最新老年癡呆醫(yī)科教學(xué)課件

老年癡呆醫(yī)科教學(xué)老年癡呆醫(yī)科教學(xué)一、癡呆(Dementia)

概述一、癡呆(Dementia)

概述2最新老年癡呆醫(yī)科教學(xué)課件3最新老年癡呆醫(yī)科教學(xué)課件4最新老年癡呆醫(yī)科教學(xué)課件5最新老年癡呆醫(yī)科教學(xué)課件6最新老年癡呆醫(yī)科教學(xué)課件7最新老年癡呆醫(yī)科教學(xué)課件8Ⅰ.從主要引起癡呆疾病分類2.腦血管病非變性病性癡呆(nondegenerativedementingdisorders)血管性癡呆腦缺血性癡呆、腦出血性癡呆，多發(fā)性腦梗死、腔隙狀態(tài)、皮質(zhì)下動脈硬化性白質(zhì)腦病(Binswanger病)、淀粉樣變性血管病、合并皮層下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病(CADASIL)、各種原因腦栓塞和腦萎縮等。Ⅰ.從主要引起癡呆疾病分類2.腦血管病腦缺血性癡呆、腦出血性9Ⅰ.從主要引起癡呆疾病分類3.腦部感染性疾病腦炎(病毒性腦炎、霉菌和細(xì)菌性腦膜炎/腦炎后)、腦膿腫、艾滋病、梅毒、神經(jīng)鉤端螺旋體病、萊姆病、Kuru病、朊蛋白病(priondisease)、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病等。4.顱內(nèi)腫瘤或占位病變所致癡呆腦膜瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤等原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤。5.腦積水正常顱壓腦積水和梗阻性腦積水。6.腦外傷性癡呆腦挫裂傷、硬膜下血腫和反復(fù)腦震蕩等。Ⅰ.從主要引起癡呆疾病分類3.腦部感染性疾病腦炎(病毒性腦炎10Ⅰ.從主要引起癡呆疾病分類代謝性或中毒性腦病7.代謝障礙

甲狀腺功能亢進(jìn)或低下、肝腎功能障礙（慢性肝性腦病、慢性尿毒癥性腦?。盒载氀?。垂體功能低下及高鈣、高鈉和低鈉慢性電解質(zhì)紊亂、低血糖、高脂血癥、高碳酸血癥。8.嚴(yán)重腦缺氧一氧化碳中毒、心肺衰竭嚴(yán)重心功能不全和心跳突停等。9.自身免疫疾病多發(fā)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。10.中毒酒精中毒、重金屬中毒、有機(jī)磷和有機(jī)物中毒。Ⅰ.從主要引起癡呆疾病分類代謝性或中毒性腦病甲狀腺功能亢進(jìn)或11Ⅰ.從主要引起癡呆疾病分類11.其他維生素B12缺乏、葉酸缺乏營養(yǎng)障礙、藥物、癲癇和遺傳疾病。抑郁和其它精神疾病所致的癡呆綜合征Ⅰ.從主要引起癡呆疾病分類11.其他維生素B12缺乏、葉酸缺12Ⅱ.依據(jù)癥狀和伴隨征象分類l.以癡呆為主的疾病Alzheimer病、Pick病2.伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)征象的癡呆綜合征變性病、血管病、腦瘤、腦損傷、顱內(nèi)炎癥、脫髓鞘性疾病、營養(yǎng)性疾病、其他（腦缺氧）3.具有癡呆征象的全身性疾病代謝性疾病、中毒疾病、其他Ⅱ.依據(jù)癥狀和伴隨征象分類l.以癡呆為主的疾病Alzhei13Ⅲ.老年期癡呆的分類①阿爾茨海默型老年性癡呆發(fā)病如在50～60歲稱為早老癡呆②血管性癡呆③混合性癡呆為上述兩種癡呆的混合表現(xiàn)④其它原因引起的癡呆如大腦炎癥、血管病、腫瘤、內(nèi)分泌、外傷等原因引起的癡呆Ⅲ.老年期癡呆的分類①阿爾茨海默型老年性癡呆發(fā)病如在50～614

當(dāng)認(rèn)知功能改變繼發(fā)于某一明顯的全身性疾病時，癡呆的診斷可能比較簡單；但如病人并無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀和體征，僅有認(rèn)知功能改變，或病人合并某些神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀而無特異性時，診斷就變得比較困難。當(dāng)認(rèn)知功能改變繼發(fā)于某一明顯的全身性疾病時，癡呆的診15二、老年性癡呆

（Alzheimer病;AD）二、老年性癡呆

（Alzheimer病;AD）16老年性癡呆（seniledementia），亦稱阿爾茨海默?。ˋlzheimer’sdisease,AD）1907首先由德國醫(yī)生Alzheimer描述而得名。

定義老年性癡呆（seniledementia），定義17老年性癡呆是老年人最常見的神經(jīng)變性疾病。是一種原因不明，表現(xiàn)為智力和認(rèn)知功能減退、記憶能力損害和行為及人格改變的進(jìn)行性退行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

定義老年性癡呆是老年人最常見的神經(jīng)變性疾病。定義18（一）病因和發(fā)病機(jī)制Alzheimer病的病因及發(fā)病機(jī)制迄今仍不清楚，近年來國內(nèi)外大量研究的重點集中在遺傳學(xué)、神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說、病毒感染、免疫學(xué)及環(huán)境因素等方面。（一）病因和發(fā)病機(jī)制Alzheimer病的病因及發(fā)病機(jī)制迄今19（一）病因和發(fā)病機(jī)制l．遺傳因素——基因?qū)W說本病有家族遺傳傾向，約20％的患者有陽性家族史，認(rèn)為系常染色體隱性或顯性遺傳。分子生物學(xué)研究證明，第21、19、14和1號染色體上有異?；蛭稽c，這些基因的突變或多肽性改變與AD發(fā)病有關(guān)。目前已發(fā)現(xiàn)AD是一種多基因缺陷，而不是單一基因因素所致疾病，也包括環(huán)境、代謝和其他非基因因素的共同作用。

（一）病因和發(fā)病機(jī)制l．遺傳因素——基因?qū)W說202．神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說與AD相關(guān)的遞質(zhì)改變有乙酰膽堿系統(tǒng)、單胺系統(tǒng)、氨基酸類和神經(jīng)肽遞質(zhì)，其中膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶（ChAT）和乙酰膽堿（ACh）類遞質(zhì)的減少是AD的重要原因，并與癡呆程度有關(guān)。神經(jīng)藥理學(xué)研究證實，AD患者的大腦皮質(zhì)和海馬部位乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶活性降低，直接影響了乙酰膽堿的合成和膽堿能系統(tǒng)的功能。此外，AD患者生長抑素、促腎上腺皮質(zhì)釋放因子及去甲腎上腺素均明顯減少，多巴胺羥化酶活性均顯著降低。（一）病因和發(fā)病機(jī)制2．神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說（一）病因和發(fā)病機(jī)制213．病毒感染動物實驗證明，使羊腦組織變性的病毒接種于小白鼠腦內(nèi)可出現(xiàn)典型的老年斑。體外實驗顯示，皰疹病毒感染能使嗜鉻細(xì)胞PC12細(xì)胞乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶水平降低。提示病毒感染可能是本病的病因之一。（一）病因和發(fā)病機(jī)制3．病毒感染（一）病因和發(fā)病機(jī)制224．金屬作用部分AD患者腦內(nèi)鋁濃度可達(dá)正常腦的10～30倍，老年斑（SP）核心中有鋁沉積，透析致癡呆時亦可見腦內(nèi)鋁增多，因此推測鋁與癡呆有關(guān)。但鋁是癡呆的原因抑或結(jié)果尚不十分清楚。（一）病因和發(fā)病機(jī)制4．金屬作用（一）病因和發(fā)病機(jī)制235．免疫功能紊亂、自由基損傷免疫功能紊亂、自由基損傷等均與AD的發(fā)病有關(guān)。6．多病因?qū)W說

炎癥反應(yīng)及淀粉樣變受神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫網(wǎng)絡(luò)及遺傳等許多領(lǐng)域多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)因素的影響。（一）病因和發(fā)病機(jī)制5．免疫功能紊亂、自由基損傷（一）病因和發(fā)病機(jī)制24（二）病理1.AD腦標(biāo)本的病理改變主要為大腦萎縮，肉眼觀察變異很大，可呈彌漫性或局限性、對稱性或非對稱性、明顯或不明顯的大腦萎縮。以額葉和顳葉更為明顯，表現(xiàn)腦回變小變窄、腦溝變寬變深、側(cè)腦室及第三腦室對稱性擴(kuò)大。（二）病理1.AD腦標(biāo)本的病理改變主要為大腦萎縮，25（二）病理2.老年性癡呆的神經(jīng)病理組織學(xué)改變特點為復(fù)合性表現(xiàn)。分布于大腦皮質(zhì)、海馬、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)及基底節(jié)內(nèi)。(1)老年斑(senileplaques，SP)和神經(jīng)元纖維纏結(jié)(neurofibrillarytangles，NFT)是老年性癡呆的特征性病理改變。發(fā)生在額葉、顳葉、海馬、杏仁核的老年斑和神經(jīng)元纖維纏結(jié)被認(rèn)為是金指標(biāo)。（二）病理2.老年性癡呆的神經(jīng)病理組織學(xué)改變特點為復(fù)合性表現(xiàn)26（二）病理老年斑SP又稱軸索斑是老年性癡呆的特征性病變之一。它是神經(jīng)細(xì)胞外的斑塊狀沉積，可以通過鍍銀或免疫組化方法顯示。其核心含有淀粉樣肽，并圍繞變性的軸索、樹突突起、類淀粉纖維和膠質(zhì)細(xì)胞及其突起。神經(jīng)元纖維纏結(jié)NFT為第二個特征性組織學(xué)改變，是由異常細(xì)胞骨架組成的神經(jīng)元內(nèi)包涵體（其構(gòu)形隨神經(jīng)元的形狀不同而不同），在錐體細(xì)胞中呈火舌樣，而在腦干神經(jīng)元中呈線球樣改變。電子顯微鏡下NFT是由配對纏繞的螺旋絲或15nm的直絲組成。（二）病理老年斑SP又稱軸索斑27（二）病理(2)顆?？张葑冃?granulovacuolardegeneration,GD)、平野小體(hiranobody，HB)和神經(jīng)元減少。但這些改變也可分別出現(xiàn)在正常老年人和其他變性病的腦中，但其數(shù)量要少得多。鏡下可見皮質(zhì)神經(jīng)元廣泛脫失，基底節(jié)和海馬最明顯，殘存神經(jīng)元樹突減少，膠質(zhì)細(xì)胞增生及繼發(fā)性脫髓鞘。海馬的神經(jīng)元減少最嚴(yán)重，神經(jīng)元受累平均達(dá)47％，H1區(qū)錐體細(xì)胞的數(shù)量減少40％，而終板和H2區(qū)很少受影響。（二）病理(2)顆?？张葑冃?granulovacuolar28（二）病理顆?？张葑冃訥D是海馬錐體神經(jīng)元細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的一種異常結(jié)構(gòu)，由一個或多個直徑3.5um的空泡組成，每個空泡的中心都有1個顆粒。平野小體HB在HE染色切片中呈突出的桃紅色，均質(zhì)狀定位在海馬錐體細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中，橫切面呈圓形，縱切面上呈梭形狀，且隨年齡的增加而增加。（二）病理顆?？张葑冃訥D29

