冠心病基礎(chǔ)知識(shí)-L6課件

冠心病基礎(chǔ)知識(shí)東陽親和醫(yī)院冠心病基礎(chǔ)知識(shí)東陽親和醫(yī)院心臟解剖/生理學(xué)心臟解剖/生理學(xué)冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件斑塊形成斑塊形成冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概述冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（coronaryheartdiseaseCHD)是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。但是冠心病的范圍可能更廣泛，還包括炎癥、栓塞等導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概述冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（cor冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件男性35～74歲人群中冠心病死亡率

——1999年

男性35～74歲人群中冠心病死亡率

2000世界衛(wèi)生組織報(bào)告（1）17,000,000人死于動(dòng)脈粥樣硬化疾病1/3全球死亡—第一位80％分布在低中等收入國家2020年預(yù)計(jì)動(dòng)脈粥樣硬化疾病死亡增加達(dá)25,000,00019,000,000發(fā)生在發(fā)展中國家2000世界衛(wèi)生組織報(bào)告（1）17,000,000人死于動(dòng)

冠心病發(fā)病率10年增加2~3倍

急性心肌梗塞10年增加2倍以上

發(fā)病總趨勢：北方>南方

冠心病發(fā)病率10年增加2~3倍

急性心肌梗塞10年增加2冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件次要危險(xiǎn)因素：肥胖缺少體力活動(dòng)進(jìn)食過多的動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳因素A型性格者次要危險(xiǎn)因素：肥胖近年來發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素血中同型半胱氨酸增高胰島素抵抗增強(qiáng)血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原體感染近年來發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素血中同型半胱氨酸增高臨床分型世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心病）、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟?。┖外?種臨床類型。臨床中常常分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征。臨床分型世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿急性冠狀動(dòng)脈綜合征

acutecoronarysyndrome，ACS

包括：不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死

急性冠狀動(dòng)脈綜合征

acutecoronarysyndr冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件主要內(nèi)容心絞痛：穩(wěn)定型心絞痛

不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死主要內(nèi)容心絞痛：穩(wěn)定型心絞痛

穩(wěn)定型心絞痛

不穩(wěn)定型心絞痛病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查治療要點(diǎn)診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)

穩(wěn)定型心絞痛冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件心絞痛的分級：國際上一般采用CCSC加拿大心血管協(xié)會(huì)分級法。Ⅰ級：日?；顒?dòng)，如步行，爬梯，無心絞痛發(fā)作。Ⅱ級：日?；顒?dòng)因心絞痛而輕度受限。Ⅲ級：日常活動(dòng)因心絞痛發(fā)作而明顯受限。Ⅳ級：任何體力活動(dòng)均可導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。心絞痛的分級：國際上一般采用CCSC加拿大心血管協(xié)會(huì)分級法。冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件

冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）典型胸痛因體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘發(fā)，突感心前區(qū)疼痛，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感。疼痛從胸骨后或心前區(qū)開始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和無名指，休息或含服硝酸甘油可緩解。胸痛放散的部位也可涉及頸部、下頜、牙齒、腹部等。胸痛也可出現(xiàn)在安靜狀態(tài)下或夜間，由冠脈痙攣所致，也稱變異型心絞痛。如胸痛性質(zhì)發(fā)生變化，如新近出現(xiàn)的進(jìn)行性胸痛，痛閾逐步下降，以至稍事體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)甚至休息或熟睡時(shí)亦可發(fā)作。疼痛逐漸加劇、變頻，持續(xù)時(shí)間延長，祛除誘因或含服硝酸甘油不能緩解，此時(shí)往往懷疑不穩(wěn)定心絞痛。心絞痛的分級：國際上一般采用CCSC加拿大心血管協(xié)會(huì)分級法。Ⅰ級：日?；顒?dòng)，如步行，爬梯，無心絞痛發(fā)作。Ⅱ級：日?；顒?dòng)因心絞痛而輕度受限。Ⅲ級：日?；顒?dòng)因心絞痛發(fā)作而明顯受限。Ⅳ級：任何體力活動(dòng)均可導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。發(fā)生心肌梗死時(shí)胸痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長（常常超過半小時(shí)），硝酸甘油不能緩解，并可有惡心、嘔吐、出汗、發(fā)熱，甚至發(fā)紺、血壓下降、休克、心衰。（2）需要注意一部分患者的癥狀并不典型，僅僅表現(xiàn)為心前區(qū)不適、心悸或乏力，或以胃腸道癥狀為主。某些患者可能沒有疼痛，如老年人和糖尿病患者。（3）猝死約有1/3的患者首次發(fā)作冠心病表現(xiàn)為猝死。（4）其他可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、出汗、驚恐、惡心、嘔吐等。合并心力衰竭的患者可出現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.癥狀2.體征心絞痛患者未發(fā)作時(shí)無特殊。患者可出現(xiàn)心音減弱，心包摩擦音。并發(fā)室間隔穿孔、乳頭肌功能不全者，可于相應(yīng)部位聽到雜音。心律失常時(shí)聽診心律不規(guī)則。2.體征相關(guān)輔助檢查1.心電圖心電圖是診斷冠心病最簡便、常用的方法。尤其是患者癥狀發(fā)作時(shí)是最重要的檢查手段，還能夠發(fā)現(xiàn)心律失常。不發(fā)作時(shí)多數(shù)無特異性。心絞痛發(fā)作時(shí)S-T段異常壓低，變異型心絞痛患者出現(xiàn)一過性S-T段抬高。不穩(wěn)定型心絞痛多有明顯的S-T段壓低和T波倒置。心肌梗死時(shí)的心電圖表現(xiàn)：①急性期有異常Q波、S-T段抬高。②亞急性期僅有異常Q波和T波倒置（梗死后數(shù)天至數(shù)星期）。③慢性或陳舊性期（3～6個(gè)月）僅有異常Q波。若S-T段抬高持續(xù)6個(gè)月以上，則有可能并發(fā)室壁瘤。若T波持久倒置，則稱陳舊性心肌梗死伴冠脈缺血。相關(guān)輔助檢查1.心電圖2.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和藥物負(fù)荷試驗(yàn)（如潘生丁、異丙腎試驗(yàn)等）。對于安靜狀態(tài)下無癥狀或癥狀很短難以捕捉的患者，可以通過運(yùn)動(dòng)或藥物增加心臟的負(fù)荷而誘發(fā)心肌缺血，通過心電圖記錄到ST-T的變化而證實(shí)心肌缺血的存在。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)最常用，結(jié)果陽性為異常。但是懷疑心肌梗死的患者禁忌。2.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)3.動(dòng)態(tài)心電圖是一種可以長時(shí)間連續(xù)記錄并分析在活動(dòng)和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法。此技術(shù)于1947年由Holter首先運(yùn)用于監(jiān)測電活動(dòng)的研究，所以又稱Holter。該方法可以觀記錄到患者在日常生活狀態(tài)下心電圖的變化，如一過性心肌缺血導(dǎo)致的ST-T變化等。無創(chuàng)、方便，患者容易接受。3.動(dòng)態(tài)心電圖4.核素心肌顯像根據(jù)病史、心電圖檢查不能排除心絞痛，以及某些患者不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)可做此項(xiàng)檢查。核素心肌顯像可以顯示缺血區(qū)、明確缺血的部位和范圍大小。結(jié)合運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，則可提高檢出率。5.超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖可以對心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、室壁運(yùn)動(dòng)以及左心室功能進(jìn)行檢查，是目前最常用的檢查手段之一。對室壁瘤、心腔內(nèi)血栓、心臟破裂、乳頭肌功能等有重要的診斷價(jià)值。