基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)咳嗽課件

赤峰市紅山區(qū)

基層中醫(yī)藥

適宜技術(shù)培訓(xùn)

——咳嗽篇授課：鄒本領(lǐng)赤峰市紅山區(qū)

基層中醫(yī)藥

適宜技術(shù)培訓(xùn)

11定義：咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咳吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一。其中有聲無(wú)痰為咳，有痰無(wú)聲為嗽，一般多痰聲并見，故以咳嗽并稱。2咳嗽與西醫(yī)病名的關(guān)系：西醫(yī)學(xué)上的上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎等或其他疾病兼見咳嗽的，可參考本篇辨證論治。概述1定義：咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咳吐痰液而言，為肺2“皮毛先受邪氣”

“五臟六腑，皆令人咳，非獨(dú)肺也。”-------《素問·咳論》“咳嗽之要，止惟二證。何為二證?一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣”

-----《景岳全書·咳嗽》“皮毛先受邪氣”3病因病機(jī)外邪襲肺風(fēng)寒暑濕燥火內(nèi)邪干肺肺臟虛弱肺氣、肺陰痰濕蘊(yùn)肺脾為生痰之源肺為貯痰之器肝火犯肺木火刑金

腎臟虧虛腎氣、腎陽(yáng)、腎陰風(fēng)為百病之長(zhǎng)病因病機(jī)外邪襲肺風(fēng)內(nèi)邪干肺肺臟虛弱痰濕蘊(yùn)肺肝火犯肺腎臟4土生金土氣壅滯則肺失宣降肺主氣司呼吸主宣發(fā)肅降通調(diào)水道火熱灼津燥傷肺氣木火刑金肝失疏泄氣機(jī)失調(diào)金水相生肺主呼氣腎主納氣土生金肺主氣司呼吸火熱5病理：痰（寒熱）火（虛實(shí)）

痰郁而化火，火灼津?yàn)樘挡∥唬悍螢橹?，涉及：肝、脾、胃、腸、腎、肺體屬金，譬如鐘然，鐘非扣不鳴，風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之而鳴勞欲情志，飲食炙煿之火自內(nèi)攻之則亦鳴氣上嗆咳嗽生肺最重胃非輕肺如鐘撞則鳴風(fēng)寒入外撞鳴癆損積內(nèi)撞鳴--《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》病理：痰（寒熱）火（虛實(shí)）病位：肺為主，肺體屬金，譬如鐘然6咳嗽中的幾點(diǎn)注意

符合普通胸片“正?！钡穆钥人曰颊?，并不代表胸部無(wú)異常注意心影后病變、肺底部病變、氣管、支氣管病變等等對(duì)慢性咳嗽，抗生素并非萬(wàn)金油咳嗽的原因很重要咳嗽中的幾點(diǎn)注意

符合普通胸片“正?！钡穆钥人曰颊?，并不代辨證論治之辯證要點(diǎn)

-----表里虛實(shí)

外感咳嗽，多為新病，起病急，病程短，常伴無(wú)汗發(fā)熱頭痛等肺衛(wèi)表證外感咳嗽以風(fēng)寒風(fēng)熱風(fēng)燥為主、一般均屬邪實(shí)內(nèi)傷咳嗽，多問久病，常反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)、可伴它臟見證內(nèi)傷咳嗽多為虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)、其中痰濕、痰熱、肝火多為邪實(shí)正虛：肺陰虧耗咳嗽則屬正虛，或虛實(shí)夾實(shí)，應(yīng)分清標(biāo)本主次緩急辨證論治之辯證要點(diǎn)

辨證論治之辯證要點(diǎn)

-----病證鑒別

咳嗽的辯證要點(diǎn)鑒別：色、質(zhì)、量、味

加重因素辨證論治之辯證要點(diǎn)

病證鑒別—聲音咳嗽時(shí)作，白天多于夜間，咳而急劇、聲重或咽癢則咳嗽者，多為外感風(fēng)寒或發(fā)熱引起若咳聲嘶啞，勢(shì)急而病程短者外感風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥。病勢(shì)緩而病程長(zhǎng)為陰虛或者氣虛咳嗽聲音粗濁者，多為風(fēng)熱或者痰熱傷津所致咳而聲低氣怯者屬虛洪亮有力屬實(shí)病證鑒別—聲音咳嗽時(shí)作，白天多于夜間病證鑒別—痰色痰白而稀薄的屬于風(fēng)、寒痰黃而稠的屬于熱痰白質(zhì)粘的屬于陰虛、燥熱

痰白清稀透明或者成泡沫狀的屬虛屬寒

咳吐血痰多為肺熱或者陰虛

如膿血相兼的為痰熱瘀結(jié)成癰之候

咳嗽咳吐粉紅色泡沫痰，咳而氣喘，呼吸困難者，多屬心肺陰虛氣不生血血性痰（膿痰、鐵銹色痰）---肺臟風(fēng)熱或痰熱白----風(fēng)、寒、濕

黃------熱灰-----痰濁病證鑒別—痰色痰白而稀薄的屬于風(fēng)、寒痰黃而稠的屬于熱病證鑒別---痰量咳而少痰的多屬燥熱、氣火、陰虛痰多的常屬濕痰、痰熱、虛寒咳嗽無(wú)痰或者少痰：外感風(fēng)寒、風(fēng)熱將熱，或者不易痊愈咳嗽痰多易出：外感風(fēng)寒、風(fēng)熱易于康復(fù)病證鑒別---痰量咳而少痰的多屬燥熱、氣火、陰虛病證鑒別---痰味熱腥----痰熱腥臭---痰熱成癰