其特征性的病理改變?yōu)椋?/p>

①老年斑：②神經(jīng)元纖維纏結(jié)③神經(jīng)元顆?？张葑冃寓苎艿矸蹣幼冃浴＃ǘ┎±砥涮卣餍缘牟±砀淖?yōu)椋海ǘ┎±?0（三）臨床表現(xiàn)1．AD的發(fā)病率隨年齡增高30歲以后均可發(fā)病，多發(fā)于50歲以后。多數(shù)散發(fā)；25%有家族遺傳史，為常染色體顯性遺傳，一級親屬，尤其女性危險性高，常于70多歲前發(fā)病。AD的發(fā)病率隨年齡增高；65歲以上患病率約為5%，85歲以上為20%，婦女患病率3倍于男性患者。（三）臨床表現(xiàn)1．AD的發(fā)病率隨年齡增高31（三）臨床表現(xiàn)2．起病隱匿，病程呈不可逆進(jìn)展，常無確切起病時間和起病癥狀，早期往往不易被發(fā)現(xiàn)，患者及家屬說不清起病的時間。一旦發(fā)生，病程即呈不可逆的緩慢進(jìn)展，進(jìn)行性加重。（三）臨床表現(xiàn)2．起病隱匿，病程呈不可逆進(jìn)展，32略老年性癡呆有很多的早期癥狀，這些癥狀提示疾病病程的開始。病理生理學(xué)研究證實，本病的早期僅是神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)的“亞細(xì)胞凋亡”，如果此時我們能適當(dāng)?shù)丶右灾委熆勺柚股窠?jīng)細(xì)胞的進(jìn)一步凋亡，維持其正常功能。如果我們能識別這些早期癥狀，就能達(dá)到早診斷、早治療的目的。略老年性癡呆有很多的早期癥狀，這些癥狀提示疾病病程的開始。33略記憶力減退：有的老人記憶力減退到忘記熟人的名字，不記得剛剛發(fā)生的事，甚至拿什么東西轉(zhuǎn)手就忘。計算能力減退：以前是一個非常精于計算的人，現(xiàn)在卻連買菜的小賬都算不清。買了東西不給錢或是給了錢不拿東西。思維能力下降：老人對看過的東西，不再有評價能力。最突出的是看電視連續(xù)劇，以前還能評價一下人物，講講劇情，現(xiàn)在卻對昨天看過的前一集都說不明白。性格、情感改變：以前大大咧咧為人隨和的老人變得越來越固執(zhí)、斤斤計較。開朗的開始不愛理人，經(jīng)常發(fā)呆，情緒低落。有的老人開始多疑。定向力差：出門后開始找不到家。自理能力差：語言退化。略略記憶力減退：有的老人記憶力減退到忘記熟人的名字，不記得剛剛34在老年癡呆的早期癥狀中,有的癥狀如近事記憶減退、言語困難等,在健康老人中也存在。因此,必須區(qū)別生理性和病理性變化的界限。如為生理性的變化,則不必為此緊張和恐懼；如為病理性的變化,則應(yīng)及早就醫(yī)。提示病理性改變的早期癥狀具有以下特征：略在老年癡呆的早期癥狀中,有的癥狀如近事記憶減退、言語困難等35記憶和智力喪失程度較嚴(yán)重，特別是記憶和智力的測定結(jié)果明顯低于同齡健康老人的水平，應(yīng)及早就醫(yī)。記憶和智能損害程度呈進(jìn)行性加重。對日常工作和生活功能有損害，與以往相比，自己感到或家人認(rèn)為目前的工作和生活能力明顯下降，不是偶爾的而是較長時期地影響了正常生活如不能很好勝任家務(wù)、外出迷路和不能進(jìn)行簡單的計算……略記憶和智力喪失程度較嚴(yán)重，特別是記憶和智力的測定結(jié)果明顯低于36缺乏自知。對自己的疾病缺乏正確的認(rèn)識，不但否認(rèn)自己記憶減退反而感到記憶比以前更好。不為自己的疾病考慮而拒絕就醫(yī)。對診斷有價值的精神癥狀，如認(rèn)為家中東西被偷竊(偷竊妄想)、自己被人鐘情或鐘情他人(鐘情妄想)、猜疑老伴有外遇(嫉妒妄想)及性色彩嚴(yán)重等。略缺乏自知。對自己的疾病缺乏正確的認(rèn)識，不但否認(rèn)自己記憶減退反37（三）臨床表現(xiàn)3．老年性癡呆的核心癥狀（1）記憶障礙

記憶力下降是老年性癡呆癥最突出的首發(fā)癥狀（初發(fā)癥狀）。既有遺忘又有健忘。遺忘是指記住新知識的缺陷，與皮質(zhì)功能障礙有關(guān)；健忘是指遠(yuǎn)記憶缺陷，即回憶過去已記住信息的能力低下，與皮質(zhì)下功能障礙有關(guān)。最初出現(xiàn)的是近記憶力受損，隨之遠(yuǎn)記憶力也受到損害，最終遠(yuǎn)近記憶力均有障礙。

（三）臨床表現(xiàn)3．老年性癡呆的核心癥狀38（三）臨床表現(xiàn)（2）認(rèn)知障礙認(rèn)知功能是指掌握和運(yùn)用知識的能力，包括語言和非語言技能、記住新知識的能力和從豐富的知識庫中追憶知識的能力。認(rèn)知功能障礙對診斷癡呆有決定意義。發(fā)生非言語的認(rèn)知機(jī)能障礙比出現(xiàn)言語障礙的速度更快，時間更早。在AD的早期就可出現(xiàn)失算、判斷力差、概括能力喪失、注意力分散、左右失認(rèn)，且隨病情發(fā)展愈益明顯。

（三）臨床表現(xiàn)（2）認(rèn)知障礙39（三）臨床表現(xiàn)（3）失語語言改變是皮質(zhì)功能障礙的敏感指標(biāo)。失語是AD的常見特征性癥狀，在其他原因的癡呆中不常見?？谡Z理解進(jìn)行性受損，復(fù)述功能相對保留直到晚期才受損，語言的句法和發(fā)音相對地保留至晚期，而語義方面則進(jìn)行性損害。可表現(xiàn)為找詞困難、冗贅的自發(fā)語言、命名不能、流利性失語，漸至錯語癥明顯。（三）臨床表現(xiàn)（3）失語40（三）臨床表現(xiàn)至病的中晚期，可有各種明顯的重復(fù)說話障礙，如：模仿語言（echolalia），為患者重復(fù)檢查者對其說的詞和詞組；重語癥（palilalia），為患者重復(fù)自己說的詞和詞組；詞尾重復(fù)癥（logoclonia），為患者重復(fù)詞的最后一部分。至晚期出現(xiàn)構(gòu)音障礙（不可理解的聲音），甚至緘默（啞口無言）。（三）臨床表現(xiàn)至病的中晚期，可有各種明顯的重復(fù)說話障礙，如：41（三）臨床表現(xiàn)（4）視空間技能障礙、失認(rèn)及失用在AD的早期視空間技能即受損，比其他類型癡呆的視空間障礙嚴(yán)重。如：不能臨摹圖形，不能做結(jié)構(gòu)性作業(yè)、連線測驗和擺積木、拼圖等。近1/3的AD患者有視覺失認(rèn)、面貌失認(rèn)、體象障礙、視空間失認(rèn)、地理失定向等，并隨病情進(jìn)展而加重。AD患者可出現(xiàn)多種失用：結(jié)構(gòu)失用、穿衣失用、意念運(yùn)動性失用、意念性失用、步行失用、失用性失寫等。（三）臨床表現(xiàn)（4）視空間技能障礙、失認(rèn)及失用42眾所周知，老年人記憶的過程會比年輕人稍慢，但記性不好不等于癡呆，而記性不好、記憶力減退往往是老年性癡呆的最早的表現(xiàn)，因此我們必須對老年人記憶力減退引起足夠的重視。老年人記憶力減退往往表現(xiàn)為：記憶力喪失，特別是近事記憶，記不起發(fā)生過的事情，似乎事情已完全消失，即使經(jīng)過提醒也記不起；對周圍環(huán)境喪失了判別能力，如不知道年、月、日，不知季節(jié)變化，不知身在何處，有時甚至找不到回家的路；對記憶力下降毫無煩惱，思維越來越遲鈍，言語越來越貧乏，反應(yīng)遲緩；對記憶力下降的情況，沒有求醫(yī)的愿望。眾所周知，老年人記憶的過程會比年輕人稍慢，但記性不好不等于癡43（三）臨床表現(xiàn)4.老年性癡呆的伴隨癥狀——精神病性癥狀表現(xiàn)為主動性減少、情感淡漠或失控、抑郁、不安、興奮或欣快、失眠或夜間譫妄、幻覺（聽、視）、妄想（被害、被竊、嫉妒妄想等）、徘徊、無意義多動、自言自語或大聲說話、焦躁不安、不潔行為、攻擊傾向等。這些癥狀常常是AD患者求治的目的，在診斷癡呆時不應(yīng)忽視。（三）臨床表現(xiàn)4.老年性癡呆的伴隨癥狀——精神病性癥狀44（三）臨床表現(xiàn)5．癥狀特點核心癥狀隨病程時間的推移逐漸加重，而伴隨的精神癥狀隨時間的推移無明顯加重。（三）臨床表現(xiàn)5．癥狀特點45（三）臨床表現(xiàn)6．體征不明顯神經(jīng)系統(tǒng)檢查常無定位體征，視力及視野仍保持相對完整。早期約7％的患者有肌陣攣發(fā)作，晚期可出現(xiàn)錐體束征陽性或癲癇（全身強(qiáng)直陣攣）發(fā)作。疾病晚期神經(jīng)系統(tǒng)的主要體征有強(qiáng)握反射和吸吮反射(＋)、括約肌控制不能、緘默、運(yùn)動技能減退、步態(tài)不穩(wěn)、失調(diào)。但不出現(xiàn)癱瘓和肌強(qiáng)直、腱反射活躍。極少出現(xiàn)癲病發(fā)作、帕金森綜合征(5%)。（三）臨床表現(xiàn)6．體征不明顯46（三）臨床表現(xiàn)7．臨床演變過程AD患者的高級認(rèn)知功能相繼喪失，以及行為和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙發(fā)生的時間順序，是臨床診斷AD的重要線索。AD的臨床過程可分為可分三期（3個階段）。（三）臨床表現(xiàn)7．臨床演變過程47早期癥狀主要是：記憶力減退，尤其對剛經(jīng)歷過的事情特別容易忘記，學(xué)習(xí)新東西的能力減退，不能用適當(dāng)?shù)恼Z言表達(dá)，情緒大幅度波動，性格改變，病人對日常生活活動愈來愈感到困難（如不會計算收支，外出迷路，不能記住物件放在哪里等）。早期階段的病情不會妨礙病人的社交活動，有時還可以保持過去熟悉的工作或技能。但是一旦老年人出現(xiàn)這些早期表現(xiàn)，家人應(yīng)特別注意。早期癥狀主要是：記憶力減退，尤其對剛經(jīng)歷過的事情特別容易忘記48到了中晚期，隨著疾病的進(jìn)展，病人會逐漸出現(xiàn)：忘記往事的現(xiàn)象，洗澡、進(jìn)食、穿衣或上廁所可能需要他人幫助，同時還會出現(xiàn)行為混亂的表現(xiàn)，如不友善、不合作或有攻擊性的行為；病人時常會迷路，嚴(yán)重時甚至找不到臥室和衛(wèi)生間；很突出的表現(xiàn)是視空間辨認(rèn)障礙明顯加重。晚期病人進(jìn)入全面衰退狀態(tài)，生活不能自理，如已不能行走，吃飯、穿衣、洗澡均需人照顧，大小便失禁。易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，肺炎和褥瘡。到了中晚期，隨著疾病的進(jìn)展，病人會逐漸出現(xiàn)：忘記往事的現(xiàn)象，49