但是，其準(zhǔn)確性與超聲檢查者的經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切。4.核素心肌顯像6.血液學(xué)檢查通常需要采血測定血脂、血糖等指標(biāo)，評估是否存在冠心病的危險(xiǎn)因素。心肌損傷標(biāo)志物是急性心肌梗死診斷和鑒別診斷的重要手段之一。目前臨床中以心肌肌鈣蛋白為主。7.冠狀動(dòng)脈CT多層螺旋CT心臟和冠狀動(dòng)脈成像是一項(xiàng)無創(chuàng)、低危、快速的檢查方法，已逐漸成為一種重要的冠心病早期篩查和隨訪手段。適用于：①不典型胸痛癥狀的患者，心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或核素心肌灌注等輔助檢查不能確診。②冠心病低風(fēng)險(xiǎn)患者的診斷。③可疑冠心病，但不能進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。④無癥狀的高危冠心病患者的篩查。⑤已知冠心病或介入及手術(shù)治療后的隨訪。8.冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)成像技術(shù)是目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以明確冠狀動(dòng)脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療。血管內(nèi)超聲可以明確冠狀動(dòng)脈內(nèi)的管壁形態(tài)及狹窄程度。光學(xué)相干斷層成像（OCT）是一種高分辨率斷層成像技術(shù)，可以更好的觀察血管腔和血管壁的變化。左心室造影可以對心功能進(jìn)行評價(jià)。冠狀動(dòng)脈造影的主要指征為：①對內(nèi)科治療下心絞痛仍較重者，明確動(dòng)脈病變情況以考慮旁路移植手術(shù);②胸痛似心絞痛而不能確診者。6.血液學(xué)檢查診斷斷冠心病的診斷主要依賴典型的臨床癥狀，再結(jié)合輔助檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血或冠脈阻塞的證據(jù)，以及心肌損傷標(biāo)志物判定是否有心肌壞死。發(fā)現(xiàn)心肌缺血最常用的檢查方法包括常規(guī)心電圖和心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、核素心肌顯像。有創(chuàng)性檢查有冠狀動(dòng)脈造影和血管內(nèi)超聲等。但是冠狀動(dòng)脈造影正常不能完全否定冠心病。通常，首先進(jìn)行無創(chuàng)方便的輔助檢查。診斷斷冠心病的診斷主要依賴典型的臨床癥狀，再結(jié)合輔助檢查發(fā)現(xiàn)治療冠心病的治療包括：①生活習(xí)慣改變：戒煙限酒，低脂低鹽飲食，適當(dāng)體育鍛煉，控制體重等；②藥物治療：抗血栓（抗血小板、抗凝），減輕心肌氧耗（β受體阻滯劑），緩解心絞痛（硝酸酯類），調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（他汀類調(diào)脂藥）；③血運(yùn)重建治療：包括介入治療（血管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架植入術(shù)）和外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。藥物治療是所有治療的基礎(chǔ)。介入和外科手術(shù)治療后也要堅(jiān)持長期的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。對同一病人來說，處于疾病的某一個(gè)階段時(shí)可用藥物理想地控制，而在另一階段時(shí)單用藥物治療效果往往不佳，需要將藥物與介入治療或外科手術(shù)合用。治療冠心病的治療包括：①生活習(xí)慣改變：戒煙限酒，低脂低鹽飲食1.藥物治療目的是緩解癥狀，減少心絞痛的發(fā)作及心肌梗死；延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展，并減少冠心病死亡。規(guī)范藥物治療可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再缺血事件的發(fā)生，并改善患者的臨床癥狀。而對于部分血管病變嚴(yán)重甚至完全阻塞的病人，在藥物治療的基礎(chǔ)上，血管再建治療可進(jìn)一步降低患者的死亡率。（1）硝酸酯類藥物本類藥物主要有：硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）、5－單硝酸異山梨酯、長效硝酸甘油制劑（硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片）等。硝酸酯類藥物是穩(wěn)定型心絞痛患者的常規(guī)用藥。心絞痛發(fā)作時(shí)可以舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油氣霧劑。對于急性心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛患者，先靜脈給藥，病情穩(wěn)定、癥狀改善后改為口服或皮膚貼劑，疼痛癥狀完全消失后可以停藥。硝酸酯類藥物持續(xù)使用可發(fā)生耐藥性，有效性下降，可間隔8～12小時(shí)服藥，以減少耐藥性。（2）抗血栓藥物包括抗血小板和抗凝藥物?？寡“逅幬镏饕邪⑺酒チ?、氯吡格雷（波立維）、替羅非班等，可以抑制血小板聚集，避免血栓形成而堵塞血管。阿司匹林為首選藥物，維持量為每天75～100毫克，所有冠心病患者沒有禁忌證應(yīng)該長期服用。阿司匹林的副作用是對胃腸道的刺激，胃腸道潰瘍患者要慎用。