味甜---痰濕味咸—腎虛咳痰有熱腥味的或者腥臭氣的為痰熱病證鑒別---痰味熱腥----痰熱病證鑒別----痰質(zhì)稀薄---風(fēng)寒、虛寒粘----熱、燥、陰虛

稠厚---濕熱病證鑒別----痰質(zhì)稀薄---風(fēng)寒、虛寒病證鑒別---時(shí)間早晨咳嗽，陣發(fā)加劇，咳嗽連聲重濁，痰出咳嗽減輕，多為痰濕或者痰熱咳嗽午后、黃昏咳嗽加重、或者夜間時(shí)有單聲咳嗽，咳聲輕微短促，多屬陰虛肺燥夜間咳嗽較劇，有痰屬食積，無(wú)痰多瘀血如夜咳喘息不已、少氣、氣喘，多屬虛寒十二經(jīng)絡(luò)氣血流注時(shí)間病證鑒別---時(shí)間早晨咳嗽，陣發(fā)加劇，咳嗽連聲重濁，痰出咳嗽病證鑒別---加重因素加重因素：飲食甘肥、生冷而咳嗽加重者多屬痰濕情緒郁怒：多屬氣火勞累，受涼加重：多為痰濕、虛寒病證鑒別---加重因素加重因素：飲食甘肥、生冷而咳嗽加重者多病證鑒別---其他疾病哮證及喘證

肺脹：有久患咳嗽、哮喘的病史，主要有胸部澎滿。喘咳上氣、煩躁心慌、甚至顏面紫暗、肢體浮腫等，病情纏綿，經(jīng)久不愈肺癆—肺結(jié)核，除干咳外，有咯血，潮熱，盜汗，身體消瘦等癥狀，具有傳染性，培養(yǎng)痰、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)、X線片有助于鑒別肺癌：多為刺激性嗆咳，咳血、呈惡液質(zhì)痰、X線胸片及痰脫落細(xì)胞有助于確診病證鑒別---其他疾病哮證及喘證辯證論治1、外感：宣肺散邪內(nèi)傷：祛邪扶正2、治肺、整體治療治上：肺（溫宣、清肅）治中：肝脾胃腸治下：腎（補(bǔ)腎）辯證論治1、外感：宣肺散邪2、治肺、整體治療治上：肺（溫宣、治療原則1、分清虛實(shí)主次外感咳嗽多新病，屬邪實(shí)，治以宣肺散邪為主內(nèi)傷咳嗽多宿疾，常反復(fù)發(fā)作，多屬邪實(shí)正虛，治當(dāng)祛邪扶正，標(biāo)本兼治2、咳嗽的治療，除直接治肺外，還從整體出發(fā)，注意肝脾腎3、初期一般忌斂澀滯邪，當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，肺氣宣暢則咳嗽自止：日久當(dāng)祛邪止咳，扶正補(bǔ)虛，標(biāo)本兼治

治療原則1、分清虛實(shí)主次證候分型咳嗽外感咳嗽內(nèi)傷咳嗽風(fēng)寒襲肺證風(fēng)熱犯肺證風(fēng)燥傷肺證痰濕蘊(yùn)肺證痰熱郁肺證肝火犯肺證肺陰虧耗證證候分型咳嗽外感咳嗽內(nèi)傷咳嗽風(fēng)寒襲肺證風(fēng)熱犯肺證風(fēng)一、外感咳嗽風(fēng)寒襲肺（一）風(fēng)寒襲肺1、辨證依據(jù)主癥：咳嗽聲重，氣急，咽癢，咳痰稀薄色白。

兼癥：伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，惡寒，發(fā)熱，無(wú)汗等表證。舌脈：舌苔薄白，脈浮或浮緊。2、治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。一、外感咳嗽風(fēng)寒襲肺（一）風(fēng)寒襲肺一、外感咳嗽風(fēng)寒襲肺3、方藥：三拗湯合止嗽散加減。常用藥：麻黃3、杏仁10、桔梗10、前胡15、甘草6、紫菀15、百部15痰多：法夏10、陳皮10、云苓15口渴，心煩、發(fā)熱：生石膏30、桑皮15、黃芩10一、外感咳嗽風(fēng)寒襲肺一、外感咳嗽風(fēng)熱犯肺證1、辨證依據(jù)主癥：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黃，咳時(shí)汗出。兼癥：常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，身楚，或見惡風(fēng)、身熱等表證。舌脈：舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。

2、治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。

一、外感咳嗽風(fēng)熱犯肺證1、辨證依據(jù)一、外感咳嗽

風(fēng)熱犯肺證3、方藥：桑菊飲加減。常用藥：桑葉10、菊花10、薄荷10、連翹10，前胡10、牛蒡子15、杏仁10、桔梗10、大貝母10、枇杷葉10，①身熱較著，口渴喜飲，加黃芩15、知母10；②咽痛，加射干15、山豆根15、赤芍15；③咽燥口干，舌質(zhì)紅，加南沙參15、天花粉15、蘆根20。

一、外感咳嗽風(fēng)熱犯肺證3、方藥：桑菊飲加減。一、外感咳嗽風(fēng)燥傷肺證1、辨證依據(jù)主癥：干咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥。無(wú)痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中帶有血絲，口干。兼癥：初起或伴鼻塞，頭痛，微寒，身熱等表證。舌脈：舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。2、治法：疏風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳。3、方藥：桑杏湯加減。

一、外感咳嗽風(fēng)燥傷肺證1、辨證依據(jù)一、外感咳嗽

風(fēng)燥傷肺證常用藥：桑葉10、薄荷10、豆豉10，杏仁15、前胡10、牛蒡子15，南沙參15、大貝母10、天花粉15、蘆根20

①津傷較甚，干咳，咯痰不多，舌干紅少苔，配麥冬15、北沙參15②熱重不惡寒，心煩口渴，酌加石膏30、知母15、山梔10③肺絡(luò)受損，痰中夾血，配白茅根30

