心血管手術(shù)的麻醉課件講義

第十八章心血管手術(shù)的麻醉

CHAPTER18

ANESTHESIAFORCARDIOVASCULARSURGERY

.第十八章心血管手術(shù)的麻醉

CHAPTER18目的與要求熟悉心臟病病理生理改變了解術(shù)前對(duì)心功能的估計(jì)，麻醉前準(zhǔn)備熟悉心臟病人麻醉的基本原則了解心臟及大血管手術(shù)的麻醉處理了解體外循環(huán)的基本知識(shí)目的與要求熟悉心臟病病理生理改變概述心臟與大血管?。合忍煨耘c后天性麻醉：心血管手術(shù)的麻醉與心臟病人非心血管手術(shù)的麻醉心血管病人麻醉的危險(xiǎn)性取決于：心血管病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、受累臟器手術(shù)創(chuàng)傷的大小術(shù)者及麻醉者的水平、監(jiān)測(cè)設(shè)備條件概述心臟與大血管?。合忍煨耘c后天性心臟病人手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)性大于非心臟病人心臟病人施行非心臟手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)性又往往大于施行心臟手術(shù)心血管手術(shù)涉及生命最重要的器官，病情復(fù)雜多變，手術(shù)死亡率顯著高于無心血管疾病者需要多科合作心臟病人手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)性大于非心臟病人心臟解剖心臟解剖心血管手術(shù)的麻醉課件講義心臟血管心臟血管血液循環(huán)模式圖血液循環(huán)模式圖血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)動(dòng)脈血壓形成條件：

心臟泵功能：決定心輸出量血容量：血壓產(chǎn)生的基礎(chǔ)大動(dòng)脈彈性：收縮壓的重要因素小微動(dòng)脈血管阻力：舒張壓的重要因素血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)動(dòng)脈血壓形成條件：血壓的形成：循環(huán)系統(tǒng)中有一定量的血液充盈心室收縮時(shí)，射血入動(dòng)脈，以一定的力量驅(qū)使血液前行，并使富于彈性的大動(dòng)脈管壁擴(kuò)張心室舒張時(shí)，大動(dòng)脈管壁彈性回縮推動(dòng)血液繼續(xù)前進(jìn)。心室的收縮和大動(dòng)脈管壁彈性回縮力是形成血壓的動(dòng)力，外周阻力的存在阻擋血液順利流動(dòng)，迫使流動(dòng)的血液對(duì)管壁施加壓力，這就形成了血壓心臟的射血和外周阻力的相互作用形成收縮壓；大動(dòng)脈的彈性回縮力和外周阻力的相互作用形成舒張壓血壓的形成：血壓調(diào)控調(diào)整血容量增加心輸出量：每搏量×心率改變外周血管阻力血壓調(diào)控調(diào)整血容量冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)泊肅葉定律:

冠狀動(dòng)脈血流量=Q×T冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)泊肅葉定律:冠狀動(dòng)脈血流量=Q×TQ與R，△P，Η的關(guān)系曲線

Qr△Q△rQηQ△PQ與R，△P，Η的關(guān)系曲線

Qr△Q△rQηQ△P冠狀動(dòng)脈血流量調(diào)控R：擴(kuò)張血管，降低阻力P：增加舒張壓，

η：降低血液粘稠度T：降低心率冠狀動(dòng)脈血流量調(diào)控第一節(jié)麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備第一節(jié)麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備一、麻醉前評(píng)估（一）病史重點(diǎn)了解：心臟疾病相關(guān)癥狀或發(fā)現(xiàn)時(shí)間，病程經(jīng)過是否出現(xiàn)過心肺功能不全或休克等，既往治療情況與效果以往的疾病史與治療情況既往與近期藥物治療一、麻醉前評(píng)估（一）病史重點(diǎn)了解：（二）體檢除常規(guī)項(xiàng)目外，應(yīng)檢查動(dòng)脈血?dú)馄つw與粘膜顏色和溫度兒童發(fā)育與合作程度心臟和雙肺聽診，有無頸靜脈怒張，呼吸急促,肝大，腹水，周圍性水腫等慢性心力衰竭表現(xiàn)（二）體檢（三）心功能分級(jí)（三）心功能分級(jí)（三）心臟危險(xiǎn)因素計(jì)分(Goldman)術(shù)前有充血性心衰11分術(shù)前準(zhǔn)備后可改善六個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心梗10分延期手術(shù)室早≥5次/分7分術(shù)前準(zhǔn)備后可改善非竇性心律或房早7分術(shù)前準(zhǔn)備后可改善年齡＞70歲5分急診手術(shù)4分主動(dòng)脈瓣顯著狹窄3分胸腹腔或主動(dòng)脈手術(shù)3分全身情況差3分術(shù)前準(zhǔn)備后可改善合計(jì)53分

（三）心臟危險(xiǎn)因素計(jì)分(Goldman)Goldman評(píng)分根據(jù)計(jì)分多少分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)良好0—5分 Ⅱ級(jí)較好6—12分

Ⅲ級(jí)差13—25分

Ⅳ級(jí)極差＞26分(死亡病人半數(shù)在此級(jí))Goldman評(píng)分根據(jù)計(jì)分多少分為4級(jí)：（四）特殊檢查心電圖和24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖

檢測(cè)心臟節(jié)律改變以及心肌缺血情況X線胸片

可顯示心臟大小、肺血多少及肺水腫（四）特殊檢查超聲心動(dòng)圖超聲診斷可檢測(cè)心臟瓣膜，先天畸形的種類和缺損程度，局部室壁運(yùn)動(dòng)，并可測(cè)定血流量、射血分?jǐn)?shù)術(shù)中應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察心導(dǎo)管檢查與心血管造影復(fù)雜心臟畸形，大血管病變，冠狀動(dòng)脈病變的重要檢測(cè)和評(píng)價(jià)手段超聲心動(dòng)圖特別注意:先心病凡紫紺嚴(yán)重、有暈厥史、終日臥床、心臟擴(kuò)大、嚴(yán)重心律失常、高（或低）血壓、肺動(dòng)脈高壓、心室流出道阻塞、心臟復(fù)雜畸形以及并存其他疾病者均為重癥，麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加缺血性心臟病人年齡大于70歲，女性，不穩(wěn)定性心絞痛，合并有糖尿病、高血壓、腎功能不全者麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加特別注意:瓣膜病變手術(shù)病人，其手術(shù)危險(xiǎn)性與瓣膜損傷程度、心功能及其他器官功能相關(guān)，反復(fù)發(fā)作的肺水腫、呼吸困難、疲勞、胸痛、咯血及擴(kuò)大的左房和增粗的肺動(dòng)脈壓迫喉返神經(jīng)引起的聲嘶等癥狀均提示病人的心功能較差瓣膜病變手術(shù)病人，其手術(shù)危險(xiǎn)性與瓣膜損傷程度、心功能及其他器二、麻醉前準(zhǔn)備（一）總的要求盡可能改善病人的心功能和全身情況，對(duì)并存癥予以治療和控制；精神方面的準(zhǔn)備（二）調(diào)整心血管治療用藥洋地黃類藥物用于充血性心衰、房顫等以改善心功能不全和控制心室率。大劑量或逾量時(shí)易導(dǎo)致心律失常，低鉀時(shí)尤甚二、麻醉前準(zhǔn)備（一）總的要求β-受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥

主要適用于治療缺血性心臟病、頻繁性心絞痛，室性和房性心律失常、中/重度高血壓。已用此類藥的，一般不主張術(shù)前停藥，必要時(shí)適當(dāng)調(diào)整劑量抗高血壓藥

一般不主張術(shù)前停用抗高血壓藥物阿司匹林利尿藥補(bǔ)充血容量和補(bǔ)鉀β-受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥主要適用于治療缺血性心臟?。ㄈ┞樽砬坝盟幰话愣紤?yīng)給予較重、有足夠鎮(zhèn)靜作用的麻醉前用藥，但應(yīng)注意避免對(duì)呼吸、循環(huán)的抑制根據(jù)病人心血管病的特點(diǎn)用藥對(duì)冠心病人按需適量β-受體阻滯藥或硝酸脂類藥對(duì)法洛四聯(lián)癥患兒為防治出現(xiàn)右室流出道急性痙攣，可靜脈注射艾司洛爾或美托洛爾3.抗膽堿藥一般用東莨菪堿，也可用長(zhǎng)托寧（三）麻醉前用藥第二節(jié)非直視心臟手術(shù)的麻醉第二節(jié)非直視心臟手術(shù)的麻醉一、慢性縮窄性心包炎手術(shù)的麻醉（一）病理生理慢性縮窄性心包炎多為結(jié)核所致心包的壁層和臟層逐漸纖維化、心臟的正常舒張和充盈受限心肌在早期呈廢用性萎縮，較晚則纖維化，收縮力明顯減退多數(shù)病人的心指數(shù)(CI)及心搏指數(shù)(SVI)均降低，動(dòng)靜脈血氧差增大一、慢性縮窄性心包炎手術(shù)的麻醉（一）病理生理每搏輸出量受限且?guī)缀豕潭ú蛔?，只能依靠增快心率來提高心輸出?CO）病人的循環(huán)時(shí)間普遍延長(zhǎng)。作為代償，血漿容量、紅細(xì)胞容量和總循環(huán)血容量均增加血液淤滯在各臟器胸、腹水；肺血增多；通氣與換氣功能均受影響；肝的阻塞性充血、腫大；肝功能的損害；低蛋白血癥；水、電解質(zhì)紊亂每搏輸出量受限且?guī)缀豕潭ú蛔?，只能依靠增快心率來提高心輸出量（二）麻醉處?/p>

術(shù)前應(yīng)盡可能改善全身情況

麻醉選擇應(yīng)使循環(huán)功能受到最輕的抑制，防止心動(dòng)過緩和低血壓；給藥時(shí)應(yīng)注意這類病人循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)；不能平臥者與手術(shù)者密切聯(lián)系，注意心包的逐步顯露和切除，撐拉胸骨，防治心包切除后靜脈回流驟增，致心臟急性擴(kuò)大、衰竭。（二）麻醉處理頭高位；解除下腔靜脈部位縮窄的心包前15分鐘，給予洋地黃類制劑作為預(yù)防措施應(yīng)嚴(yán)格控制輸液量，一般術(shù)中不必輸血；特別注意解除下腔靜脈部位縮窄前后的CVP變化心電圖監(jiān)測(cè)。心臟表面淋灑或靜脈利多卡因液注意呼吸管理，最好有血?dú)獗O(jiān)測(cè)頭高位；解除下腔靜脈部位縮窄的心包前15分鐘，給予洋地黃類制二、急性心臟壓塞手術(shù)的麻醉（一）病理生理急性心臟壓塞的血流動(dòng)力學(xué)改變基本上與慢性縮窄性心包炎相似，發(fā)作急驟、進(jìn)行性加重

