全科醫(yī)學知識講座王公望溫州醫(yī)學院高等教育研究所課件

全科醫(yī)學知識講座王公望溫州醫(yī)學院高等教育研究所全科醫(yī)學知識講座1前言國務院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部副部長葛延風接受《中國青年報》記者專訪時說：

“目前中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的”現(xiàn)狀：醫(yī)療機構公益性與營利性不分醫(yī)藥不分管辦不分醫(yī)療費用繼續(xù)大幅度增長老百姓看病越來越難醫(yī)患關系的進一步緊張大多數(shù)國人對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)不滿醫(yī)務人員也滿肚子牢騷前言醫(yī)療費用繼續(xù)大幅度增長2原因：1、醫(yī)療市場化衛(wèi)生部長高強指出：中國醫(yī)改不成功是由于政府投入比重逐年下降由于市場的逐利性醫(yī)療費提高，醫(yī)療資源向城市集中，百姓看病難但醫(yī)療是基本生活條件，具有公益性，政府應買單上世紀七八十年代，醫(yī)院收入撥款＞30%2000年下降到7.7%2003年全國衛(wèi)生總費用6598億元，占GDP5.6%，達到發(fā)展中國家的較高水平但政府買單僅17%，單位27%，居民個人56%原因：上世紀七八十年代，醫(yī)院收入撥款＞30%3中國醫(yī)改失敗“是政府的失敗，也是市場的失敗”百姓收入增加了，醫(yī)院收費以更快的速度增長中國各大醫(yī)院提供“額外”服務：大醫(yī)院新生兒剖腹產(chǎn)50%，不少醫(yī)院高達70%而1978年以前，中國剖腹產(chǎn)僅有10%這是供應商引誘消費者的實例中國醫(yī)改失敗中國各大醫(yī)院提供“額外”服務：4溫州市八家惠民醫(yī)院七月十一日授牌今年惠民醫(yī)院總投入由去年的360萬元增加到490萬元其中80%的優(yōu)惠醫(yī)療經(jīng)費將由市級財政撥款支持七月十一日上午召開新增惠民醫(yī)院授牌儀式暨新聞發(fā)布會副市長錢成良出席發(fā)布會，為8家新增惠民醫(yī)院授牌城鄉(xiāng)最低生活保障對象、農(nóng)村“五?！睂ο蟆⒊擎?zhèn)“三無人員”、重點優(yōu)撫對象

特困職工特困殘疾人慈善醫(yī)療救助對象溫州市八家惠民醫(yī)院七月十一日授牌今年惠民醫(yī)院總投入由去年的352、醫(yī)藥流通渠道混亂藥廠——

——中間環(huán)節(jié)應整頓醫(yī)藥公司醫(yī)藥代表某抗癌藥品出廠價一支300多，醫(yī)院售2000元每次6-9支，一次要12000－20000元每月一次，幾個療程7-8萬其實本來最多幾千元大型醫(yī)療器械30萬的貨，賣給醫(yī)院高達幾百萬一年搞定幾臺就……

醫(yī)院醫(yī)生2、醫(yī)藥流通渠道混亂醫(yī)藥公司醫(yī)院63、先進醫(yī)療技術的價格與國民收入失去平衡

群眾維權意識加強醫(yī)生不敢冒風險只用常規(guī)技術醫(yī)療器械更新?lián)Q代加快，醫(yī)院力圖盡早收回投資“小病拖，大病扛，重病主動見閻王”國家衛(wèi)生服務調(diào)查顯示：農(nóng)村37％應就診病人沒有就診65％應住院病人沒有住院3、先進醫(yī)療技術的價格與國民收入失去平衡“小病拖，大病扛，重74、醫(yī)療保險不規(guī)范享受公費、醫(yī)保與自費的醫(yī)療價格實行雙軌制醫(yī)患合作，濫用公費醫(yī)保

醫(yī)保沒有把關守門人！??！

5、醫(yī)務人員思想修養(yǎng)，人文關懷技巧醫(yī)療費用提高部分醫(yī)務人員缺少醫(yī)德媒體片面宣傳使醫(yī)患關系越來越緊張白衣天使成譴責對象基層醫(yī)生受到尊重少，收入低，也背負罵名4、醫(yī)療保險不規(guī)范醫(yī)療費用提高白衣天使成譴責對象8中國醫(yī)改患了“美國病”

