中醫(yī)內(nèi)科重點知識 第四章 肝膽病證

中醫(yī)內(nèi)科重點知識第四章肝膽病證第四章肝膽病證第一節(jié)脅痛?有關脅痛的記載，最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《景岳全書?脅痛》將脅痛病因分為外感與內(nèi)傷兩大類，并提出以內(nèi)傷為多見。?《臨證指南醫(yī)案?脅痛》對脅痛第一節(jié)脅痛之屬久病人絡者，善用辛香通絡、甘緩補虛、辛泄祛瘀等法，立方遣藥，頗為實用病因病機病因：1.肝氣郁結(jié)：2跌彳卜損傷3.飲食所傷4.外感濕熱5.勞欲久病病機:?脅痛的基本病機為肝絡失和，其病理變化可歸結(jié)為"不通那么痛"與〃不榮那么痛"兩類。?其病理因素，不外乎氣滯，血瘀、濕熱三者，〃不通那么痛"屬〃不榮那么痛〃。辨證要點1.辨在氣在血2.辨屬虛屬實治療原那么以疏肝和絡止痛為基本治那么1.肝郁氣滯證證治分類證機慨要：肝失條達，氣機郁滯，絡脈失和。治法：疏肝理氣。代表方：柴胡疏肝黝口減.肝膽濕熱證證機概要：濕熱蘊結(jié)，肝膽失疏，絡脈失和治法：清熱利濕。代表方：龍膽瀉肝湯加減。嘔吐蛔蟲者，先以烏梅丸安蛔，再予驅(qū)蛔。.瘀血阻絡證證機概要：瘀血停滯，肝絡痹阻。治法：祛瘀通絡。代表方：血府逐瘀湯或復元活血湯加減。.肝絡失養(yǎng)證證機概要：肝腎陰虧，精血耗傷，肝絡失養(yǎng)。治法：養(yǎng)陰柔肝。代表方：一貫煎加減。第二節(jié)黃疸第二節(jié)黃疸第二節(jié)黃疸第二節(jié)黃疸?漢弓長仲景《傷寒雜病論》把黃疸分為黃疸、谷疸，酒疽、女勞疸，黑疸五種，元?羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》中又進一步把陽黃與陰黃的辨證施冶加以系統(tǒng)化?程鐘齡《醫(yī)學心悟》創(chuàng)制茵陳術附湯，至今仍為治療陰黃的代表方劑：《景岳全書?黃疽》篇提出了〃膽黃"的病名，認為“膽傷那么膽氣敗，而膽液泄，故為此證。"初步認識到黃疸的發(fā)生與膽液外泄有關。清?沈金鰲《沈氏尊生書。黃疸》篇有〃天行疫疣，以致發(fā)黃者，俗稱之瘟黃，殺人最急〃的記載，對黃疸可有傳染性及嚴重的預后轉(zhuǎn)歸有所認識。第二節(jié)黃疸病因病機黃疸的病機關鍵是濕病因：1.外感濕熱疫毒2.內(nèi)傷飲食、勞倦3.病后續(xù)發(fā)病機”病理因素有濕邪、熱邪,寒邪，疫毒、氣滯、瘀血六種，但其中以濕3B為主，黃疽形成的關鍵是濕邪為患?病位主要在脾胃肝膽?黃疸的辨證，應以陰陽為綱，治療大法，主要為化濕邪，利小便。（一）陽黃分證治療1.熱重于濕證證機概要：濕熱熏蒸，困遏脾胃，壅滯肝膽,膽汁泛溢。治法：清熱通腑,利濕退黃。代表方：茵陳蒿湯加減.濕重于熱型證機概要：濕遏熱伏，困阻中焦膽汁不循常道。治法利濕化濁運脾，佐以清熱。代表方:茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。.膽腑郁熱證證機概要：濕熱砂石郁滯，脾胃不和，肝膽失疏。治法：疏肝泄熱，利膽退黃。代表方：大柴胡湯加減。.疫毒熾盛證（急黃）治法清熱解毒，涼血開竅證機概要：濕熱疫毒熾盛，深入營血，內(nèi)陷心肝。代表方：《千金》犀角散加味。（二）陰黃1.寒濕阻遏證證機概要：中陽不振，寒濕滯留，肝膽失于疏泄。治法：溫中化濕，健脾和胃。代表方：茵陳術附湯加減。2.脾虛濕滯證證機概要：黃疸日久，脾虛血虧，濕滯殘留。治法：健脾養(yǎng)血，利濕退黃。代表方：黃黃建中湯加減。（三）黃疽消退后的調(diào)治1.濕熱留戀證證機概要：余邪未清，濕熱留戀。治法：清熱利濕。代表方：茵陳四苓散加減。.