心包內(nèi)壓力增高已成為影響心室充盈的主要因素；麻醉本身無法糾正此種血流動(dòng)力學(xué)紊亂二、急性心臟壓塞手術(shù)的麻醉（一）病理生理（二）麻醉處理保持心率加快對(duì)心肌缺血的處理待心臟壓塞解除、循環(huán)穩(wěn)定后才能進(jìn)行；酌減用藥劑量；切開心包修補(bǔ)心臟破孔后，血壓往往即可回升。此時(shí)應(yīng)及時(shí)減少正性變力性藥物劑量；根據(jù)CVP、血壓等繼續(xù)輸血、輸液；血壓不宜維持過高，以免修補(bǔ)處破裂，防止CVP過高（二）麻醉處理三、動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)的麻醉

（一）病理解剖及分型

管型：導(dǎo)管的主動(dòng)脈端及肺動(dòng)脈端粗細(xì)大致相等，臨床上最多見，約占80％；漏斗型窗型動(dòng)脈瘤型三、動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)的麻醉（一）病理解剖及分型管型：導(dǎo)（二）PDA病理生理分流方向：一般情況下，主動(dòng)脈壓力高于肺動(dòng)脈，不論是收縮期或舒張期血流從主動(dòng)脈向肺動(dòng)脈分流分流量：取決于導(dǎo)管粗細(xì)和主肺動(dòng)脈壓力差病理進(jìn)展：左心房和左心室負(fù)荷增加，肺動(dòng)脈高壓時(shí)，右心室負(fù)荷增加肺動(dòng)脈壓力超過主動(dòng)脈壓力時(shí)，產(chǎn)生右向左分流，形成下半身青紫，稱差異性紫紺（二）PDA病理生理分流方向：一般情況下，主動(dòng)脈壓力高于肺動(dòng)（三）麻醉處理降低分流：控制性低血壓技術(shù)必須建立好可快速輸血的靜脈通道不少人發(fā)生術(shù)后高血壓。故在術(shù)后數(shù)日內(nèi)亦應(yīng)根據(jù)病人情況運(yùn)用血管擴(kuò)張藥來維持適宜的血壓以防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)于年齡大、重度肺動(dòng)脈高壓的患者，或并發(fā)有假性動(dòng)脈瘤，感染性心內(nèi)膜炎及合并有心內(nèi)畸形的病例，則宜于在體外循環(huán)下施行手術(shù)（三）麻醉處理第三節(jié)先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)的麻醉第三節(jié)先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)的麻醉補(bǔ)充：肺動(dòng)脈高壓

(PULMONARYHYPERTENSION,PH)

正常人肺動(dòng)脈壓力為15～30/5～10mmHg，平均為15mmHg。若肺動(dòng)脈收縮壓＞30mmHg，或平均壓＞

20mmHg，即為肺動(dòng)脈高壓。WHO規(guī)定：靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈收縮壓＞

25mmHg，運(yùn)動(dòng)過程中肺動(dòng)脈壓＞

30mmHg，即為肺動(dòng)脈高壓。補(bǔ)充：肺動(dòng)脈高壓

(PULMONARYHYPERTEN

肺動(dòng)脈高壓分類（一）按病因分類：原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓：病因不明繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓：常見原因?yàn)樽笙蛴曳至鞯南忍煨孕呐K病如：ASD，VSD，PDA等肺動(dòng)脈高壓分類（一）按病因分類：（二）按病理及血流動(dòng)力學(xué)改變分類：動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓：由肺循環(huán)血流明顯增加所致反應(yīng)性肺動(dòng)脈高壓：缺氧致肺小動(dòng)脈痙攣→肺動(dòng)脈壓力升高；肺小動(dòng)脈管腔器質(zhì)性病變→梗阻性肺動(dòng)脈高壓被動(dòng)性肺動(dòng)脈高壓：因左心房、肺靜脈壓力增高，引起肺動(dòng)脈壓力升高，如二尖瓣狹窄（二）按病理及血流動(dòng)力學(xué)改變分類：（三）按肺動(dòng)脈壓力升高的程度分類：輕度肺高壓：肺動(dòng)脈收縮壓30～40mmHg中度肺高壓：肺動(dòng)脈收縮壓40～70mmHg重度肺高壓：肺動(dòng)脈收縮壓>70mmHg（三）按肺動(dòng)脈壓力升高的程度分類：前言

先天性心臟病是胚胎形成和發(fā)育過程中由于各種原因?qū)е潞瓦z留的心血管系統(tǒng)發(fā)育畸形自卵細(xì)胞受精算起，胚胎發(fā)育到第3周中期，心臟開始發(fā)育，至第7周，形成四腔胎兒心臟止，總共歷時(shí)約1個(gè)月先天性心臟病可分為非紫紺型和紫紺型兩類前言

先天性心臟病是胚胎形成和發(fā)育過程中由于各種原因心血管手術(shù)的麻醉課件講義病理解剖及分型?VSDⅠ型：膜周部最常見，占65～88％，位于室上嵴下方的膜部或膜部周圍以及三尖瓣隔瓣后。

Ⅱ型：干下型占20～30％，位于室上嵴上方的肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈瓣下。

Ⅲ型：肌肉部占5～10％，位于肌部。病理解剖及分型?VSDⅠ型：膜周部Ⅱ型：干下型Ⅲ型：VSD病理生理示意圖VSD病理生理示意圖病理解剖及分型?

ASD

中央型占76％，位于卵圓窩處

下腔型占12％，位于下腔靜脈入口處

上腔型占3.5％，位于上腔靜脈入口處

混合型占8.5％，兩種以上畸形同時(shí)存在，為巨大缺損病理解剖及分型?ASD中央型下腔型上腔型混合型ASD病理生理ASD病理生理臨床表現(xiàn)

癥狀（Symptoms）：主要取決于分流量的大小。分流量少、代償良好者，往往無明顯的自覺癥狀分流量多者，易反復(fù)發(fā)生呼吸道感染、肺炎、心功能不全，可有活動(dòng)后心悸、氣促、咳嗽，生長(zhǎng)發(fā)育差，多消瘦、蒼白或紫紺

臨床表現(xiàn)

癥狀（Symptoms）：主要取決于分流量的大體征（Signs）：心臟?？茩z查

視診：心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)強(qiáng)烈。觸診：PDA

收縮期震顫VSD

收縮期震顫ASD

無震顫體征（Signs）：心臟?？茩z查視診：觸診：叩診：部分患兒心界有擴(kuò)大。聽診：相應(yīng)部位聞及雜音。叩診：聽診：

血液動(dòng)力學(xué)變化主要取決于分流量的多少

以VSD為例：缺損直徑<0.5cm，分流量小，可無功能上的紊亂缺損直徑0.5~1.0cm，分流明顯，肺動(dòng)脈壓力輕、中度增高，肺總阻力往往正常缺損直徑>1.5cm，大量左向右分流，肺循環(huán)血量達(dá)體循環(huán)3～5倍，肺動(dòng)脈壓力升高；當(dāng)超過主動(dòng)脈壓，肺小動(dòng)脈發(fā)生器質(zhì)性改變，形成梗阻型肺動(dòng)脈高壓，左向右分流減少，發(fā)生雙向分流或右向左分流而出現(xiàn)青紫，即稱為艾森曼格（Eisenmenger）綜合癥病理生理與血液動(dòng)力學(xué)血液動(dòng)力學(xué)變化主要取決于分流量的多少病理生理一、病理生理1.分流性病變(1)左向右分流病變：ASD、VSD、PDA(2)右向左分流病變：法洛四聯(lián)癥(TOF)、艾森曼格綜合征。2.混合性病變包括完全性肺靜脈異位連接（合并ASD）、右室雙出口、大動(dòng)脈錯(cuò)位（合并VSD）、三尖瓣閉鎖、單心房、單心室及永存動(dòng)脈干等3.阻塞性病變包括肺動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈弓中斷等4.返流性病變主要是艾勃斯坦畸形（三尖瓣下移）及其他原因所致瓣膜關(guān)閉不全一、病理生理1.分流性病變二、麻醉處理先天性心臟病主要為小兒，小兒麻醉的術(shù)前禁食、禁飲原則麻醉前用藥(需做到病兒去手術(shù)室時(shí)安靜、無任何哭鬧不安)常用藥物小于6個(gè)月及合并呼吸道梗阻或呼吸功能代償不全者不用麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥二、麻醉處理麻醉誘導(dǎo)：對(duì)心功能較好的患兒，麻醉處理一般沒有困難對(duì)心功能不佳或循環(huán)不穩(wěn)定者，用藥選擇對(duì)于紫紺性先心病，氯胺酮是較好的誘導(dǎo)藥物理論上，有左向右分流者，由于肺血流量增多可加快吸入麻醉的誘導(dǎo)。靜脈麻醉誘導(dǎo)則易致用藥過量；肺血流量減少者吸入麻醉的誘導(dǎo)緩慢，右向左分流則使靜脈麻醉藥誘導(dǎo)時(shí)間縮短體循環(huán)阻力增加，可增加左向右分流；而體循環(huán)阻力降低則增加右向左分流麻醉誘導(dǎo)：循環(huán)管理：穩(wěn)定心率；維持適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷，保持心肌收縮性的穩(wěn)定；避免肺血管阻力和體循環(huán)阻力向加重異常分流的方向變化循環(huán)管理：呼吸管理：氧是肺血管擴(kuò)張藥，提高PaO2和適當(dāng)降低PaCO2有助于降低肺血管阻力對(duì)肺血流量過高或肺充血者，宜適當(dāng)提高氣道壓對(duì)肺動(dòng)脈高壓者宜適當(dāng)過度通氣對(duì)肺血流減少者則氣道壓過高或作呼氣末正壓(PEEP)均不相宜。如法四呼吸管理：術(shù)中管理：一氧化氮（NO）的應(yīng)用避免氣泡進(jìn)入循環(huán)注意監(jiān)測(cè)常用監(jiān)測(cè)有：ECG、AP、CVP、SpO2、PETCO2、T、尿量、血?dú)饧半娊赓|(zhì)平衡等；可作左房插管測(cè)壓、腦電圖、麻醉深度監(jiān)測(cè)；ACT、血糖的監(jiān)測(cè)注意體外循環(huán)過程中及其后的麻醉管理術(shù)中管理：第四節(jié)心臟瓣膜病手術(shù)的麻醉

