D早產(chǎn)和早產(chǎn)胎膜早破

目的

定義早產(chǎn)和胎膜早破并描述其重要性描述與早產(chǎn)和胎膜早破相關(guān)的危險因素略述對早產(chǎn)和胎膜早破的初步評估描述早產(chǎn)和胎膜早破的處理早產(chǎn)

發(fā)生率占全部妊娠的11.6%自從1980年發(fā)生率上升定義宮縮（30分鐘內(nèi)大于3次）出現(xiàn)宮頸改變發(fā)生在妊娠37周前

早產(chǎn)的危險因素

病史

既往早產(chǎn)史

孕婦的年齡低社會經(jīng)濟狀況種族已知的子宮結(jié)構(gòu)異常外傷目前妊娠

孕婦感染

菌尿癥腎盂腎炎

生殖道（細菌性陰道病）肺炎

早產(chǎn)胎膜早破子宮張力過大

雙胎妊娠，羊水過多

高危組的預(yù)防

教育項目，有目的的社會支持：不降低早產(chǎn)率

家庭子宮活動監(jiān)測

成功率存在差異，無一致認可的優(yōu)點

宮頸長度的評估（超聲）

在評估危險可能有助篩查和治療細菌性陰道病

證實可減少早產(chǎn)

胎膜早破

至少臨產(chǎn)1小時以前胎膜破裂發(fā)生率 2-17%（平均8%）妊娠37周前發(fā)生率20-40%（早產(chǎn)胎膜早破）確切病因不詳與早產(chǎn)類似，多種危險因素感染通常發(fā)揮一定作用

早產(chǎn)/早產(chǎn)胎膜早破的評估四個問題：1.孕婦是否臨產(chǎn)?2.胎膜是否破裂?3.胎兒是否早產(chǎn)?4.存在什么危險因素?

患者病史

詳細的臨產(chǎn)病史

液體流出的病史核對妊娠日期

回顧危險因素病史其他醫(yī)療問題的病史

評價社會史和家庭支持情況體格檢查孕婦的生命體征:感染的征象?全身體格檢查胎心率類型宮縮類型胎兒大小和胎位若疑胎膜早破,不行宮頸指檢

消毒后窺具檢查

對胎膜早破進行評價陰道液pH試紙及羊齒試驗檢查宮頸獲取宮頸培養(yǎng)若無胎膜破裂，獲濕片檢查陰道炎

獲取外部陰道和直腸B組鏈球菌培養(yǎng)

(A)正常(B)細菌性陰道病(C)胎膜早破羊齒狀結(jié)晶其他檢查

全血細胞記數(shù)，尿液分析評價孕婦感染羊水穿刺評估胎肺成熟度超聲評估羊水指數(shù)確定胎齡（+/-3周）經(jīng)陰道行宮頸長度測定宮頸陰道拭子檢測胎兒纖維結(jié)合蛋白胎兒纖維結(jié)合蛋白妊娠２０周前在陰道中出現(xiàn)，隨后消失直至臨產(chǎn)超過24周在陰道分泌物中檢測出：增加了7日內(nèi)分娩的危險陽性預(yù)測值為69-92%，陰性預(yù)測值為83-95%如果在陰道指檢２４小時內(nèi)進行檢測，假陽性率較高該項篩查的作用尚未確定

胎膜早破的并發(fā)癥初步處理

考慮：胎兒情況緊急分娩局部資源的有效性安全轉(zhuǎn)運至轉(zhuǎn)診中心的可行性妊娠32至34周前將孕婦轉(zhuǎn)診，新生兒病率可降低60%

早產(chǎn)的處理傳統(tǒng)的初步處理步驟

臥床休息

補液

對引起早產(chǎn)的情況進行治療

兩者均未證實有效早產(chǎn)的皮質(zhì)類固醇治療妊娠24至34周，皮質(zhì)類固醇可有效預(yù)防肺透明膜病，腦室內(nèi)出血并減少嬰兒死亡率標準：妊娠24至34周+對于延遲分娩24至48小時無禁忌對類固醇無禁忌

倍他米松：12毫克肌注2次，間隔24小時地塞米松：6毫克肌注4次，間隔12小時

宮縮抑制治療

缺乏能長期抑制臨產(chǎn)的證據(jù)