肝脾不調(diào)證證機概要：肝脾不調(diào)，疏運失職。治法：調(diào)和肝脾，理氣助運。代表方：柴胡疏肝散或歸芍六君子湯加減。.氣滯血瘀證證機概要：氣滯血瘀，積塊留著。治法：疏肝理氣，活血化瘀。代表方：逍遙散合鱉甲煎丸。第四節(jié)鼓脹?鼓脹病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》?鼓脹病因比擬復雜，概言之，有酒食不節(jié)、情志刺激、蟲毒感染、病后續(xù)發(fā)四個方面形成。本病的機理，主要在于肝脾腎受損，氣滯血結(jié)，水第四節(jié)鼓脹停腹中，病變臟器主要在于肝脾，久那么及腎?喻嘉言曾概括為“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀?！僭O飲食不節(jié)，或服藥不當，或勞倦過度，或正虛感邪，病情可致惡化。治療原那么治當攻補兼施，補虛不忘實，瀉實不忘虛。1.氣滯濕阻證證機概要：肝郁氣滯，脾運不健，濕濁中阻。治法：疏肝理氣,運脾利濕。證治分類代表方：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。.水濕困脾證證機概要濕邪困遏，脾陽不振，寒水內(nèi)停。治法：溫中健脾，行氣水。代表方：實脾飲加減。.水熱蘊結(jié)證證機概要:濕熱壅盛，蘊結(jié)中焦，濁水內(nèi)停。治法：清熱利濕，攻下逐水。代表方：中總分值消丸合茵陳蒿湯加減。.瘀結(jié)水留證證機概要:肝脾瘀結(jié)，絡脈滯澀，水氣停留。治法：活血化瘀，行氣利水。代表方：調(diào)營飲加減。.陽虛水盛證證機概要：脾腎陽虛，不能溫運，水濕內(nèi)聚。治法：溫補脾腎，化氣利水。代表方：附子理苓湯或濟生腎氣丸加減.陰虛水停證證機概要肝腎陰虛，津液失布，水濕內(nèi)停。代表方：六味地黃丸合一貫煎加減。治法：滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水。鼓脹病后期，肝、脾、腎受損,

水濕瘀熱互結(jié)，正虛邪盛，危機四伏。假設藥食不當，或復感外邪,病情可迅速惡化，導致大量出血、昏迷、虛脫多種危重證候。鼓脹〃陽虛易治，陰虛難凋〃??頭痛一證首載于《內(nèi)經(jīng)》，在《素問?風論》中稱之為“首風〃、"腦風〃?漢代張仲景在《傷寒論》中論及太陽，陽明、少陽，厥陰病頭痛的見癥，李東垣《東垣十書》將頭痛分為外感頭痛和內(nèi)傷頭痛病因：1.感受外邪2.情志失調(diào)3.先天缺乏或房事不節(jié)4.飲食勞倦及體虛久病5.頭部外傷或久病入絡?頭痛一證首載于《內(nèi)經(jīng)》，在《素問?風論》中稱之為“首風〃、"腦風〃?漢代張仲景在《傷寒論》中論及太陽，陽明、少陽，厥陰病頭痛的見癥，李東垣《東垣十書》將頭痛分為外感頭痛和內(nèi)傷頭痛?頭痛一證首載于《內(nèi)經(jīng)》，在《素問?風論》中稱之為“首風〃、"腦風〃?漢代張仲景在《傷寒論》中論及太陽，陽明、少陽，厥陰病頭痛的見癥，李東垣《東垣十書》將頭痛分為外感頭痛和內(nèi)傷頭痛病因：1.感受外邪2.情志失調(diào)3.先天缺乏或房事不節(jié)4.飲食勞倦及體虛久病5.頭部外傷或久病入絡1.辨外感頭痛與內(nèi)傷頭痛2.辨頭痛之相關經(jīng)絡臟腑（一）外感頭痛1.風寒頭痛證機概要：風寒外襲,上犯巔頂，凝滯經(jīng)脈。治法：疏散風寒止痛。代表方：川苜茶調(diào)散加減。病因病機病機:外感頭痛以風邪為主,且多兼夾它邪，如寒、濕、熱等。內(nèi)傷頭痛之病機多與肝，脾、腎三臟的功能失調(diào)有關。辨證要點證治分類.風熱頭痛證機概要：風熱外襲，上擾清空，竅絡失和。治法：疏風清熱和絡代表方：苜芷石骨1湯加減。.