第四節(jié)心臟瓣膜病手術(shù)的麻醉

我國(guó)心臟瓣膜病主要是由風(fēng)濕性心臟病引起的心臟瓣膜病變的共同起始點(diǎn)都是通過瓣膜口的血流發(fā)生異?！那坏模ㄈ萘亢蛪毫Γ┴?fù)荷異常→CO↓麻醉管理的原則就是要在圍術(shù)期避免加重已經(jīng)異常的容量和（或）壓力負(fù)荷，利用和保護(hù)機(jī)體的各種代償機(jī)制，盡量維持有效的心輸出量，并注意盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生我國(guó)心臟瓣膜病主要是由風(fēng)濕性心臟病引起的一、二尖瓣狹窄1.病理生理

正常成人二尖瓣口面積（MVA）為4~6cm2，MVA2.5~1.5cm2：輕度

1.5~1.lcm2：中度

<lcm2：重度二狹的主要問題為L(zhǎng)A容量負(fù)荷增加和LV充盈不足一、二尖瓣狹窄(1)血液流經(jīng)二尖瓣口的流率與瓣口面積及跨瓣壓差有關(guān)二狹時(shí)，血液通過瓣口的流率降低，左室舒張期負(fù)荷不足，其代償機(jī)制是升高左房壓，即升高跨瓣壓差來維持CO。多數(shù)病人左室功能正常(2)心率增快→→左房壓急劇升高致急性肺水腫(1)血液流經(jīng)二尖瓣口的流率與瓣口面積及跨瓣壓差有關(guān)(3)慢性左房壓升高使肺靜脈壓、肺血量均上升→大咯血；→阻塞性肺淤血、肺順應(yīng)性下降、通氣／血流比↓→血氧合↓→SpO2↓；→肺水腫→慢性肺動(dòng)脈高壓→增加右心負(fù)荷→右心肥厚、擴(kuò)大→右心功能不全或衰竭→CO↓→功能性三尖瓣返流和右心衰(4)二狹病人很難適應(yīng)體循環(huán)阻力的波動(dòng)，也難耐受液體負(fù)荷?。約半數(shù)以上術(shù)前有充血性心功能不全、陣發(fā)或持續(xù)的房顫(3)慢性左房壓升高使肺靜脈壓、肺血量均上升→大咯血；2.麻醉處理要點(diǎn)（1）在血流動(dòng)力學(xué)方面的要求：①?gòu)牟∪饲榫w、麻醉前用藥、麻醉用藥、麻醉的誘導(dǎo)和維持等各方面避免心動(dòng)過速②注意控制輸液，保持合適的血容量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化③避免加重原已存在的肺動(dòng)脈高壓(2)對(duì)術(shù)前已存在房顫的病人，洋地黃類藥可繼續(xù)用至術(shù)前，保持室率在每分鐘100次以下2.麻醉處理要點(diǎn)(3)如心率增快(手術(shù)室)：可給予小量嗎啡(0.lmg/kg)，并吸氧；必要時(shí)給予小量洋地黃類藥物；為防止肺水腫可舌下含服硝酸甘油（0.5mg）對(duì)一般處理難以控制的心率增快，可酌情給予小量β-受體阻滯藥如美托洛爾或艾司洛爾對(duì)術(shù)中新出現(xiàn)的房顫可考慮立即電復(fù)律，對(duì)原有房顫而突然出現(xiàn)室率過速者，仍應(yīng)以藥物進(jìn)行處理，不宜采用電復(fù)律以免左心房的血栓脫落而造成動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞(3)如心率增快(手術(shù)室)：可給予小量嗎啡(0.lmg/kg(4)對(duì)肺動(dòng)脈高壓之加重應(yīng)積極處理(5)對(duì)低血壓常需補(bǔ)充血容量，最好避免應(yīng)用血管收縮藥以免增加肺動(dòng)脈壓而加重右心負(fù)荷；及早使用正性肌力藥物是有益的，可提高血壓、心輸出量而不明顯增加心率(6)術(shù)前已有心衰者，雖然瓣膜置換后可改善血流動(dòng)力學(xué)，但由于原來心肌的儲(chǔ)備功能很差(4)對(duì)肺動(dòng)脈高壓之加重應(yīng)積極處理（7）這類病人術(shù)前多有肺順應(yīng)性降低，術(shù)后機(jī)械通氣支持（8）監(jiān)測(cè)：重癥病人術(shù)前可置入肺動(dòng)脈飄浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓（PAWP)和心輸出量；簡(jiǎn)單、方便的辦法是術(shù)中將細(xì)導(dǎo)管直接置入左心房，用于術(shù)后監(jiān)測(cè)左房壓，與中心靜脈壓和血壓監(jiān)測(cè)等指導(dǎo)術(shù)后的治療（7）這類病人術(shù)前多有肺順應(yīng)性降低，術(shù)后機(jī)械通氣支持二、二尖瓣關(guān)閉不全l.病理生理

二尖瓣關(guān)閉不全(mitralinsufficiency，MI)，慢性者多為風(fēng)濕熱所致，急性者則多為冠心病或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎所引起（1）二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，收縮期返流的程度通常用返流分?jǐn)?shù)(RF)表示，即每搏返流量與每搏總量之比，RF≤0.3為輕度，RF=0.31~0.6為中度，＞0.6為重度二、二尖瓣關(guān)閉不全l.病理生理二、二尖瓣關(guān)閉不全（2）慢性二尖瓣關(guān)閉不全75％的病例最終會(huì)出現(xiàn)房顫一旦左室功能不全→CO↓→返流↑↑→肺淤血→肺動(dòng)脈高莊→右室過負(fù)荷及右室衰病人一旦出現(xiàn)肺部充血的癥狀，表示返流量大而心肌收縮力已明顯受損二、二尖瓣關(guān)閉不全（2）慢性二尖瓣關(guān)閉不全(3)急性二尖瓣關(guān)閉不全多由于腿索斷裂、乳頭肌功能不全或乳頭肌斷裂所致→左房容量超負(fù)荷→HR↑→左房壓↑→肺靜脈高壓、肺動(dòng)脈高壓和右室負(fù)荷過重→肺水腫和急性右心衰竭(4)二尖瓣關(guān)閉不全病人左室收縮時(shí)向兩個(gè)方向射血。體循環(huán)阻力增加引起返流分?jǐn)?shù)增加，前向每搏量減少。如用硝普鈉等適當(dāng)減少體循環(huán)阻力(3)急性二尖瓣關(guān)閉不全多由于腿索斷裂、乳頭肌功能不全或乳頭2.麻醉處理要點(diǎn)（1）血流動(dòng)力學(xué)方面的要求：①輕度的心率增快是有益的（不適用于伴有冠心病及二尖瓣關(guān)閉不全是繼發(fā)于二尖瓣脫垂者）②維持相對(duì)較低的體血管阻力③需保證足夠血容量④可能需要用正性肌力藥支持左室功能(2)麻醉藥的選擇2.麻醉處理要點(diǎn)（3）監(jiān)測(cè)：直接動(dòng)脈測(cè)壓、左房測(cè)壓、肺動(dòng)脈飄浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)

(4)左室功能正常的急性二尖瓣關(guān)閉不全病人，在二尖瓣置換術(shù)后只需較低的左房壓即可維持適當(dāng)?shù)男妮敵隽柯远獍觋P(guān)閉不全患者術(shù)后仍需維持較高的LVEDV才能維持適當(dāng)?shù)男妮敵隽浚?）監(jiān)測(cè)：直接動(dòng)脈測(cè)壓、左房測(cè)壓、肺動(dòng)脈飄浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)三、主動(dòng)脈瓣狹窄1.病理生理

主動(dòng)脈瓣狹窄(aorticstenosis，AS)多為慢性疾病。風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄多同時(shí)伴有二尖瓣病變。正常主動(dòng)脈瓣口面積(AVA)為2.6~3.5cm2，正常射血時(shí)間為0.25~0.32s，通過主動(dòng)脈瓣口的流速約為250m1/s，正常主動(dòng)脈瓣口的跨瓣壓差平均為2~4mmHg，左室收縮壓上限約為260mmHg三、主動(dòng)脈瓣狹窄1.病理生理1.病理生理（1）主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，導(dǎo)致左室壁向心性肥厚→左室舒張功能↓或順應(yīng)性↓表現(xiàn)為左室舒張末壓力和容積增高（2）保持竇性心律對(duì)主動(dòng)脈瓣狹窄的病人十分重要。如出現(xiàn)房顫在無禁忌證時(shí)應(yīng)考慮電復(fù)律1.病理生理(3)在左房收縮功能良好時(shí)，LVEDP增高并不引起左房壓明顯增高。應(yīng)注意肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)往往低于LVEDP(4)主動(dòng)脈瓣狹窄病人可發(fā)生心絞痛，但這不一定表明有冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病。因?yàn)楣跔顒?dòng)脈正常的主動(dòng)脈瓣狹窄病人在多方面存在著心肌缺血的危險(xiǎn)(3)在左房收縮功能良好時(shí)，LVEDP增高并不引起左房壓明顯（5）AVA狹窄達(dá)正常瓣口面積的25％左右才出現(xiàn)血流明顯受阻。重度狹窄（AVA減少到0.5~0.7cm2）時(shí)出現(xiàn)心絞痛、暈厥、呼吸困難等癥狀。如并有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全則癥狀可較早出現(xiàn)；可猝死；有癥狀如不手術(shù)，平均存活≤5年（6）重度主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，后負(fù)荷的主要阻抗來自狹窄的瓣膜本身；如用降低血壓的辦法來增加跨瓣壓差以增加CO→DBP↓→心肌供血不足（5）AVA狹窄達(dá)正常瓣口面積的25％左右才出現(xiàn)血流明顯受2．麻醉處理要點(diǎn)：（1）對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的要求：①維持竇性心律，保持適宜的有效循環(huán)容量；②避免心動(dòng)過速和后負(fù)荷增加。避免心肌抑制，及時(shí)糾正血鉀異常，應(yīng)用血管擴(kuò)張藥時(shí)要非常慎重（2）心絞痛時(shí)給氧；必要時(shí)可用小量-腎上腺素受體阻滯藥或鈣通道阻滯藥；硝酸甘油常不能解除這類心內(nèi)膜下缺血的心絞痛2．麻醉處理要點(diǎn)：（3）對(duì)快速心律失常，即使仍能維持適宜的冠狀動(dòng)脈灌注壓，也需積極進(jìn)行處理。藥物選擇；藥物無效，心電圖顯示有S-T段改變時(shí)，應(yīng)考慮電復(fù)律治療；心動(dòng)過緩可加重心肌缺血（4）應(yīng)及時(shí)處理低血壓常用小劑量去氧腎上腺素提升血壓對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的高血壓，特別是伴有肺動(dòng)脈壓升高時(shí)，應(yīng)采用有效措施予以控制：硝酸甘油（3）對(duì)快速心律失常，即使仍能維持適宜的冠狀動(dòng)脈灌注壓，也需（5）心電圖監(jiān)測(cè)術(shù)后左房連續(xù)測(cè)壓（竇性心律時(shí)，左房平均壓較LVEDP約低1－7mmHg（6）心房上操作時(shí)可引起嚴(yán)重的房性心律失常，宜在放好主動(dòng)脈插管且已準(zhǔn)備好體外循環(huán)后，再在心房上進(jìn)行操作（5）心電圖監(jiān)測(cè)術(shù)后左房連續(xù)測(cè)壓（竇性心律時(shí)，左房平均壓較四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