8.Alzheimer型癡呆可呈現(xiàn)幾種變異型起病如：①健忘型：表現(xiàn)為認(rèn)識情節(jié)的能力降低和回憶情節(jié)的能力缺乏；②精神病型：表現(xiàn)妄想觀念，以夜間為重；③失語型：至少在精神障礙出現(xiàn)之前逐漸發(fā)生嚴(yán)重的命名不能。（三）臨床表現(xiàn)8.Alzheimer型癡呆可呈現(xiàn)幾種變異型起?。ㄈ┡R50

9.病人平均可維持5～10年或更長時間，多數(shù)死于衰竭和并發(fā)癥（肺部感染、褥瘡等）。（三）臨床表現(xiàn)9.病人平均可維持5～10年或更長時間，多數(shù)死于衰竭和并51（四）輔助檢查尚無確診AD的特殊檢查。1.CT、MRI：可見腦萎縮，三腦室和側(cè)腦室擴(kuò)大、腦溝增多、加深，腦裂增寬，腦回變窄，尤其額顳葉。MRI更清晰、更敏感。（四）輔助檢查尚無確診AD的特殊檢查。52腦萎縮（CT）腦溝、腦裂、腦室系統(tǒng)增寬

腦萎縮（CT）腦溝、腦裂、腦室系統(tǒng)增寬53腦萎縮（MRI）T1WIT2WI腦溝、腦池、腦裂增寬，腦室系統(tǒng)擴(kuò)張

腦萎縮（MRI）T1WIT2WI腦溝、腦池、腦裂增寬，腦室系54（四）輔助檢查2.腦脊液（CSF）檢查一般正常。3.腦電圖（EEG）正?；蚩梢姺翘禺惛淖?，可表現(xiàn)彌漫性慢波等。4.正電子發(fā)射斷層掃描（PET）

AD的腦能量代謝在活動時比安靜時受累更嚴(yán)重，局部腦血流量減少、代謝減低或缺損。5.單光子發(fā)射斷層掃描（SPECT）能顯示局部腦血流灌注，反映腦功能變化。（四）輔助檢查2.腦脊液（CSF）檢查一般正常。55（五）診斷

癡呆的診斷包括兩方面：1.

確定是否癡呆可以采用ICD-10相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和運(yùn)用簡易智能量表（MMSE）、長谷川量表等測驗；2.確定哪一類型癡呆即病因診斷。（五）診斷

癡呆的診斷包括兩方面：56（五）診斷診斷主要依據(jù)是典型的臨床病史和經(jīng)過神經(jīng)心理醫(yī)生按智力測定量表的檢測來確定診斷，然后再配合必要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查:腦電圖、頭部CT及MRI等影像學(xué)檢查示腦萎縮和側(cè)腦室及第三腦室擴(kuò)大等、正電子發(fā)射斷層掃描（PET）的局部腦血流量測定。臨床檢查包括如年齡、緩慢進(jìn)展的智能減退、人格的改變等。（五）診斷診斷主要依據(jù)是典型的臨床病史和經(jīng)過神經(jīng)心理醫(yī)生按智57（五）診斷AD的確診需要臨床和病理兩方面的證據(jù)。目前尚無可靠、統(tǒng)一的臨床診斷依據(jù)，確診需要病理學(xué)檢查，因此生前診斷只能是“可能AD”。（五）診斷AD的確診需要臨床和病理兩方面的證據(jù)。58（五）診斷目前常用的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有三種：①1994年美國精神病協(xié)會制定的DSM-IV-R標(biāo)準(zhǔn)；②1992年WHO國際疾病分類（ICD-10）診斷標(biāo)準(zhǔn)；③美國神經(jīng)病學(xué)、語言障礙和腦卒中-老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會（NINCDS-ADRDA）標(biāo)準(zhǔn)。（五）診斷目前常用的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有三種：59DSM-IV-R老年性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)

美國精神病學(xué)會第4版《精神病的診斷和統(tǒng)計手冊(DSM-Ⅳ)》一.認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)在以下兩個方面：(1)記憶力障礙（包括短期和長期記憶力障礙）（學(xué)習(xí)新信息的能力受損或不能回憶以前所學(xué)到的信息）①短期記憶障礙：表現(xiàn)為基礎(chǔ)記憶障礙，通過數(shù)字廣度測驗至少3位數(shù)字表現(xiàn)為輔助記憶障礙，間隔5min后不能復(fù)述3個詞或3件物品名稱②長期記憶障礙：表現(xiàn)可以是不能回憶本人的經(jīng)歷或一些常識DSM-IV-R老年性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)

美國精神病學(xué)會第4版《精60(2)認(rèn)知功能損害至少具備下列一項①失語：除經(jīng)典的各類失語癥外，還包括找詞困難，表現(xiàn)為缺乏名詞和動詞的空洞語言，類比性命名困難表現(xiàn)在1min內(nèi)不能說出動物的名稱數(shù)，癡呆病人常少于10個，且常有重復(fù)②失用：包括觀念運(yùn)動性失用及運(yùn)動性失用③失認(rèn)：包括視覺和觸覺性失認(rèn)④抽象思維或判斷力損害：包括計劃、組織、程序及思維能力損害DSM-IV-R老年性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)

美國精神病學(xué)會第4版《精神病的診斷和統(tǒng)計手冊(DSM-Ⅳ)》(2)認(rèn)知功能損害至少具備下列一項DSM-IV-R老年性癡呆61二.上述兩類認(rèn)知功能障礙——(1)和(2)，明顯干擾了職業(yè)和社交活動，或與個人以往相比明顯減退

三.病程的特點是逐漸起病，持續(xù)衰退DSM-IV-R老年性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)

美國精神病學(xué)會第4版《精神病的診斷和統(tǒng)計手冊(DSM-Ⅳ)》二.上述兩類認(rèn)知功能障礙——(1)和(2)，明顯干擾了職業(yè)和62四.上述認(rèn)知缺陷并非由于下列原因引起1.其他導(dǎo)致記憶與認(rèn)知進(jìn)行性缺陷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況，如腦血管疾病等2.原因已明的導(dǎo)致癡呆的全身性疾病五.并非由于譫妄所致六.并非由于重癥抑郁和精神分裂癥所致DSM-IV-R老年性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)

美國精神病學(xué)會第4版《精神病的診斷和統(tǒng)計手冊(DSM-Ⅳ)》四.上述認(rèn)知缺陷并非由于下列原因引起DSM-IV-R老年性癡63中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-2R)

————阿爾茨海默病診斷標(biāo)準(zhǔn)一、阿爾茨海默病1.符合腦器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)2.起病緩慢，以逐漸加重的癡呆為主要臨床癥狀，病情發(fā)展雖可暫時停頓，但不可逆3需排除以下疾?。孩倌X血管病等其他腦器質(zhì)性病變所致的癡呆②抑郁癥等精神障礙所致的假性癡呆中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-2R)

————阿64二、阿爾茨海默病老年前期型1．符合阿爾茨海默病的診斷標(biāo)準(zhǔn)2．起病年齡在65歲以下3．病情惡化較快，可較早出現(xiàn)失語、失寫、失讀和失用等癥狀中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-2R)

————阿爾茨海默病診斷標(biāo)準(zhǔn)二、阿爾茨海默病老年前期型中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(C65三、阿爾茨海默病老年型1．符合腦器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)2．起病年齡已滿或超過65歲3．病情緩慢加重，早期以記憶障礙為主要表現(xiàn)中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-2R)

