急性呼吸窘迫綜合癥課件講義

AcuteRespiratoryDistressSyndrome

急性呼吸窘迫綜合征1.AcuteRespiratoryDistressSyn教學(xué)內(nèi)容ALD/ARDS呼吸支持技術(shù)MODS/SIRS2.教學(xué)內(nèi)容ALD/ARDS2.第一節(jié)

ALI/ARDS3.第一節(jié)

ALI/ARDS3.重點(diǎn)ALI/ARDS概念A(yù)LI/ARDS病因ALI/ARDS臨床表現(xiàn)ALI/ARDS診斷ALI/ARDS治療4.重點(diǎn)ALI/ARDS概念4.（一）概念急性進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭各種肺內(nèi)外原因（排出心臟）呼吸窘迫低氧血癥（ALI/ARDS）肺微血管通透性↑肺透明膜形成肺順應(yīng)性↓、V/Q失調(diào)5.（一）概念急性進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭各種肺內(nèi)外原因（排出心臟）全世界對(duì)ARDS的認(rèn)知不容樂(lè)觀2005年的研究顯示，ARDS發(fā)病率分別在每年79/10萬(wàn)和59/10萬(wàn)嚴(yán)重感染時(shí)ARDS患病率可高達(dá)25%-50%，大量輸血可達(dá)40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11%-25%，而嚴(yán)重誤吸時(shí)，患病率也可達(dá)9%-26%。國(guó)際薈萃分析顯示，ARDS患者的病死率在50%左右。中國(guó)上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高達(dá)68.5%。6.全世界對(duì)ARDS的認(rèn)知不容樂(lè)觀2005年的研究顯示，ARDS表1ALI/ARDS發(fā)病危險(xiǎn)因素直接因素間接因素肺或胸部挫傷敗血癥，膿毒癥誤吸嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷淹溺休克嚴(yán)重肺部感染大量輸血（輸液）吸入有毒氣體重癥胰腺炎氧中毒藥物過(guò)量脂肪栓塞體外循環(huán)肺移植再灌注損傷

DIC7.表1ALI/ARDS發(fā)病危險(xiǎn)因素直接因素間接因素肺或機(jī)制未明直接致炎因子作用炎癥細(xì)胞/至炎因子間接作用

大量炎性介質(zhì)（炎性細(xì)胞因子、過(guò)氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等）參與肺損傷過(guò)程炎癥介質(zhì)和抗炎介質(zhì)失衡是關(guān)鍵SIRS/CARS平衡失調(diào)（二）發(fā)病機(jī)制8.機(jī)制未明（二）發(fā)病機(jī)制8.（三）病理病理改變：肺廣泛充血水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成病理過(guò)程：滲出起、增生期、纖維化期鏡下所見：肺為紫紅色或暗紅色，水腫、出血、充血、微血栓形成、間質(zhì)和肺泡水腫、透明膜形成9.（三）病理病理改變：9.病理改變：濕肺正常肺ARDS肺10.病理改變：濕肺正常肺ARDS肺10.11.11.

（四）病理生理肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流明顯增加，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥。

12.（四）病理生理肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心

1.潛伏期：

多數(shù)患者于原發(fā)病后5d內(nèi)發(fā)生ALI/ARDS，因此極易誤認(rèn)為原發(fā)病病情加劇，失去早期診斷的時(shí)機(jī)。（五）臨床表現(xiàn)13.1.潛伏期：（五）臨床表現(xiàn)13.進(jìn)行性呼吸困難、窘迫、紫紺最早最客觀的表現(xiàn)特點(diǎn)：呼吸深塊，呼吸窘迫，常規(guī)吸氧不能改善，原發(fā)病無(wú)法解釋咯血水樣痰：典型癥狀之一煩躁、神志恍惚或淡漠2.癥狀14.進(jìn)行性呼吸困難、窘迫、紫紺2.癥狀14.肺部體征