1．病理生理

（1）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的血流動(dòng)力學(xué)基本特點(diǎn)是左室舒張時(shí)每搏總量的一部分返流回左心室，從而降低有效的前向性每搏輸出量，致左室容量負(fù)荷過重。影響返流的因素有：①返流瓣口面積的大?。虎谥鲃?dòng)脈與左室間舒張期平均跨瓣壓的大??；③舒張期長(zhǎng)短。故體循環(huán)阻力升高，左室舒張期順應(yīng)性大及心動(dòng)過緩可加重返流，反之則減輕四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

1．病理生理2.麻醉要點(diǎn)：①減輕后負(fù)荷，維持較低的體循環(huán)阻力以增加前向性的每搏輸出量，減少返流量;②適當(dāng)增快心率可降低返流量，縮小心臟體積；③保持血管內(nèi)有足夠容量2.麻醉要點(diǎn)：第五節(jié)冠心病手術(shù)的麻醉第五節(jié)冠心病手術(shù)的麻醉怎么“搭橋”？冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是取自體大隱靜脈，在主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈堵塞病變的遠(yuǎn)端之間搭橋，使主動(dòng)脈的血液通過移植的血管供應(yīng)到冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，以恢復(fù)相應(yīng)心肌的血液供應(yīng)，改善心肌缺血狀態(tài)，解除心絞痛癥狀。簡(jiǎn)單地說，就是在冠狀動(dòng)脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄部位而達(dá)遠(yuǎn)端。可用于搭橋的血管通常是大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈等。怎么“搭橋”？冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是取自體大隱靜脈，在主動(dòng)脈和冠狀心血管手術(shù)的麻醉課件講義一、CABG（coronaryarterybypassgraft）術(shù)前病情估計(jì)1.心絞痛

1）穩(wěn)定勞力型心絞痛。2）不穩(wěn)定型心絞痛3）變異性心絞痛2.心功能有無心衰和心肌梗死史3.心電圖

一、CABG（coronaryarterybypass4.左室功能發(fā)生過一次心肌梗死但尚無心衰者其射血分?jǐn)?shù)(EF)常在0.4~0.555.冠狀動(dòng)脈造影4.左室功能6.周圍血管疾病冠心病病人常伴有周圍血管疾病有頸動(dòng)脈狹窄者在心肺轉(zhuǎn)流后易有神經(jīng)系統(tǒng)的損害，宜在搭橋術(shù)前先行矯治左室功能差的病人常需經(jīng)骼動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈放置主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管6.周圍血管疾病冠心病病人常伴有周圍血管疾病二、術(shù)前藥物治療(CABG)目的：減少心肌氧耗，改善心肌供氧硝酸甘油類：鈣通道阻滯劑：異搏定，減慢心率，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI):強(qiáng)的血管擴(kuò)張劑，降低周圍血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷，對(duì)冠脈有擴(kuò)張作用泮地黃制劑和利尿劑:防止血栓形成及溶解血栓藥:二、術(shù)前藥物治療(CABG)三、麻醉處理(CABG)1.麻醉原則:保持心肌氧供氧需之間的平衡2.麻醉時(shí)的監(jiān)測(cè)①心電圖監(jiān)測(cè)②血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)③食管超聲心動(dòng)圖(TEE)的監(jiān)測(cè)④心肌耗氧情況的監(jiān)測(cè)：三、麻醉處理(CABG)3.麻醉注意事項(xiàng)

(1)術(shù)前用藥應(yīng)稍偏重:病人服用的鈣通道阻滯藥、-受體阻滯藥和硝酸酯在術(shù)前不停用

(2)按冠心病麻醉特點(diǎn)（即保持氧供耗平衡，避免氧供減少，氧耗增加），采取合理復(fù)合用藥原則(3)一般在安置好必要的監(jiān)測(cè)后才開始麻醉誘導(dǎo):注藥速度及給藥方法維持循環(huán)穩(wěn)定，控制麻醉深淺艾司洛爾或美托洛爾，鈣通道阻滯藥3.麻醉注意事項(xiàng)(4)應(yīng)避免過度通氣或體外循環(huán)（心肺轉(zhuǎn)流）時(shí)PaC02過低(5)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理各種異常(6)注意在心肺轉(zhuǎn)流過程中病人情況變化，及時(shí)采取相應(yīng)措施(將MAP保持在60~90mmHg為宜)(4)應(yīng)避免過度通氣或體外循環(huán)（心肺轉(zhuǎn)流）時(shí)PaC02過低四、非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的麻醉常溫下非體外循環(huán)下搭橋手術(shù)(OffPumpCABG，OP-CABG）麻醉處理的困難較大，除應(yīng)遵循冠心病的麻醉處理原則外，應(yīng)注意：1.在冠狀動(dòng)脈吻合期間，維持循環(huán)動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，保持必需的冠脈血流量，是麻醉處理的要點(diǎn)2.適度地控制心率和抑制心肌的收縮幅度3.?受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥術(shù)晨應(yīng)適當(dāng)增加用量四、非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的麻醉4.血流動(dòng)力學(xué)的紊亂需要積極處理5.在冠狀動(dòng)脈吻合期間，如血壓明顯下降，出現(xiàn)心律失?；騍T段改變，提示心肌缺血加重，須即刻處理

6.避免在冠狀動(dòng)脈吻合期間冠狀動(dòng)脈張力增加或冠狀動(dòng)脈痙攣(靜脈滴注或泵注硝酸甘油)7.非CPB經(jīng)心肌激光再血管化術(shù)4.血流動(dòng)力學(xué)的紊亂需要積極處理第六節(jié)快通道心臟手術(shù)的麻醉第六節(jié)快通道心臟手術(shù)的麻醉

快通道心臟手術(shù)的麻醉(FastTrackingCardiacAnesthesia，F(xiàn)TCA)是指選擇合適的麻醉處理方案，在心臟手術(shù)術(shù)畢即刻或早期拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管(1~6h)，縮短患者在ICU和病房的滯留時(shí)間，其目的為改善病人的預(yù)后和降低醫(yī)療費(fèi)用。實(shí)施快通道心臟手術(shù)的麻醉的前提必須是首先保證病人的安全快通道心臟手術(shù)的麻醉(FastTrackingCard1.臨床意義2.病例選擇冠狀動(dòng)脈搭橋、先心病矯正方面得到廣泛應(yīng)用3.麻醉實(shí)施技術(shù)要點(diǎn)4.與快通道心臟麻醉相關(guān)的新型藥物和技術(shù)5.并發(fā)癥：①增加術(shù)后心肌缺血的危險(xiǎn)②再次插管1.臨床意義第七節(jié)大血管手術(shù)的麻醉第七節(jié)大血管手術(shù)的麻醉大血管手術(shù)包括主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等血管疾病手術(shù)臨床上根據(jù)主動(dòng)脈瘤發(fā)生部位分為根部主動(dòng)脈瘤、升部主動(dòng)脈瘤、弓部主動(dòng)脈瘤、降部主動(dòng)脈瘤、胸腹部主動(dòng)脈瘤和腹部主動(dòng)脈瘤根部、升部、弓部主動(dòng)脈手術(shù)需在體外循環(huán)下進(jìn)行，降部以下則可在非體外循環(huán)下手術(shù)非體外循環(huán)下手術(shù)的麻醉大血管手術(shù)包括主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等血管疾病手術(shù)

一、麻醉前評(píng)估主動(dòng)脈瘤瘤體直徑大于5cm即有手術(shù)指征，如病人情況許可應(yīng)及早手術(shù)二、麻醉選擇1.降主動(dòng)脈手術(shù)多采用靜-吸復(fù)合全麻，亦可采用硬膜外阻滯與淺全麻聯(lián)合的方法。無論采用何種方法，均應(yīng)盡量縮短阻斷血運(yùn)的時(shí)間，以減少脊髓缺血的危險(xiǎn)2.根部、升部和弓部主動(dòng)脈瘤均需在全麻、體外循環(huán)低溫條件下施行手術(shù)一、麻醉前評(píng)估三、手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)變化手術(shù)期間常需阻斷主動(dòng)脈，阻斷部位越接近心臟則阻斷后的血流動(dòng)力學(xué)變化也越顯著，主要臨床表現(xiàn)為上半身高血壓和下半身低血壓四、麻醉處理

1.麻醉方法2.術(shù)中監(jiān)測(cè)→腦誘發(fā)電位、脊髓誘發(fā)電位3.出血是手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥三、手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)變化4.腎動(dòng)脈以上的大血管手術(shù)，防止脊髓缺血再灌注損傷是麻醉工作的重點(diǎn)。常用辦法：①低溫，直腸溫降至32~34℃，可使脊髓耐受45~60分鐘的缺血。②上下肢同步測(cè)直接動(dòng)脈血壓，阻斷期將上肢血壓維持較高水平（SBP140~160mmHg），使下肢SBP達(dá)到或接近140mmHg。這樣可以為脊髓提供基本的血流供應(yīng)；4.腎動(dòng)脈以上的大血管手術(shù)，防止脊髓缺血再灌注損傷是麻醉工作③股動(dòng)脈置管，阻斷期間將術(shù)野出血間斷快速輸入股動(dòng)脈，為脊髓提供間斷的血流，延長(zhǎng)其耐受缺血的總時(shí)間；④蛛網(wǎng)膜下腔置管，輸注適量的冷鹽水，降低脊髓溫度。還可以連續(xù)監(jiān)測(cè)腦脊液壓力，必要時(shí)放出適量的腦脊液，保證脊髓的灌注壓③股動(dòng)脈置管，阻斷期間將術(shù)野出血間斷快速輸入股動(dòng)脈，為脊髓提5.除注意對(duì)心臟和脊髓功能的保護(hù)外，應(yīng)注意保護(hù)腎功能，術(shù)中應(yīng)維持適當(dāng)?shù)哪蛄?.在腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)中，有可能因顯露主動(dòng)脈而引起腸系膜牽拉綜合征，其臨床表現(xiàn)為面部潮紅、心動(dòng)過速和血壓下降，多為前列腺素釋放所致，可對(duì)癥處理，即加速輸液，適當(dāng)使用血管收縮藥5.除注意對(duì)心臟和脊髓功能的保護(hù)外，應(yīng)注意保護(hù)腎功能，術(shù)中應(yīng)復(fù)雜心臟病的麻醉處理先心病+聯(lián)合瓣膜疾病+冠心病+大血管疾病復(fù)雜心臟病的麻醉處理先心病+聯(lián)合瓣膜疾病+冠心病+大血管疾病心血管手術(shù)的麻醉課件講義心血管手術(shù)的麻醉課件講義心血管手術(shù)的麻醉課件講義心血管手術(shù)的麻醉課件講義心血管手術(shù)的麻醉課件講義心血管手術(shù)的麻醉課件講義第八節(jié)體外循環(huán)第八節(jié)體外循環(huán)體外循環(huán)（extracorporealcirculation,ECC)，又稱心肺轉(zhuǎn)流術(shù)（cardiopulmonaryby-pass,CPB),其基本原理是將人體靜脈血經(jīng)上、下腔靜脈引出體外，經(jīng)人工肺氧合并排出二氧化碳，再將氧合后的血液經(jīng)人工心臟泵人體內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)體外循環(huán)（extracorporealcirculatio一、體外循環(huán)的基本裝置1.血泵2.氧合器(1)鼓泡式氧合器(2)膜式氧合器3．變溫器4.微栓過濾器