————阿爾茨海默病診斷標(biāo)準(zhǔn)三、阿爾茨海默病老年型中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCM66四、阿爾茨海默病非典型或混合型符合阿爾茨海默病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但臨床診斷不典型，或同時合并腦血管病中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-2R)

————阿爾茨海默病診斷標(biāo)準(zhǔn)四、阿爾茨海默病非典型或混合型中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)67五、阿爾茨海默病其它型符合阿爾茨海默病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但不完全符合上述三型的診斷標(biāo)準(zhǔn)中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-2R)

————阿爾茨海默病診斷標(biāo)準(zhǔn)五、阿爾茨海默病其它型中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCM68老年性癡呆ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)

1992年WHO國際疾病分類（ICD-10）診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．癡呆的證據(jù)及嚴(yán)重程度(1)學(xué)習(xí)新東西發(fā)生障礙，嚴(yán)重者對以往的事情回憶有障礙，損害的內(nèi)容可以是詞語或非詞語部分。不僅是根據(jù)病人的主訴，而且通過客觀檢查作出上述障礙的評價。并依據(jù)下列標(biāo)準(zhǔn)分為輕、中和重度損害①輕度：記憶障礙涉及日常生活，但仍能獨(dú)立生活，主要影響近期記憶，遠(yuǎn)期記憶可以受或不受影響②中度：較嚴(yán)重的記憶障礙，已影響到病人的獨(dú)立生活，可伴有括約肌功能障礙③重度：嚴(yán)重的記憶障礙，完全需他人照顧，有明顯的括約肌功能障礙老年性癡呆ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)

1992年WHO國際疾病分類69老年性癡呆ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)

1992年WHO國際疾病分類（ICD-10）診斷標(biāo)準(zhǔn)

(2)通過病史和神經(jīng)心理檢查證實智能衰退，思維和判斷受影響①輕度：其智能障礙影響到病人的日常生活，但病人仍能獨(dú)立生活，完成復(fù)雜任務(wù)有明顯障礙②中度：智能障礙影響到病人的獨(dú)立生活能力，需他人照顧，對任何事物完全缺乏興趣③重度：完全依賴他人照顧老年性癡呆ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)

1992年WHO國際疾病分類70老年性癡呆ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)

1992年WHO國際疾病分類（ICD-10）診斷標(biāo)準(zhǔn)

2．出現(xiàn)上述功能障礙過程中，不伴意識障礙，且不發(fā)生于譫妄時3．可伴有情感、社會行為和主動性障礙4．臨床診斷出現(xiàn)記憶和（或）智能障礙至少持續(xù)6個月以上;出現(xiàn)下列大腦皮質(zhì)損害的體征時更支持診斷，如：失語、失認(rèn)、失用;影像學(xué)出現(xiàn)相應(yīng)的改變，包括：CT、MRI、SPECT和PET等的相關(guān)異常征象.老年性癡呆ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)

1992年WHO國際疾病分類71（六）鑒別診斷（一）血管性癡呆血管性癡呆是由于血流障礙所致局部腦損害而引起的癡呆綜合征。起病迅速，階梯式進(jìn)展，智力非全面障礙，記憶障礙明顯，情緒易波動，人格改變不明顯，有局部神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，多有高血壓及腦卒中史。CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)有多發(fā)性腦梗死，多位于丘腦及額顳葉，被稱為多發(fā)性腦梗死性癡呆（MID），或有皮質(zhì)下動脈硬化性腦病表現(xiàn)。注意：部分病人屬于AD-MID混合性癡呆，需通過CT、MRI及PET進(jìn)行診斷。Hachinski缺血指數(shù)量表可用于鑒別老年性癡呆。

（六）鑒別診斷（一）血管性癡呆72（六）鑒別診斷（六）鑒別診斷73（六）鑒別診斷（二）Pick病另一種較少見的神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)性退行性疾病病理特點為新皮質(zhì)和海馬的神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)銀染色的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)涵體——Pick體。

ICD－10的Pick病診斷標(biāo)準(zhǔn)1．進(jìn)行性癡呆2．有額葉病變的特征（欣快、情緒反應(yīng)不明顯、社交能力差、失抑制、淡漠或不安）3．在記憶障礙之前常先有行為異常表現(xiàn)4．額葉病變的特征較顳、頂葉明顯（六）鑒別診斷（二）Pick病74（六）鑒別診斷（三）正壓性腦積水正壓性腦積水癡呆發(fā)展較快，顱內(nèi)壓不高，雙下肢步態(tài)失調(diào)，走路不穩(wěn)，尿失禁、CT或MRI示腦室擴(kuò)大顯著，皮質(zhì)萎縮不明顯。（四）帕金森病帕金森病是一種基底的多巴胺能黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)變性疾病。臨床表現(xiàn)以震顫、肌強(qiáng)直、動作減少等為特點，約30％的患者伴有智能障礙，運(yùn)動癥狀出現(xiàn)于認(rèn)知障礙之前，或至少是同時，神經(jīng)系統(tǒng)檢查有錐體外系的體征，葡萄糖代謝率通常不變。（六）鑒別診斷（三）正壓性腦積水75

（五）老年抑郁癥這是一種老年期精神障礙，發(fā)病迅速，一般不影響智力，情感障礙比記憶障礙早發(fā)生，情緒低沉，自殺意圖均較老年癡呆明顯。（六）良性老年遺忘正常衰老的生理過程。年齡增長，記憶力有所減退。但這種記憶力減退不會進(jìn)行性加重，自知力、定向力、思維分析能力、社交活動均不受影響，亦無人格障礙，無幻覺及妄想。（六）鑒別診斷（五）老年抑郁癥（六）鑒別診斷76如何區(qū)分老年健忘與癡呆

健忘是老年人腦功能衰弱的表現(xiàn)，而癡呆則是病理性的腦器質(zhì)性智能衰退，如何區(qū)別兩者，以下幾點可供參考：遺忘區(qū)別：健忘的老年人對做過事情的遺忘總是部分性的；而癡呆的遺忘則是完全惡性的，記不起發(fā)生過的事情，似乎此事已完全消失。認(rèn)知能力：健忘老人雖然記憶力下降，但對時間、地點、人物關(guān)系和周圍環(huán)境的認(rèn)知能力絲毫未減；而癡呆老人卻喪失了識別周圍環(huán)境的認(rèn)知能力，分不清上下午，不知季節(jié)變化，不知身在何處，有時甚至找不到回家的路。如何區(qū)分老年健忘與癡呆健忘是老年人腦功能衰弱的表現(xiàn)，而癡呆77如何區(qū)分老年健忘與癡呆

生活能力：健忘老人雖會記錯日期、有時前講后忘，但他們?nèi)阅芰侠碜约旱纳?，甚至能照顧家人；而癡呆老人隨著病情加重，會逐漸喪失生活自理能力。情緒變化：健忘老人有七情六欲；而癡呆老人的情感世界則變得“與世無爭”，麻木不仁。思維變化：健忘老人對記憶力下降相當(dāng)苦惱，為了不致誤事，常記個備忘錄；而癡呆老人毫無煩惱，思維越來越遲鈍，言語越來越貧乏，缺乏幽默感，反應(yīng)遲緩。是否語言豐富，幽默多彩，是區(qū)別生理健忘和癡呆的重要標(biāo)志之一。如何區(qū)分老年健忘與癡呆生活能力：健忘老人雖會記錯日期、有時78（七）治療

Alzheimer病由于病因未明，與遺傳等因素有關(guān)，因此預(yù)防和治療都很困難，迄今尚缺乏有肯定療效的藥物和治療方法，目前試用的藥物沒有一種能改變疾病的進(jìn)展或治愈此病。治療主要包括減輕行為異常，改善記憶、語言、生活習(xí)慣等，延緩疾病進(jìn)程保證生活質(zhì)量，推遲發(fā)病時間。（七）治療Alzheimer病由于病因未明，與遺傳等因素79（一）一般治療AD患者常伴有軀體疾病，而且病程中又可出現(xiàn)新的認(rèn)知功能損害和精神癥狀，涉及到精神科、神經(jīng)科、內(nèi)科各學(xué)科等多學(xué)科治療；應(yīng)細(xì)致、定期地觀察病人，對有明顯幻覺、妄想等危險行為者，應(yīng)及時住院治療，對生活不能自理的晚期病人應(yīng)建議住相關(guān)醫(yī)院。（七）治療（一）一般治療（七）治療80同時，應(yīng)向其家屬普及安全和護(hù)理知識。應(yīng)限制外出，或陪伴外出。指導(dǎo)患者和家人：使患者盡量保持一定的社會生活活動（如演奏樂器、跳舞、打牌、打字和繪畫等）有助病人生活得更有樂趣，并有可能延緩疾病的進(jìn)展。對嚴(yán)重的癡呆患者也可對熟悉的社會生活和熟悉的音樂起反應(yīng)。飲食中補(bǔ)充富含卵磷脂（可以降低血脂，預(yù)防動脈硬化，增強(qiáng)記憶，可以作為癡呆的預(yù)防和輔助治療藥物）、維生素A、維生素E、C（維生素C和E，有抗氧化、消除自由基的作用）、鋅、硒等微量元素的食物，限制鋁的攝入等。（七）治療一般治療

同時，應(yīng)向其家屬普及安全和護(hù)理知識。應(yīng)限制外出，或陪伴外出。81（二）藥物治療治療原則：治療行為異常，治療AD的基本癥狀，減緩AD進(jìn)展速度，延緩AD的發(fā)生。（七）治療（二）藥物治療（七）治療82藥物能夠延長或保持相對完好的大腦功能，從而大大減輕病人、家人的痛苦和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。早期病情的病人，往往在服用適當(dāng)?shù)乃幬锖?，癥狀能夠減輕；甚至病人癡呆程度比較嚴(yán)重時，藥物在一定程度上也能緩解病人的癥狀。正確的藥物治療、適當(dāng)?shù)恼樟虾妥o(hù)理可以減輕病人的痛苦，提高他們的生活質(zhì)量，減少意外發(fā)生，降低家屬的負(fù)擔(dān)。藥物能夠延長或保持相對完好的大腦功能，從而大大減輕病人、家人831．與神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)的藥物（1）膽堿能藥物：現(xiàn)代研究認(rèn)為，中樞膽堿能系統(tǒng)與學(xué)習(xí)記憶關(guān)系密切。乙酰膽堿為促進(jìn)學(xué)習(xí)記憶的神經(jīng)遞質(zhì)，M-膽堿能突觸為記憶基礎(chǔ)。膽堿能神經(jīng)元的退化被認(rèn)為是造成癡呆的重要病理因素。（七）治療藥物治療