早期體征較少，中晚期：干性或濕性羅音出現(xiàn)呼吸困難，“三凹癥”

3.體征15.肺部體征3.體征15.早期：ARDS發(fā)病24h內(nèi)胸片顯示可無(wú)異?；蚍窝芗y理呈網(wǎng)狀增多，邊緣模糊重者可有小片狀模糊陰影。

（六）肺部X線表現(xiàn)16.早期：ARDS發(fā)病24h內(nèi)（六）肺部X線表現(xiàn)16.主要特征：肺實(shí)變兩肺散在大小不等邊緣模糊、濃密的斑片狀陰影常融合成大片呈現(xiàn)均勻致密磨玻璃樣影，可見支氣管充氣征，心臟邊緣清楚常呈區(qū)域性、重力性分布，以中下肺野和肺外帶為主，區(qū)別于心源性肺水腫中期：發(fā)病1一5d17.主要特征：肺實(shí)變中期：發(fā)病1一5d17.“白肺”樣變：兩肺野或大部分呈均勻密度陰影，磨玻璃樣改變，支氣管充氣相明顯，心影邊緣不清或消失晚期：發(fā)病多在5天以上18.“白肺”樣變：兩肺野或大部分呈均勻密度陰影，磨玻璃樣改變，支19.19.20.20.ALI/ARDS診斷的主要客觀標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)脈血氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）頑固性低氧血癥(PaO2<6OmmHg和PaO2/FiO2<30OmmHg)仍是臨床常用的診斷依據(jù)（七）動(dòng)脈血?dú)夥治?1.ALI/ARDS診斷的主要客觀標(biāo)準(zhǔn)（七）動(dòng)脈血?dú)夥治?1.1.ALI/ARDS的高危因素2.急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫3.低氧血癥:ALIPaO2/FiO2≤30OmmHgARDSPaO2/FiO2≤2OOmmHg4.X線胸片顯示:雙肺浸潤(rùn)陰影5.肺動(dòng)脈楔壓≤18mmHg，或臨床除外心源性肺水腫（八）診斷標(biāo)準(zhǔn)22.1.ALI/ARDS的高危因素（八）診斷標(biāo)準(zhǔn)22.原則同急性呼吸衰竭治療措施包括：積極治療原發(fā)病特別是控制感染積極糾正缺氧開展機(jī)械通氣調(diào)解液體平衡營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)（九）治療23.原則同急性呼吸衰竭（九）治療23.治療ALI/ARDS的首要原則：

積極治療原發(fā)病，盡早除去誘因積極控制感染：

常見發(fā)病原因首位高危因素

使用廣普抗生素積極治療原發(fā)病24.治療ALI/ARDS的首要原則：積極治療原發(fā)病24.氧療是糾正ARDS患者低氧血癥的基本手段氧療目的：改善低氧血癥，使PaO2達(dá)到60-80mmHgARDS患者低氧血癥嚴(yán)重，常規(guī)氧療難以奏效，機(jī)械通氣是最主要的呼吸支持手段糾正缺氧25.氧療是糾正ARDS患者低氧血癥的基本手段糾正缺氧25.機(jī)械通氣適應(yīng)癥：能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者禁忌癥：神志不清、休克、氣道自潔能力障礙者ALI/ARDS患者應(yīng)慎用NIVP要求：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征及治療反應(yīng)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣26.機(jī)械通氣適應(yīng)癥：能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者無(wú)創(chuàng)機(jī)27.27.有創(chuàng)機(jī)械通氣積極進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療改善低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓不超過(guò)30-35cmH2OPEEP：8－16cmH2O小潮氣量:6－8ml/kg28.有創(chuàng)機(jī)械通氣積極進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療28.保持體液負(fù)平衡,減輕肺水腫慎用膠體溶液，避免加重肺水腫輸注新鮮血液，避免栓塞形成使用利尿劑，促進(jìn)水腫消退嚴(yán)格控制輸液量29.保持體液負(fù)平衡,減輕肺水腫嚴(yán)格控制輸液量29.營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)ARDS高代謝，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)提倡全胃腸營(yíng)養(yǎng)入住ICU，開展動(dòng)態(tài)檢測(cè)，及時(shí)調(diào)整方案30.營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)ARDS高代謝，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)30.復(fù)習(xí)思考題1．ARDS和ALI的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

