布接取滅菌王3~5ml，或用吸足滅菌王的紗布刷洗雙手、前臂、上臂至肘。時間3分鐘，只需刷一遍。③用流水沖凈，無菌巾或無菌紗布擦干。④再接取消毒劑3~5ml涂抹雙手及前臂，待稍干后穿手術(shù)衣，戴手套。⑶碘伏刷手法：①用肥皂水刷洗雙手、前臂至肘上10cm，刷兩遍共5分鐘。②用流水沖凈，無菌紗布擦干。③最后用浸透0.5%碘伏的紗布涂抹雙手和前臂兩遍，稍干后穿手術(shù)衣，戴手套。如手術(shù)完畢，手套未破，需連續(xù)施行另一手術(shù)時，不需重新刷手，僅需浸泡在75%酒精或新潔爾滅溶液中5分鐘，或接取3~5ml消毒劑涂抹雙手及前臂，即可穿手術(shù)衣，戴手套。若前一次手術(shù)為污染手術(shù)，應重新刷手。連續(xù)手術(shù)時的更衣方法：先脫手術(shù)衣，自背部向前反折脫下，使手套腕部隨之翻轉(zhuǎn)于手上；然后用右手抓住左手套腕部反折處扯下左手套至手掌，再用左手指脫下右手套，最后用右手在左手掌部推下左手手套。此方法可保證手套外面不接觸到皮膚。3、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套的方法?，F(xiàn)多數(shù)醫(yī)院采用高壓蒸氣滅菌的干手套，要先穿手術(shù)衣，再戴手套。如為消毒液浸泡的濕手套，則要先戴手套，后穿手術(shù)衣。⑴傳統(tǒng)后開襟無菌手術(shù)衣的穿法：提起手術(shù)衣衣領(lǐng)兩角，將手術(shù)衣的里面對向自己輕輕抖開，注意不要觸碰周圍物品和地面。將手術(shù)衣輕輕拋起，兩手同時插入衣袖內(nèi)，兩臂前伸，巡回護士協(xié)助穿衣。雙臂交叉提起腰帶后遞，由護士在身后系帶（圖1-1）。穿上手術(shù)衣后，肩部以下，腰部以上為無菌區(qū)，雙手不可在此范圍之外活動。注意不要將手插入手術(shù)衣前部的雙層夾布內(nèi)，以防污染。圖1-1后開襟手術(shù)衣的穿法⑵全遮蓋式無菌手術(shù)衣的穿法：穿衣方法基本與傳統(tǒng)手術(shù)衣的穿法相同，不同之處在于當穿上手術(shù)衣，戴好手套后，巡回護士用無菌持物鉗或由器械護士將腰帶自術(shù)者身后繞到前面?zhèn)鬟f給術(shù)者，術(shù)者自己將腰帶系扎于腰部前方（圖1-2）。無菌手術(shù)衣可遮蓋手術(shù)者背部使其成為無菌區(qū)。圖1-2全遮蓋式手術(shù)衣的穿法⑶戴無菌手套的方法：現(xiàn)多數(shù)醫(yī)院均使用一次性無菌干手套，具體戴法：提起手套腕部反折部將手套取出，手套兩拇指向內(nèi)對齊，手指不可觸碰反折部以外的部分。先將右手插入右手手套內(nèi)，再用已戴好手套的右手指插入左手手套的反折部以內(nèi)，協(xié)助左手插入手套內(nèi)。將手套反折部翻回蓋住手術(shù)衣袖口（圖1-3）。最后用無菌鹽水將手套外面的滑石粉沖凈。注意在此過程中，未戴手套的手指不能觸及手套外面，否則要更換手套重新戴。圖1-3戴無菌干手套的方法（二）病人手術(shù)區(qū)的準備1、準備目的是減少準備作切口處及其周圍皮膚上的細菌、污物，預防感染。在病人病情允許的情況下，術(shù)前一天要沐浴更衣，特別是手術(shù)區(qū)的皮膚要洗凈。由醫(yī)護人員將切口周圍的皮膚毛發(fā)剃凈，注意勿剃破皮膚。如皮膚上有較多油脂、污垢，可用汽油或松節(jié)油擦去。對于非急癥手術(shù)，若發(fā)現(xiàn)皮膚切口處有皮疹、毛囊炎、疥腫等炎癥，應延期手術(shù)，以免刀口感染。2、手術(shù)區(qū)皮膚消毒手術(shù)：開始前，由洗好手的手術(shù)人員（一般是第一助手），用無菌卵圓鉗夾持已浸泡消毒液的小紗布或棉球，用力均勻地涂擦消毒手術(shù)區(qū)皮膚，消毒范圍要至少包括切口周圍15cm的區(qū)域（不同手術(shù)部位皮膚消毒范圍見圖1-4）。對于清潔刀口，應由手術(shù)區(qū)中央向四周消毒；對于感染傷口或肛門區(qū)手術(shù)，應由手術(shù)區(qū)外周向感染傷口或肛門會陰區(qū)消毒。共消毒3遍，每遍范圍要逐漸縮小。