1．與神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)的藥物（七）治療藥物治療84①膽堿酯酶抑制劑：是AD治療過程中使用最多、歷史最久的一類藥物。通常只適用于輕、中度AD患者，因其療效依賴于膽堿能神經(jīng)元的完整程度。此類藥物有：四氫氨基丫啶(他克林tacrine)

10～40mg，3/d，療程3個月以上。約半數(shù)患者認(rèn)知功能及日常生活能力改善，但20%病人不能耐受，有肝臟毒性的潛在危險性，用藥應(yīng)慎重，每周檢查轉(zhuǎn)氨酶。（七）治療藥物治療

①膽堿酯酶抑制劑：（七）治療藥物治療85鹽酸多奈哌齊（安理申?）Donepezil（Aricept）療效與他克林相似，但無肝臟毒性作用，藥物間的相互作用小?？梢匝泳彴柎暮Ｄ〉牟∏榘l(fā)展，并改善病人認(rèn)知能力和日常生活能力；它同時也能改善患者的早期精神癥狀和行為異常，是目前全世界最廣泛用于治療阿爾茨海默病的藥物之一。石杉堿甲（哈伯因）、加蘭他敏、ENA－713、美曲豐等。藥物治療應(yīng)遵照醫(yī)囑，不宜自行停藥。陪護(hù)者應(yīng)監(jiān)督病人的服藥情況，保證劑量正確，并把藥放在安全的地方，以免病人誤服過量藥物。鹽酸多奈哌齊（安理申?）Donepezil（Aricept）86②作用于膽堿能受體的藥物：隨著病情的發(fā)展，能釋放乙酰膽堿的神經(jīng)元越來越少，而在整個病程中突觸后膜毒蕈堿樣受體（M受體）的數(shù)目變化不大。M受體激動劑：可能通過調(diào)節(jié)正常淀粉樣前體蛋白（APP）的形成過程，而減緩AD患者大腦神經(jīng)元的變性過程。常用藥物有萘必西坦、SR-46559A、AF102B等。N受體激動劑：能促進(jìn)短時記憶中刺激信息的處理過程，降低記憶損害，而且還能促進(jìn)記憶保持。常用藥物有煙堿ABT-418等。（七）治療藥物治療

②作用于膽堿能受體的藥物：（七）治療藥物治療87（2）非膽堿能藥物：老年腦功能衰退的原因還與其他神經(jīng)遞質(zhì)如去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺、γ-氨基丁酸、神經(jīng)肽等的作用失衡有關(guān)。此類藥物有司來吉蘭、利諾吡啶等。（七）治療藥物治療

（2）非膽堿能藥物：（七）治療藥物治療882．腦細(xì)胞代謝激活劑

此類藥物的作用機(jī)制是：①增強(qiáng)神經(jīng)傳遞；②調(diào)節(jié)離子流，增加鈣、鈉向神經(jīng)元的內(nèi)流，減少鉀外流；③影響載體介導(dǎo)的離子轉(zhuǎn)運(yùn)。常用藥物有吡拉西坦（腦復(fù)康）、茴拉西坦（三樂喜），腦活素、胞二磷膽堿、銀杏葉制劑、都可喜（阿米三嗪/蘿巴新）等。（七）治療藥物治療

2．腦細(xì)胞代謝激活劑（七）治療藥物治療893．腦血循環(huán)促進(jìn)劑腦組織對氧及能量的需要量很大，且無儲備功能。AD與動脈血栓密切相關(guān)，動脈粥樣硬化越嚴(yán)重的病人，患AD的可能性越大。同時，AD病人出現(xiàn)動脈粥樣硬化的比例也大大高于正常人。常用藥物有:（七）治療藥物治療

3．腦血循環(huán)促進(jìn)劑（七）治療藥物治療90（1）麥角堿類：氫麥角堿：直接作用于DA和5-HT受體，降低腦血管阻力；增強(qiáng)突觸前神經(jīng)末梢釋放遞質(zhì)與對突觸后膜受體的刺激作用，改善突觸神經(jīng)傳遞功能。腦通：增強(qiáng)腦細(xì)胞能量的新陳代謝，增加氧和葡萄糖的利用，改善智能障礙；促進(jìn)DA的轉(zhuǎn)換，刺激神經(jīng)傳導(dǎo)；增強(qiáng)蛋白質(zhì)的合成，改善學(xué)習(xí)和記憶能力等。（七）治療藥物治療

（1）麥角堿類：（七）治療藥物治療91（2）其他：都可喜（阿米三嗪/蘿巴新）：提高腦動脈血氧含量，增加腦動脈血氧分壓和血氧飽和度，改善大腦微循環(huán)狀態(tài)。素高捷療：能促進(jìn)缺血狀態(tài)下腦細(xì)胞線粒體的呼吸，提高ATP的產(chǎn)生，激活腦組織功能及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的功能。銀杏葉提取物（金納多等）：提高腦缺氧的耐受性，增加大腦能量的代謝，清除自由基等。（七）治療藥物治療

（2）其他：（七）治療藥物治療924．鈣離子拮抗劑腦細(xì)胞鈣代謝失衡與老化的關(guān)系已引起廣泛注意和重視。在含有神經(jīng)元纖維纏結(jié)的腦細(xì)胞和來源于AD病人的成纖維細(xì)胞，均可見到鈣的堆積。常用藥物有：①尼莫地平：能選擇性地擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量；在神經(jīng)元中具有強(qiáng)的鈣拮抗作用，促進(jìn)受傷神經(jīng)元的再生，改善學(xué)習(xí)和記憶能力。劑量為120～180mg/d。②鹽酸氟桂利嗪（西比靈）：能選擇性地擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量，從而預(yù)防缺血、缺氧引起神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子增多所致的細(xì)胞損害。（七）治療藥物治療

4．鈣離子拮抗劑（七）治療藥物治療935．神經(jīng)營養(yǎng)因子是靶組織分泌的特異性蛋白分子，有促進(jìn)和維持神經(jīng)細(xì)胞生長、存活、分化和執(zhí)行功能的作用，但不刺激細(xì)胞分裂。目前研究比較深入的藥物有神經(jīng)生長因子、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子等。（七）治療藥物治療

5．神經(jīng)營養(yǎng)因子（七）治療藥物治療946．抗氧化劑衰老過程中，腦組織物質(zhì)和能量代謝異常導(dǎo)致大量自由基產(chǎn)生。AD病人尸檢發(fā)現(xiàn)，腦組織中自由基生成增加，脂質(zhì)嚴(yán)重過氧化；線粒體的DNA明顯受損。另外，沉積在AD病人腦中的β-淀粉樣蛋白通過對血管的氧化性損傷可導(dǎo)致神經(jīng)變性作用。常用的抗氧化劑有維生素E、維生素C、司來吉林等，長期服用能延緩AD的發(fā)展進(jìn)程。（七）治療藥物治療

6．抗氧化劑（七）治療藥物治療95減少神經(jīng)毒性作用丙炔苯丙胺Selegiling抑制MAO-B的神經(jīng)毒性作用；維生素C、E等抗氧化劑也能改善神經(jīng)毒性作用；減少興奮性氨基酸的毒性作用，可改善學(xué)習(xí)和記憶功能，目前正在研究調(diào)節(jié)興奮性氨基酸受體藥物（硫酸鎂）。非甾體類抗炎藥有可能防止和延緩AD發(fā)生。減少神經(jīng)毒性作用967．雌激素美國的一項研究發(fā)現(xiàn)，雌激素替代療法可以明顯延緩AD的發(fā)生，作用機(jī)理尚不清楚。尚須進(jìn)行前瞻性臨床試驗了解用藥時間和劑量、以及對老年絕經(jīng)后婦女的安全性。（七）治療藥物治療

7．雌激素（七）治療藥物治療97（三）其他療法1．3R智力激發(fā)法1R往事回憶：用過去事件和相關(guān)物體通過回憶激發(fā)記憶；2R實物定位：激發(fā)老年癡呆者對于其有關(guān)的時間、地點、人物、環(huán)境的記憶；3R再激發(fā)：通過討論思考和推論激發(fā)病人智力和認(rèn)智能力2．球體涂色法3．血管弱激光照射法改善由衰老所致的多系統(tǒng)失調(diào)4．亮光療法治療AD患者的睡眠與行為障礙（七）治療（三）其他療法（七）治療98（四）并發(fā)癥的治療維持水電解質(zhì)平衡，防治感染、心衰及各種代謝障礙，加強(qiáng)營養(yǎng)，盡量排除能損害腦功能的任何原因。精神方面并發(fā)癥可以抗抑郁、抗焦慮、鎮(zhèn)靜及其他抗精神藥物治療。行為障礙的治療主要是避免抑郁、焦慮及激怒，并可運(yùn)用心理治療、體育療法、社會活動、定向治療（熟悉數(shù)字、時刻表、日歷等）和音樂療法。（七）治療（四）并發(fā)癥的治療（七）治療99控制行為異常，也是治療的主要目的(約90%患者有行為異常)。主要應(yīng)用抗精神病、抗憂郁及抗躁動癥等藥物。如阿米替林、丙米嗪、多慮平等。對患者的抑郁、興奮和睡眠障礙對癥治療，對于過度興奮或攻擊行為可給予抗精神失常藥，盡量使用最小的有效劑量（患者通常不能耐受一般劑量，有時常規(guī)劑量也會出現(xiàn)僵硬、運(yùn)動不能或肌張力障礙等）。（七）治療