ARDS和ALI二者的聯(lián)系與區(qū)別？2．ARDS常見的發(fā)病危險(xiǎn)因素有哪些？3．簡(jiǎn)述ARDS的治療原則。31.復(fù)習(xí)思考題31.

第二節(jié)

呼吸支持技術(shù)32.第二節(jié)

呼吸支持技術(shù)32.教學(xué)內(nèi)容氧療人工氣道建立與管理機(jī)械通氣33.教學(xué)內(nèi)容氧療33.一氧療概念：增加吸氧濃度，糾正患者缺氧狀態(tài)的治療方法功能：合理氧療增加機(jī)體氧的利用技術(shù)呼吸做功降低缺氧性肺動(dòng)脈高壓34.一氧療概念：增加吸氧濃度，糾正患者缺氧狀態(tài)的治療方法34.氧療的適應(yīng)癥慢性呼吸衰竭：PaO2＜60mmHg急性呼吸衰竭：氧療指征適當(dāng)放寬Ⅰ型呼吸衰竭：高濃度吸O2(≥35%)Ⅱ型呼吸衰竭:低濃度吸O2(＜35%)

目標(biāo)：PaO2＝60mmHgSaO2≈90%35.氧療的適應(yīng)癥慢性呼吸衰竭：PaO2＜60mmHg35.吸氧裝置36.吸氧36.注意事項(xiàng)避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧（FiO2＞0.5）注意吸入氣體的濕化吸氧裝置定期消毒裝置遠(yuǎn)離火源37.注意事項(xiàng)避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧（FiO2＞0.5）37.二機(jī)械通氣概念：指自然通氣或氧合障礙時(shí)，應(yīng)用呼吸機(jī)，使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的技術(shù)方法禁忌癥:相對(duì)氣胸縱隔氣腫38.二機(jī)械通氣概念：指自然通氣或氧合障礙時(shí)，應(yīng)用呼吸機(jī)，使患者機(jī)械通氣適應(yīng)癥通氣功能障礙疾?。篊OPD、神經(jīng)肌肉疾病換氣功能障礙疾?。篈RDS、重癥肺炎常用通氣模式控制通氣（CMV）輔助通氣（AMV）同步間歇強(qiáng)制通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）雙向氣道正壓通氣（BIPAP）39.機(jī)械通氣適應(yīng)癥通氣功能障礙疾?。篊OPD、神經(jīng)肌肉疾病39.機(jī)械通氣并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷心輸出量減少、血壓下降呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）氣管－食管瘺無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣：使用越來(lái)越廣泛40.機(jī)械通氣并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷40.Thankyoufor

yourattention!

41.Thankyoufor

yourattentioAcuteRespiratoryDistressSyndrome

急性呼吸窘迫綜合征42.AcuteRespiratoryDistressSyn教學(xué)內(nèi)容ALD/ARDS呼吸支持技術(shù)MODS/SIRS43.教學(xué)內(nèi)容ALD/ARDS2.第一節(jié)

ALI/ARDS44.第一節(jié)