風濕頭痛證機概要：風濕之邪，上蒙頭竅，困遏清陽。治法：祛風勝濕通竅。代表方：羌活勝濕湯加減。（二）內(nèi)傷頭痛.肝陽頭痛證機概要：肝失條達，氣郁化火，陽亢風動。冶法：平肝潛陽熄風。代表方：天麻鉤藤飲加減.血虛頭痛證機概要：氣血缺乏，不能上榮，竅絡失養(yǎng)。治法：養(yǎng)血滋陰，和絡止痛。代表方：加味四物湯加減.痰濁頭痛證機概要：脾失健運，痰濁中阻，上蒙清竅。代表方：半夏白術天麻湯加減。治法：健脾燥濕，化痰降逆。.腎虛頭痛證機概要：腎精虧虛，髓海不足，腦竅失榮。治法：養(yǎng)陰補腎，填精生髓。代表藥：大補元煎加減。.瘀血頭痛證機概要：瘀血阻竅，絡脈滯澀，不通那么痛。治法：活血化瘀，通竅止痛。代表方：通竅活血湯加減。引經(jīng)藥的應用：太陽頭痛選用羌活、蔓荊子、川苜；陽明頭痛選用葛根，白芷、知母；少陽頭痛選用柴胡，黃苓、川苜；厥陰頭痛選用吳茱萸、藁本等。真頭痛：真頭痛一名，首見于《難經(jīng)》第六節(jié)眩暈?眩暈最早見于《內(nèi)經(jīng)》，稱之為〃眩冒〃。認為眩暈屬肝所主，與髓海缺乏、血虛、邪中等多種因素有關。?漢代張仲景認為，痰飲是眩暈的重要致病因素之一。?《素問第六節(jié)眩暈玄機原病式?五運主病》主張眩暈的病機應從風火立論。?《丹溪心法?頭?！分心敲磸娬{(diào)"無痰那么不作?！?，提出了痰水致眩學說。?《景岳全書?眩運》強凋指出"無虛不能作眩。病因病機病因：1.情志抑郁：2.年高腎虧3.病后體虛4.飲食不節(jié)5.跌仆損傷，瘀血內(nèi)阻病機：基本病理變化，不外虛實兩端。虛者為髓海缺乏，或氣血虧虛，清竅失養(yǎng)；實者為風、火、痰、瘀擾亂清空。本病的病位在于頭竅，其病變臟腑與肝、脾、腎三臟相關。辨證要點1.辨相關臟腑2.辨標本虛實治療原那么眩暈的治療原那么是補虛瀉實，調(diào)整陰陽1.肝陽上亢證證機概要：肝陽風火，上擾清竅。治法：平肝潛陽，清火熄風。代表方:證治分類天麻鉤藤飲加減。.氣血虧虛證證機概要：氣血虧虛，清陽不展，腦失所養(yǎng)。治法：補益氣血，調(diào)養(yǎng)心脾。代表方：歸脾湯加減。.腎精缺乏證證機概要：腎精缺乏,髓?？仗?，腦失所養(yǎng)。治法：滋養(yǎng)肝腎，益精填髓。代表方：左歸丸加減.痰濕中阻證證機概要：痰濁中阻，上蒙清竅，清陽不升：治法：化痰祛濕，健脾和胃。代表方：半夏白術天麻湯加減。.瘀血阻竅證證機概要：瘀血阻絡，氣血不暢，腦失所養(yǎng)。治法：祛瘀生新，活血通竅。代表方：通竅活血湯加減。第七節(jié)中風?《內(nèi)經(jīng)》中沒有中風的病名。在卒中昏迷期間稱為仆擊，大厥、薄厥；半身不遂者那么有偏枯，偏風、身偏不用，風琲等病名。?在唐宋以前，以"外風〃學說為主，多從〃內(nèi)虛邪中〃立論?！肚Ы鸱健沸±m(xù)命湯和《素問病機氣宜保命集》大秦為湯，均為代表方。?唐宋以后，特別是金元時期，突出以“內(nèi)風"立論，是中風病因?qū)W說的一大轉(zhuǎn)折。?張元素認為病因是熱。?劉河間那么主"心火暴盛"。李東垣認為屬〃正氣自虛"。?朱丹溪主張"濕痰第七節(jié)中風生熱"。?元代王履提出〃真中〃、"類中〃病名。?明代張景岳認為本病與外風無關,而倡導"非風"之說,并提出“內(nèi)傷積損”的論點。?同代醫(yī)家李中梓將中風中臟腑明確分為閉，脫二證。至清代葉天士始明確以〃內(nèi)風〃立論,《臨泅旨南醫(yī)案?中風》進一步說明了〃精血衰耗，水不涵木……肝陽偏亢，內(nèi)風時起〃的發(fā)病機理，并提出滋液熄風，補陰潛陽，以及開閉、固脫等法。王清任指出中風半身不遂，偏身麻木是由于"氣虛血瘀"所致，立補陽還五湯治療偏癱，病因病機病因：1.