控制行為異常，也是治療的主要目的(約90%患者有行為異常)。100AD是一種不可逆性的慢性進(jìn)展性疾病，現(xiàn)有的治療措施均不能逆轉(zhuǎn)其發(fā)展，其進(jìn)展速度亦無法預(yù)測，且個體差異大。成活時間2－20年，平均7年左右，病程晚期多死于嚴(yán)重的并發(fā)癥（如肺部感染等）。（八）預(yù)后AD是一種不可逆性的慢性進(jìn)展性疾病，現(xiàn)有的治療措施均不能逆轉(zhuǎn)101三、癡呆的預(yù)防與護(hù)理三、癡呆的預(yù)防與護(hù)理102（一）癡呆的預(yù)防老年期癡呆的預(yù)防要從中年開始，主要是避免精神刺激，以防止大腦組織功能的損害如外傷、感染等；注意智力訓(xùn)練，勤于動腦，以延緩大腦老化；多吃易消化又富于營養(yǎng)的食物，以保證足夠的維生素和蛋白質(zhì)；避免血管性癡呆的發(fā)生，主要是預(yù)防和治療腦動脈硬化及發(fā)生腦動脈硬化的危險因素，如預(yù)防高血壓、糖尿病、高脂血癥，戒煙、減肥等，可以間接預(yù)防血管性癡呆的發(fā)生。一旦發(fā)生缺血性腦梗塞，早期應(yīng)積極治療最大限度縮小梗塞面積，同時預(yù)防再梗死的發(fā)生。（一）癡呆的預(yù)防老年期癡呆的預(yù)防要從中年開始，主要是避免精神103（二）護(hù)理1．起居護(hù)理對癡呆病人應(yīng)有專人照顧，合理安排其生活起居，保證有足夠的休息和睡眠時間。白天安排一些有益于身心健康的活動，如散步、打拳、讀報、聽音樂。做一些力所能及的家務(wù)，以分散病態(tài)思維，培養(yǎng)對生活的興趣。對病情較重者，要協(xié)助料理生活，照顧衣著冷暖和個人衛(wèi)生，為病人創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境。（二）護(hù)理1．起居護(hù)理104（二）護(hù)理2．飲食護(hù)理老年癡呆患者要選擇營養(yǎng)豐富、清淡宜口、易于消化的食物，對缺乏食欲而少食者甚至拒食者及吞咽有困難者，更要注意營養(yǎng)問題，保證其吃飽吃好。對少數(shù)食欲亢進(jìn)、暴飲暴食者，要適當(dāng)限制食量。防止?fàn)I養(yǎng)不良、消化吸收不良等發(fā)生。（二）護(hù)理2．飲食護(hù)理105（二）護(hù)理3．心理護(hù)理心理護(hù)理也是治療阿爾茨海默病的重要措施之一。應(yīng)當(dāng)鼓勵老人回憶往事，進(jìn)行思維訓(xùn)練，消除憂慮，使其融入現(xiàn)實，幫助病人照顧自己或從事簡單的家務(wù)，并適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行體育鍛煉等。（二）護(hù)理3．心理護(hù)理106精神因素與老年期癡呆關(guān)系密切，解除思想顧慮可以促進(jìn)疾病的穩(wěn)定與緩解。所以，做好老年癡呆患者的心理護(hù)理尤為重要。要以尊重和誠懇的態(tài)度對待病人，切忌刺激和諷刺病人，讓病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，針對病人的心理狀態(tài)，有計劃、有目的的與病人個別交談，解決其思想上的問題。精神因素與老年期癡呆關(guān)系密切，解除思想顧慮可以促進(jìn)疾病的穩(wěn)定107（二）護(hù)理4．病情觀察與特別護(hù)理老年癡呆病人早期個性改變是最常見和最引人注目的癥狀，如變得孤僻、自私、冷淡、情緒不穩(wěn)、活動減少、睡眠障礙等。早期發(fā)現(xiàn)這些精神異常現(xiàn)象，及時進(jìn)行醫(yī)治，可以避免病情進(jìn)一步發(fā)展。（二）護(hù)理4．病情觀察與特別護(hù)理108（二）護(hù)理4．病情觀察與特別護(hù)理

重視有無意識障礙、興奮狀態(tài)、發(fā)燒、尿潴留等異常，仔細(xì)觀察，及時予以解除。對病人的胡言亂語可不予以理睬或進(jìn)行精神安慰，不要責(zé)備，以免增加對立情緒。對有沖動、傷人、自傷、逃跑等病態(tài)行為者,要提高警惕，注意防范，由專人照管，尤其對有自殺或逃跑企圖的病人要嚴(yán)加防備，家中剪刀、繩子、火柴、滅鼠藥等要收藏好，以免發(fā)生意外。對有嚴(yán)重特殊行為或病情不穩(wěn)的，盡量避免其外出活動，必要時可住院治療。（二）護(hù)理4．病情觀察與特別護(hù)理109老年癡呆家庭護(hù)理注意“六防”

一、防自我傷害二、防跌傷骨折三、防意外事故四、防藥物中毒五、防病人走失六、防惡習(xí)非命老年癡呆家庭護(hù)理注意“六防”一、防自我傷害110最新老年癡呆醫(yī)科教學(xué)課件111附：譫妄和癡呆盡管譫妄和癡呆往往在醫(yī)學(xué)書籍中同時討論，但事實上兩者是完全不同的。譫妄往往發(fā)生突然，可逆，其特點是伴意識不清和定向力障礙。癡呆則進(jìn)展緩慢，有記憶力障礙和嚴(yán)重的全面智能下降，與癡呆不同的是譫妄常?？赡?。附：譫妄和癡呆盡管譫妄和癡呆往往在醫(yī)學(xué)書籍中同時討論，但事實112譫妄的常見原因譫妄的常見原因飲酒，中毒藥物毒副作用由于藥物、脫水和疾病導(dǎo)致的鈣、鈉、鎂等電解質(zhì)平衡障礙伴發(fā)熱的急性感染正常壓力腦積水，腦脊液吸收障礙，腦部受壓硬膜下血腫，血液聚集于顱內(nèi)使腦部受壓腦膜炎、腦炎、梅毒感染影響腦部維生素B1、B12缺乏、甲狀腺功能低下或亢進(jìn)導(dǎo)致甲狀腺疾病腦腫瘤：某種少見的引起意識障礙和記憶障礙的原因

髖骨和長骨骨折由血液低氧和高二氧化碳水平引起的心肺功能障礙

腦卒中譫妄的常見原因譫妄的常見原因113（三）臨床表現(xiàn)AD三階段的主要臨床表現(xiàn)第一階段（病期1～3年）記憶力——學(xué)會新知識有障礙，遠(yuǎn)期回憶損害視空間技能——圖形定向障礙，結(jié)構(gòu)障礙語言——列述一類名詞能力差，命名不能人格——情感淡漠，偶然易激惹或悲傷運(yùn)動系統(tǒng)——正常EEG——正常CT——正常（三）臨床表現(xiàn)AD三階段的主要臨床表現(xiàn)114第一階段（健忘期）：最早和最突出的癥狀是遺忘及記憶障礙，尤以近事遺忘為重。這個階段的表現(xiàn)是記憶力明顯減退，例如開始時忘記剛講過的話、做過的事或重要的約會等，慢慢地連往事也遺忘了。熟悉的人名記不起來，忘記貴重物品放何處。與此同時，思維分析、判斷能力、視空間辨別功能、計算能力等也有所降低。詞匯減少，定向障礙(如不認(rèn)家門)。缺乏興趣、思維遲鈍，淡漠，易倦，注意力不集中，易激動和焦慮，可有輕微自私多疑，漸變得生活懶散，不愛清潔，不修邊幅等人格改變。但此時仍保留有自知力。有時還可以保持過去熟悉的工作或技能。

第一階段（健忘期）：最早和最突出的癥狀是遺忘及記憶障礙，115（三）臨床表現(xiàn)AD三階段的主要臨床表現(xiàn)第二階段（病期2～10年）記憶力——近及遠(yuǎn)記憶力明顯損害視空間技能——構(gòu)圖差，空間定向障礙語言——流利型失語計算力——失算運(yùn)用能力——意向運(yùn)動性失用人格——漠不關(guān)心，淡漠運(yùn)動系統(tǒng)——不安EEG——背景腦電圖為慢節(jié)律CT——正?；蚰X室擴(kuò)大和腦溝變寬（三）臨床表現(xiàn)AD三階段的主要臨床表現(xiàn)116第二階段(混亂期)：除第一階段的癥狀加重外，很突出的表現(xiàn)是視空間辨認(rèn)障礙明顯加重，很容易迷路。隨著時間的推移，智力進(jìn)一步衰退，認(rèn)知障礙，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，判斷力、理解力進(jìn)一步減退，思維內(nèi)容貧乏，聯(lián)想減少，言語單調(diào)，詞匯貧乏，重復(fù)語言和無意義的重復(fù)動作。當(dāng)記憶力障礙比較明顯時可表現(xiàn)語言中斷和書寫中斷,詞匯量減少，記不起所需詞匯有關(guān)，但早期可保持對語言的理解力，后漸不能執(zhí)行較為復(fù)雜的指令。語言功能障礙進(jìn)展為不能表達(dá)完整語句，最后達(dá)到失語。不認(rèn)識朋友或親人的面貌，也記不起他們的名字，不能和別人交談，盡管有時會自言自語。計算能力明顯下降，也是由于記憶障礙和領(lǐng)會困難所致。第二階段(混亂期)：除第一階段的癥狀加重外，很突出的表現(xiàn)是視117可出現(xiàn)短暫的妄想、幻覺，懷疑年邁的配偶有外遇，或懷疑子女偷其錢物，或懷疑其朋友、同事和雇員。推理判斷、自制力及高級情感活動下降導(dǎo)致羞恥和道德感受累，可以表現(xiàn)愚蠢性違法行為。定向障礙由記憶和判斷受損導(dǎo)致，常晝夜不分、外出不知?dú)w途等?？臻g定向障礙：穿外套時手伸不進(jìn)衣袖，穿衣困難，或把褲子當(dāng)衣服穿，回家時走錯方向或迷路，不能畫出最簡單的幾何圖形，不會使用最常用的物品或工具如筷子、湯匙等。情緒障礙和人格衰退進(jìn)一步加重：坐立不安、易激動、淡漠、抑郁焦慮和欣快等；或表現(xiàn)運(yùn)動減少；改變以往生活習(xí)慣，不注意衣著，不修邊幅?；颊呖珊雎赃M(jìn)食，或貪食。可出現(xiàn)短暫的妄想、幻覺，懷疑年邁的配偶有外遇，或懷疑子女偷其118（三）臨床表現(xiàn)AD三階段的主要臨床表現(xiàn)第三階段（病期8～10年）智能——嚴(yán)重衰退運(yùn)動——四肢強(qiáng)直，屈曲姿勢括約肌控制——尿、便失禁EEG——彌漫性慢波CT——腦室擴(kuò)大和腦溝變寬（三）臨床表現(xiàn)AD三階段的主要臨床表現(xiàn)119第三階段（極度癡呆期）：后期，病人進(jìn)入全面衰退狀態(tài)。智能、高級神經(jīng)功能多方面顯著減退，表現(xiàn)為情感淡漠、幼稚、愚蠢性欣快、哭笑無常、完全失去言語對答能力、生活不能自理、飲食起居如吃飯、穿衣、洗澡均需人料理、大小便失禁、肢體攣縮，進(jìn)入嚴(yán)重癡呆狀態(tài)，完全失去生活自理能力。第三階段（極度癡呆期）：后期，病人進(jìn)入全面衰退狀態(tài)。智能、高120老年癡呆九大疾病信號①記憶障礙老年性癡呆的記憶障礙以記住新知識能力受損和回憶遠(yuǎn)期知識困難為特點。記憶力衰退也是腦血管性癡呆早期的核心癥狀，最早出現(xiàn)的是近記憶力的缺損，遠(yuǎn)記憶力障礙多在后期出現(xiàn)。②視空間技能障礙在老年性癡呆早期即有視空間技能損害。不能準(zhǔn)確地判斷物品的位置；伸手取物時或未達(dá)該物而抓空，或伸手過遠(yuǎn)將物品碰倒。③語言障礙語言障礙是大腦高級功能障礙的一個敏感指標(biāo)，在自發(fā)言語中，明顯的找詞困難是首先表現(xiàn)的語言障礙。老年性癡呆患者言語的發(fā)音、語調(diào)及語法結(jié)構(gòu)相對保留至晚期，而語義方面則進(jìn)行性受損。