——在市場機制激勵下，提供過度服務

克林頓當政后大力推行管理保健保險和醫(yī)院合一，讓保險強力控制醫(yī)院行為

中國醫(yī)院改革染上了美國病卻沒有學到治美國病的招術中國醫(yī)院的“美國病”更嚴重既有檢查、手術擴大化，也開大藥方中國醫(yī)改患了“美國病”中國醫(yī)院的“美國病”更嚴重9美國醫(yī)療體系其實不完全市場化，治美國病的招術：1、醫(yī)療實行保險制度一般由公司為員工全家買醫(yī)療保險家庭年收入在3萬美金以下，國家有相應醫(yī)療保障實際上美國未享受醫(yī)療保險人數(shù)一度高達4430萬布什政府2003年11月通過3950億醫(yī)療保障法案是美國醫(yī)療保障法案38年歷史上最大的一次改革2、以全科醫(yī)師為醫(yī)療保險的守門人3、完善全科醫(yī)學、全科醫(yī)療學科體系美國醫(yī)療體系其實不完全市場化，治美國病的招術：實際上美國未享10一、全科醫(yī)學我國的“全科醫(yī)學”在美國稱為“家庭醫(yī)學”※通科醫(yī)生——指受過一般培訓但不分科的基層醫(yī)生?！漆t(yī)療——通科醫(yī)生的醫(yī)療服務※上述名稱起源于18世紀，目前英、澳等國仍沿用※美國1969改稱家庭醫(yī)生、家庭醫(yī)學一、全科醫(yī)學※通科醫(yī)生——指受過一般培訓但不分科的基11該學科首先由香港全科醫(yī)學院向中國醫(yī)學界介紹根據(jù)他們的建議

大陸學者接受“全科醫(yī)生”的名稱并相應稱為

“全科醫(yī)療”“全科醫(yī)學”該學科首先由香港全科醫(yī)學院向中國醫(yī)學界介紹12全科醫(yī)學定義——以人為中心，以維護和促進健康為目標，向個人、家庭與社區(qū)提供連續(xù)、綜合、便捷的基本衛(wèi)生服務的新型醫(yī)學學科。全科醫(yī)學的專業(yè)特征

——“以家庭為單位的初級保健服務”全科醫(yī)學定義13全科醫(yī)學研究目的：

實現(xiàn)醫(yī)學模式的轉變，建立整體性的臨床思維方法和原則，指導全科醫(yī)生充分利用社區(qū)及家庭資源開展以人為中心的服務全科醫(yī)學的研究對象

個人、家庭和社區(qū)病人、健康人、就醫(yī)者、未就醫(yī)者特征：既是一門基礎學科，又是一門臨床學科功能：主要是臨床學科，包括:臨床基礎(臨床思維、以人為中心的臨床方法等)臨床實踐(如處理社區(qū)常見健康問題的技能等)

全科醫(yī)學研究目的：14全科醫(yī)學的基本原則（人綜連協(xié)可）(一)注重個人，提供以健康為目標的人性化服務

?？疲鹤⒅丶膊≡\斷和治療，易忽視病人其他需要

（作為一個完整的人的需要）

全科：重視人勝于重視病

（有個性有感情的人，不僅是疾病載體）尊重病人，激發(fā)其主動性病人是個體化的，每個病人問題都不同

（同病在不同人會有不同反應和意義）（同種治療對不同病人效果會截然不同）全科醫(yī)學的基本原則（人綜連協(xié)可）15

(二)綜合性服務體現(xiàn)全科醫(yī)學“全方位服務”性質——對象：不分性別、年齡、疾病類型和性質；——內(nèi)容：包括防、醫(yī)、保、康、教等；——范圍：包括個人、家庭和杜區(qū)，病人和健康人——層面：包括生理、心理和社會三個方面(二)綜合性服務16

全科醫(yī)生服務項目診療：內(nèi)外、兒婦、五眼、皮骨精等學科常見問題老年病、慢性病、環(huán)境及職業(yè)病防治防保：婚檢、計生優(yōu)生指導、婦幼保健、計劃免疫、體檢、周期性健康檢查；心理與醫(yī)學咨詢、健康教育、家庭醫(yī)療護理等手段：按病人需要提供（各種現(xiàn)代和傳統(tǒng)醫(yī)學方式）全科醫(yī)生服務項目17（三）連續(xù)性服務（對病人負有不間斷責任）；

1、貫穿人生所有階段

圍產(chǎn)期、分娩、嬰幼兒、青少年、中老年、瀕死

2、貫穿健康—疾病發(fā)展所有階段

健康危險因素監(jiān)測功能失調(diào)、發(fā)病、發(fā)展、演變、康復等包括病人住院、出院、會診、轉診等不同時期

（三）連續(xù)性服務（對病人負有不間斷責任）；183、對各種健康問題的連續(xù)性責任

新、舊、急、慢性問題都要照顧因診療需要暫時轉診，其持續(xù)性責任并不因此中斷4、健康責任的連續(xù)性

在社區(qū)形成醫(yī)生－居民－社區(qū)共同維護健康的網(wǎng)絡醫(yī)生除自己負責還幫助居民了解其健康需求和相應的健康責任持續(xù)性服務的實現(xiàn)途徑（方式）：①醫(yī)生與病人建立合同，承包家庭和社團健康服務②預約看?、坶L期追蹤重點對象④急診服務⑤建立完整健康檔案（更換全科醫(yī)生時必須及時移交）3、對各種健康問題的連續(xù)性責任持續(xù)性服務的實現(xiàn)途徑（方式）：19（四）協(xié)調(diào)性服務全科醫(yī)生掌握各種信息，一旦需要，將調(diào)動一切力量提供醫(yī)療、護理、心理和精神衛(wèi)生等援助：如三個消化性潰瘍病人