一、外感咳嗽風(fēng)燥傷肺證常用藥：（一）外感咳嗽

1、風(fēng)寒

【診斷要點(diǎn)】咳嗽喉癢，痰液稀白，惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，頭痛，鼻塞流涕，舌苔薄白，脈浮。

主穴：合谷外關(guān)發(fā)熱：曲池

艾灸：肺腧大椎2、風(fēng)熱

【診斷要點(diǎn)】咳痰黃稠，咳而不爽，口渴咽痛，身熱，或見頭痛，惡風(fēng)，有汗等表證，苔薄黃，脈浮數(shù)。主穴：合谷、肺俞大椎曲池配穴：咳嗽伴咽喉腫痛：少商、商陽(yáng)發(fā)熱惡寒：大椎、外關(guān)。

（一）外感咳嗽二、內(nèi)傷咳嗽

痰濕蘊(yùn)肺證1、辨證依據(jù)主癥：咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每于早晨或食后則咳甚痰多，進(jìn)甘甜油膩食物加重。兼癥：胸悶，脘痞，嘔惡，食少，體倦，大便時(shí)溏。舌脈：舌苔白膩，脈象濡滑。二、內(nèi)傷咳嗽痰濕蘊(yùn)肺證1、辨證依據(jù)二、內(nèi)傷咳嗽

痰濕蘊(yùn)肺證2、治法：燥濕化痰，理氣止咳。

3、方藥：二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減。法夏10、云苓15、陳皮10、甘草10、蒼術(shù)10、厚樸10、蘇子15、白芥子10、萊菔子15二、內(nèi)傷咳嗽痰濕蘊(yùn)肺證2、治法：燥濕化痰，理氣止咳。

二、內(nèi)傷咳嗽

痰濕蘊(yùn)肺證用藥加減：①若咳逆氣急，痰多胸悶，加白前15、蘇子15、萊菔子15，化痰降氣；②寒痰較重，痰黏白如沫，怯寒背冷，加干姜10、細(xì)辛5、白芥子10溫肺化痰；③久病脾虛，神倦，加黨參15、白術(shù)10、炙甘草10；④癥狀平穩(wěn)后，可服六君子丸以資調(diào)理，或合杏蘇二陳丸標(biāo)本兼顧。二、內(nèi)傷咳嗽痰濕蘊(yùn)肺證用藥加減：二、內(nèi)傷咳嗽

痰熱郁肺證1、辨證依據(jù)主癥：咳嗽，氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多質(zhì)黏厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或咯血痰。兼癥：面赤，或有身熱，口干而黏，欲飲水。舌脈：舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。

2、治法：清熱肅肺，豁痰止咳。

3、方藥：清金化痰湯加減。

常用藥：黃芩15、山梔10、知母10、桑白皮15，清泄肺熱；杏仁10、貝母10、瓜蔞15、海蛤殼15、竹瀝15、半夏10、射干15，清肺化痰。二、內(nèi)傷咳嗽痰熱郁肺證1、辨證依據(jù)二、內(nèi)傷咳嗽

痰熱郁肺證用藥加減：①痰熱郁蒸，痰黃如膿或有熱腥味，加魚腥草30、象貝母15、冬瓜子15、苡仁30等，清熱化痰；②痰熱壅盛，腑氣不通，胸滿咳逆，痰涌，便秘，配葶藶子15、大黃5，瀉肺通腑逐痰；③痰熱傷津，口干，舌紅少津，配北沙參15、天冬15、花粉20，養(yǎng)陰生津。

二、內(nèi)傷咳嗽痰熱郁肺證用藥加減：二、內(nèi)傷咳嗽

（三）肝火犯肺證1、辨證依據(jù)主癥：上氣咳逆陣作，咳時(shí)面赤，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質(zhì)黏，或如絮條。兼癥：胸脅脹痛，咳時(shí)引痛，癥狀可隨情緒波動(dòng)而增減，舌脈：舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。

二、內(nèi)傷咳嗽

（三）肝火犯肺證1、辨證依據(jù)二、內(nèi)傷咳嗽肝火犯肺證2、治法：清肺瀉肝，順氣降火。

3、方藥：黛蛤散合加減瀉白散加減。

▲黛蛤散，清肝化痰；加減瀉白散，順氣降火，清肺化痰。合之使氣火下降，肺氣得以清肅，咳逆自平。

常用藥：桑白皮15、地骨皮15、黃芩15、山梔10、丹皮15、青黛10、海蛤殼15，甘草10、蘇子15、竹茹15、枇杷葉15。二、內(nèi)傷咳嗽肝火犯肺證2、治法：清肺瀉肝，順氣降火。二、內(nèi)傷咳嗽

肝火犯肺證用藥加減：①肺氣郁滯，胸悶氣逆，加瓜蔞15、桔梗10、枳殼15、旋覆花10利氣降逆；②胸痛，配郁金15、絲瓜絡(luò)15，理氣和絡(luò)；③痰黏難咯，酌加海浮石30、知母10、貝母10、清熱豁痰；④火郁傷津，咽燥口干，咳嗽日久不減，酌加北沙參15、麥冬15、天花粉15、訶子15，養(yǎng)陰生津斂肺。二、內(nèi)傷咳嗽肝火犯肺證用藥加減：二、內(nèi)傷咳嗽