老年癡呆九大疾病信號①記憶障礙老年性癡呆的記憶障礙以記住121④書寫困難書寫困難常在老年性癡呆的早期出現(xiàn)。因書寫困難致寫出的內(nèi)容詞不達(dá)意，這可能是引起家屬注意的首發(fā)癥狀。⑤失用和失認(rèn)檢查老年性癡呆患者的失用和失認(rèn)是很困難的，難以將其失用和失認(rèn)與由于失語、視空間技能障礙和遺忘所造成的無能區(qū)別開。⑥計算障礙計算障礙常在老年性癡呆的中期出現(xiàn)，但在早期即可能表現(xiàn)出來，如購物不會算帳或算錯了帳。④書寫困難書寫困難常在老年性癡呆的早期出現(xiàn)。因書寫困難致122⑦判斷力差，注意力分散老年性癡呆患者均可在早期出現(xiàn)判斷力差、概括能力喪失、注意力分散、失認(rèn)和意志不集中。在癡呆早期，盡管有明顯的記憶障礙、語言空洞、概括和計算能力有損害，但患者仍繼續(xù)工作者并非少見。⑧精神功能性精神障礙在老年性癡呆早期，盡管有隱襲的智能衰退，但人格和社會行為仍可能明顯地完整。由于這些行為保留，患者仍能有效地進(jìn)行社交活動，常使他人低估或原諒患者的無能。情感淡漠常早期出現(xiàn)，患者常有一種面部的愚蠢像。⑨運(yùn)動障礙老年性癡呆患者的運(yùn)動早期常表現(xiàn)正常，至中期則表現(xiàn)為過度活動的不安。如無目的地在室內(nèi)來回走動，或半夜起床，到處亂摸，開門、關(guān)門、搬東西等。隨之本能活動喪失，大小便失禁（小便不易控制可能出現(xiàn)早些），生活不能自理。

⑦判斷力差，注意力分散老年性癡呆患者均可在早期出現(xiàn)判斷123

結(jié)束語謝謝大家聆聽?。?！124

結(jié)束語謝謝大家聆聽?。?！124老年癡呆醫(yī)科教學(xué)老年癡呆醫(yī)科教學(xué)一、癡呆(Dementia)

概述一、癡呆(Dementia)

概述126最新老年癡呆醫(yī)科教學(xué)課件127最新老年癡呆醫(yī)科教學(xué)課件128最新老年癡呆醫(yī)科教學(xué)課件129最新老年癡呆醫(yī)科教學(xué)課件130最新老年癡呆醫(yī)科教學(xué)課件131最新老年癡呆醫(yī)科教學(xué)課件132Ⅰ.從主要引起癡呆疾病分類2.腦血管病非變性病性癡呆(nondegenerativedementingdisorders)血管性癡呆腦缺血性癡呆、腦出血性癡呆，多發(fā)性腦梗死、腔隙狀態(tài)、皮質(zhì)下動脈硬化性白質(zhì)腦病(Binswanger病)、淀粉樣變性血管病、合并皮層下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病(CADASIL)、各種原因腦栓塞和腦萎縮等。Ⅰ.從主要引起癡呆疾病分類2.腦血管病腦缺血性癡呆、腦出血性133Ⅰ.從主要引起癡呆疾病分類3.腦部感染性疾病腦炎(病毒性腦炎、霉菌和細(xì)菌性腦膜炎/腦炎后)、腦膿腫、艾滋病、梅毒、神經(jīng)鉤端螺旋體病、萊姆病、Kuru病、朊蛋白病(priondisease)、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病等。4.顱內(nèi)腫瘤或占位病變所致癡呆腦膜瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤等原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤。5.腦積水正常顱壓腦積水和梗阻性腦積水。6.腦外傷性癡呆腦挫裂傷、硬膜下血腫和反復(fù)腦震蕩等。Ⅰ.從主要引起癡呆疾病分類3.腦部感染性疾病腦炎(病毒性腦炎134Ⅰ.從主要引起癡呆疾病分類代謝性或中毒性腦病7.代謝障礙

甲狀腺功能亢進(jìn)或低下、肝腎功能障礙（慢性肝性腦病、慢性尿毒癥性腦?。?、惡性貧血。垂體功能低下及高鈣、高鈉和低鈉慢性電解質(zhì)紊亂、低血糖、高脂血癥、高碳酸血癥。8.嚴(yán)重腦缺氧一氧化碳中毒、心肺衰竭嚴(yán)重心功能不全和心跳突停等。9.自身免疫疾病多發(fā)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。10.中毒酒精中毒、重金屬中毒、有機(jī)磷和有機(jī)物中毒。Ⅰ.從主要引起癡呆疾病分類代謝性或中毒性腦病甲狀腺功能亢進(jìn)或135Ⅰ.從主要引起癡呆疾病分類11.其他維生素B12缺乏、葉酸缺乏營養(yǎng)障礙、藥物、癲癇和遺傳疾病。抑郁和其它精神疾病所致的癡呆綜合征Ⅰ.從主要引起癡呆疾病分類11.其他維生素B12缺乏、葉酸缺136Ⅱ.依據(jù)癥狀和伴隨征象分類l.以癡呆為主的疾病Alzheimer病、Pick病2.伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)征象的癡呆綜合征變性病、血管病、腦瘤、腦損傷、顱內(nèi)炎癥、脫髓鞘性疾病、營養(yǎng)性疾病、其他（腦缺氧）3.具有癡呆征象的全身性疾病代謝性疾病、中毒疾病、其他Ⅱ.依據(jù)癥狀和伴隨征象分類l.以癡呆為主的疾病Alzhei137Ⅲ.老年期癡呆的分類①阿爾茨海默型老年性癡呆發(fā)病如在50～60歲稱為早老癡呆②血管性癡呆③混合性癡呆為上述兩種癡呆的混合表現(xiàn)④其它原因引起的癡呆如大腦炎癥、血管病、腫瘤、內(nèi)分泌、外傷等原因引起的癡呆Ⅲ.老年期癡呆的分類①阿爾茨海默型老年性癡呆發(fā)病如在50～6138

當(dāng)認(rèn)知功能改變繼發(fā)于某一明顯的全身性疾病時，癡呆的診斷可能比較簡單；但如病人并無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀和體征，僅有認(rèn)知功能改變，或病人合并某些神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀而無特異性時，診斷就變得比較困難。當(dāng)認(rèn)知功能改變繼發(fā)于某一明顯的全身性疾病時，癡呆的診139二、老年性癡呆

（Alzheimer病;AD）二、老年性癡呆

（Alzheimer病;AD）140老年性癡呆（seniledementia），亦稱阿爾茨海默?。ˋlzheimer’sdisease,AD）1907首先由德國醫(yī)生Alzheimer描述而得名。

定義老年性癡呆（seniledementia），定義141老年性癡呆是老年人最常見的神經(jīng)變性疾病。是一種原因不明，表現(xiàn)為智力和認(rèn)知功能減退、記憶能力損害和行為及人格改變的進(jìn)行性退行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

定義老年性癡呆是老年人最常見的神經(jīng)變性疾病。定義142（一）病因和發(fā)病機(jī)制Alzheimer病的病因及發(fā)病機(jī)制迄今仍不清楚，近年來國內(nèi)外大量研究的重點集中在遺傳學(xué)、神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說、病毒感染、免疫學(xué)及環(huán)境因素等方面。（一）病因和發(fā)病機(jī)制Alzheimer病的病因及發(fā)病機(jī)制迄今143（一）病因和發(fā)病機(jī)制l．遺傳因素——基因?qū)W說本病有家族遺傳傾向，約20％的患者有陽性家族史，認(rèn)為系常染色體隱性或顯性遺傳。分子生物學(xué)研究證明，第21、19、14和1號染色體上有異常基因位點，這些基因的突變或多肽性改變與AD發(fā)病有關(guān)。目前已發(fā)現(xiàn)AD是一種多基因缺陷，而不是單一基因因素所致疾病，也包括環(huán)境、代謝和其他非基因因素的共同作用。