冠脈介入治療術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持每日口服氯吡格雷，通常半年-1年?？鼓幬锇ㄆ胀ǜ嗡亍⒌头肿痈嗡?、璜達(dá)肝癸鈉、比伐盧定等。通常用于不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死的急性期，以及介入治療術(shù)中。（3）纖溶藥物溶血栓藥主要有鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑等，可溶解冠脈閉塞處已形成的血栓，開通血管，恢復(fù)血流，用于急性心肌梗死發(fā)作時(shí)。（4）β－阻滯劑β受體阻滯劑即有康心絞痛作用，又能預(yù)防心律失常。在無明顯禁忌時(shí)，β受體阻滯劑是冠心病的一線用藥。常用藥物有：美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾和兼有α受體阻滯作用的卡維地洛、阿羅洛爾（阿爾馬爾）等，劑量應(yīng)該以將心率降低到目標(biāo)范圍內(nèi)。β受體阻滯劑禁忌和慎用的情況有哮喘、慢性氣管炎及外周血管疾病等。（5）鈣通道阻斷劑可用于穩(wěn)定型心絞痛的治療和冠脈痙攣引起的心絞痛。常用藥物有：維拉帕米、硝苯地平控釋劑、氨氯地平、地爾硫卓等。不主張使用短效鈣通道阻斷劑，如硝苯地平普通片。1.藥物治療（5）鈣通道阻斷劑可用于穩(wěn)定型心絞痛的治療和冠脈痙攣引起的心絞痛。常用藥物有：維拉帕米、硝苯地平控釋劑、氨氯地平、地爾硫卓等。不主張使用短效鈣通道阻斷劑，如硝苯地平普通片。（6）腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素2受體拮抗劑（ARB）以及醛固酮拮抗劑。對于急性心肌梗死或近期發(fā)生心肌梗死合并心功能不全的患者，尤其應(yīng)當(dāng)使用此類藥物。常用ACEI類藥物有：依那普利、貝那普利、雷米普利、福辛普利等。如出現(xiàn)明顯的干咳副作用，可改用血管緊張素2受體拮抗劑。ARB包括：纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦等。用藥過程中要注意防止血壓偏低。（7）調(diào)脂治療調(diào)脂治療適用于所有冠心病患者。冠心病在改變生活習(xí)慣基礎(chǔ)上給予他汀類藥物，他汀類藥物主要降低低密度脂蛋白膽固醇，治療目標(biāo)為下降到80mg/dl。常用藥物有：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。最近研究表明，他汀類藥物可以降低死亡率及發(fā)病率。（5）鈣通道阻斷劑可用于穩(wěn)定型心絞痛的治療和冠脈痙攣引起的2.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）應(yīng)用特制的帶氣囊導(dǎo)管，經(jīng)外周動(dòng)脈（股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈）送到冠脈狹窄處，充盈氣囊可擴(kuò)張狹窄的管腔，改善血流，并在已擴(kuò)開的狹窄處放置支架，預(yù)防再狹窄。還可結(jié)合血栓抽吸術(shù)、旋磨術(shù)。適用于藥物控制不良的穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死患者。心肌梗死急性期首選急診介入治療，時(shí)間非常重要，越早越好。3.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（簡稱冠脈搭橋術(shù)，CABG）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)通過恢復(fù)心肌血流的灌注，緩解胸痛和局部缺血、改善患者的生活質(zhì)量，并可以延長患者的生命。適用于嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變的患者，不能接受介入治療或治療后復(fù)發(fā)的病人，以及心肌梗死后心絞痛，或出現(xiàn)室壁瘤、二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔穿孔等并發(fā)癥時(shí)，在治療并發(fā)癥的同時(shí)，應(yīng)該行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。手術(shù)的選擇應(yīng)該由心內(nèi)、心外科醫(yī)生與患者共同決策。2.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)東陽親和醫(yī)院冠心病基礎(chǔ)知識(shí)東陽親和醫(yī)院心臟解剖/生理學(xué)心臟解剖/生理學(xué)冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件斑塊形成斑塊形成冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概述冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronaryheartdiseaseCHD)是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。但是冠心病的范圍可能更廣泛，還包括炎癥、栓塞等導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概述冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（cor冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件男性35～74歲人群中冠心病死亡率