ALI/ARDS3.重點(diǎn)ALI/ARDS概念A(yù)LI/ARDS病因ALI/ARDS臨床表現(xiàn)ALI/ARDS診斷ALI/ARDS治療45.重點(diǎn)ALI/ARDS概念4.（一）概念急性進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭各種肺內(nèi)外原因（排出心臟）呼吸窘迫低氧血癥（ALI/ARDS）肺微血管通透性↑肺透明膜形成肺順應(yīng)性↓、V/Q失調(diào)46.（一）概念急性進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭各種肺內(nèi)外原因（排出心臟）全世界對(duì)ARDS的認(rèn)知不容樂(lè)觀2005年的研究顯示，ARDS發(fā)病率分別在每年79/10萬(wàn)和59/10萬(wàn)嚴(yán)重感染時(shí)ARDS患病率可高達(dá)25%-50%，大量輸血可達(dá)40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11%-25%，而嚴(yán)重誤吸時(shí)，患病率也可達(dá)9%-26%。國(guó)際薈萃分析顯示，ARDS患者的病死率在50%左右。中國(guó)上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高達(dá)68.5%。47.全世界對(duì)ARDS的認(rèn)知不容樂(lè)觀2005年的研究顯示，ARDS表1ALI/ARDS發(fā)病危險(xiǎn)因素直接因素間接因素肺或胸部挫傷敗血癥，膿毒癥誤吸嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷淹溺休克嚴(yán)重肺部感染大量輸血（輸液）吸入有毒氣體重癥胰腺炎氧中毒藥物過(guò)量脂肪栓塞體外循環(huán)肺移植再灌注損傷

DIC48.表1ALI/ARDS發(fā)病危險(xiǎn)因素直接因素間接因素肺或機(jī)制未明直接致炎因子作用炎癥細(xì)胞/至炎因子間接作用

大量炎性介質(zhì)（炎性細(xì)胞因子、過(guò)氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等）參與肺損傷過(guò)程炎癥介質(zhì)和抗炎介質(zhì)失衡是關(guān)鍵SIRS/CARS平衡失調(diào)（二）發(fā)病機(jī)制49.機(jī)制未明（二）發(fā)病機(jī)制8.（三）病理病理改變：肺廣泛充血水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成病理過(guò)程：滲出起、增生期、纖維化期鏡下所見：肺為紫紅色或暗紅色，水腫、出血、充血、微血栓形成、間質(zhì)和肺泡水腫、透明膜形成50.（三）病理病理改變：9.病理改變：濕肺正常肺ARDS肺51.病理改變：濕肺正常肺ARDS肺10.52.11.

（四）病理生理肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流明顯增加，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥。

53.（四）病理生理肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心

1.潛伏期：

多數(shù)患者于原發(fā)病后5d內(nèi)發(fā)生ALI/ARDS，因此極易誤認(rèn)為原發(fā)病病情加劇，失去早期診斷的時(shí)機(jī)。（五）臨床表現(xiàn)54.1.潛伏期：（五）臨床表現(xiàn)13.進(jìn)行性呼吸困難、窘迫、紫紺最早最客觀的表現(xiàn)特點(diǎn)：呼吸深塊，呼吸窘迫，常規(guī)吸氧不能改善，原發(fā)病無(wú)法解釋咯血水樣痰：典型癥狀之一煩躁、神志恍惚或淡漠2.癥狀55.進(jìn)行性呼吸困難、窘迫、紫紺2.癥狀14.肺部體征

早期體征較少，中晚期：干性或濕性羅音出現(xiàn)呼吸困難，“三凹癥”

3.體征56.肺部體征3.體征15.早期：ARDS發(fā)病24h內(nèi)胸片顯示可無(wú)異?；蚍窝芗y理呈網(wǎng)狀增多，邊緣模糊重者可有小片狀模糊陰影。