圖1-4不同手術(shù)部位皮膚的消毒范圍因病人年齡和手術(shù)部位的不同，皮膚消毒所用的消毒劑種類也有不同，具體方法如下：①嬰幼兒皮膚消毒：因嬰幼兒皮膚柔嫩，為防止損傷，用75%酒精或0.75%碘酊消毒。會陰部、面部等處，可用碘伏消毒。②頭顱、骨科、心胸外科手術(shù)區(qū)皮膚消毒：2%碘酊消毒3遍，待干后，用75%酒精脫碘3次。③普通外科手術(shù)皮膚消毒：用0.75%碘酊消毒3遍，無需脫碘，會陰區(qū)皮膚粘膜用0.3%、0.5%碘伏或0.75%吡咯烷酮碘消毒3遍。④泌尿外科、婦科手術(shù)皮膚消毒：非會陰區(qū)用0.75%碘酊消毒，會陰區(qū)用0.3%、0.5%碘伏或0.75%吡咯烷酮碘由外周向肛門部消毒。⑤五官科手術(shù)皮膚消毒：面部包括眼外周皮膚、口腔及鼻部粘膜，均用0.3%、0.5%碘伏或0.75%吡咯烷酮碘消毒。手術(shù)區(qū)消毒后，開始鋪無菌巾單。其目的是除顯露手術(shù)切口所需的皮膚外，無菌單遮蓋病人其他部位，盡量減少術(shù)中污染。手術(shù)區(qū)的皮膚可粘貼無菌塑料薄膜，以防止皮膚上尚存的細菌在術(shù)中進入刀口。原則是除手術(shù)區(qū)外，至少要有兩層無菌單遮蓋。小手術(shù)僅用一塊孔巾即可，較大手術(shù)一般采用如下鋪單方法：①先用四塊無菌巾，每塊的一邊雙折約1/4，鋪蓋切口四周，鋪好后用巾鉗固定四角，防止下滑。原則是操作者未穿手術(shù)衣時，先鋪操作者對面，再鋪相對不潔區(qū)（如會陰部、下腹部），最后鋪靠近操作者一側(cè)；如已穿好手術(shù)衣、戴好手套，則先鋪靠近操作者一側(cè)。鋪好后不可隨便移動，如位置不合適，只能由手術(shù)區(qū)向外移，不能向內(nèi)移，避免污染。②根據(jù)手術(shù)具體情況，再鋪中單或大孔單。大孔單頭端應蓋過麻醉架，兩側(cè)和尾端應下垂超過手術(shù)臺邊緣30cm。③對于四肢手術(shù)，皮膚消毒后要先在肢體下鋪雙層無菌中單。肢體近端手術(shù)常用雙層無菌巾包裹手（足）。手（足）部手術(shù)要在肢體近端用無菌單包繞。無菌單一經(jīng)被水或血液浸濕，即失去無菌隔離作用，應立即更換或加蓋無菌單。五、手術(shù)進行中的無菌原則所有參加手術(shù)的醫(yī)護人員一定要認真執(zhí)行手術(shù)室的規(guī)章制度，來保證手術(shù)的無菌環(huán)境，否則會造成手術(shù)的失敗，甚至影響病人的生命。此規(guī)章制度即為無菌操作規(guī)則：1、手術(shù)人員穿無菌手術(shù)衣和戴手套后，不可任意走動或離開手術(shù)間，手不能觸碰腰部以下，肩部以上及背部區(qū)域，也不要接觸手術(shù)臺邊緣以下的無菌單。2、不能在手術(shù)人員背后或頭頂傳遞手術(shù)器械和用品。墜落到手術(shù)臺以外的器械不可取回再用。3、手套破損或碰到有菌物品應立即更換無菌手套。前臂或肘部碰觸有菌區(qū)或手術(shù)衣浸濕要更換無菌手術(shù)衣或加套無菌袖套。術(shù)中更換手術(shù)衣要先脫手術(shù)衣，后脫手套。術(shù)中無菌巾單如濕透，應加蓋無菌巾單。4、術(shù)中同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置，一人先退后一步，兩手抱于胸前，背對背轉(zhuǎn)身到達另一位置，避免觸及對方背部。如需經(jīng)過器械臺時，應面對器械臺。5、術(shù)前及手術(shù)結(jié)束時，都需清點、核對敷料、器械的數(shù)目，確認沒有差錯才可關(guān)閉手術(shù)切口，防止異物遺留體內(nèi)。6、術(shù)前手術(shù)區(qū)粘貼無菌塑料薄膜，或于切口邊緣用無菌紗布墊遮蓋，并用巾鉗或縫線固定，以防止未被無菌單遮蓋的切口周圍皮膚上的細菌進入刀口。7、切開空腔臟器前，要用紗布墊保護好周圍組織，以防污染。8、作皮膚切口及縫合皮膚前，應用75%酒精再涂擦消毒皮膚一次。9、參觀手術(shù)的人員不能過多（一般不超過2人），應與手術(shù)者保持一定距離（不得少于30cm），不能站的太高，也不能在室內(nèi)隨意來回走動，以減少污染機會。10、手術(shù)進行時不要開窗或用電扇，空調(diào)也不要吹向手術(shù)