一人適于服藥（簡單處理）

另一人需增加精神治療（請求會診）

第三人有手術適應征（建議轉診）※各級各類醫(yī)療機構和專家※家庭和社區(qū)支持服務系統(tǒng)（家庭保健人員、公衛(wèi)人員、社區(qū)護士、社區(qū)領導、親朋鄰居等資源）（四）協(xié)調(diào)性服務※各級各類醫(yī)療機構和專家20全科醫(yī)生和居民同是社區(qū)成員，互相了解(如學校好壞、工廠效益、人口結構動向，青少年傾向)(居民樂意提供信息)

(五)可及性服務（方便）

全科醫(yī)生對病人需求隨時應答服務地理接近、病情熟悉、心理親密、經(jīng)濟可接受性等據(jù)報道：全科醫(yī)師可以滿足居民80％以上衛(wèi)生需求并將結束群眾盲目就醫(yī)全科醫(yī)生和居民同是社區(qū)成員，互相了解(五)可及性服務（方便21二、全科醫(yī)療

——根據(jù)全科醫(yī)學基本原則，由全科醫(yī)師在社區(qū)開展的醫(yī)療實踐活動性質：(一線七最)

初保第一線的高質量醫(yī)療保健服務最基本、最廣泛、最易得、最親切、最及時、最經(jīng)濟、最周到二、全科醫(yī)療22全科醫(yī)療的意義（概念）

——是一種新型的基層醫(yī)療模式——以通科醫(yī)療為基礎，整合生物醫(yī)學、行為科學和社會科學的最新研究成果發(fā)展而來不分科

主動為社區(qū)全體居民提供：

以健康為目標以人為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍連續(xù)、綜合、協(xié)調(diào)、個體和人性化醫(yī)療保健服務年齡、性別器官、系統(tǒng)、疾病類型采用的技術、方法全科醫(yī)療的意義（概念）年齡、性別23全科醫(yī)療和?？漆t(yī)療雖有共性

※以現(xiàn)代醫(yī)學科學為基礎※以人的健康和疾病為研究和服務對象但仍有很大不同

※工作場所和服務范圍※服務對象和面臨的健康問題不應在全科醫(yī)療中沿用?？漆t(yī)學工作方式和判斷標準全科醫(yī)療和專科醫(yī)療雖有共性24全科醫(yī)療的基本特征（一門全家范模關導團友）1．面向社區(qū)居民，一線、最基本的初保服務

首先接觸和最常接觸醫(yī)保體系的門戶和墓礎，全科醫(yī)生是“守門人”關心未就醫(yī)者及健康居民（家訪、社區(qū)調(diào)查）2．以門診服務為主體的初保服務

立足家庭社區(qū)的門診服務服務不受地點、場合和時間限制面臨問題主要是常見病，早期、末分化和功能性問題診療手段簡單、便宜全科醫(yī)療的基本特征（一門全家范模關導團友）253．體現(xiàn)全科醫(yī)學的基本原則(見第一節(jié))

以人為中心，以健康為目標提供綜合、持續(xù)、協(xié)調(diào)、可及、人性和個體化服務

4．以家庭為單位是區(qū)別于專科醫(yī)療和一般基層醫(yī)療服務的重要基礎“家庭”——是全科醫(yī)療的專業(yè)特性

家庭與個人健康密切相關健康人應生活于健康家庭中受現(xiàn)代緊張生活沖擊，全科醫(yī)生走進家庭巳成必然3．體現(xiàn)全科醫(yī)學的基本原則(見第一節(jié))265．立足社區(qū)，以社區(qū)為服務范圍全科醫(yī)生生活在社區(qū)，保證服務可及性和可用性診所醫(yī)院1年的病人占社區(qū)健康問題或病人＜40％60％以上未進入醫(yī)療保健系統(tǒng)，只有社區(qū)調(diào)查才能接觸到

醫(yī)生幾天內(nèi)接待10多個關節(jié)紅腫熱痛、畸形的病人，按“類風濕性關節(jié)炎”治療不效。類似的病人在增多，發(fā)現(xiàn)病人來自同村。

村莊調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全村40％以上的勞動力人口均有類似癥狀。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有癥狀的人均接觸過某山柴火，老百姓認為砍柴人冒犯神靈而得“怪病”。山上松樹因松毛蟲全部枯死，醫(yī)生確診為“松毛蟲病”組織開展松毛蟲病的社區(qū)防治5．立足社區(qū)，以社區(qū)為服務范圍診所醫(yī)院1年的病人占社區(qū)健康問276．全科醫(yī)療以生物－心理－社會醫(yī)學模式為基礎

注重從生－心－社－文整體觀察、認識和處理問題

（家庭、職業(yè)、社會責任、情緒困擾、健康信念）（不僅給藥，還考慮環(huán)境沖擊、費用、心理恐懼等）現(xiàn)在基層醫(yī)療的身心疾患問題日益增多

全科醫(yī)生應熟練運用生－心－社模式的各種方法三維或多維評價處理病人的心理、社會問題利用家庭與社會各方面力量，從整體上給以照顧6．全科醫(yī)療以生物－心理－社會醫(yī)學模式為基礎28三維診斷的例子：（臨床心理學家萊維介紹）

一男死于肺癌，病因是吸煙過多吸煙過多由于神經(jīng)質神經(jīng)質的原因是夫妻不和，借煙消愁夫妻不和原因是三代同住一室（夫妻對老人、孩子態(tài)度不同而爭吵）三代同室是因為住房擁擠