內(nèi)傷積損2.勞欲過度3.飲食不節(jié)4.情志所傷5.氣虛邪中病機”基本病機總屬陰陽失調(diào)，氣血逆亂。病位在心腦，與肝腎密切相關。?病機雖然復雜，但歸納起來不外虛（陰虛、血虛），火（肝火，心火），風（肝風、外風）、痰（風痰、濕痰），氣（氣逆、氣滯）、血（血瘀）六端。先兆病癥。發(fā)病之前多有頭暈，頭痛、肢體一側(cè)麻木等先兆病癥。辨證要點1.辨中經(jīng)絡、中臟腑2.中臟腑辨閉證與脫證3.閉證當辨陽閉和陰閉4.辨病期中經(jīng)絡以平肝熄風，化痰祛瘀通絡為主恢復期及后遺癥期，多為虛實兼夾，當扶正祛邪，標本兼顧，平肝熄風，化痰祛瘀與滋養(yǎng)肝腎，益氣養(yǎng)血并用。治療原那么中臟臟閉證，治當熄風清火，豁痰開竅，通腑泄熱；脫證急宜救陰回陽固脫；對內(nèi)閉外脫之證，那么須醒神開竅與扶正固脫兼用。（一）中經(jīng)絡證治分類1.風痰入絡證證機概要：脈絡空虛，風痰乘虛人中，氣血閉阻。治法：祛風化痰通絡。代表方：青州白丸子加減。.風陽上擾證證機概要：肝火偏旺”日亢化風，橫竄絡脈。治法：平肝潛陽，活血通絡。代表方：天麻鉤藤飲加減。.陰虛風動證證機慨要：肝腎陰虛,風陽內(nèi)動，風痰瘀阻經(jīng)絡。治法：滋陰潛陽，熄風通絡。代表方：鎮(zhèn)肝熄風湯加減。（二）中腑臟1.閉證⑴痰熱腑實證治法：通腑泄熱,熄風化痰。代表方：桃仁承氣湯加減。（2）痰火瘀閉證治法：熄風清火，豁痰開竅。代表方：羚羊鉤藤湯加減。另可服至寶丹或安宮牛黃丸以清心開竅。亦可用塾齒靜或清開靈注射液靜脈滴注。（3）痰濁瘀閉證證機慨要：痰濁偏盛；壅清竅，內(nèi)蒙心神，神機閉塞：治法：化痰熄風，宜郁開竅代表方：滌痰湯加減另可用為:蘇合香丸宜郁開竅.脫證（陰竭陽亡）代表方：參附湯合生脈散加昧-參附湯補氣（三）恢復期1.風痰瘀阻證證機概要：風痰阻絡，氣血運行不利。治法：搜風化痰，行瘀通絡。代表方：解語丹加減.氣虛絡瘀證證機概要：氣虛血瘀,脈阻絡痹。治法：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡。代表方：補陽還五湯加減：.肝腎虧虛證證機概要：肝腎虧虛一陰血缺乏，筋脈失養(yǎng)。代表方：左歸丸合地黃飲子加減。治法：滋養(yǎng)肝腎。第八節(jié)糜病?古籍中有稱瘦，瘦氣、糜瘤，瘦囊、影袋等名者。?《三因極一病證方淪?瘦瘤證治》主要根據(jù)瘦病局部病癥的不同，提出了瘦病的另外一種分類法：〃堅硬不可移者，名第八節(jié)糜病日石痹；皮色不變，即名肉瘦：筋脈露結(jié)者,名筋瘦；赤脈交絡者,名血瘦；隨憂愁消長者，名氣瘦。病因病機病因：主要是情志內(nèi)傷，飲食及水土失宜，但也與體質(zhì)因素有密切關系。病機:?基本病機是氣滯、痰凝，血瘀壅結(jié)頸前。?病變部位主要在肝脾，與心有關。辨證要點1.辨在氣與在血2.辨火旺與陰傷治療以理氣化痰，消糜散結(jié)為基本治那么。瘦腫質(zhì)地較硬及有結(jié)節(jié)者，配合活血化瘀；郁治療原那么陰傷而表現(xiàn)陰虛火旺者，以滋陰降火為主。1.氣有陂阻證機概要：氣機郁滯，痰濁壅阻。證治分類治法：埋氣舒郁，化痰消瘦。代表方：四海舒郁丸.痰結(jié)血瘀證機概要:痰濁內(nèi)結(jié)，瘀血阻滯治法：理氣化痰，活血祛瘀代表方：海藻玉壺湯。.肝火旺盛證機概要：肝氣壅結(jié)，氣郁化火治法：清肝泄火，消瘦敵結(jié)。代表方：桅子清肝湯合消癟丸加減。.心肝陰虛證機概要：氣火內(nèi)結(jié)，心肝之陰耗傷。冶法：滋陰降火，寧心柔肝代表方：天王補心丹或一貫煎加減黃藥子具有消瘦散結(jié),涼血降火之功效，治療痰結(jié)血瘀證和肝火旺盛證時可配合應用，但黃藥子有小毒，長期服用對肝喊