（一）病因和發(fā)病機(jī)制l．遺傳因素——基因?qū)W說1442．神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說與AD相關(guān)的遞質(zhì)改變有乙酰膽堿系統(tǒng)、單胺系統(tǒng)、氨基酸類和神經(jīng)肽遞質(zhì)，其中膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶（ChAT）和乙酰膽堿（ACh）類遞質(zhì)的減少是AD的重要原因，并與癡呆程度有關(guān)。神經(jīng)藥理學(xué)研究證實，AD患者的大腦皮質(zhì)和海馬部位乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶活性降低，直接影響了乙酰膽堿的合成和膽堿能系統(tǒng)的功能。此外，AD患者生長抑素、促腎上腺皮質(zhì)釋放因子及去甲腎上腺素均明顯減少，多巴胺羥化酶活性均顯著降低。（一）病因和發(fā)病機(jī)制2．神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說（一）病因和發(fā)病機(jī)制1453．病毒感染動物實驗證明，使羊腦組織變性的病毒接種于小白鼠腦內(nèi)可出現(xiàn)典型的老年斑。體外實驗顯示，皰疹病毒感染能使嗜鉻細(xì)胞PC12細(xì)胞乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶水平降低。提示病毒感染可能是本病的病因之一。（一）病因和發(fā)病機(jī)制3．病毒感染（一）病因和發(fā)病機(jī)制1464．金屬作用部分AD患者腦內(nèi)鋁濃度可達(dá)正常腦的10～30倍，老年斑（SP）核心中有鋁沉積，透析致癡呆時亦可見腦內(nèi)鋁增多，因此推測鋁與癡呆有關(guān)。但鋁是癡呆的原因抑或結(jié)果尚不十分清楚。（一）病因和發(fā)病機(jī)制4．金屬作用（一）病因和發(fā)病機(jī)制1475．免疫功能紊亂、自由基損傷免疫功能紊亂、自由基損傷等均與AD的發(fā)病有關(guān)。6．多病因?qū)W說

炎癥反應(yīng)及淀粉樣變受神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫網(wǎng)絡(luò)及遺傳等許多領(lǐng)域多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)因素的影響。（一）病因和發(fā)病機(jī)制5．免疫功能紊亂、自由基損傷（一）病因和發(fā)病機(jī)制148（二）病理1.AD腦標(biāo)本的病理改變主要為大腦萎縮，肉眼觀察變異很大，可呈彌漫性或局限性、對稱性或非對稱性、明顯或不明顯的大腦萎縮。以額葉和顳葉更為明顯，表現(xiàn)腦回變小變窄、腦溝變寬變深、側(cè)腦室及第三腦室對稱性擴(kuò)大。（二）病理1.AD腦標(biāo)本的病理改變主要為大腦萎縮，149（二）病理2.老年性癡呆的神經(jīng)病理組織學(xué)改變特點為復(fù)合性表現(xiàn)。分布于大腦皮質(zhì)、海馬、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)及基底節(jié)內(nèi)。(1)老年斑(senileplaques，SP)和神經(jīng)元纖維纏結(jié)(neurofibrillarytangles，NFT)是老年性癡呆的特征性病理改變。發(fā)生在額葉、顳葉、海馬、杏仁核的老年斑和神經(jīng)元纖維纏結(jié)被認(rèn)為是金指標(biāo)。（二）病理2.老年性癡呆的神經(jīng)病理組織學(xué)改變特點為復(fù)合性表現(xiàn)150（二）病理老年斑SP又稱軸索斑是老年性癡呆的特征性病變之一。它是神經(jīng)細(xì)胞外的斑塊狀沉積，可以通過鍍銀或免疫組化方法顯示。其核心含有淀粉樣肽，并圍繞變性的軸索、樹突突起、類淀粉纖維和膠質(zhì)細(xì)胞及其突起。神經(jīng)元纖維纏結(jié)NFT為第二個特征性組織學(xué)改變，是由異常細(xì)胞骨架組成的神經(jīng)元內(nèi)包涵體（其構(gòu)形隨神經(jīng)元的形狀不同而不同），在錐體細(xì)胞中呈火舌樣，而在腦干神經(jīng)元中呈線球樣改變。電子顯微鏡下NFT是由配對纏繞的螺旋絲或15nm的直絲組成。（二）病理老年斑SP又稱軸索斑151（二）病理(2)顆?？张葑冃?granulovacuolardegeneration,GD)、平野小體(hiranobody，HB)和神經(jīng)元減少。但這些改變也可分別出現(xiàn)在正常老年人和其他變性病的腦中，但其數(shù)量要少得多。鏡下可見皮質(zhì)神經(jīng)元廣泛脫失，基底節(jié)和海馬最明顯，殘存神經(jīng)元樹突減少，膠質(zhì)細(xì)胞增生及繼發(fā)性脫髓鞘。海馬的神經(jīng)元減少最嚴(yán)重，神經(jīng)元受累平均達(dá)47％，H1區(qū)錐體細(xì)胞的數(shù)量減少40％，而終板和H2區(qū)很少受影響。（二）病理(2)顆?？张葑冃?granulovacuolar152（二）病理顆?？张葑冃訥D是海馬錐體神經(jīng)元細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的一種異常結(jié)構(gòu)，由一個或多個直徑3.5um的空泡組成，每個空泡的中心都有1個顆粒。平野小體HB在HE染色切片中呈突出的桃紅色，均質(zhì)狀定位在海馬錐體細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中，橫切面呈圓形，縱切面上呈梭形狀，且隨年齡的增加而增加。（二）病理顆粒空泡變性GD153

其特征性的病理改變?yōu)椋?/p>

①老年斑：②神經(jīng)元纖維纏結(jié)③神經(jīng)元顆?？张葑冃寓苎艿矸蹣幼冃?。（二）病理其特征性的病理改變?yōu)椋海ǘ┎±?54（三）臨床表現(xiàn)1．AD的發(fā)病率隨年齡增高30歲以后均可發(fā)病，多發(fā)于50歲以后。多數(shù)散發(fā)；25%有家族遺傳史，為常染色體顯性遺傳，一級親屬，尤其女性危險性高，常于70多歲前發(fā)病。AD的發(fā)病率隨年齡增高；65歲以上患病率約為5%，85歲以上為20%，婦女患病率3倍于男性患者。（三）臨床表現(xiàn)1．AD的發(fā)病率隨年齡增高155（三）臨床表現(xiàn)2．起病隱匿，病程呈不可逆進(jìn)展，常無確切起病時間和起病癥狀，早期往往不易被發(fā)現(xiàn)，患者及家屬說不清起病的時間。一旦發(fā)生，病程即呈不可逆的緩慢進(jìn)展，進(jìn)行性加重。（三）臨床表現(xiàn)2．起病隱匿，病程呈不可逆進(jìn)展，156略老年性癡呆有很多的早期癥狀，這些癥狀提示疾病病程的開始。病理生理學(xué)研究證實，本病的早期僅是神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)的“亞細(xì)胞凋亡”，如果此時我們能適當(dāng)?shù)丶右灾委熆勺柚股窠?jīng)細(xì)胞的進(jìn)一步凋亡，維持其正常功能。如果我們能識別這些早期癥狀，就能達(dá)到早診斷、早治療的目的。略老年性癡呆有很多的早期癥狀，這些癥狀提示疾病病程的開始。157略記憶力減退：有的老人記憶力減退到忘記熟人的名字，不記得剛剛發(fā)生的事，甚至拿什么東西轉(zhuǎn)手就忘。計算能力減退：以前是一個非常精于計算的人，現(xiàn)在卻連買菜的小賬都算不清。買了東西不給錢或是給了錢不拿東西。思維能力下降：老人對看過的東西，不再有評價能力。最突出的是看電視連續(xù)劇，以前還能評價一下人物，講講劇情，現(xiàn)在卻對昨天看過的前一集都說不明白。性格、情感改變：以前大大咧咧為人隨和的老人變得越來越固執(zhí)、斤斤計較。開朗的開始不愛理人，經(jīng)常發(fā)呆，情緒低落。有的老人開始多疑。定向力差：出門后開始找不到家。自理能力差：語言退化。略略記憶力減退：有的老人記憶力減退到忘記熟人的名字，不記得剛剛158在老年癡呆的早期癥狀中,有的癥狀如近事記憶減退、言語困難等,在健康老人中也存在。因此,必須區(qū)別生理性和病理性變化的界限。如為生理性的變化,則不必為此緊張和恐懼；如為病理性的變化,則應(yīng)及早就醫(yī)。提示病理性改變的早期癥狀具有以下特征：略在老年癡呆的早期癥狀中,有的癥狀如近事記憶減退、言語困難等159記憶和智力喪失程度較嚴(yán)重，特別是記憶和智力的測定結(jié)果明顯低于同齡健康老人的水平，應(yīng)及早就醫(yī)。記憶和智能損害程度呈進(jìn)行性加重。對日常工作和生活功能有損害，與以往相比，自己感到或家人認(rèn)為目前的工作和生活能力明顯下降，不是偶爾的而是較長時期地影響了正常生活如不能很好勝任家務(wù)、外出迷路和不能進(jìn)行簡單的計算……略記憶和智力喪失程度較嚴(yán)重，特別是記憶和智力的測定結(jié)果明顯低于160缺乏自知。對自己的疾病缺乏正確的認(rèn)識，不但否認(rèn)自己記憶減退反而感到記憶比以前更好。不為自己的疾病考慮而拒絕就醫(yī)。對診斷有價值的精神癥狀，如認(rèn)為家中東西被偷竊(偷竊妄想)、自己被人鐘情或鐘情他人(鐘情妄想)、猜疑老伴有外遇(嫉妒妄想)及性色彩嚴(yán)重等。略缺乏自知。對自己的疾病缺乏正確的認(rèn)識，不但否認(rèn)自己記憶減退反161（三）臨床表現(xiàn)3．老年性癡呆的核心癥狀（1）記憶障礙

記憶力下降是老年性癡呆癥最突出的首發(fā)癥狀（初發(fā)癥狀）。既有遺忘又有健忘。遺忘是指記住新知識的缺陷，與皮質(zhì)功能障礙有關(guān)；健忘是指遠(yuǎn)記憶缺陷，即回憶過去已記住信息的能力低下，與皮質(zhì)下功能障礙有關(guān)。最初出現(xiàn)的是近記憶力受損，隨之遠(yuǎn)記憶力也受到損害，最終遠(yuǎn)近記憶力均有障礙。

（三）臨床表現(xiàn)3．老年性癡呆的核心癥狀162（三）臨床表現(xiàn)（2）認(rèn)知障礙認(rèn)知功能是指掌握和運(yùn)用知識的能力，包括語言和非語言技能、記住新知識的能力和從豐富的知識庫中追憶知識的能力。認(rèn)