肺陰虧耗證1、辨證依據(jù)主癥：干咳，咳聲短促，痰少黏白，或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，或午后潮熱。兼癥：顴紅，盜汗，日漸消瘦，神疲，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)。2、治法：滋陰潤(rùn)肺，化痰止咳。3、方藥：沙參麥冬湯加減。

常用藥：沙參15、麥冬15、花粉15、玉竹15、百合15、甘草5、貝母10、甜杏仁10，桑白皮15、地骨皮15二、內(nèi)傷咳嗽肺陰虧耗證1、辨證依據(jù)二、內(nèi)傷咳嗽

肺陰虧耗證用藥加減：①若肺氣不斂，咳而氣促，加五味子15、訶子15，以斂肺氣；②陰虛潮熱，酌加銀柴胡10、青蒿10、鱉甲15、胡黃連15，以清虛熱；③陰虛盜汗，加烏梅15、山茱萸15、浮小麥15，收斂止?jié)?；④肺熱灼津，咯吐黃痰，加海蛤粉20、知母10、黃芩15清熱化痰；⑤熱傷血絡(luò)，痰中帶血，加丹皮15、山梔10、藕節(jié)，清熱止血。二、內(nèi)傷咳嗽肺陰虧耗證用藥加減：肺燥陰虛咳嗽的其他療法

主證：干咳無(wú)痰，或痰少不易咳出，鼻燥咽干或咽痛，或痰中有血絲，甚則咳血，潮熱，顴紅，舌紅苔薄，脈象細(xì)數(shù)。治法：取肺之俞、募穴為主。針刺平補(bǔ)平瀉法，以益陰潤(rùn)燥，清肅靜肺氣。處方：肺俞、中府、列缺、照海。隨證配穴：咯血加孔最、隔俞。食療：百合黃精粳米粥百合15克黃精30克、粳米100克。先將百合去沫，加黃精煎水取汁，再入粳米煮至粥熟，加適量冰糖服食，適用于陰虛肺燥、咳嗽咽干、脾胃虛弱。

肺燥陰虛咳嗽的其他療法

主證：干咳無(wú)痰，或痰少不易咳出，鼻燥38內(nèi)傷咳嗽肺氣虛寒證{主癥}咳聲低弱無(wú)力，氣短不足以息，痰清稀色白量多，神疲懶言，畏風(fēng)自汗，舌苔淡白，脈細(xì)弱。{證機(jī)概要}肺氣虛寒，津聚成痰，氣逆不降。{治法}補(bǔ)氣溫肺，止咳化痰。{代表方}溫肺湯加減。內(nèi)傷咳嗽肺氣虛寒證39溫肺湯【組成】白芍藥180克五味子(去梗，炒)炮干姜肉桂(去粗皮)半夏(煮熟，焙)陳皮(去白)杏仁甘草(炒)各90克細(xì)辛(去蘆，洗)60克

【用法】上藥銼為粗末。每服10克，用水220毫升，煎至180毫升，以絹濾過，食后服。

【主治】肺虛久客寒飲，發(fā)則喘咳，不能坐臥，嘔吐痰沫，不思飲食。溫肺湯【組成】白芍藥180克五味子(去梗，炒)炮干姜肉內(nèi)傷咳嗽寒飲伏肺證{主癥}咳嗽氣急，喉有痰聲，呼吸不利，胸膈滿悶，咯吐白色清稀泡沫粘痰，形寒背冷，舌苔白滑，脈細(xì)弦滑。{證機(jī)概要}寒飲伏肺，痰飲上逆，肺氣不降。{治法}溫肺化飲。{代表方}小青龍湯加減。內(nèi)傷咳嗽寒飲伏肺證41小青龍湯組成：麻黃（去節(jié)）、芍藥、細(xì)辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（去皮）各三兩，五味子半升，半夏半升（洗）。以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，納諸藥。煮取三升，去滓，溫服一升。小青龍湯組成：麻黃（去節(jié)）、芍藥、細(xì)辛、干姜、甘草（炙）、桂拔罐療法治療咳嗽

拔罐取穴：大椎、風(fēng)門、肺俞、膏肓。

拔罐操作：患者取俯伏坐位或俯臥位，取大小適宜的火罐用閃火法或投火法等，將火罐吸拔在所取穴位上，留罐10~15分鐘。每3~4天治療1次(根據(jù)皮膚反應(yīng)而定)，5次為1療程。

拔罐主治：實(shí)證咳嗽。配合點(diǎn)刺放血療效更佳

拔罐療法治療咳嗽

拔罐取穴：大椎、風(fēng)門、肺俞、膏肓。

董氏奇穴董氏奇穴:木穴和近魚際處的重子穴重仙穴董氏奇穴董氏奇穴:木穴和近魚際處的重子穴重仙穴臨床禁忌

1臨床診斷注意事項(xiàng)：忌不分時(shí)間與規(guī)律，忌不分輕重程度，忌不辨加重因素，忌不分病程長(zhǎng)短。2治療處方禁忌：忌濫用止咳、鎮(zhèn)咳藥，忌不辨證用藥，外感、內(nèi)傷咳嗽治療禁忌：處方用藥時(shí)的一般原則是外感咳嗽忌斂澀留邪，內(nèi)傷咳嗽防宣散傷正。中醫(yī)治療應(yīng)分為四個(gè)階段：宣：咳嗽初起降：表解氣逆（蘇子降氣湯、葶藶大棗瀉肺湯）、潤(rùn)：干咳不止（栝樓貝母湯、保和湯）、澀:久咳無(wú)力（貝母散、百合固金湯），臨證時(shí)應(yīng)審清病之所屬，此四期可能交叉，如酌情宣合降、潤(rùn)合澀等，但不可倒置，尤忌為求過效而竟用收澀。臨床禁忌