※生物學診斷是“肺癌”※心理學診斷是“神經(jīng)質”※社會學診斷是“住房擁擠”三維診斷的例子：（臨床心理學家萊維介紹）297．以預防為導向的服務模式

全科對人－家－社健康負有整體和全程責任

兼顧個體與群體，必然采取預防為導向的服務模式①一級預防：防發(fā)病

計劃免疫和健康促進等②二級預防；防發(fā)展無癥狀期早發(fā)現(xiàn)、早診斷,早治療③三級預防：防合并癥康復，早日回歸社會或帶病正常生活7．以預防為導向的服務模式308．團隊合作的服務方式合作的具體方式包括：

全科醫(yī)療機構內(nèi)部的團隊合作與其他?？坪献鳎〞\、轉診）與社區(qū)內(nèi)其他醫(yī)療和非醫(yī)療資源合作8．團隊合作的服務方式31全科醫(yī)療機構內(nèi)部的團隊合作1．全科醫(yī)生應有?？铺亻L：（如普外科、兒科、婦產(chǎn)科、行為治療、營養(yǎng)等）2．全科醫(yī)療團隊組合

全科醫(yī)生1～3名，適當配備必要的協(xié)同人員（如婦保、醫(yī)技藥劑、臨床心理、康復、社工）；3．強化協(xié)作意識：全科醫(yī)療組的醫(yī)生作適當分工，遇問題互相會診

咨詢，互相替補，共同協(xié)作全科醫(yī)療機構內(nèi)部的團隊合作32全科醫(yī)療機構外部的團隊合作

1．衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的合作：

會診、轉診是衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)最基本的合作方式

全科醫(yī)療能解決90％健康問題必要時轉診、會診轉診率2.5％左右，會診率一般高于轉診率會診——指負責照顧的醫(yī)生向同事或某方面的專家征詢診斷或處理意見全科醫(yī)療機構外部的團隊合作33雙向轉診——

把照顧病人的特定責任暫時轉給合適的?？漆t(yī)生，問題解決后，將病人連同回診資料一起轉回，以便指導繼續(xù)治療或康復全科醫(yī)生不能把照顧病人的責任全部轉給其他醫(yī)生

即使病人在外地手術也應保持密切聯(lián)系雙向轉診——34

2．衛(wèi)生系統(tǒng)外的合作衛(wèi)生工作是全社會的工作

政府（積極領導）群眾（承擔自己的社會責任和義務）各行業(yè)單位（有責任講衛(wèi)生，提高人民健康）應開發(fā)領導支持，群眾參與，共同做好衛(wèi)生保健

（主動將環(huán)境污染之類的社區(qū)衛(wèi)生情況向政府匯報）2．衛(wèi)生系統(tǒng)外的合作359、強調(diào)醫(yī)患關系的重要性醫(yī)患關系的根本性質：

需要的互補（病人需要醫(yī)生，醫(yī)生也需要病人)醫(yī)患關系類型：1．主動－被動模式：

醫(yī)生主動支配,病人服從(用于意識不清者或嬰兒)2．指導合作模式：

醫(yī)生主導，病人配合(主要適用于急性病人)3．共同參與模式：

醫(yī)患平等，主動協(xié)商

(值得倡導)9、強調(diào)醫(yī)患關系的重要性3610．全科醫(yī)生是病家朋友，利益的代言人和維護者

因連續(xù)性服務建立朋友式的醫(yī)患關系全科醫(yī)生自由進入病人內(nèi)心世界而嚴守其秘密全科醫(yī)生與病人及家庭完全相互依賴

全科醫(yī)生成為他們的利益代言人和維護者

10．全科醫(yī)生是病家朋友，利益的代言人和維護者37三、全科醫(yī)生全科醫(yī)生的定義

——是全科醫(yī)療的主要協(xié)調(diào)者和執(zhí)行者（接受全科醫(yī)療的專門訓練，運用全科醫(yī)學原則與方法，重點解決社區(qū)常見健康問題）首診醫(yī)生,以門診為主在家庭、社區(qū)解決病人及其家庭健康問題充分調(diào)動各種資源，組織和實施社區(qū)衛(wèi)生服務提供高素質初保服務發(fā)揮咨詢、教育、辯護、牧師、朋友、政治組織作用終生學習三、全科醫(yī)生首診醫(yī)生,以門診為主38全科醫(yī)生與通科醫(yī)生及其它?？漆t(yī)生的區(qū)別※教育背景(取得行醫(yī)資格后接受全科醫(yī)療專門培訓）※地位（學術、社會）※工作原則與方式首先在北美等國被確定為新型專科醫(yī)生（為區(qū)別于傳統(tǒng)通科醫(yī)生而改稱家庭醫(yī)生）（通科醫(yī)生不是?？漆t(yī)生）全科醫(yī)生與通科醫(yī)生及其它專科醫(yī)生的區(qū)別首先在北美等國被確定39我國醫(yī)學生畢業(yè)后應該都是通科醫(yī)生，原因是：①以專科醫(yī)學為培養(yǎng)基礎采納生物醫(yī)學的思維以疾病為中心的診療模式②未接受全科醫(yī)療專門訓練不能運用全科醫(yī)學的原則與方法缺乏整合各科醫(yī)學知識與技術的能力