——1999年

男性35～74歲人群中冠心病死亡率

2000世界衛(wèi)生組織報(bào)告（1）17,000,000人死于動(dòng)脈粥樣硬化疾病1/3全球死亡—第一位80％分布在低中等收入國家2020年預(yù)計(jì)動(dòng)脈粥樣硬化疾病死亡增加達(dá)25,000,00019,000,000發(fā)生在發(fā)展中國家2000世界衛(wèi)生組織報(bào)告（1）17,000,000人死于動(dòng)

冠心病發(fā)病率10年增加2~3倍

急性心肌梗塞10年增加2倍以上

發(fā)病總趨勢：北方>南方

冠心病發(fā)病率10年增加2~3倍

急性心肌梗塞10年增加2冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件次要危險(xiǎn)因素：肥胖缺少體力活動(dòng)進(jìn)食過多的動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳因素A型性格者次要危險(xiǎn)因素：肥胖近年來發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素血中同型半胱氨酸增高胰島素抵抗增強(qiáng)血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原體感染近年來發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素血中同型半胱氨酸增高臨床分型世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。?、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟?。┖外?種臨床類型。臨床中常常分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征。臨床分型世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿急性冠狀動(dòng)脈綜合征

acutecoronarysyndrome，ACS

包括：不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死

急性冠狀動(dòng)脈綜合征

acutecoronarysyndr冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件主要內(nèi)容心絞痛：穩(wěn)定型心絞痛

不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死主要內(nèi)容心絞痛：穩(wěn)定型心絞痛

穩(wěn)定型心絞痛

不穩(wěn)定型心絞痛病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查治療要點(diǎn)診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)

穩(wěn)定型心絞痛冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件心絞痛的分級：國際上一般采用CCSC加拿大心血管協(xié)會(huì)分級法。Ⅰ級：日?；顒?dòng)，如步行，爬梯，無心絞痛發(fā)作。Ⅱ級：日?；顒?dòng)因心絞痛而輕度受限。Ⅲ級：日常活動(dòng)因心絞痛發(fā)作而明顯受限。Ⅳ級：任何體力活動(dòng)均可導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。心絞痛的分級：國際上一般采用CCSC加拿大心血管協(xié)會(huì)分級法。冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件

冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件冠心病基礎(chǔ)知識(shí)--L6課件臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）典型胸痛因體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘發(fā)，突感心前區(qū)疼痛，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感。疼痛從胸骨后或心前區(qū)開始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和無名指，休息或含服硝酸甘油可緩解。胸痛放散的部位也可涉及頸部、下頜、牙齒、腹部等。胸痛也可出現(xiàn)在安靜狀態(tài)下或夜間，由冠脈痙攣所致，也稱變異型心絞痛。如胸痛性質(zhì)發(fā)生變化，如新近出現(xiàn)的進(jìn)行性胸痛，痛閾逐步下降，以至稍事體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)甚至休息或熟睡時(shí)亦可發(fā)作。疼痛逐漸加劇、變頻，持續(xù)時(shí)間延長，祛除誘因或含服硝酸甘油不能緩解，此時(shí)往往懷疑不穩(wěn)定心絞痛。心絞痛的分級：國際上一般采用CCSC加拿大心血管協(xié)會(huì)分級法。Ⅰ級：日?；顒?dòng)，如步行，爬梯，無心絞痛發(fā)作。Ⅱ級：日常活動(dòng)因心絞痛而輕度受限。Ⅲ級：日常活動(dòng)因心絞痛發(fā)作而明顯受限。Ⅳ級：任何體力活動(dòng)均可導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。發(fā)生心肌梗死時(shí)胸痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長（常常超過半小時(shí)），硝酸甘油不能緩解，并可有惡心、嘔吐、出汗、發(fā)熱，甚至發(fā)紺、血壓下降、休克、心衰。（2）需要注意一部分患者的癥狀并不典型，僅僅表現(xiàn)為心前區(qū)不適、心悸或乏力，或以胃腸道癥狀為主。某些患者可能沒有疼痛，如老年人和糖尿病患者。（3）猝死約有1/3的患者首次發(fā)作冠心病表現(xiàn)為猝死。（4）其他可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、出汗、驚恐、惡心、嘔吐等。合并心力衰竭的患者可出現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.癥狀2.體征心絞痛患者未發(fā)作時(shí)無特殊?；颊呖沙霈F(xiàn)心音減弱，心包摩擦音。并發(fā)室間隔穿孔、乳頭肌功能不全者，可于相應(yīng)部位聽到雜音。心律失常時(shí)聽診心律不規(guī)則。2.體征相關(guān)輔助檢查1.心電圖心電圖是診斷冠心病最簡便、常用的方法。尤其是患者癥狀發(fā)作時(shí)是最重要的檢查手段，還能夠發(fā)現(xiàn)心律失常。不發(fā)作時(shí)多數(shù)無特異性。心絞痛發(fā)作時(shí)S-T段異常壓低，變異型心絞痛患者出現(xiàn)一過性S-T段抬高。不穩(wěn)定型心絞痛多有明顯的S-T段壓低和T波倒置。心肌梗死時(shí)的心電圖表現(xiàn)：①急性期有異常Q波、S-T段抬高。②亞急性期僅有異常Q波和T波倒置（梗死后數(shù)天至數(shù)星期）。③慢性或陳舊性期（3～6個(gè)月）僅有異常Q波。若S-T段抬高持續(xù)6個(gè)月以上，則有可能并發(fā)室壁瘤。若T波持久倒置，則稱陳舊性心肌梗死伴冠脈缺血。相關(guān)輔助檢查1.心電圖2.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和藥物負(fù)荷試驗(yàn)（如潘生丁、異丙腎試驗(yàn)等）。對于安靜狀態(tài)下無癥狀或癥狀很短難以捕捉的患者，可以通過運(yùn)動(dòng)或藥物增加心臟的負(fù)荷而誘發(fā)心肌缺血，通過心電圖記錄到ST-T的變化而證實(shí)心肌缺血的存在。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)最常用，結(jié)果陽性為異常。但是懷疑心肌梗死的患者禁忌。2.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)3.動(dòng)態(tài)心電圖是一種可以長時(shí)間連續(xù)記錄并分析在活動(dòng)和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法。此技術(shù)于1947年由Holter首先運(yùn)用于監(jiān)測電活動(dòng)的研究，所以又稱Holter。該方法可以觀記錄到患者在日常生活狀態(tài)下心電圖的變化，如一過性心肌缺血導(dǎo)致的ST-T變化等。無創(chuàng)、方便，患者容易接受。3.動(dòng)態(tài)心電圖4.核素心肌顯像根據(jù)病史、心電圖檢查不能排除心絞痛，以及某些患者不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)可做此項(xiàng)檢查。核素心肌顯像可以顯示缺血區(qū)、明確缺血的部位和范圍大小。結(jié)合運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，則可提高檢出率。5.超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖可以對心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、室壁運(yùn)動(dòng)以及左心室功能進(jìn)行檢查，是目前最常用的檢查手段之一。