1臨床診斷注意事項(xiàng)：忌不分時(shí)間與規(guī)律，忌不分輕重治療禁忌3醫(yī)囑禁忌：忌絕對(duì)靜臥，忌無(wú)故吸氧，忌吸煙，忌避寒取暖，忌食辛甘肥咸之品。4、對(duì)號(hào)入座：杏仁貝母治療禁忌3醫(yī)囑禁忌：忌絕對(duì)靜臥，忌無(wú)故吸氧，忌吸煙，忌避寒習(xí)慣用藥的提醒---杏仁杏仁：本品有小毒，用量不宜過大，嬰兒慎用。杏仁苦溫宣肺，潤(rùn)腸通便、僅適宜于風(fēng)邪、腸燥等實(shí)證之患。凡陰虧、郁火者，則不宜單味藥長(zhǎng)期內(nèi)服。如肺結(jié)核、支氣管炎、慢性腸炎、干咳無(wú)痰等癥禁忌單味藥久服。

習(xí)慣用藥的提醒---杏仁杏仁：本品有小毒，用量不宜過大，嬰兒習(xí)慣用藥的提醒---梨陶弘景《名醫(yī)別錄》云：“梨性冷利，多食損人，故俗謂之快果?！?《本草衍義》:多食則動(dòng)脾，少則不及病。用犁之意，須當(dāng)斟酌。惟病酒煩渴人，食之甚佳，終不能卻疾。提醒：梨寒涼不宜虛寒體質(zhì)

陰虛燥咳的補(bǔ)氣陰為先切忌信梨之潤(rùn)習(xí)慣用藥的提醒---梨陶弘景《名醫(yī)別錄》云：“梨性冷利，多食習(xí)慣用藥的提醒—貝母《本草衍義》：寒濕痰及食積痰火作嗽，濕痰在胃惡心欲吐，痰飲作寒熱，脾胃濕痰作眩暈，及痰厥頭痛，中惡嘔吐，胃寒作泄，法應(yīng)以辛溫燥熱之藥，如南星、半夏、天麻、蒼白術(shù)、茯苓之類治之者，并禁用。習(xí)慣用藥的提醒—貝母《本草衍義》：寒濕痰及食積痰火作嗽，濕痰治療總則：補(bǔ)虛祛邪宣發(fā)肅降補(bǔ)虛肺如鐘擊則鳴治療總則：補(bǔ)虛祛邪宣發(fā)肅降補(bǔ)虛肺如鐘擊則鳴日行一善,就是每天做一些我們力所能及的事情,幫助更多的人,讓社會(huì)更加美好和諧日行一善,51感謝患者為醫(yī)生提供了提升能力表現(xiàn)自我價(jià)值的機(jī)會(huì)感謝患者為醫(yī)生提供了提升能力表現(xiàn)自我價(jià)值的機(jī)會(huì)52祝開心進(jìn)步祝開心進(jìn)步53赤峰市紅山區(qū)

基層中醫(yī)藥

適宜技術(shù)培訓(xùn)

——咳嗽篇授課：鄒本領(lǐng)赤峰市紅山區(qū)

基層中醫(yī)藥

適宜技術(shù)培訓(xùn)

541定義：咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咳吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一。其中有聲無(wú)痰為咳，有痰無(wú)聲為嗽，一般多痰聲并見，故以咳嗽并稱。2咳嗽與西醫(yī)病名的關(guān)系：西醫(yī)學(xué)上的上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎等或其他疾病兼見咳嗽的，可參考本篇辨證論治。概述1定義：咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咳吐痰液而言，為肺55“皮毛先受邪氣”

“五臟六腑，皆令人咳，非獨(dú)肺也?！?------《素問·咳論》“咳嗽之要，止惟二證。何為二證?一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣”

-----《景岳全書·咳嗽》“皮毛先受邪氣”56病因病機(jī)外邪襲肺風(fēng)寒暑濕燥火內(nèi)邪干肺肺臟虛弱肺氣、肺陰痰濕蘊(yùn)肺脾為生痰之源肺為貯痰之器肝火犯肺木火刑金

腎臟虧虛腎氣、腎陽(yáng)、腎陰風(fēng)為百病之長(zhǎng)病因病機(jī)外邪襲肺風(fēng)內(nèi)邪干肺肺臟虛弱痰濕蘊(yùn)肺肝火犯肺腎臟57土生金土氣壅滯則肺失宣降肺主氣司呼吸主宣發(fā)肅降通調(diào)水道火熱灼津燥傷肺氣木火刑金肝失疏泄氣機(jī)失調(diào)金水相生肺主呼氣腎主納氣土生金肺主氣司呼吸火熱58病理：痰（寒熱）火（虛實(shí)）

痰郁而化火，火灼津?yàn)樘挡∥唬悍螢橹?，涉及：肝、脾、胃、腸、腎、肺體屬金，譬如鐘然，鐘非扣不鳴，風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之而鳴勞欲情志，飲食炙煿之火自內(nèi)攻之則亦鳴氣上嗆咳嗽生肺最重胃非輕肺如鐘撞則鳴風(fēng)寒入外撞鳴癆損積內(nèi)撞鳴--《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》病理：痰（寒熱）火（虛實(shí)）病位：肺為主，肺體屬金，譬如鐘然59咳嗽中的幾點(diǎn)注意

符合普通胸片“正常”的慢性咳嗽患者，并不代表胸部無(wú)異常注意心影后病變、肺底部病變、氣管、支氣管病變等等對(duì)慢性咳嗽，抗生素并非萬(wàn)金油咳嗽的原因很重要咳嗽中的幾點(diǎn)注意