5.附屬裝置一、體外循環(huán)的基本裝置二、體外循環(huán)的實(shí)施預(yù)充：預(yù)充液：乳酸鈉林格氏液、5%葡萄糖液、NaHCO3、甘露醇、血漿、全血、K＋、Mg2+

降溫：分淺、中、深低溫抗凝：ACT（激活凝血時(shí)間）正常值90－120秒轉(zhuǎn)流插管前需全身肝素化ACT值需達(dá)480秒停機(jī)，需用魚精蛋白中和肝素，使ACT值恢復(fù)正常心肌保護(hù)：全身降溫、血液稀釋、心臟局部降溫，合適的轉(zhuǎn)量，心臟停跳液灌注

二、體外循環(huán)的實(shí)施三、體外循環(huán)的監(jiān)測(cè)四、體外循環(huán)的管理灌注流量血壓停體外循環(huán):停機(jī)指標(biāo)，即心電圖基本正常，心臟充盈適度，心肌收縮有力，平均動(dòng)脈壓60~80mmHg，直腸溫達(dá)35~36℃，鼻咽溫36.5~37.5℃，末梢溫暖；血紅蛋白）60g/L,血?dú)?、電解質(zhì)檢查無明顯異常三、體外循環(huán)的監(jiān)測(cè)五、體外循環(huán)并發(fā)癥1.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)病率為1%~5％。清醒延遲、昏迷、躁動(dòng)、癲癇發(fā)作、偏癱、單癱、失語原因：腦缺氧、腦栓塞、顱內(nèi)血腫2.低心排綜合征：脈細(xì)弱、血壓低、尿少，精神異常、遲鈍、粘膜及指未紫紺原因：術(shù)前心功能不全，手術(shù)矯正不滿意，心律紊亂、轉(zhuǎn)流過長(zhǎng)、心肌保護(hù)不良、低血容量、心包填塞五、體外循環(huán)并發(fā)癥3.肺并發(fā)癥包括肺不張、肺水腫、灌注肺等4.消化系統(tǒng)并發(fā)癥,如消化道出血，黃疸5.腎并發(fā)癥發(fā)生率為2%~31％，急性腎功衰，由于低灌注引起6.術(shù)后出血3.肺并發(fā)癥包括肺不張、肺水腫、灌注肺等六、心肌保護(hù)及進(jìn)展目前應(yīng)用最廣的是主動(dòng)脈內(nèi)灌注冷停跳液法，其方法是升主動(dòng)脈阻閉后，由主動(dòng)脈根部灌注配好的4℃含高鉀冷停跳液，使心肌迅速停止活動(dòng)，減少能量消耗，并每20~30分鐘灌注一次，同時(shí)心包內(nèi)以冰泥包裹1.冠狀靜脈竇逆行灌注2.溫血停跳液目前的研究認(rèn)為，合適的停跳液溫度為29℃左右3.添加劑:-受體阻滯藥；葡萄糖-胰島素；鎂(停搏液內(nèi)理想的鎂離子濃度是15mmol/L)；輔酶Q10；糖皮質(zhì)激素；緩沖劑(碳酸氫鈉、三羥基氨基甲烷)；鈣通道阻滯劑與氧自由基清除劑

六、心肌保護(hù)及進(jìn)展

第十九章心血管病人非心臟

手術(shù)的麻醉119.第十九章心血管病人非心臟

影響心臟病人非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的因素心臟疾病本身的性質(zhì)、程度和心功能狀態(tài)。手術(shù)疾病對(duì)呼吸、循環(huán)、肝、腎等重要器官功能的影響手術(shù)創(chuàng)傷的大小術(shù)中、術(shù)后的監(jiān)測(cè)條件麻醉和手術(shù)者的技術(shù)水平影響心臟病人非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的因素心臟疾病本身的性質(zhì)、程度和心心臟病病人非心臟手術(shù)對(duì)麻醉醫(yī)生的要求全面掌握正常的心臟生理、各種心臟疾病的病理生理及其治療原則術(shù)前能夠?qū)Σ∪俗龀鰷?zhǔn)確的評(píng)估和充分的準(zhǔn)備熟悉各種麻醉藥對(duì)循環(huán)的影響及具備嫻熟麻醉技能圍手術(shù)期各種早兆、危象的判斷及處理能力

心臟病病人非心臟手術(shù)對(duì)麻醉醫(yī)生的要求全面掌握正常的心臟生理、第一節(jié)麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備

第一節(jié)麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備術(shù)前綜合評(píng)估

--體能狀態(tài)體能狀態(tài)是指病人的體力活動(dòng)能力。能量消耗使用的單位是梅脫(MET)，也稱代謝當(dāng)量(Metabolicequivalents)。1MET是指休息時(shí)的氧消耗，為基礎(chǔ)單位。>7METs：良好體能狀態(tài)；

4-7METs：中等體能狀態(tài)為；<4METs：體能狀態(tài)差。（4METs相當(dāng)于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中心率達(dá)100次／分的運(yùn)動(dòng)量）術(shù)前綜合評(píng)估--體能狀態(tài)體能狀態(tài)是指病人的體力活動(dòng)能力。術(shù)前綜合評(píng)估

--心臟病人進(jìn)行非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管評(píng)價(jià)指南臨床估計(jì)、病史、體格檢查近期心肌梗死不穩(wěn)定冠脈綜合癥失代償心力衰竭病理性心律失常嚴(yán)重瓣膜疾病輕度心絞痛有心梗史代償性心力衰竭，糖尿病老年ECG異常非竇性節(jié)律腦血管意外史高血壓未控制急診手術(shù)CABG<5年無癥狀2年內(nèi)作心臟評(píng)估至今無變化計(jì)劃外科手術(shù)高危病人中危病人低危病人冠脈造影取消或延遲手術(shù)內(nèi)科治療考慮體能良好或中等(>4METs)體能差(<4METs)低、中危手術(shù)高危手術(shù)手術(shù)室無創(chuàng)檢查考慮冠脈造影體能差(<4METs)高危手術(shù)低、中危手術(shù)體能良好或中等(>4METs)手術(shù)室術(shù)前綜合評(píng)估--心臟病人進(jìn)行非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管評(píng)價(jià)指南第二節(jié)心臟病病人非心臟手術(shù)

麻醉的基本原則

第二節(jié)心臟病病人非心臟手術(shù)

麻醉的基本原則麻醉的基本原則

麻醉時(shí)首先應(yīng)該避免心肌缺氧，保持心肌氧供和氧需之間的平衡，麻醉實(shí)施時(shí)應(yīng)注意：①心動(dòng)過速不僅增加心肌氧需同時(shí)減少了氧供，對(duì)有病變的心肌甚為不利②避免心律失常③保持適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷，避免血壓顯著升高或下降④避免缺氧和二氧化碳蓄積⑤及時(shí)糾正內(nèi)外境紊亂⑥加強(qiáng)監(jiān)測(cè)麻醉的基本原則麻醉時(shí)首先應(yīng)該避免心肌缺氧，保持心肌氧1.基本要求

麻醉過程平穩(wěn)，循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，通氣適度，要保持心肌供氧與需氧之間的平衡。麻醉深淺適度，既達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛又不致抑制循環(huán)，能將應(yīng)激反應(yīng)控制在適當(dāng)水平，術(shù)中不出現(xiàn)知曉1.基本要求2.應(yīng)根據(jù)病人的具體情況、預(yù)定的手術(shù)范圍以及麻醉者的專業(yè)水平和條件進(jìn)行麻醉選擇:(1)只要麻醉處理得當(dāng)，全身麻醉并不比非全身麻醉的危險(xiǎn)性大

(2)如病人情緒穩(wěn)定，或能達(dá)到充分鎮(zhèn)靜，可以酌情選用非全身麻醉(3)作全麻時(shí)，全麻藥與肌松藥的選擇和應(yīng)用首先取決于病人的心功能2.應(yīng)根據(jù)病人的具體情況、預(yù)定的手術(shù)范圍以及麻醉者的專業(yè)水平3.在全麻誘導(dǎo)中應(yīng)盡量減輕氣管內(nèi)插管所致的心血管反應(yīng)

4.應(yīng)注意各種全身麻醉藥對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響均與劑量有關(guān)

5.維持呼吸道通暢，根據(jù)病人情況進(jìn)行合理的通氣，避免缺氧或二氧化碳蓄積6.輸血、輸液適當(dāng)，保持適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷；避免血壓明顯波動(dòng)。使用血管活性藥物要注意適應(yīng)證及用法，注意及時(shí)糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失常3.在全麻誘導(dǎo)中應(yīng)盡量減輕氣管內(nèi)插管所致的心血管反應(yīng)7.避免心律失常8.個(gè)別手術(shù)由于不同的病理生理特點(diǎn)，麻醉時(shí)在血流動(dòng)力學(xué)方面有不同的具體要求。例如對(duì)二狹等9.加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及早處理循環(huán)功能不全的先兆和各種并發(fā)癥10.盡可能縮短手術(shù)時(shí)間并減少手術(shù)創(chuàng)傷7.避免心律失常第三節(jié)高血壓病人的麻醉原則