不能提供以家庭為單位的服務

全科醫(yī)生與其他?？漆t(yī)生的區(qū)別見下表我國醫(yī)學生畢業(yè)后應該都是通科醫(yī)生，原因是：40全科醫(yī)學知識講座王公望溫州醫(yī)學院高等教育研究所課件41全科醫(yī)生的知識結構全科醫(yī)生的知識結構主要趨于學科間的橫向發(fā)展

（掌握各學科與其職責相關的知識，用系統(tǒng)整體論哲學思維整合與運用廣泛的學科知識）?？漆t(yī)生的知識結構以縱向發(fā)展為主全科醫(yī)生的知識結構42全科醫(yī)生應具備的主要能力1、處理常見疾病與病患的能力

處理常見疾病、急癥和各種社區(qū)常見疾患；

善于鑒別是否急癥、心身障礙和行為問題等；急癥及時院前急救，準確把握會診和轉診時機；綜合應用各?？频闹R技術(防治保康教心一體化）2、處理“個人”問題能力

對各種個體問題進行評價和處理

（行為、個體發(fā)展、個性及與年齡、性別、職業(yè)等）

全科醫(yī)生應具備的主要能力433、處理家庭問題方面的能力

評價家庭結構、功能、生活周期、資源狀況

鑒別問題家庭及其患病成員評價家庭功能障礙與家庭患病成員間的互動關系

利用家庭資源為病人提供以家庭為單位的服務

預測鑒定家庭生活周期各階段問題（心理、社會）對生活周期轉折帶來的問題作預防咨詢和指導用各種資源和綜合性方法，組織實施家庭治療3、處理家庭問題方面的能力444、社區(qū)工作能力

協(xié)調(diào)利用社區(qū)的醫(yī)療和非醫(yī)療的資源

評價社區(qū)健康狀況，制訂和實施社區(qū)衛(wèi)生計劃

五病監(jiān)控（流、傳、職、地、慢）組織實施初保5、處理社會與倫理學問題的能力

尊重病人隱私、熟悉臨床藥物試驗規(guī)定、安樂死等熟悉法律法規(guī)，維護病家利益，避免醫(yī)療糾紛6、自我發(fā)展

醫(yī)療管理和發(fā)展能力、自我學習提高能力

科研教學能力4、社區(qū)工作能力45謝謝！229謝謝！22946全科醫(yī)學知識講座王公望溫州醫(yī)學院高等教育研究所全科醫(yī)學知識講座47前言國務院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部副部長葛延風接受《中國青年報》記者專訪時說：

“目前中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的”現(xiàn)狀：醫(yī)療機構公益性與營利性不分醫(yī)藥不分管辦不分醫(yī)療費用繼續(xù)大幅度增長老百姓看病越來越難醫(yī)患關系的進一步緊張大多數(shù)國人對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)不滿醫(yī)務人員也滿肚子牢騷前言醫(yī)療費用繼續(xù)大幅度增長48原因：1、醫(yī)療市場化衛(wèi)生部長高強指出：中國醫(yī)改不成功是由于政府投入比重逐年下降由于市場的逐利性醫(yī)療費提高，醫(yī)療資源向城市集中，百姓看病難但醫(yī)療是基本生活條件，具有公益性，政府應買單上世紀七八十年代，醫(yī)院收入撥款＞30%2000年下降到7.7%2003年全國衛(wèi)生總費用6598億元，占GDP5.6%，達到發(fā)展中國家的較高水平但政府買單僅17%，單位27%，居民個人56%原因：上世紀七八十年代，醫(yī)院收入撥款＞30%49中國醫(yī)改失敗“是政府的失敗，也是市場的失敗”百姓收入增加了，醫(yī)院收費以更快的速度增長中國各大醫(yī)院提供“額外”服務：大醫(yī)院新生兒剖腹產(chǎn)50%，不少醫(yī)院高達70%而1978年以前，中國剖腹產(chǎn)僅有10%這是供應商引誘消費者的實例中國醫(yī)改失敗中國各大醫(yī)院提供“額外”服務：50溫州市八家惠民醫(yī)院七月十一日授牌今年惠民醫(yī)院總投入由去年的360萬元增加到490萬元其中80%的優(yōu)惠醫(yī)療經(jīng)費將由市級財政撥款支持七月十一日上午召開新增惠民醫(yī)院授牌儀式暨新聞發(fā)布會副市長錢成良出席發(fā)布會，為8家新增惠民醫(yī)院授牌城鄉(xiāng)最低生活保障對象、農(nóng)村“五?！睂ο?、城鎮(zhèn)“三無人員”、重點優(yōu)撫對象

特困職工特困殘疾人慈善醫(yī)療救助對象溫州市八家惠民醫(yī)院七月十一日授牌今年惠民醫(yī)院總投入由去年的3512、醫(yī)藥流通渠道混亂藥廠——

——中間環(huán)節(jié)應整頓醫(yī)藥公司醫(yī)藥代表某抗癌藥品出廠價一支300多，醫(yī)院售2000元每次6-9支，一次要12000－20000元每月一次，幾個療程7-8萬其實本來最多幾千元大型醫(yī)療器械30萬的貨，賣給醫(yī)院高達幾百萬一年搞定幾臺就……

