西南醫(yī)大外科手術(shù)學(xué)講義05休克

第五章\t"/kecheng/2013/_blank"休克第一節(jié)概述休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，由于有效循環(huán)血量銳減，機(jī)體失去代償，組織缺血缺氧，神經(jīng)一體液因子失調(diào)的一種臨床癥候群。其主要特點(diǎn)是：重要臟器組織中的微循環(huán)灌流不足，代謝紊亂和全身各系統(tǒng)的機(jī)能障礙。簡(jiǎn)言之，休克就是人們對(duì)有效循環(huán)血量減少的反應(yīng)，是組織灌流不足引起的代謝和細(xì)胞受損的病理過程。多種神經(jīng)一體液因子參與休克的發(fā)生和發(fā)展。所謂有效循環(huán)血量，是指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量（不包括貯存于肝、脾的淋巴血竇中或停留于毛細(xì)血管中的血量)。有效循環(huán)血量依賴于：不足的血容量、有效的心搏出量和完善的周圍血管張力三個(gè)因素。當(dāng)其中任何一因素的改變，超出了人體的代償限度時(shí)，即可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的急劇下降，造成全身組織、器官氧合血液灌流不足和細(xì)胞缺氧而發(fā)生休克。在休克的發(fā)生和發(fā)展中，上述三個(gè)因素常都累及，且相互影響。一、戰(zhàn)傷休克的發(fā)病情況休克是戰(zhàn)傷常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。在常規(guī)武器戰(zhàn)爭(zhēng)中，發(fā)生率約10～20％；在核戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)，其發(fā)生率可達(dá)20～30％，或更高。戰(zhàn)傷休克的病因是以組織的嚴(yán)重?fù)p傷和大量失血或失液為主。此外，戰(zhàn)時(shí)還與傷員過度疲勞、饑餓、\t"/kecheng/2013/_blank"脫水、\t"/kecheng/2013/_blank"中暑、受寒、感染等因素有關(guān)。與戰(zhàn)傷有關(guān)的血容量減少的原因最常見的是：1．大量失血如炸傷（炮彈、地雷)引起的多處傷、肢體殘缺、\t"/kecheng/2013/_blank"骨折、腹腔臟器傷、血\t"/kecheng/2013/_blank"氣胸等。2．心臟、大血管傷以及內(nèi)臟出血未被迅速制止；3．遭受槍彈、彈片傷，或擠壓后軟組織血管內(nèi)的血漿大量外滲到組織間隙；4．心臟損傷（或受壓)導(dǎo)致心臟的血液回流及搏血障礙；5．\t"/kecheng/2013/_blank"彌漫性血管內(nèi)凝血或肺動(dòng)脈栓塞（組織碎片、脂肪顆粒、微血栓等)，造成血流障礙，使回心血量及左右心搏血量減少。因此，實(shí)施救治時(shí)，應(yīng)依據(jù)傷情和傷因采取針對(duì)性的糾正措施，才能收到好的效果。戰(zhàn)時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般均要設(shè)立抗體克室（或復(fù)蘇室)配備有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員立即對(duì)傷員進(jìn)行初步檢傷和休克的診斷分類，以提高工作效率和救治效果。為減少戰(zhàn)傷休克的死亡率，在團(tuán)救護(hù)所采取快速補(bǔ)充血容量的有效措施，抗休克有效率可達(dá)85～95％。如在較后的師醫(yī)院或一線醫(yī)院方開治治療，因時(shí)間較長(zhǎng)，抗休克有效率明顯降低。因此，重要的問題在于加強(qiáng)衛(wèi)勤工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，充實(shí)技術(shù)力量，向前線推進(jìn)和保證物質(zhì)供應(yīng)，做到早期診斷、及時(shí)搶救。二、病因與分類引起休克原因很多，采用較多的分類法是將休克分為低血容量休克，\t"/kecheng/2013/_blank"感染性休克，心源性休克、神經(jīng)源必性休克和\t"/kecheng/2013/_blank"過敏性休克五類。這種按原因分類，有利于及時(shí)消除原因、進(jìn)行診斷和治療。（一)低血容量休克1．急性大量出血（如上\t"/kecheng/2013/_blank"消化道出血，肝\t"/kecheng/2013/_blank"脾破裂