符合普通胸片“正常”的慢性咳嗽患者，并不代辨證論治之辯證要點(diǎn)

-----表里虛實(shí)

外感咳嗽，多為新病，起病急，病程短，常伴無(wú)汗發(fā)熱頭痛等肺衛(wèi)表證外感咳嗽以風(fēng)寒風(fēng)熱風(fēng)燥為主、一般均屬邪實(shí)內(nèi)傷咳嗽，多問久病，常反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)、可伴它臟見證內(nèi)傷咳嗽多為虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)、其中痰濕、痰熱、肝火多為邪實(shí)正虛：肺陰虧耗咳嗽則屬正虛，或虛實(shí)夾實(shí)，應(yīng)分清標(biāo)本主次緩急辨證論治之辯證要點(diǎn)

辨證論治之辯證要點(diǎn)

-----病證鑒別

咳嗽的辯證要點(diǎn)鑒別：色、質(zhì)、量、味

加重因素辨證論治之辯證要點(diǎn)

病證鑒別—聲音咳嗽時(shí)作，白天多于夜間，咳而急劇、聲重或咽癢則咳嗽者，多為外感風(fēng)寒或發(fā)熱引起若咳聲嘶啞，勢(shì)急而病程短者外感風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥。病勢(shì)緩而病程長(zhǎng)為陰虛或者氣虛咳嗽聲音粗濁者，多為風(fēng)熱或者痰熱傷津所致咳而聲低氣怯者屬虛洪亮有力屬實(shí)病證鑒別—聲音咳嗽時(shí)作，白天多于夜間病證鑒別—痰色痰白而稀薄的屬于風(fēng)、寒痰黃而稠的屬于熱痰白質(zhì)粘的屬于陰虛、燥熱

痰白清稀透明或者成泡沫狀的屬虛屬寒

咳吐血痰多為肺熱或者陰虛

如膿血相兼的為痰熱瘀結(jié)成癰之候

咳嗽咳吐粉紅色泡沫痰，咳而氣喘，呼吸困難者，多屬心肺陰虛氣不生血血性痰（膿痰、鐵銹色痰）---肺臟風(fēng)熱或痰熱白----風(fēng)、寒、濕

黃------熱灰-----痰濁病證鑒別—痰色痰白而稀薄的屬于風(fēng)、寒痰黃而稠的屬于熱病證鑒別---痰量咳而少痰的多屬燥熱、氣火、陰虛痰多的常屬濕痰、痰熱、虛寒咳嗽無(wú)痰或者少痰：外感風(fēng)寒、風(fēng)熱將熱，或者不易痊愈咳嗽痰多易出：外感風(fēng)寒、風(fēng)熱易于康復(fù)病證鑒別---痰量咳而少痰的多屬燥熱、氣火、陰虛病證鑒別---痰味熱腥----痰熱腥臭---痰熱成癰

味甜---痰濕味咸—腎虛咳痰有熱腥味的或者腥臭氣的為痰熱病證鑒別---痰味熱腥----痰熱病證鑒別----痰質(zhì)稀薄---風(fēng)寒、虛寒粘----熱、燥、陰虛

稠厚---濕熱病證鑒別----痰質(zhì)稀薄---風(fēng)寒、虛寒病證鑒別---時(shí)間早晨咳嗽，陣發(fā)加劇，咳嗽連聲重濁，痰出咳嗽減輕，多為痰濕或者痰熱咳嗽午后、黃昏咳嗽加重、或者夜間時(shí)有單聲咳嗽，咳聲輕微短促，多屬陰虛肺燥夜間咳嗽較劇，有痰屬食積，無(wú)痰多瘀血如夜咳喘息不已、少氣、氣喘，多屬虛寒十二經(jīng)絡(luò)氣血流注時(shí)間病證鑒別---時(shí)間早晨咳嗽，陣發(fā)加劇，咳嗽連聲重濁，痰出咳嗽病證鑒別---加重因素加重因素：飲食甘肥、生冷而咳嗽加重者多屬痰濕情緒郁怒：多屬氣火勞累，受涼加重：多為痰濕、虛寒病證鑒別---加重因素加重因素：飲食甘肥、生冷而咳嗽加重者多病證鑒別---其他疾病哮證及喘證

肺脹：有久患咳嗽、哮喘的病史，主要有胸部澎滿。喘咳上氣、煩躁心慌、甚至顏面紫暗、肢體浮腫等，病情纏綿，經(jīng)久不愈肺癆—肺結(jié)核，除干咳外，有咯血，潮熱，盜汗，身體消瘦等癥狀，具有傳染性，培養(yǎng)痰、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)、X線片有助于鑒別肺癌：多為刺激性嗆咳，咳血、呈惡液質(zhì)痰、X線胸片及痰脫落細(xì)胞有助于確診病證鑒別---其他疾病哮證及喘證辯證論治1、外感：宣肺散邪內(nèi)傷：祛邪扶正2、治肺、整體治療治上：肺（溫宣、清肅）治中：肝脾胃腸治下：腎（補(bǔ)腎）辯證論治1、外感：宣肺散邪2、治肺、整體治療治上：肺（溫宣、治療原則1、分清虛實(shí)主次外感咳嗽多新病，屬邪實(shí)，治以宣肺散邪為主內(nèi)傷咳嗽多宿疾，常反復(fù)發(fā)作，多屬邪實(shí)正虛，治當(dāng)祛邪扶正，標(biāo)本兼治2、咳嗽的治療，除直接治肺外，還從整體出發(fā)，注意肝脾腎3、初期一般忌斂澀滯邪，當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，肺氣宣暢則咳嗽自止：日久當(dāng)祛邪止咳，扶正補(bǔ)虛，標(biāo)本兼治