第三節(jié)高血壓病人的麻醉原則

心臟病病人麻醉的基本原則基本上適用于高血壓病人，根據(jù)高血壓病人的特點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下幾方面：1.對(duì)于病人的病情應(yīng)該作詳細(xì)的評(píng)估對(duì)高血壓病人的病期、發(fā)展情況、目前高血壓程度、有無臟器（靶器官）受累及其嚴(yán)重程度、其他并存疾病以及治療情況等做出評(píng)估，以便于估計(jì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)，制訂麻醉方案心臟病病人麻醉的基本原則基本上適用于高血壓病人，根據(jù)高血壓病2.應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備。嚴(yán)重的高血壓病人如術(shù)前未經(jīng)降壓治療則術(shù)后發(fā)病率和死亡率均可較高，術(shù)中血壓亦可劇烈波動(dòng)。對(duì)于需用藥物治療的高血壓病人術(shù)前均應(yīng)將血壓控制在適當(dāng)水平2.應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備。嚴(yán)重的高血壓病人如術(shù)前未經(jīng)降壓治療3.高血壓病人易于激動(dòng)，術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜

對(duì)于術(shù)前已用-腎上腺素受體阻滯藥者?？鼓憠A藥宜用阿托品以避免麻醉期間心動(dòng)過緩在麻醉選擇方面，應(yīng)根據(jù)病情和手術(shù)要求選擇對(duì)循環(huán)影響最小的麻醉藥物和麻醉方法3.高血壓病人易于激動(dòng)，術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜4.麻醉管理比麻醉選擇更為重要防止低血壓或血壓過高所致之并發(fā)癥5.注意及時(shí)輸血、輸液，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等則與一般手術(shù)麻醉相同6.繼發(fā)性高血壓如內(nèi)分泌疾患嗜鉻細(xì)胞瘤等所致之高血壓，在麻醉方面有其特殊要求

4.麻醉管理比麻醉選擇更為重要小結(jié)1.麻醉前的評(píng)估與準(zhǔn)備2.非直視心臟手術(shù)的麻醉慢性縮窄性心包炎手術(shù)的麻醉：病理生理、麻醉處理3.心臟病心內(nèi)直視手術(shù)的麻醉先心病、瓣膜疾病、冠脈搭橋4.快通道心臟手術(shù)的麻醉5.心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則小結(jié)Theend!Theend!心血管手術(shù)的麻醉課件講義第十八章心血管手術(shù)的麻醉

CHAPTER18

ANESTHESIAFORCARDIOVASCULARSURGERY

.第十八章心血管手術(shù)的麻醉

CHAPTER18目的與要求熟悉心臟病病理生理改變了解術(shù)前對(duì)心功能的估計(jì)，麻醉前準(zhǔn)備熟悉心臟病人麻醉的基本原則了解心臟及大血管手術(shù)的麻醉處理了解體外循環(huán)的基本知識(shí)目的與要求熟悉心臟病病理生理改變概述心臟與大血管?。合忍煨耘c后天性麻醉：心血管手術(shù)的麻醉與心臟病人非心血管手術(shù)的麻醉心血管病人麻醉的危險(xiǎn)性取決于：心血管病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、受累臟器手術(shù)創(chuàng)傷的大小術(shù)者及麻醉者的水平、監(jiān)測(cè)設(shè)備條件概述心臟與大血管?。合忍煨耘c后天性心臟病人手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)性大于非心臟病人心臟病人施行非心臟手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)性又往往大于施行心臟手術(shù)心血管手術(shù)涉及生命最重要的器官，病情復(fù)雜多變，手術(shù)死亡率顯著高于無心血管疾病者需要多科合作心臟病人手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)性大于非心臟病人心臟解剖心臟解剖心血管手術(shù)的麻醉課件講義心臟血管心臟血管血液循環(huán)模式圖血液循環(huán)模式圖血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)動(dòng)脈血壓形成條件：

心臟泵功能：決定心輸出量血容量：血壓產(chǎn)生的基礎(chǔ)大動(dòng)脈彈性：收縮壓的重要因素小微動(dòng)脈血管阻力：舒張壓的重要因素血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)動(dòng)脈血壓形成條件：血壓的形成：循環(huán)系統(tǒng)中有一定量的血液充盈心室收縮時(shí)，射血入動(dòng)脈，以一定的力量驅(qū)使血液前行，并使富于彈性的大動(dòng)脈管壁擴(kuò)張心室舒張時(shí)，大動(dòng)脈管壁彈性回縮推動(dòng)血液繼續(xù)前進(jìn)。心室的收縮和大動(dòng)脈管壁彈性回縮力是形成血壓的動(dòng)力，外周阻力的存在阻擋血液順利流動(dòng)，迫使流動(dòng)的血液對(duì)管壁施加壓力，這就形成了血壓心臟的射血和外周阻力的相互作用形成收縮壓；大動(dòng)脈的彈性回縮力和外周阻力的相互作用形成舒張壓血壓的形成：血壓調(diào)控調(diào)整血容量增加心輸出量：每搏量×心率改變外周血管阻力血壓調(diào)控調(diào)整血容量冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)泊肅葉定律:

冠狀動(dòng)脈血流量=Q×T冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)泊肅葉定律:冠狀動(dòng)脈血流量=Q×TQ與R，△P，Η的關(guān)系曲線

Qr△Q△rQηQ△PQ與R，△P，Η的關(guān)系曲線

Qr△Q△rQηQ△P冠狀動(dòng)脈血流量調(diào)控R：擴(kuò)張血管，降低阻力P：增加舒張壓，

η：降低血液粘稠度T：降低心率冠狀動(dòng)脈血流量調(diào)控第一節(jié)麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備第一節(jié)麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備一、麻醉前評(píng)估（一）病史重點(diǎn)了解：心臟疾病相關(guān)癥狀或發(fā)現(xiàn)時(shí)間，病程經(jīng)過是否出現(xiàn)過心肺功能不全或休克等，既往治療情況與效果以往的疾病史與治療情況既往與近期藥物治療一、麻醉前評(píng)估（一）病史重點(diǎn)了解：（二）體檢除常規(guī)項(xiàng)目外，應(yīng)檢查動(dòng)脈血?dú)馄つw與粘膜顏色和溫度兒童發(fā)育與合作程度心臟和雙肺聽診，有無頸靜脈怒張，呼吸急促,肝大，腹水，周圍性水腫等慢性心力衰竭表現(xiàn)（二）體檢（三）心功能分級(jí)（三）心功能分級(jí)（三）心臟危險(xiǎn)因素計(jì)分(Goldman)術(shù)前有充血性心衰11分術(shù)前準(zhǔn)備后可改善六個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心梗10分延期手術(shù)室早≥5次/分7分術(shù)前準(zhǔn)備后可改善非竇性心律或房早7分術(shù)前準(zhǔn)備后可改善年齡＞70歲5分急診手術(shù)4分主動(dòng)脈瓣顯著狹窄3分胸腹腔或主動(dòng)脈手術(shù)3分全身情況差3分術(shù)前準(zhǔn)備后可改善合計(jì)53分

（三）心臟危險(xiǎn)因素計(jì)分(Goldman)Goldman評(píng)分根據(jù)計(jì)分多少分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)良好0—5分 Ⅱ級(jí)較好6—12分

Ⅲ級(jí)差13—25分

Ⅳ級(jí)極差＞26分(死亡病人半數(shù)在此級(jí))Goldman評(píng)分根據(jù)計(jì)分多少分為4級(jí)：（四）特殊檢查心電圖和24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖

檢測(cè)心臟節(jié)律改變以及心肌缺血情況X線胸片

可顯示心臟大小、肺血多少及肺水腫（四）特殊檢查超聲心動(dòng)圖超聲診斷可檢測(cè)心臟瓣膜，先天畸形的種類和缺損程度，局部室壁運(yùn)動(dòng)，并可測(cè)定血流量、射血分?jǐn)?shù)術(shù)中應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察心導(dǎo)管檢查與心血管造影復(fù)雜心臟畸形，大血管病變，冠狀動(dòng)脈病變的重要檢測(cè)和評(píng)價(jià)手段超聲心動(dòng)圖特別注意:先心病凡紫紺嚴(yán)重、有暈厥史、終日臥床、心臟擴(kuò)大、嚴(yán)重心律失常、高（或低）血壓、肺動(dòng)脈高壓、心室流出道阻塞、心臟復(fù)雜畸形以及并存其他疾病者均為重癥，麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加缺血性心臟病人年齡大于70歲，女性，不穩(wěn)定性心絞痛，合并有糖尿病、高血壓、腎功能不全者麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加特別注意:瓣膜病變手術(shù)病人，其手術(shù)危險(xiǎn)性與瓣膜損傷程度、心功能及其他器官功能相關(guān)，反復(fù)發(fā)作的肺水腫、呼吸困難、疲勞、胸痛、咯血及擴(kuò)大的左房和增粗的肺動(dòng)脈壓迫喉返神經(jīng)引起的聲嘶等癥狀均提示病人的心功能較差瓣膜病變手術(shù)病人，其手術(shù)危險(xiǎn)性與瓣膜損傷程度、心功能及其他器二、麻醉前準(zhǔn)備（一）總的要求盡可能改善病人的心功能和全身情況，對(duì)并存癥予以治療和控制；精神方面的準(zhǔn)備（二）調(diào)整心血管治療用藥洋地黃類藥物用于充血性心衰、房顫等以改善心功能不全和控制心室率。大劑量或逾量時(shí)易導(dǎo)致心律失常，低鉀時(shí)尤甚二、麻醉前準(zhǔn)備（一）總的要求β-受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥

主要適用于治療缺血性心臟病、頻繁性心絞痛，室性和房性心律失常、中/重度高血壓。已用此類藥的，一般不主張術(shù)前停藥，必要時(shí)適當(dāng)調(diào)整劑量抗高血壓藥

一般不主張術(shù)前停用抗高血壓藥物阿司匹林利尿藥補(bǔ)充血容量和補(bǔ)鉀β-受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥主要適用于治療缺血性心臟?。ㄈ┞樽砬坝盟幰话愣紤?yīng)給予較重、有足夠鎮(zhèn)靜作用的麻醉前用藥，但應(yīng)注意避免對(duì)呼吸、循環(huán)的抑制根據(jù)病人心血管病的特點(diǎn)用藥對(duì)冠心病人按需適量β-受體阻滯藥或硝酸脂類藥對(duì)法洛四聯(lián)癥患兒為防治出現(xiàn)右室流出道急性痙攣，可靜脈注射艾司洛爾或美托洛爾3.抗膽堿藥一般用東莨菪堿，也可用長(zhǎng)托寧（三）麻醉前用藥第二節(jié)非直視心臟手術(shù)的麻醉第二節(jié)非直視心臟手術(shù)的麻醉一、慢性縮窄性心包炎手術(shù)的麻醉（一）病理生理慢性縮窄性心包炎多為結(jié)核所致心包的壁層和臟層逐漸纖維化、心臟的正常舒張和充盈受限心肌在早期呈廢用性萎縮，較晚則纖維化，收縮力明顯減退多數(shù)病人的心指數(shù)(CI)及心搏指數(shù)(SVI)均降低，動(dòng)靜脈血氧差增大一、慢性縮窄性心包炎手術(shù)的麻醉（一）病理生理每搏輸出量受限且?guī)缀豕潭ú蛔?，只能依靠增快心率來提高心輸出?CO）病人的循環(huán)時(shí)間普遍延長(zhǎng)。作為代償，血漿容量、紅細(xì)胞容量和總循環(huán)血容量均增加血液淤滯在各臟器胸、腹水；肺血增多；通氣與換氣功能均受影響；肝的阻塞性充血、腫大；肝功能的損害；低蛋白血癥；水、電解質(zhì)紊亂每搏輸出量受限且?guī)缀豕潭ú蛔?，只能依靠增快心率來提高心輸出量（二）麻醉處?/p>