、官外孕及外傷性大出血等)引起，臨床上稱為\t"/kecheng/2013/_blank"失血性休克。有時(shí)可伴其他因素，如單純的胃出血，機(jī)體還可重吸收其分解毒素引起肝臟等器管的損害。2．大量血漿喪失（如嚴(yán)重\t"/kecheng/2013/_blank"燒傷時(shí))引起，臨床上稱\t"/kecheng/2013/_blank"燒傷休克，主要由于大量血漿樣體液?jiǎn)适隆?．脫水（如急性\t"/kecheng/2013/_blank"腸梗阻、高位空\t"/kecheng/2013/_blank"腸瘺等)引起。由于劇烈\t"/kecheng/2013/_blank"嘔吐，大量體液丟失所致。4．嚴(yán)重創(chuàng)傷（如骨折、擠壓傷、大手術(shù)等)引起，常稱為創(chuàng)傷性休克，除主要原因?yàn)槌鲅猓M織損傷后大量體液滲出，分解毒素的釋放以及細(xì)菌污染，神經(jīng)因素等，均是發(fā)病的原因。（二)感染性休克（又稱中毒性休克)由于嚴(yán)重的細(xì)菌感染（如\t"/kecheng/2013/_blank"敗血癥，阻塞性膽管炎及腹膜炎等)引起，\t"/kecheng/2013/_blank"招生簡(jiǎn)章多見于嚴(yán)重的革蘭氏陰性桿菌，也可見于革蘭氏陽性菌，以及霉菌，病毒和立克次體的感染。臨床上按其血液動(dòng)力學(xué)改變分為低排高阻型（低動(dòng)力型、心輸出量減少、周圍血管收縮)和高排低阻型（高動(dòng)力型、心輸出量增加，周圍血管擴(kuò)張)兩類型。低排高阻型休克在血液動(dòng)力學(xué)方面的改變，與一般低血容量休克相似，高排低阻型休克的主要特點(diǎn)是血壓接近正?；蚵缘停妮敵隽拷咏；蚵愿撸庵芸傋枇档?，中心靜脈壓接近正?；蚋?，動(dòng)靜脈血氧分壓差縮小等。（三)心源性休克由于急性\t"/kecheng/2013/_blank"心肌梗塞，嚴(yán)重\t"/kecheng/2013/_blank"心律失常，\t"/kecheng/2013/_blank"心包填塞、肺動(dòng)脈栓塞等引起，使左心室收縮功能減退，或舒張期充盈不足，致心輸出量銳減。（四)神經(jīng)源性休克由于劇烈的刺激（如疼痛、外傷等)，引起強(qiáng)烈的神經(jīng)反射性血管擴(kuò)張，周圍阻力銳減，有效循環(huán)量相對(duì)不足所致。（五)過敏性休克：某些物質(zhì)和藥物、異體蛋白等，可使人體發(fā)生過敏反應(yīng)致全身血管驟然擴(kuò)張，引起休克。外科常見的休克多為低血容量休克，尤其是創(chuàng)傷性休克，其次為感染性休克，在外科病人中多由于化膿性膽管炎、彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻及燒傷敗血癥等引起。本章重點(diǎn)為創(chuàng)傷性休克。三、休克的主要病理生理變化休克的病理生理變化大致可分為兩類：一類是以血液動(dòng)力改變?yōu)橹饕脑缙谧兓?，為休克代償期（休克前?。另一類則是組織血液灌流不足、缺血缺氧引起的一系列損害，是為失代償期一休克抑制期（休克期)。休克前期和休克期是一個(gè)連續(xù)性的病理過程。概括起來主要是微循環(huán)的變化、神經(jīng)一體液因子的改變和內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害等三個(gè)方面。（一)微循環(huán)變化1．微循環(huán)收縮期：當(dāng)循環(huán)血量銳減時(shí)，血管內(nèi)壓力下降，主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇的壓力感受器反射性使延髓心跳中樞、血管舒縮中樞和交感神經(jīng)興奮，作用于心臟、小血管和腎上腺等，使心跳加快提高心排出量，腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)節(jié)后纖維釋放大量\t"/kecheng/2013/_blank"兒茶酚胺，使周圍皮膚、骨骼肌)和內(nèi)臟（肝、脾等)的小血管和微血管的平滑?。ò?xì)血管前插約肌)強(qiáng)烈收縮，動(dòng)靜脈短路和直接通道開放。結(jié)果是微動(dòng)脈的阻力增高，毛細(xì)血管的血流減少，靜脈回心血量尚可保持，血壓仍維持不變。腦和心的微血管a受體較少，故腦動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈收縮不明顯，重要生命器官仍得到較充足的血液灌流。