治療原則1、分清虛實(shí)主次證候分型咳嗽外感咳嗽內(nèi)傷咳嗽風(fēng)寒襲肺證風(fēng)熱犯肺證風(fēng)燥傷肺證痰濕蘊(yùn)肺證痰熱郁肺證肝火犯肺證肺陰虧耗證證候分型咳嗽外感咳嗽內(nèi)傷咳嗽風(fēng)寒襲肺證風(fēng)熱犯肺證風(fēng)一、外感咳嗽風(fēng)寒襲肺（一）風(fēng)寒襲肺1、辨證依據(jù)主癥：咳嗽聲重，氣急，咽癢，咳痰稀薄色白。

兼癥：伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，惡寒，發(fā)熱，無(wú)汗等表證。舌脈：舌苔薄白，脈浮或浮緊。2、治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。一、外感咳嗽風(fēng)寒襲肺（一）風(fēng)寒襲肺一、外感咳嗽風(fēng)寒襲肺3、方藥：三拗湯合止嗽散加減。常用藥：麻黃3、杏仁10、桔梗10、前胡15、甘草6、紫菀15、百部15痰多：法夏10、陳皮10、云苓15口渴，心煩、發(fā)熱：生石膏30、桑皮15、黃芩10一、外感咳嗽風(fēng)寒襲肺一、外感咳嗽風(fēng)熱犯肺證1、辨證依據(jù)主癥：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黃，咳時(shí)汗出。兼癥：常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，身楚，或見惡風(fēng)、身熱等表證。舌脈：舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。

2、治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。

一、外感咳嗽風(fēng)熱犯肺證1、辨證依據(jù)一、外感咳嗽

風(fēng)熱犯肺證3、方藥：桑菊飲加減。常用藥：桑葉10、菊花10、薄荷10、連翹10，前胡10、牛蒡子15、杏仁10、桔梗10、大貝母10、枇杷葉10，①身熱較著，口渴喜飲，加黃芩15、知母10；②咽痛，加射干15、山豆根15、赤芍15；③咽燥口干，舌質(zhì)紅，加南沙參15、天花粉15、蘆根20。

一、外感咳嗽風(fēng)熱犯肺證3、方藥：桑菊飲加減。一、外感咳嗽風(fēng)燥傷肺證1、辨證依據(jù)主癥：干咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥。無(wú)痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中帶有血絲，口干。兼癥：初起或伴鼻塞，頭痛，微寒，身熱等表證。舌脈：舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。2、治法：疏風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳。3、方藥：桑杏湯加減。

一、外感咳嗽風(fēng)燥傷肺證1、辨證依據(jù)一、外感咳嗽

風(fēng)燥傷肺證常用藥：桑葉10、薄荷10、豆豉10，杏仁15、前胡10、牛蒡子15，南沙參15、大貝母10、天花粉15、蘆根20

①津傷較甚，干咳，咯痰不多，舌干紅少苔，配麥冬15、北沙參15②熱重不惡寒，心煩口渴，酌加石膏30、知母15、山梔10③肺絡(luò)受損，痰中夾血，配白茅根30

一、外感咳嗽風(fēng)燥傷肺證常用藥：（一）外感咳嗽

1、風(fēng)寒

【診斷要點(diǎn)】咳嗽喉癢，痰液稀白，惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，頭痛，鼻塞流涕，舌苔薄白，脈浮。

主穴：合谷外關(guān)發(fā)熱：曲池

艾灸：肺腧大椎2、風(fēng)熱

【診斷要點(diǎn)】咳痰黃稠，咳而不爽，口渴咽痛，身熱，或見頭痛，惡風(fēng)，有汗等表證，苔薄黃，脈浮數(shù)。主穴：合谷、肺俞大椎曲池配穴：咳嗽伴咽喉腫痛：少商、商陽(yáng)發(fā)熱惡寒：大椎、外關(guān)。

（一）外感咳嗽二、內(nèi)傷咳嗽

痰濕蘊(yùn)肺證1、辨證依據(jù)主癥：咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每于早晨或食后則咳甚痰多，進(jìn)甘甜油膩食物加重。兼癥：胸悶，脘痞，嘔惡，食少，體倦，大便時(shí)溏。舌脈：舌苔白膩，脈象濡滑。二、內(nèi)傷咳嗽痰濕蘊(yùn)肺證1、辨證依據(jù)二、內(nèi)傷咳嗽

痰濕蘊(yùn)肺證2、治法：燥濕化痰，理氣止咳。

3、方藥：二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減。法夏10、云苓15、陳皮10、甘草10、蒼術(shù)10、厚樸10、蘇子15、白芥子10、萊菔子15二、內(nèi)傷咳嗽痰濕蘊(yùn)肺證2、治法：燥濕化痰，理氣止咳。

二、內(nèi)傷咳嗽

痰濕蘊(yùn)肺證用藥加減：①若咳逆氣急，痰多胸悶，加白前15、蘇子15、萊菔子15，化痰降氣；②寒痰較重，痰黏白如沫，怯寒背冷，加干姜10、細(xì)辛5、白芥子10溫肺化痰；③久病脾虛，神倦，加黨參15、白術(shù)10、炙甘草10；④癥狀平穩(wěn)后，可服六君子丸以資調(diào)理，或合杏蘇二陳丸標(biāo)本兼顧。二、內(nèi)傷咳嗽痰濕蘊(yùn)肺證用藥加減：二、內(nèi)傷咳嗽