術(shù)前應(yīng)盡可能改善全身情況

麻醉選擇應(yīng)使循環(huán)功能受到最輕的抑制，防止心動(dòng)過緩和低血壓；給藥時(shí)應(yīng)注意這類病人循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)；不能平臥者與手術(shù)者密切聯(lián)系，注意心包的逐步顯露和切除，撐拉胸骨，防治心包切除后靜脈回流驟增，致心臟急性擴(kuò)大、衰竭。（二）麻醉處理頭高位；解除下腔靜脈部位縮窄的心包前15分鐘，給予洋地黃類制劑作為預(yù)防措施應(yīng)嚴(yán)格控制輸液量，一般術(shù)中不必輸血；特別注意解除下腔靜脈部位縮窄前后的CVP變化心電圖監(jiān)測(cè)。心臟表面淋灑或靜脈利多卡因液注意呼吸管理，最好有血?dú)獗O(jiān)測(cè)頭高位；解除下腔靜脈部位縮窄的心包前15分鐘，給予洋地黃類制二、急性心臟壓塞手術(shù)的麻醉（一）病理生理急性心臟壓塞的血流動(dòng)力學(xué)改變基本上與慢性縮窄性心包炎相似，發(fā)作急驟、進(jìn)行性加重

心包內(nèi)壓力增高已成為影響心室充盈的主要因素；麻醉本身無法糾正此種血流動(dòng)力學(xué)紊亂二、急性心臟壓塞手術(shù)的麻醉（一）病理生理（二）麻醉處理保持心率加快對(duì)心肌缺血的處理待心臟壓塞解除、循環(huán)穩(wěn)定后才能進(jìn)行；酌減用藥劑量；切開心包修補(bǔ)心臟破孔后，血壓往往即可回升。此時(shí)應(yīng)及時(shí)減少正性變力性藥物劑量；根據(jù)CVP、血壓等繼續(xù)輸血、輸液；血壓不宜維持過高，以免修補(bǔ)處破裂，防止CVP過高（二）麻醉處理三、動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)的麻醉

（一）病理解剖及分型

管型：導(dǎo)管的主動(dòng)脈端及肺動(dòng)脈端粗細(xì)大致相等，臨床上最多見，約占80％；漏斗型窗型動(dòng)脈瘤型三、動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)的麻醉（一）病理解剖及分型管型：導(dǎo)（二）PDA病理生理分流方向：一般情況下，主動(dòng)脈壓力高于肺動(dòng)脈，不論是收縮期或舒張期血流從主動(dòng)脈向肺動(dòng)脈分流分流量：取決于導(dǎo)管粗細(xì)和主肺動(dòng)脈壓力差病理進(jìn)展：左心房和左心室負(fù)荷增加，肺動(dòng)脈高壓時(shí)，右心室負(fù)荷增加肺動(dòng)脈壓力超過主動(dòng)脈壓力時(shí)，產(chǎn)生右向左分流，形成下半身青紫，稱差異性紫紺（二）PDA病理生理分流方向：一般情況下，主動(dòng)脈壓力高于肺動(dòng)（三）麻醉處理降低分流：控制性低血壓技術(shù)必須建立好可快速輸血的靜脈通道不少人發(fā)生術(shù)后高血壓。故在術(shù)后數(shù)日內(nèi)亦應(yīng)根據(jù)病人情況運(yùn)用血管擴(kuò)張藥來維持適宜的血壓以防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)于年齡大、重度肺動(dòng)脈高壓的患者，或并發(fā)有假性動(dòng)脈瘤，感染性心內(nèi)膜炎及合并有心內(nèi)畸形的病例，則宜于在體外循環(huán)下施行手術(shù)（三）麻醉處理第三節(jié)先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)的麻醉第三節(jié)先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)的麻醉補(bǔ)充：肺動(dòng)脈高壓

(PULMONARYHYPERTENSION,PH)

正常人肺動(dòng)脈壓力為15～30/5～10mmHg，平均為15mmHg。若肺動(dòng)脈收縮壓＞30mmHg，或平均壓＞

20mmHg，即為肺動(dòng)脈高壓。WHO規(guī)定：靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈收縮壓＞

25mmHg，運(yùn)動(dòng)過程中肺動(dòng)脈壓＞

30mmHg，即為肺動(dòng)脈高壓。補(bǔ)充：肺動(dòng)脈高壓

(PULMONARYHYPERTEN

肺動(dòng)脈高壓分類（一）按病因分類：原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓：病因不明繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓：常見原因?yàn)樽笙蛴曳至鞯南忍煨孕呐K病如：ASD，VSD，PDA等肺動(dòng)脈高壓分類（一）按病因分類：（二）按病理及血流動(dòng)力學(xué)改變分類：動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓：由肺循環(huán)血流明顯增加所致反應(yīng)性肺動(dòng)脈高壓：缺氧致肺小動(dòng)脈痙攣→肺動(dòng)脈壓力升高；肺小動(dòng)脈管腔器質(zhì)性病變→梗阻性肺動(dòng)脈高壓被動(dòng)性肺動(dòng)脈高壓：因左心房、肺靜脈壓力增高，引起肺動(dòng)脈壓力升高，如二尖瓣狹窄（二）按病理及血流動(dòng)力學(xué)改變分類：（三）按肺動(dòng)脈壓力升高的程度分類：輕度肺高壓：肺動(dòng)脈收縮壓30～40mmHg中度肺高壓：肺動(dòng)脈收縮壓40～70mmHg重度肺高壓：肺動(dòng)脈收縮壓>70mmHg（三）按肺動(dòng)脈壓力升高的程度分類：前言

先天性心臟病是胚胎形成和發(fā)育過程中由于各種原因?qū)е潞瓦z留的心血管系統(tǒng)發(fā)育畸形自卵細(xì)胞受精算起，胚胎發(fā)育到第3周中期，心臟開始發(fā)育，至第7周，形成四腔胎兒心臟止，總共歷時(shí)約1個(gè)月先天性心臟病可分為非紫紺型和紫紺型兩類前言

先天性心臟病是胚胎形成和發(fā)育過程中由于各種原因心血管手術(shù)的麻醉課件講義病理解剖及分型?VSDⅠ型：膜周部最常見，占65～88％，位于室上嵴下方的膜部或膜部周圍以及三尖瓣隔瓣后。

Ⅱ型：干下型占20～30％，位于室上嵴上方的肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈瓣下。

Ⅲ型：肌肉部占5～10％，位于肌部。病理解剖及分型?VSDⅠ型：膜周部Ⅱ型：干下型Ⅲ型：VSD病理生理示意圖VSD病理生理示意圖病理解剖及分型?

ASD

中央型占76％，位于卵圓窩處

下腔型占12％，位于下腔靜脈入口處

上腔型占3.5％，位于上腔靜脈入口處

混合型占8.5％，兩種以上畸形同時(shí)存在，為巨大缺損病理解剖及分型?ASD中央型下腔型上腔型混合型ASD病理生理ASD病理生理臨床表現(xiàn)

癥狀（Symptoms）：主要取決于分流量的大小。分流量少、代償良好者，往往無明顯的自覺癥狀分流量多者，易反復(fù)發(fā)生呼吸道感染、肺炎、心功能不全，可有活動(dòng)后心悸、氣促、咳嗽，生長(zhǎng)發(fā)育差，多消瘦、蒼白或紫紺

臨床表現(xiàn)

癥狀（Symptoms）：主要取決于分流量的大體征（Signs）：心臟?？茩z查

視診：心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)強(qiáng)烈。觸診：PDA

收縮期震顫VSD

收縮期震顫ASD

無震顫體征（Signs）：心臟?？茩z查視診：觸診：叩診：部分患兒心界有擴(kuò)大。聽診：相應(yīng)部位聞及雜音。叩診：聽診：

血液動(dòng)力學(xué)變化主要取決于分流量的多少

以VSD為例：缺損直徑<0.5cm，分流量小，可無功能上的紊亂缺損直徑0.5~1.0cm，分流明顯，肺動(dòng)脈壓力輕、中度增高，肺總阻力往往正常缺損直徑>1.5cm，大量左向右分流，肺循環(huán)血量達(dá)體循環(huán)3～5倍，肺動(dòng)脈壓力升高；當(dāng)超過主動(dòng)脈壓，肺小動(dòng)脈發(fā)生器質(zhì)性改變，形成梗阻型肺動(dòng)脈高壓，左向右分流減少，發(fā)生雙向分流或右向左分流而出現(xiàn)青紫，即稱為艾森曼格（Eisenmenger）綜合癥病理生理與血液動(dòng)力學(xué)血液動(dòng)力學(xué)變化主要取決于分流量的多少病理生理一、病理生理1.分流性病變(1)左向右分流病變：ASD、VSD、PDA(2)右向左分流病變：法洛四聯(lián)癥(TOF)、艾森曼格綜合征。2.混合性病變包括完全性肺靜脈異位連接（合并ASD）、右室雙出口、大動(dòng)脈錯(cuò)位（合并VSD）、三尖瓣閉鎖、單心房、單心室及永存動(dòng)脈干等3.阻塞性病變包括肺動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈弓中斷等4.返流性病變主要是艾勃斯坦畸形（三尖瓣下移）及其他原因所致瓣膜關(guān)閉不全一、病理生理1.分流性病變二、麻醉處理先天性心臟病主要為小兒，小兒麻醉的術(shù)前禁食、禁飲原則麻醉前用藥(需做到病兒去手術(shù)室時(shí)安靜、無任何哭鬧不安)常用藥物小于6個(gè)月及合并呼吸道梗阻或呼吸功能代償不全者不用麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥二、麻醉處理麻醉誘導(dǎo)：對(duì)心功能較好的患兒，麻醉處理一般沒有困難對(duì)心功能不佳或循環(huán)不穩(wěn)定者，用藥選擇對(duì)于紫紺性先心病，氯胺酮是較好的誘導(dǎo)藥物理論上，有左向右分流者，由于肺血流量增多可加快吸入麻醉的誘導(dǎo)。靜脈麻醉誘導(dǎo)則易致用藥過量；肺血流量減少者吸入麻醉的誘導(dǎo)緩慢，右向左分流則使靜脈麻醉藥誘導(dǎo)時(shí)間縮短體循環(huán)阻力增加，可增加左向右分流；而體循環(huán)阻力降低則增加右向左分流麻醉誘導(dǎo)：循環(huán)管理：穩(wěn)定心率；維持適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷，保持心肌收縮性的穩(wěn)定；避免肺血管阻力和體循環(huán)阻力向加重異常分流的方向變化循環(huán)管理：呼吸管理：氧是肺血管擴(kuò)張藥，提高PaO2和適當(dāng)降低PaCO2有助于降低肺血管阻力對(duì)肺血流量過高或肺充血者，宜適當(dāng)提高氣道壓對(duì)肺動(dòng)脈高壓者宜適當(dāng)過度通氣對(duì)肺血流減少者則氣道壓過高或作呼氣末正壓(PEEP)均不相宜。如法四呼吸管理：術(shù)中管理：一氧化氮（NO）的應(yīng)用避免氣泡進(jìn)入循環(huán)注意監(jiān)測(cè)常用監(jiān)測(cè)有：ECG、AP、CVP、SpO2、PETCO2、T、尿量、血?dú)饧半娊赓|(zhì)平衡等；可作左房插管測(cè)壓、腦電圖、麻醉深度監(jiān)測(cè)；ACT、血糖的監(jiān)測(cè)注意體外循環(huán)過程中及其后的麻醉管理術(shù)中管理：第四節(jié)心臟瓣膜病手術(shù)的麻醉