醫(yī)院醫(yī)生2、醫(yī)藥流通渠道混亂醫(yī)藥公司醫(yī)院523、先進醫(yī)療技術的價格與國民收入失去平衡

群眾維權意識加強醫(yī)生不敢冒風險只用常規(guī)技術醫(yī)療器械更新?lián)Q代加快，醫(yī)院力圖盡早收回投資“小病拖，大病扛，重病主動見閻王”國家衛(wèi)生服務調(diào)查顯示：農(nóng)村37％應就診病人沒有就診65％應住院病人沒有住院3、先進醫(yī)療技術的價格與國民收入失去平衡“小病拖，大病扛，重534、醫(yī)療保險不規(guī)范享受公費、醫(yī)保與自費的醫(yī)療價格實行雙軌制醫(yī)患合作，濫用公費醫(yī)保

醫(yī)保沒有把關守門人?。?！

5、醫(yī)務人員思想修養(yǎng)，人文關懷技巧醫(yī)療費用提高部分醫(yī)務人員缺少醫(yī)德媒體片面宣傳使醫(yī)患關系越來越緊張白衣天使成譴責對象基層醫(yī)生受到尊重少，收入低，也背負罵名4、醫(yī)療保險不規(guī)范醫(yī)療費用提高白衣天使成譴責對象54中國醫(yī)改患了“美國病”

——在市場機制激勵下，提供過度服務

克林頓當政后大力推行管理保健保險和醫(yī)院合一，讓保險強力控制醫(yī)院行為

中國醫(yī)院改革染上了美國病卻沒有學到治美國病的招術中國醫(yī)院的“美國病”更嚴重既有檢查、手術擴大化，也開大藥方中國醫(yī)改患了“美國病”中國醫(yī)院的“美國病”更嚴重55美國醫(yī)療體系其實不完全市場化，治美國病的招術：1、醫(yī)療實行保險制度一般由公司為員工全家買醫(yī)療保險家庭年收入在3萬美金以下，國家有相應醫(yī)療保障實際上美國未享受醫(yī)療保險人數(shù)一度高達4430萬布什政府2003年11月通過3950億醫(yī)療保障法案是美國醫(yī)療保障法案38年歷史上最大的一次改革2、以全科醫(yī)師為醫(yī)療保險的守門人3、完善全科醫(yī)學、全科醫(yī)療學科體系美國醫(yī)療體系其實不完全市場化，治美國病的招術：實際上美國未享56一、全科醫(yī)學我國的“全科醫(yī)學”在美國稱為“家庭醫(yī)學”※通科醫(yī)生——指受過一般培訓但不分科的基層醫(yī)生。※通科醫(yī)療——通科醫(yī)生的醫(yī)療服務※上述名稱起源于18世紀，目前英、澳等國仍沿用※美國1969改稱家庭醫(yī)生、家庭醫(yī)學一、全科醫(yī)學※通科醫(yī)生——指受過一般培訓但不分科的基57該學科首先由香港全科醫(yī)學院向中國醫(yī)學界介紹根據(jù)他們的建議

大陸學者接受“全科醫(yī)生”的名稱并相應稱為

“全科醫(yī)療”“全科醫(yī)學”該學科首先由香港全科醫(yī)學院向中國醫(yī)學界介紹58全科醫(yī)學定義——以人為中心，以維護和促進健康為目標，向個人、家庭與社區(qū)提供連續(xù)、綜合、便捷的基本衛(wèi)生服務的新型醫(yī)學學科。全科醫(yī)學的專業(yè)特征

——“以家庭為單位的初級保健服務”全科醫(yī)學定義59全科醫(yī)學研究目的：

實現(xiàn)醫(yī)學模式的轉變，建立整體性的臨床思維方法和原則，指導全科醫(yī)生充分利用社區(qū)及家庭資源開展以人為中心的服務全科醫(yī)學的研究對象

個人、家庭和社區(qū)病人、健康人、就醫(yī)者、未就醫(yī)者特征：既是一門基礎學科，又是一門臨床學科功能：主要是臨床學科，包括:臨床基礎(臨床思維、以人為中心的臨床方法等)臨床實踐(如處理社區(qū)常見健康問題的技能等)

全科醫(yī)學研究目的：60全科醫(yī)學的基本原則（人綜連協(xié)可）(一)注重個人，提供以健康為目標的人性化服務

?？疲鹤⒅丶膊≡\斷和治療，易忽視病人其他需要

（作為一個完整的人的需要）

全科：重視人勝于重視病

（有個性有感情的人，不僅是疾病載體）尊重病人，激發(fā)其主動性病人是個體化的，每個病人問題都不同

（同病在不同人會有不同反應和意義）（同種治療對不同病人效果會截然不同）全科醫(yī)學的基本原則（人綜連協(xié)可）61

(二)綜合性服務體現(xiàn)全科醫(yī)學“全方位服務”性質——對象：不分性別、年齡、疾病類型和性質；——內(nèi)容：包括防、醫(yī)、保、康、教等；——范圍：包括個人、家庭和杜區(qū)，病人和健康人——層面：包括生理、心理和社會三個方面(二)綜合性服務62