痰熱郁肺證1、辨證依據(jù)主癥：咳嗽，氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多質(zhì)黏厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或咯血痰。兼癥：面赤，或有身熱，口干而黏，欲飲水。舌脈：舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。

2、治法：清熱肅肺，豁痰止咳。

3、方藥：清金化痰湯加減。

常用藥：黃芩15、山梔10、知母10、桑白皮15，清泄肺熱；杏仁10、貝母10、瓜蔞15、海蛤殼15、竹瀝15、半夏10、射干15，清肺化痰。二、內(nèi)傷咳嗽痰熱郁肺證1、辨證依據(jù)二、內(nèi)傷咳嗽

痰熱郁肺證用藥加減：①痰熱郁蒸，痰黃如膿或有熱腥味，加魚腥草30、象貝母15、冬瓜子15、苡仁30等，清熱化痰；②痰熱壅盛，腑氣不通，胸滿咳逆，痰涌，便秘，配葶藶子15、大黃5，瀉肺通腑逐痰；③痰熱傷津，口干，舌紅少津，配北沙參15、天冬15、花粉20，養(yǎng)陰生津。

二、內(nèi)傷咳嗽痰熱郁肺證用藥加減：二、內(nèi)傷咳嗽

（三）肝火犯肺證1、辨證依據(jù)主癥：上氣咳逆陣作，咳時(shí)面赤，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質(zhì)黏，或如絮條。兼癥：胸脅脹痛，咳時(shí)引痛，癥狀可隨情緒波動(dòng)而增減，舌脈：舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。

二、內(nèi)傷咳嗽

（三）肝火犯肺證1、辨證依據(jù)二、內(nèi)傷咳嗽肝火犯肺證2、治法：清肺瀉肝，順氣降火。

3、方藥：黛蛤散合加減瀉白散加減。

▲黛蛤散，清肝化痰；加減瀉白散，順氣降火，清肺化痰。合之使氣火下降，肺氣得以清肅，咳逆自平。

常用藥：桑白皮15、地骨皮15、黃芩15、山梔10、丹皮15、青黛10、海蛤殼15，甘草10、蘇子15、竹茹15、枇杷葉15。二、內(nèi)傷咳嗽肝火犯肺證2、治法：清肺瀉肝，順氣降火。二、內(nèi)傷咳嗽

肝火犯肺證用藥加減：①肺氣郁滯，胸悶氣逆，加瓜蔞15、桔梗10、枳殼15、旋覆花10利氣降逆；②胸痛，配郁金15、絲瓜絡(luò)15，理氣和絡(luò)；③痰黏難咯，酌加海浮石30、知母10、貝母10、清熱豁痰；④火郁傷津，咽燥口干，咳嗽日久不減，酌加北沙參15、麥冬15、天花粉15、訶子15，養(yǎng)陰生津斂肺。二、內(nèi)傷咳嗽肝火犯肺證用藥加減：二、內(nèi)傷咳嗽

肺陰虧耗證1、辨證依據(jù)主癥：干咳，咳聲短促，痰少黏白，或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，或午后潮熱。兼癥：顴紅，盜汗，日漸消瘦，神疲，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)。2、治法：滋陰潤(rùn)肺，化痰止咳。3、方藥：沙參麥冬湯加減。

常用藥：沙參15、麥冬15、花粉15、玉竹15、百合15、甘草5、貝母10、甜杏仁10，桑白皮15、地骨皮15二、內(nèi)傷咳嗽肺陰虧耗證1、辨證依據(jù)二、內(nèi)傷咳嗽

肺陰虧耗證用藥加減：①若肺氣不斂，咳而氣促，加五味子15、訶子15，以斂肺氣；②陰虛潮熱，酌加銀柴胡10、青蒿10、鱉甲15、胡黃連15，以清虛熱；③陰虛盜汗，加烏梅15、山茱萸15、浮小麥15，收斂止?jié)?；④肺熱灼津，咯吐黃痰，加海蛤粉20、知母10、黃芩15清熱化痰；⑤熱傷血絡(luò)，痰中帶血，加丹皮15、山梔10、藕節(jié)，清熱止血。二、內(nèi)傷咳嗽肺陰虧耗證用藥加減：肺燥陰虛咳嗽的其他療法

主證：干咳無(wú)痰，或痰少不易咳出，鼻燥咽干或咽痛，或痰中有血絲，甚則咳血，潮熱，顴紅，舌紅苔薄，脈象細(xì)數(shù)。治法：取肺之俞、募穴為主。針刺平補(bǔ)平瀉法，以益陰潤(rùn)燥，清肅靜肺氣。處方：肺俞、中府、列缺、照海。隨證配穴：咯血加孔最、隔俞。食療：百合黃精粳米粥百合15克黃精30克、粳米100克。先將百合去沫，加黃精煎水取汁，再入粳米煮至粥熟，加適量冰糖服食，適用于陰虛肺燥、咳嗽咽干、脾胃虛弱。

肺燥陰虛咳嗽的其他療法

主證：干咳無(wú)痰，或痰少不易咳出，鼻燥91內(nèi)傷咳嗽肺氣虛寒證{主癥}咳聲低弱無(wú)力，氣短不足以息，痰清稀色白量多，神疲懶言，畏風(fēng)自汗，舌苔淡白，脈細(xì)弱。{證機(jī)概要}肺氣虛寒，津聚成痰，氣逆不降。{治法}補(bǔ)氣溫肺，止咳化痰。{代表方}溫肺湯加減。內(nèi)傷咳嗽肺氣虛寒證92溫肺湯【組成】白芍藥180克五味子(去梗，炒)炮干姜肉桂(去粗皮)半夏(煮熟，焙)陳皮(去白)杏仁甘草(炒)各90克細(xì)辛