（六）肺部X線表現(xiàn)57.早期：ARDS發(fā)病24h內(nèi)（六）肺部X線表現(xiàn)16.主要特征：肺實(shí)變兩肺散在大小不等邊緣模糊、濃密的斑片狀陰影常融合成大片呈現(xiàn)均勻致密磨玻璃樣影，可見支氣管充氣征，心臟邊緣清楚常呈區(qū)域性、重力性分布，以中下肺野和肺外帶為主，區(qū)別于心源性肺水腫中期：發(fā)病1一5d58.主要特征：肺實(shí)變中期：發(fā)病1一5d17.“白肺”樣變：兩肺野或大部分呈均勻密度陰影，磨玻璃樣改變，支氣管充氣相明顯，心影邊緣不清或消失晚期：發(fā)病多在5天以上59.“白肺”樣變：兩肺野或大部分呈均勻密度陰影，磨玻璃樣改變，支60.19.61.20.ALI/ARDS診斷的主要客觀標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)脈血氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）頑固性低氧血癥(PaO2<6OmmHg和PaO2/FiO2<30OmmHg)仍是臨床常用的診斷依據(jù)（七）動(dòng)脈血?dú)夥治?2.ALI/ARDS診斷的主要客觀標(biāo)準(zhǔn)（七）動(dòng)脈血?dú)夥治?1.1.ALI/ARDS的高危因素2.急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫3.低氧血癥:ALIPaO2/FiO2≤30OmmHgARDSPaO2/FiO2≤2OOmmHg4.X線胸片顯示:雙肺浸潤(rùn)陰影5.肺動(dòng)脈楔壓≤18mmHg，或臨床除外心源性肺水腫（八）診斷標(biāo)準(zhǔn)63.1.ALI/ARDS的高危因素（八）診斷標(biāo)準(zhǔn)22.原則同急性呼吸衰竭治療措施包括：積極治療原發(fā)病特別是控制感染積極糾正缺氧開展機(jī)械通氣調(diào)解液體平衡營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)（九）治療64.原則同急性呼吸衰竭（九）治療23.治療ALI/ARDS的首要原則：

積極治療原發(fā)病，盡早除去誘因積極控制感染：

常見發(fā)病原因首位高危因素

使用廣普抗生素積極治療原發(fā)病65.治療ALI/ARDS的首要原則：積極治療原發(fā)病24.氧療是糾正ARDS患者低氧血癥的基本手段氧療目的：改善低氧血癥，使PaO2達(dá)到60-80mmHgARDS患者低氧血癥嚴(yán)重，常規(guī)氧療難以奏效，機(jī)械通氣是最主要的呼吸支持手段糾正缺氧66.氧療是糾正ARDS患者低氧血癥的基本手段糾正缺氧25.機(jī)械通氣適應(yīng)癥：能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者禁忌癥：神志不清、休克、氣道自潔能力障礙者ALI/ARDS患者應(yīng)慎用NIVP要求：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征及治療反應(yīng)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣67.機(jī)械通氣適應(yīng)癥：能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者無(wú)創(chuàng)機(jī)68.27.有創(chuàng)機(jī)械通氣積極進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療改善低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓不超過(guò)30-35cmH2OPEEP：8－16cmH2O小潮氣量:6－8ml/kg69.有創(chuàng)機(jī)械通氣積極進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療28.保持體液負(fù)平衡,減輕肺水腫慎用膠體溶液，避免加重肺水腫輸注新鮮血液，避免栓塞形成使用利尿劑，促進(jìn)水腫消退嚴(yán)格控制輸液量70.保持體液負(fù)平衡,減輕肺水腫嚴(yán)格控制輸液量29.營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)ARDS高代謝，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)提倡全胃腸營(yíng)養(yǎng)入住ICU，開展動(dòng)態(tài)檢測(cè)，及時(shí)調(diào)整方案71.營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)ARDS高代謝，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)30.復(fù)習(xí)思考題1．ARDS和ALI的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

ARDS和ALI二者的聯(lián)系與區(qū)別？2．ARDS常見的發(fā)病危險(xiǎn)因素有哪些？3．簡(jiǎn)述ARDS的治療原則。72.復(fù)習(xí)思考題31.

第二節(jié)

呼吸支持技術(shù)73.第二節(jié)

呼吸支持技術(shù)32.教學(xué)內(nèi)容氧療人工氣道建立與管理機(jī)械通氣74.教學(xué)內(nèi)容氧療33.一氧療概念：增