由于毛細(xì)血管的血流減少，使血管內(nèi)壓力降低，血管外液體進(jìn)入血管內(nèi)、血量得到部分補(bǔ)償。微循環(huán)收縮期，就是休克的代償期。2．微循環(huán)擴(kuò)張期：當(dāng)微循環(huán)血量繼續(xù)減少，微循環(huán)的變化將進(jìn)一步發(fā)展。長(zhǎng)時(shí)間的、廣泛的微動(dòng)脈收縮、動(dòng)靜脈短路及直接通道開放、使進(jìn)入毛細(xì)血管的血量繼續(xù)減少。由于組織灌流不足，氧和營(yíng)養(yǎng)不能帶進(jìn)組織，出現(xiàn)了組織代謝紊亂，乏氧代謝所產(chǎn)生的酸性物質(zhì)（如乳酸、丙酮酸等)增多，又不能及時(shí)移除，使毛細(xì)血管前括約肌失去對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)能力。微動(dòng)脈及毛細(xì)血管前括約肌舒張。但毛細(xì)血管后小靜脈對(duì)\t"/kecheng/2013/_blank"酸中毒的耐受性較大，仍處于收縮狀態(tài)，以致大量血液滯留在毛細(xì)管網(wǎng)內(nèi)，循環(huán)血量進(jìn)一步減少。毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)的靜水壓增高，水分和小分子血漿蛋白滲至血管外，血液濃縮、血液粘稠度增加。同時(shí)，組織缺氧后，毛細(xì)血管周圍的肥大細(xì)胞受缺氧的刺激而分泌出多量的組織胺。促使處于關(guān)閉狀態(tài)的毛細(xì)血管網(wǎng)擴(kuò)大開放范圍，甚至全部毛細(xì)血管同時(shí)開放。這樣一來，毛細(xì)管容積大增，血液滯其中，使回心血量大減，心排出量進(jìn)一步降低，血壓下降。以上即微循環(huán)擴(kuò)張狀態(tài)，表示已進(jìn)入休克抑制期。3．微循環(huán)衰竭期：滯留在微循環(huán)內(nèi)的血液，由于力血液粘稠度增加和酸性血液的高凝特性，使紅細(xì)胞和血小板容易發(fā)生凝集，在毛細(xì)血管內(nèi)形成微血栓，出現(xiàn)\t"/kecheng/2013/_blank"彌散性血管內(nèi)凝血，使血液灌流停止，加重組織細(xì)胞缺氧，使細(xì)胞內(nèi)的溶酶體崩解，釋放出蛋白溶解酶。蛋白溶解酶除直接消化組織蛋白外，還可催化蛋白質(zhì)形成各種激肽，造成細(xì)胞自溶，并且損傷其他細(xì)胞，引起各器官的功能性和器質(zhì)性損害。中毛細(xì)血管的阻塞超過1小時(shí)，受害細(xì)胞的代謝即停止，細(xì)胞本身也將死亡。休克發(fā)展到出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，表示進(jìn)入了微循環(huán)衰竭期，病情嚴(yán)重。彌散性血管內(nèi)凝血消耗了各種凝血因子，且激活了纖維蛋白溶解系統(tǒng)，結(jié)果出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向。以上是休克失代償期的微循環(huán)變化。此期如繼續(xù)發(fā)展，各重要器官組織可發(fā)生廣泛的缺氧和壞死而無法挽救。（二)體液代謝改變1．休克時(shí)兒茶酚胺釋放：兒茶酚胺除對(duì)血管系統(tǒng)影響外，尚能促進(jìn)胰高糖素生成，抑制\t"/kecheng/2013/_blank"胰島素的產(chǎn)生及其外周作用，加速肌肉和肝內(nèi)糖原分解，以及刺激垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)激素，故血糖升高。此外，細(xì)胞因受血液灌流不良的影響，\t"/kecheng/2013/_blank"葡萄糖在細(xì)胞內(nèi)的代謝轉(zhuǎn)向乏氧代謝，只能產(chǎn)生少量的高能三磷酸腺苷，丙酮酸和乳酸增多。在肝臟灌流不足情況下，乳酸不能很好地在肝內(nèi)代謝，體內(nèi)將發(fā)生乳酸聚積，引起酸中毒。由于蛋白質(zhì)分解代謝增加，以致血中\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"尿素、肌酐及尿酸增加。2．休克時(shí)醛固酮增加分泌：因血容量和腎血流量減少的刺激，引起腎上腺分泌醛固酮增加，使機(jī)體減少鈉的排出，以保存液體與補(bǔ)償部分血量。又因低血壓，血漿滲透壓的改變及左心房壓力降低，可使腦垂體后葉增加抗利尿激素的分泌，以保留水分、增加血漿量。