全科醫(yī)生服務項目診療：內(nèi)外、兒婦、五眼、皮骨精等學科常見問題老年病、慢性病、環(huán)境及職業(yè)病防治防保：婚檢、計生優(yōu)生指導、婦幼保健、計劃免疫、體檢、周期性健康檢查；心理與醫(yī)學咨詢、健康教育、家庭醫(yī)療護理等手段：按病人需要提供（各種現(xiàn)代和傳統(tǒng)醫(yī)學方式）全科醫(yī)生服務項目63（三）連續(xù)性服務（對病人負有不間斷責任）；

1、貫穿人生所有階段

圍產(chǎn)期、分娩、嬰幼兒、青少年、中老年、瀕死

2、貫穿健康—疾病發(fā)展所有階段

健康危險因素監(jiān)測功能失調(diào)、發(fā)病、發(fā)展、演變、康復等包括病人住院、出院、會診、轉診等不同時期

（三）連續(xù)性服務（對病人負有不間斷責任）；643、對各種健康問題的連續(xù)性責任

新、舊、急、慢性問題都要照顧因診療需要暫時轉診，其持續(xù)性責任并不因此中斷4、健康責任的連續(xù)性

在社區(qū)形成醫(yī)生－居民－社區(qū)共同維護健康的網(wǎng)絡醫(yī)生除自己負責還幫助居民了解其健康需求和相應的健康責任持續(xù)性服務的實現(xiàn)途徑（方式）：①醫(yī)生與病人建立合同，承包家庭和社團健康服務②預約看?、坶L期追蹤重點對象④急診服務⑤建立完整健康檔案（更換全科醫(yī)生時必須及時移交）3、對各種健康問題的連續(xù)性責任持續(xù)性服務的實現(xiàn)途徑（方式）：65（四）協(xié)調(diào)性服務全科醫(yī)生掌握各種信息，一旦需要，將調(diào)動一切力量提供醫(yī)療、護理、心理和精神衛(wèi)生等援助：如三個消化性潰瘍病人

一人適于服藥（簡單處理）

另一人需增加精神治療（請求會診）

第三人有手術適應征（建議轉診）※各級各類醫(yī)療機構和專家※家庭和社區(qū)支持服務系統(tǒng)（家庭保健人員、公衛(wèi)人員、社區(qū)護士、社區(qū)領導、親朋鄰居等資源）（四）協(xié)調(diào)性服務※各級各類醫(yī)療機構和專家66全科醫(yī)生和居民同是社區(qū)成員，互相了解(如學校好壞、工廠效益、人口結構動向，青少年傾向)(居民樂意提供信息)

(五)可及性服務（方便）

全科醫(yī)生對病人需求隨時應答服務地理接近、病情熟悉、心理親密、經(jīng)濟可接受性等據(jù)報道：全科醫(yī)師可以滿足居民80％以上衛(wèi)生需求并將結束群眾盲目就醫(yī)全科醫(yī)生和居民同是社區(qū)成員，互相了解(五)可及性服務（方便67二、全科醫(yī)療

——根據(jù)全科醫(yī)學基本原則，由全科醫(yī)師在社區(qū)開展的醫(yī)療實踐活動性質：(一線七最)

初保第一線的高質量醫(yī)療保健服務最基本、最廣泛、最易得、最親切、最及時、最經(jīng)濟、最周到二、全科醫(yī)療68全科醫(yī)療的意義（概念）

——是一種新型的基層醫(yī)療模式——以通科醫(yī)療為基礎，整合生物醫(yī)學、行為科學和社會科學的最新研究成果發(fā)展而來不分科

主動為社區(qū)全體居民提供：

以健康為目標以人為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍連續(xù)、綜合、協(xié)調(diào)、個體和人性化醫(yī)療保健服務年齡、性別器官、系統(tǒng)、疾病類型采用的技術、方法全科醫(yī)療的意義（概念）年齡、性別69全科醫(yī)療和專科醫(yī)療雖有共性

※以現(xiàn)代醫(yī)學科學為基礎※以人的健康和疾病為研究和服務對象但仍有很大不同

※工作場所和服務范圍※服務對象和面臨的健康問題不應在全科醫(yī)療中沿用?？漆t(yī)學工作方式和判斷標準全科醫(yī)療和?？漆t(yī)療雖有共性70全科醫(yī)療的基本特征（一門全家范模關導團友）1．面向社區(qū)居民，一線、最基本的初保服務

首先接觸和最常接觸醫(yī)保體系的門戶和墓礎，全科醫(yī)生是“守門人”關心未就醫(yī)者及健康居民（家訪、社區(qū)調(diào)查）2．以門診服務為主體的初保服務

立足家庭社區(qū)的門診服務服務不受地點、場合和時間限制面臨問題主要是常見病，早期、末分化和功能性問題診療手段簡單、便宜全科醫(yī)療的基本特征（一門全家范模關導團友）713．體現(xiàn)全科醫(yī)學的基本原則(見第一節(jié))