對室壁瘤、心腔內(nèi)血栓、心臟破裂、乳頭肌功能等有重要的診斷價(jià)值。但是，其準(zhǔn)確性與超聲檢查者的經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切。4.核素心肌顯像6.血液學(xué)檢查通常需要采血測定血脂、血糖等指標(biāo)，評估是否存在冠心病的危險(xiǎn)因素。心肌損傷標(biāo)志物是急性心肌梗死診斷和鑒別診斷的重要手段之一。目前臨床中以心肌肌鈣蛋白為主。7.冠狀動(dòng)脈CT多層螺旋CT心臟和冠狀動(dòng)脈成像是一項(xiàng)無創(chuàng)、低危、快速的檢查方法，已逐漸成為一種重要的冠心病早期篩查和隨訪手段。適用于：①不典型胸痛癥狀的患者，心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或核素心肌灌注等輔助檢查不能確診。②冠心病低風(fēng)險(xiǎn)患者的診斷。③可疑冠心病，但不能進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。④無癥狀的高危冠心病患者的篩查。⑤已知冠心病或介入及手術(shù)治療后的隨訪。8.冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)成像技術(shù)是目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以明確冠狀動(dòng)脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療。血管內(nèi)超聲可以明確冠狀動(dòng)脈內(nèi)的管壁形態(tài)及狹窄程度。光學(xué)相干斷層成像（OCT）是一種高分辨率斷層成像技術(shù)，可以更好的觀察血管腔和血管壁的變化。左心室造影可以對心功能進(jìn)行評價(jià)。冠狀動(dòng)脈造影的主要指征為：①對內(nèi)科治療下心絞痛仍較重者，明確動(dòng)脈病變情況以考慮旁路移植手術(shù);②胸痛似心絞痛而不能確診者。6.血液學(xué)檢查診斷斷冠心病的診斷主要依賴典型的臨床癥狀，再結(jié)合輔助檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血或冠脈阻塞的證據(jù)，以及心肌損傷標(biāo)志物判定是否有心肌壞死。發(fā)現(xiàn)心肌缺血最常用的檢查方法包括常規(guī)心電圖和心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、核素心肌顯像。有創(chuàng)性檢查有冠狀動(dòng)脈造影和血管內(nèi)超聲等。但是冠狀動(dòng)脈造影正常不能完全否定冠心病。通常，首先進(jìn)行無創(chuàng)方便的輔助檢查。診斷斷冠心病的診斷主要依賴典型的臨床癥狀，再結(jié)合輔助檢查發(fā)現(xiàn)治療冠心病的治療包括：①生活習(xí)慣改變：戒煙限酒，低脂低鹽飲食，適當(dāng)體育鍛煉，控制體重等；②藥物治療：抗血栓（抗血小板、抗凝），減輕心肌氧耗（β受體阻滯劑），緩解心絞痛（硝酸酯類），調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（他汀類調(diào)脂藥）；③血運(yùn)重建治療：包括介入治療（血管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架植入術(shù)）和外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。藥物治療是所有治療的基礎(chǔ)。介入和外科手術(shù)治療后也要堅(jiān)持長期的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。對同一病人來說，處于疾病的某一個(gè)階段時(shí)可用藥物理想地控制，而在另一階段時(shí)單用藥物治療效果往往不佳，需要將藥物與介入治療或外科手術(shù)合用。治療冠心病的治療包括：①生活習(xí)慣改變：戒煙限酒，低脂低鹽飲食1.藥物治療目的是緩解癥狀，減少心絞痛的發(fā)作及心肌梗死；延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展，并減少冠心病死亡。規(guī)范藥物治療可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再缺血事件的發(fā)生，并改善患者的臨床癥狀。而對于部分血管病變嚴(yán)重甚至完全阻塞的病人，在藥物治療的基礎(chǔ)上，血管再建治療可進(jìn)一步降低患者的死亡率。（1）硝酸酯類藥物本類藥物主要有：硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）、5－單硝酸異山梨酯、長效硝酸甘油制劑（硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片）等。硝酸酯類藥物是穩(wěn)定型心絞痛患者的常規(guī)用藥。心絞痛發(fā)作時(shí)可以舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油氣霧劑。對于急性心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛患者，先靜脈給藥，病情穩(wěn)定、癥狀改善后改為口服或皮膚貼劑，疼痛癥狀完全消失后可以停藥。硝酸酯類藥物持續(xù)使用可發(fā)生耐藥性，有效性下降，可間隔8～12小時(shí)服藥