3．休克時(shí)三磷酸腺苷減少：由于細(xì)胞缺氧，三磷酸腺苷減少，能量不足，細(xì)胞膜的鈉泵功能失常，以致細(xì)胞內(nèi)鉀進(jìn)入細(xì)胞外的量和細(xì)胞外鈉進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的量增多，細(xì)胞外液體也隨鈉進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞外液體減少，導(dǎo)致細(xì)胞腫脹，甚至死亡。4．氧自由基和脂質(zhì)過氧化物損傷：休克時(shí)氧自由基生成增多。一為組織中大量ATP分解，血中次黃嘌呤增加，在黃嘌呤氧化酶作用下，在它形成尿酸過程中產(chǎn)生多量超氧陰離子自由基O－2。O－2通過鏈鎖反應(yīng)又可生成氫自由基OH．等。自由基使細(xì)胞膜的不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過氧化，引起細(xì)胞膜和細(xì)胞器損傷，線粒體和溶酶體受損。另外，休克時(shí)的缺氧引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透性增高，血小板生成TXA2增加等。以上變化過程有許多是在休克好轉(zhuǎn)組織恢復(fù)供氧后引起的再灌注損傷，參與休克后MsOF的發(fā)生和發(fā)展。5．前列腺素和白三烯（LT)：除了以往的前列腺素系（PGs)外，重要的有兩個(gè)系統(tǒng)。一為花生四烯酸通過環(huán)氧酶生成TXA2和PGI2。前者主要是在血小板聚集過程中合成，后者主要在血管內(nèi)皮細(xì)胞合成。另一為花生四烯酸通過脂氧酶生成白三烯類（LT)物質(zhì)－包括LTB4、LTC4、LTD4，主要在多核白細(xì)胞和\t"/kecheng/2013/_blank"肺臟合成。TXA2是極為強(qiáng)烈的血管收縮物質(zhì)，并引起血小板進(jìn)一步聚集導(dǎo)致血栓形成。LTD4亦使血管收縮。PGI2作用與TXA2正好相反，它引起血管擴(kuò)張和抑制血小板聚集。TXA2／PGI2比值的變化對(duì)休克缺血期發(fā)生血小板聚集、血栓形成以及參與MsOF等有重要的作用。6．休克嚴(yán)重時(shí)線粒體膜和溶酶體膜腫脹、破裂：溶酶體膜破裂后，釋放出的酸性磷酸酶和脫氫酶進(jìn)入細(xì)胞漿，損傷細(xì)胞器，其結(jié)果是細(xì)胞自身被消化，產(chǎn)生自溶現(xiàn)象，并向周圍擴(kuò)散，造成組織壞死。線粒體膜的破裂，造成依賴二磷酸腺苷的細(xì)胞呼吸被抑制,三磷酸腺苷酶活力降低和依賴能量的鈣轉(zhuǎn)運(yùn)減少。（三)內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害在嚴(yán)重休克時(shí)，可出現(xiàn)多種內(nèi)臟器官功能衰竭現(xiàn)象，稱為多系統(tǒng)器官衰竭。發(fā)生的原因乃微循環(huán)障礙所造成。內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害的發(fā)生，與休克的原因和休克持續(xù)時(shí)間久暫有密切關(guān)系。低血容量休克，一般較少引起內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害。休克持續(xù)時(shí)間超過10小時(shí)，容易繼發(fā)內(nèi)臟器官損害。1．肺彌散性血管內(nèi)凝血造成肺部微循環(huán)栓栓塞，缺氧使毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上細(xì)胞受損。血管壁通透性增加，血漿內(nèi)高分子蛋白成分自血管內(nèi)大量滲出，造成肺間質(zhì)性\t"/kecheng/2013/_blank"水腫，繼而造成肺泡內(nèi)水腫。隨之紅細(xì)胞也能進(jìn)入肺間質(zhì)的肺泡內(nèi)，肺泡上皮受損后，肺泡表面活性物質(zhì)生成減少，使肺泡內(nèi)液一氣界面的表面張力升高，促使肺泡萎縮，造成\t"/kecheng/2013/_blank"肺不張，肺泡內(nèi)有透明膜形成。肺部毛細(xì)血管內(nèi)血液需有通氣正常的肺泡，才能進(jìn)行有效的氣體交換，肺泡通氣量與肺毛細(xì)血管血液灌流量的正常比例（通氣／灌流)為0．