以人為中心，以健康為目標提供綜合、持續(xù)、協(xié)調(diào)、可及、人性和個體化服務

4．以家庭為單位是區(qū)別于專科醫(yī)療和一般基層醫(yī)療服務的重要基礎“家庭”——是全科醫(yī)療的專業(yè)特性

家庭與個人健康密切相關健康人應生活于健康家庭中受現(xiàn)代緊張生活沖擊，全科醫(yī)生走進家庭巳成必然3．體現(xiàn)全科醫(yī)學的基本原則(見第一節(jié))725．立足社區(qū)，以社區(qū)為服務范圍全科醫(yī)生生活在社區(qū)，保證服務可及性和可用性診所醫(yī)院1年的病人占社區(qū)健康問題或病人＜40％60％以上未進入醫(yī)療保健系統(tǒng)，只有社區(qū)調(diào)查才能接觸到

醫(yī)生幾天內(nèi)接待10多個關節(jié)紅腫熱痛、畸形的病人，按“類風濕性關節(jié)炎”治療不效。類似的病人在增多，發(fā)現(xiàn)病人來自同村。

村莊調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全村40％以上的勞動力人口均有類似癥狀。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有癥狀的人均接觸過某山柴火，老百姓認為砍柴人冒犯神靈而得“怪病”。山上松樹因松毛蟲全部枯死，醫(yī)生確診為“松毛蟲病”組織開展松毛蟲病的社區(qū)防治5．立足社區(qū)，以社區(qū)為服務范圍診所醫(yī)院1年的病人占社區(qū)健康問736．全科醫(yī)療以生物－心理－社會醫(yī)學模式為基礎

注重從生－心－社－文整體觀察、認識和處理問題

（家庭、職業(yè)、社會責任、情緒困擾、健康信念）（不僅給藥，還考慮環(huán)境沖擊、費用、心理恐懼等）現(xiàn)在基層醫(yī)療的身心疾患問題日益增多

全科醫(yī)生應熟練運用生－心－社模式的各種方法三維或多維評價處理病人的心理、社會問題利用家庭與社會各方面力量，從整體上給以照顧6．全科醫(yī)療以生物－心理－社會醫(yī)學模式為基礎74三維診斷的例子：（臨床心理學家萊維介紹）

一男死于肺癌，病因是吸煙過多吸煙過多由于神經(jīng)質神經(jīng)質的原因是夫妻不和，借煙消愁夫妻不和原因是三代同住一室（夫妻對老人、孩子態(tài)度不同而爭吵）三代同室是因為住房擁擠

※生物學診斷是“肺癌”※心理學診斷是“神經(jīng)質”※社會學診斷是“住房擁擠”三維診斷的例子：（臨床心理學家萊維介紹）757．以預防為導向的服務模式

全科對人－家－社健康負有整體和全程責任

兼顧個體與群體，必然采取預防為導向的服務模式①一級預防：防發(fā)病

計劃免疫和健康促進等②二級預防；防發(fā)展無癥狀期早發(fā)現(xiàn)、早診斷,早治療③三級預防：防合并癥康復，早日回歸社會或帶病正常生活7．以預防為導向的服務模式768．團隊合作的服務方式合作的具體方式包括：

全科醫(yī)療機構內(nèi)部的團隊合作與其他?？坪献鳎〞\、轉診）與社區(qū)內(nèi)其他醫(yī)療和非醫(yī)療資源合作8．團隊合作的服務方式77全科醫(yī)療機構內(nèi)部的團隊合作1．全科醫(yī)生應有?？铺亻L：（如普外科、兒科、婦產(chǎn)科、行為治療、營養(yǎng)等）2．全科醫(yī)療團隊組合

全科醫(yī)生1～3名，適當配備必要的協(xié)同人員（如婦保、醫(yī)技藥劑、臨床心理、康復、社工）；3．強化協(xié)作意識：全科醫(yī)療組的醫(yī)生作適當分工，遇問題互相會診

咨詢，互相替補，共同協(xié)作全科醫(yī)療機構內(nèi)部的團隊合作78全科醫(yī)療機構外部的團隊合作

1．衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的合作：

會診、轉診是衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)最基本的合作方式

全科醫(yī)療能解決90％健康問題必要時轉診、會診轉診率2.5％左右，會診率一般高于轉診率會診——指負責照顧的醫(yī)生向同事或某方面的專家征詢診斷或處理意見全科醫(yī)療機構外部的團隊合作79雙向轉診——

把照顧病人的特定責任暫時轉給合適的專科醫(yī)生，問題解決后，將病人連同回診資料一起轉回，以便指導繼續(xù)治療或康復全科醫(yī)生不能把照顧病人的責任全部轉給其他醫(yī)生

即使病人在外地手術也應保持密切聯(lián)系雙向轉診——80

2．衛(wèi)生系統(tǒng)外的合作衛(wèi)生工作是全社會的工作

政府（積極領導）群眾（承擔自己的社會責任和義務）各行業(yè)單位（有責任講衛(wèi)生，提高人民健康）應開發(fā)領導支持，群眾參與，共同做好衛(wèi)生保健

（主動將環(huán)境污染之類的社區(qū)衛(wèi)生情況向政府匯報）2．衛(wèi)生系統(tǒng)外的合作819、強調(diào)醫(yī)患關系的重要性醫(yī)患關系的根本性質：

需要的互補（病人需要醫(yī)生，醫(yī)生也