第四節(jié)心臟瓣膜病手術(shù)的麻醉

我國(guó)心臟瓣膜病主要是由風(fēng)濕性心臟病引起的心臟瓣膜病變的共同起始點(diǎn)都是通過瓣膜口的血流發(fā)生異?！那坏模ㄈ萘亢蛪毫Γ┴?fù)荷異?！鶦O↓麻醉管理的原則就是要在圍術(shù)期避免加重已經(jīng)異常的容量和（或）壓力負(fù)荷，利用和保護(hù)機(jī)體的各種代償機(jī)制，盡量維持有效的心輸出量，并注意盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生我國(guó)心臟瓣膜病主要是由風(fēng)濕性心臟病引起的一、二尖瓣狹窄1.病理生理

正常成人二尖瓣口面積（MVA）為4~6cm2，MVA2.5~1.5cm2：輕度

1.5~1.lcm2：中度

<lcm2：重度二狹的主要問題為L(zhǎng)A容量負(fù)荷增加和LV充盈不足一、二尖瓣狹窄(1)血液流經(jīng)二尖瓣口的流率與瓣口面積及跨瓣壓差有關(guān)二狹時(shí)，血液通過瓣口的流率降低，左室舒張期負(fù)荷不足，其代償機(jī)制是升高左房壓，即升高跨瓣壓差來維持CO。多數(shù)病人左室功能正常(2)心率增快→→左房壓急劇升高致急性肺水腫(1)血液流經(jīng)二尖瓣口的流率與瓣口面積及跨瓣壓差有關(guān)(3)慢性左房壓升高使肺靜脈壓、肺血量均上升→大咯血；→阻塞性肺淤血、肺順應(yīng)性下降、通氣／血流比↓→血氧合↓→SpO2↓；→肺水腫→慢性肺動(dòng)脈高壓→增加右心負(fù)荷→右心肥厚、擴(kuò)大→右心功能不全或衰竭→CO↓→功能性三尖瓣返流和右心衰(4)二狹病人很難適應(yīng)體循環(huán)阻力的波動(dòng)，也難耐受液體負(fù)荷?。約半數(shù)以上術(shù)前有充血性心功能不全、陣發(fā)或持續(xù)的房顫(3)慢性左房壓升高使肺靜脈壓、肺血量均上升→大咯血；2.麻醉處理要點(diǎn)（1）在血流動(dòng)力學(xué)方面的要求：①?gòu)牟∪饲榫w、麻醉前用藥、麻醉用藥、麻醉的誘導(dǎo)和維持等各方面避免心動(dòng)過速②注意控制輸液，保持合適的血容量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化③避免加重原已存在的肺動(dòng)脈高壓(2)對(duì)術(shù)前已存在房顫的病人，洋地黃類藥可繼續(xù)用至術(shù)前，保持室率在每分鐘100次以下2.麻醉處理要點(diǎn)(3)如心率增快(手術(shù)室)：可給予小量嗎啡(0.lmg/kg)，并吸氧；必要時(shí)給予小量洋地黃類藥物；為防止肺水腫可舌下含服硝酸甘油（0.5mg）對(duì)一般處理難以控制的心率增快，可酌情給予小量β-受體阻滯藥如美托洛爾或艾司洛爾對(duì)術(shù)中新出現(xiàn)的房顫可考慮立即電復(fù)律，對(duì)原有房顫而突然出現(xiàn)室率過速者，仍應(yīng)以藥物進(jìn)行處理，不宜采用電復(fù)律以免左心房的血栓脫落而造成動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞(3)如心率增快(手術(shù)室)：可給予小量嗎啡(0.lmg/kg(4)對(duì)肺動(dòng)脈高壓之加重應(yīng)積極處理(5)對(duì)低血壓常需補(bǔ)充血容量，最好避免應(yīng)用血管收縮藥以免增加肺動(dòng)脈壓而加重右心負(fù)荷；及早使用正性肌力藥物是有益的，可提高血壓、心輸出量而不明顯增加心率(6)術(shù)前已有心衰者，雖然瓣膜置換后可改善血流動(dòng)力學(xué)，但由于原來心肌的儲(chǔ)備功能很差(4)對(duì)肺動(dòng)脈高壓之加重應(yīng)積極處理（7）這類病人術(shù)前多有肺順應(yīng)性降低，術(shù)后機(jī)械通氣支持（8）監(jiān)測(cè)：重癥病人術(shù)前可置入肺動(dòng)脈飄浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓（PAWP)和心輸出量；簡(jiǎn)單、方便的辦法是術(shù)中將細(xì)導(dǎo)管直接置入左心房，用于術(shù)后監(jiān)測(cè)左房壓，與中心靜脈壓和血壓監(jiān)測(cè)等指導(dǎo)術(shù)后的治療（7）這類病人術(shù)前多有肺順應(yīng)性降低，術(shù)后機(jī)械通氣支持二、二尖瓣關(guān)閉不全l.病理生理

二尖瓣關(guān)閉不全(mitralinsufficiency，MI)，慢性者多為風(fēng)濕熱所致，急性者則多為冠心病或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎所引起（1）二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，收縮期返流的程度通常用返流分?jǐn)?shù)(RF)表示，即每搏返流量與每搏總量之比，RF≤0.3為輕度，RF=0.31~0.6為中度，＞0.6為重度二、二尖瓣關(guān)閉不全l.病理生理二、二尖瓣關(guān)閉不全（2）慢性二尖瓣關(guān)閉不全75％的病例最終會(huì)出現(xiàn)房顫一旦左室功能不全→CO↓→返流↑↑→肺淤血→肺動(dòng)脈高莊→右室過負(fù)荷及右室衰病人一旦出現(xiàn)肺部充血的癥狀，表示返流量大而心肌收縮力已明顯受損二、二尖瓣關(guān)閉不全（2）慢性二尖瓣關(guān)閉不全(3)急性二尖瓣關(guān)閉不全多由于腿索斷裂、乳頭肌功能不全或乳頭肌斷裂所致→左房容量超負(fù)荷→HR↑→左房壓↑→肺靜脈高壓、肺動(dòng)脈高壓和右室負(fù)荷過重→肺水腫和急性右心衰竭(4)二尖瓣關(guān)閉不全病人左室收縮時(shí)向兩個(gè)方向射血。體循環(huán)阻力增加引起返流分?jǐn)?shù)增加，前向每搏量減少。如用硝普鈉等適當(dāng)減少體循環(huán)阻力(3)急性二尖瓣關(guān)閉不全多由于腿索斷裂、乳頭肌功能不全或乳頭2.麻醉處理要點(diǎn)（1）血流動(dòng)力學(xué)方面的要求：①輕度的心率增快是有益的（不適用于伴有冠心病及二尖瓣關(guān)閉不全是繼發(fā)于二尖瓣脫垂者）②維持相對(duì)較低的體血管阻力③需保證足夠血容量④可能需要用正性肌力藥支持左室功能(2)麻醉藥的選擇2.麻醉處理要點(diǎn)（3）監(jiān)測(cè)：直接動(dòng)脈測(cè)壓、左房測(cè)壓、肺動(dòng)脈飄浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)

(4)左室功能正常的急性二尖瓣關(guān)閉不全病人，在二尖瓣置換術(shù)后只需較低的左房壓即可維持適當(dāng)?shù)男妮敵隽柯远獍觋P(guān)閉不全患者術(shù)后仍需維持較高的LVEDV才能維持適當(dāng)?shù)男妮敵隽浚?）監(jiān)測(cè)：直接動(dòng)脈測(cè)壓、左房測(cè)壓、肺動(dòng)脈飄浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)三、主動(dòng)脈瓣狹窄1.病理生理

主動(dòng)脈瓣狹窄(aorticstenosis，AS)多為慢性疾病。風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄多同時(shí)伴有二尖瓣病變。正常主動(dòng)脈瓣口面積(AVA)為2.6~3.5cm2，正常射血時(shí)間為0.25~0.32s，通過主動(dòng)脈瓣口的流速約為250m1/s，正常主動(dòng)脈瓣口的跨瓣壓差平均為2~4mmHg，左室收縮壓上限約為260mmHg三、主動(dòng)脈瓣狹窄1.病理生理1.病理生理（1）主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，導(dǎo)致左室壁向心性肥厚→左室舒張功能↓或順應(yīng)性↓表現(xiàn)為左室舒張末壓力和容積增高（2）保持竇性心律對(duì)主動(dòng)脈瓣狹窄的病人十分重要。如出現(xiàn)房顫在無禁忌證時(shí)應(yīng)考慮電復(fù)律1.病理生理(3)在左房收縮功能良好時(shí)，LVEDP增高并不引起左房壓明顯增高。應(yīng)注意肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)往往低于LVEDP(4)主動(dòng)脈瓣狹窄病人可發(fā)生心絞痛，但這不一定表明有冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病。因?yàn)楣跔顒?dòng)脈正常的主動(dòng)脈瓣狹窄病人在多方面存在著