8，休克時(shí)，萎縮的肺泡不能通氣，而一部分尚好的肺泡又可能缺少良好的血液灌流，以致通氣灌流比例失調(diào)，死腔通氣和靜脈混合血增加，肺內(nèi)右、左分流可增至10～20％，使低血氧癥更為嚴(yán)重，臨床上出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難的一系列癥狀。這種急性吸衰竭稱為呼吸困難綜合癥。當(dāng)嚴(yán)重休克經(jīng)搶救，循環(huán)穩(wěn)定和情況好轉(zhuǎn)后，出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難，并在以后的48～72小時(shí)內(nèi)，達(dá)到最嚴(yán)重的程度。因休克而死亡的病人中約1／3死于此癥。2．腎休克早期循環(huán)血量不足加上抗利尿激和醛固酮分泌增多，可產(chǎn)生腎前性少尿。如果休克時(shí)間短，經(jīng)輸液治療血壓恢復(fù)后，腎功能多能恢復(fù)。若休克持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，腎缺血超過3小時(shí)，可發(fā)生腎實(shí)質(zhì)的損害，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)\t"/kecheng/2013/_blank"急性腎功能衰竭。休克并發(fā)的急性腎功衰竭，除主要由于組織血液灌流不足外，與某些物質(zhì)（如血紅蛋白，肌紅蛋白沉積于腎小管形成管型的機(jī)械性堵塞，以及毒性物質(zhì)對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的損害亦有關(guān)。3．心冠狀動(dòng)脈灌流量的80％發(fā)生于舒張期。冠狀動(dòng)脈的平滑肌以β一受體占優(yōu)勢(shì)。在休克代償期，雖然體內(nèi)有大量?jī)翰璺影贩置?，但冠狀?dòng)脈的收縮卻不明顯，故心臟的血液供應(yīng)無明顯減少。進(jìn)入休克抑制期，心排出量和主動(dòng)脈壓力降低，舒張期血壓也下降，可使冠狀動(dòng)脈灌流量減少，心肌缺氧受損，造成\t"/kecheng/2013/_blank"心功能不全。此外、低氧血癥，\t"/kecheng/2013/_blank"代謝性酸中毒及高血鉀，也可損害心肌。心臟微循環(huán)內(nèi)血栓，可引起心肌局灶性壞死，進(jìn)一步發(fā)展為\t"/kecheng/2013/_blank"心力衰竭。4．肝臟及胃腸休克時(shí)，內(nèi)臟血管發(fā)生痙攣，肝臟血流減少，引起肝臟缺血、缺氧、血液淤滯，肝血管竇和中央靜脈內(nèi)微血栓形成，造成肝小葉中心壞死，甚至大塊壞死，使肝臟受損。肝臟代謝和解毒功能不全，導(dǎo)致肝功能衰竭。胃腸道缺血、缺氧，引起粘膜糜爛出血，腸粘膜屏障礙功能受損。5．腦休克時(shí)，因動(dòng)脈壓過低致腦血流量降低。腦內(nèi)小動(dòng)脈的平滑肌的舒縮，受著血液\t"/kecheng/2013/_blank"二氧化碳分壓和酸鹼度變化的影響。當(dāng)二氧化碳分壓升高或酸鹼度值降低時(shí)，腦血流量增加。然而，這種調(diào)節(jié)機(jī)能要有一定的心排出量和平均動(dòng)脈壓才能起作用。因此，持續(xù)性低血壓中引起腦的血液灌流不足，使毛細(xì)血管周圍膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，同時(shí)由于毛細(xì)血管通透性升高，血漿外滲至腦細(xì)胞間隙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高。以上內(nèi)臟器官繼發(fā)生損害，心，肺、腎的功能衰竭是造成休克死亡的三大原因，救治中更應(yīng)重視。感染性休克的病理生理變化，一般認(rèn)為和低血容量休克基本相同，但由于感染和細(xì)菌毒素等作用，機(jī)體的細(xì)胞損害常很早發(fā)生，不能利用氧，以致動(dòng)靜脈氧差縮小。此外，感染性休克的微循環(huán)的不同階段常同時(shí)存在，并且很快即進(jìn)入彌散性血管內(nèi)凝血階段；不象低血容量性休克的循環(huán)具有收縮期、擴(kuò)張期、彌散性血管內(nèi)凝血和內(nèi)臟官功能衰竭等典型經(jīng)過。動(dòng)一靜脈氧差縮小的另一原因是毛細(xì)血管前的動(dòng)脈短路大量開放。因此，感染性休克的微循環(huán)變化和內(nèi)臟繼發(fā)損害比較嚴(yán)重。從血液動(dòng)力學(xué)改變看，感染性休克可表現(xiàn)為低排高阻型和高排低阻型兩種。①低排高阻型往往發(fā)生在已有