有效抑制宮縮24至48小時

爭取時間轉(zhuǎn)運孕婦或使用皮質(zhì)類激素

宮縮抑制治療選擇標準

對藥物無禁忌無延長妊娠的禁忌目前胎兒健康明確診斷為早產(chǎn)宮頸擴張小于4cm

妊娠24至34周之間特布它林可靜脈、皮下注射或口服靜脈：以0.01毫克/分鐘的速率開始每10分鐘以0.005毫克/分鐘的速率增加最大劑量0.025毫克/分鐘皮下注射：單次皮下注射0.25毫克

可以每1至4小時重復(fù)口服：每3至4小時口服2.5至5毫克

無證據(jù)支持口服劑量

羥芐羥麻黃堿是唯一經(jīng)FDA批準的宮縮抑制劑僅可以靜脈形式使用的制劑開始治療時，以0.1毫克/分鐘輸入每10分鐘增加0.05毫克/分鐘直至宮縮被抑制最大劑量0.35毫克/分鐘宮縮停止后，可降低滴速維持時間：12至14小時

β激動劑的副作用

孕婦心悸、胸痛、呼吸困難精神緊張、頭痛、震顫、惡心肺水腫—藥物劑量過大和靜脈補液量過多減少用以抑制宮縮的最低有效劑量胎兒胎兒心動過速

硫酸鎂

予以4～6克負荷量，然后每小時輸入1～4克維持治療劑量=5.5～7.5mg/dl口服制劑無效根據(jù)反應(yīng)指導(dǎo)治療時間不必要時停止

硫酸鎂的副作用

孕婦出汗、發(fā)熱、面色潮紅、惡心、嘔吐、頭痛和心悸中毒水平會造成呼吸驟停（大于15mg/dl）膝腱反射消失是早期體征（大于8mg/dl）拮抗劑=葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣1g靜脈注射，>3分鐘對宮內(nèi)胎兒無明顯不良影響

血清鎂離子濃度與臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血清鎂離子濃度治療劑量1.7~3mmol/L膝反射消失3.3~5.0mmol/L感覺面紅、發(fā)熱、復(fù)視3.75~5.0mmol/L嗜睡4.2~5.0mmol/L說話急促4.2~5.0mmol/L肌肉麻痹6.25~7.08mmol/L呼吸困難6.25~7.08mmol/L心臟驟停12.5~14.6mmol/L經(jīng)驗性抗生素治療

早產(chǎn)臨產(chǎn)胎膜完整的孕婦對于延遲早產(chǎn)，結(jié)論存在爭議已證實無短期或長期益處早產(chǎn)胎膜早破根據(jù)孕周、估計的胎兒大小和胎肺成熟度處理胎兒大于36周或體重大于2500g按足月胎膜早破處理胎兒小于32周或體重體重小于2500g按早產(chǎn)胎膜早破處理胎兒32—36周：臨床判斷考慮行羊水穿刺行胎肺成熟度檢查

早產(chǎn)胎膜早破

可能于12～24小時內(nèi)分娩請圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)家會診計劃分娩的地點宮縮抑制劑和/或皮質(zhì)類固醇針對B組鏈球菌的抗生素治療避免宮頸指檢早產(chǎn)胎膜早破

如果分娩并并非即將發(fā)生，采用期待療法：

除非臨產(chǎn)開始，否則不應(yīng)行指檢隨診感染的征象如果胎兒24至34周，使用皮質(zhì)類固醇采用抗生素延緩早產(chǎn)的潛伏期尚存在爭議PROM抗生素應(yīng)用方案美國國立兒童健康與人類發(fā)育研究所抗生素7d方案治療，即靜脈用紅霉素（250mg，每6h1次）和氨芐西林（2g，每6h1次）2d后，改為口服紅霉素（333mg，每8h1次）和阿莫西林（250mg，每8h1次)）5d足月胎膜早破期待療法還是引產(chǎn)？90%48小時內(nèi)自然臨產(chǎn).如果出現(xiàn)感染征象則引產(chǎn)若宮頸不成熟，予以前列腺素

盡早使用催產(chǎn)素引產(chǎn)以減少感染，但不增加剖宮產(chǎn)率

早產(chǎn)兒的分娩盡可能限制孕婦使用麻醉藥鎮(zhèn)痛藥預(yù)先發(fā)現(xiàn)先露異常宮頸擴張少于10厘米時即可分