病情觀察及危重患者的支持性護(hù)理實(shí)用課件

第一節(jié)病情觀察及危重病人的支持性護(hù)理病情觀察及危重患者的支持性護(hù)理實(shí)用課件1學(xué)習(xí)目標(biāo)1.理解危重患者病情觀察的內(nèi)容2.掌握瞳孔、意識(shí)障礙、嘔吐物的觀察3.掌握危重患者的支持性護(hù)理4.了解搶救室的設(shè)備5.了解搶救工作的組織管理要求學(xué)習(xí)目標(biāo)2一、病情觀察觀察的內(nèi)容

醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的病情觀察是一種有意識(shí)的、審慎的、連續(xù)化的過(guò)程。一、病情觀察觀察的內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的3

為診斷疾病和制定治療護(hù)理方案提供依據(jù)預(yù)測(cè)疾病的發(fā)展趨勢(shì)和轉(zhuǎn)歸了解治療效果和用藥反應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥或并發(fā)癥病情觀察的意義為診斷疾病和制定治療護(hù)理方案提供依據(jù)病情觀察的意義4護(hù)理人員應(yīng)具備的條件

高度的責(zé)任心廣博扎實(shí)的理論知識(shí)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)敏銳的觀察能力護(hù)理人員應(yīng)具備的條件高度的責(zé)任心5病情觀察及危重患者的支持性護(hù)理實(shí)用課件6二、病情觀察的方法直接觀察法視診聽(tīng)診觸診叩診嗅覺(jué)詢問(wèn)思考間接觀察法:交談、查閱、借助儀器二、病情觀察的方法直接觀察法7腸梗阻—糞臭味；口腔、皮膚護(hù)理、排泄護(hù)理、引流管、傷口護(hù)理、安全護(hù)理、ROM練習(xí)等間接觀察法:交談、查閱、借助儀器中樞興奮藥、升壓藥、降壓藥、強(qiáng)心劑、抗心律失常藥、血管擴(kuò)張藥、止血藥、止痛鎮(zhèn)靜藥、解毒藥、抗過(guò)敏藥、激素類藥、抗驚厥藥、脫水利尿藥、堿性藥、及其它藥液等。夜晚或凌晨—幽門梗阻。觀察意識(shí)障礙伴隨癥狀與生命體征。2．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、意識(shí)障病情觀察及危重病人的支持性護(hù)理（一）一般情況的觀察二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病病人。1．有誤吸的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等4．自理缺陷與病人體力及耐力下降、意識(shí)障礙等有關(guān)。保持呼吸道通暢，清醒病人定時(shí)做深呼吸或輕拍背部；對(duì)光反應(yīng)與對(duì)稱性嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。治療盤、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、叩診錘、開(kāi)口器、5．有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙有關(guān)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥或并發(fā)癥（3）加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理間接觀察法:交談、查閱、借助儀器

一般情況的觀察

生命體征的觀察意識(shí)狀態(tài)的觀察瞳孔的觀察心理狀態(tài)治療后反應(yīng)的觀察一、病情觀察的內(nèi)容腸梗阻—糞臭味；一般情況的觀察一、病情觀察的內(nèi)容8

（一）一般情況的觀察

1、發(fā)育與體形：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長(zhǎng)度，兩上肢展開(kāi)的長(zhǎng)度約等于身高。2、飲食與營(yíng)養(yǎng)3、面容與表情4、體位5、姿勢(shì)與步態(tài)6、睡眠7、皮膚與粘膜8、嘔吐物：次數(shù)、發(fā)生方式、性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等9、排泄物：

（一）一般情況的觀察

9

發(fā)育

應(yīng)通過(guò)患者年齡，智力，和體格成長(zhǎng)狀態(tài)（身高、體重、第二性征）之間的關(guān)系進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)成人發(fā)育正常指標(biāo)：頭部的長(zhǎng)度為身高的1/7~1/8胸圍為身高的1/2雙上肢展開(kāi)后，左右指端的距離與身高基本一致坐高等于下肢的長(zhǎng)度發(fā)育成人發(fā)育正常指標(biāo)：10巨人癥侏儒癥巨人癥11呆小癥佝僂病呆小癥佝僂病12

常見(jiàn)的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見(jiàn)于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見(jiàn)于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見(jiàn)于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見(jiàn)于各種類型血病人。

常見(jiàn)的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，13二尖瓣面容甲亢面容肢端肥大面容滿月臉慢性病面容二尖瓣面容甲亢面容肢端肥大面容滿月臉慢性病面容14常見(jiàn)步態(tài)常見(jiàn)步態(tài)15嘔吐物的觀察1(1)時(shí)間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見(jiàn)腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂，、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過(guò)胃容量，應(yīng)考慮有無(wú)幽門梗阻或常情況。嘔吐物的觀察1(1)時(shí)間：清晨—妊娠嘔吐；16嘔吐物的觀察2(5)顏色；鮮紅色—急性大出血時(shí)；咖啡色—陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。嘔吐物的觀察217(二)生命體征的觀察1.體溫:低于35℃以下，見(jiàn)于休克或極度衰竭的病人；

體溫持續(xù)不升，病情兇險(xiǎn)的征兆；

體溫突然升高，見(jiàn)于急性感染體溫過(guò)高(41℃以上)及持續(xù)高熱，提示病情很嚴(yán)重(二)生命體征的觀察1.體溫:低于35℃以下，見(jiàn)于休克或極182.脈搏及心率：心率大于140次/分或低于60次/分,出現(xiàn)間歇脈,

絀脈,說(shuō)明病情有變化;

當(dāng)觸不到橈動(dòng)脈時(shí)，提示有效循環(huán)血量不足。休克2.脈搏及心率：心率大于140次/分或低休克193.呼吸：呼吸大于40次/分或少于8次/分，出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸,或潮式呼吸，都是病危的癥候。觀察呼吸的頻率、戒律、深淺度、呼吸音調(diào)、氣味及皮膚指端發(fā)紺情況3.呼吸：呼吸大于40次/分或少于8次/分觀察呼吸的頻率、戒204.血壓：舒張壓持續(xù)高于95mmHg或收縮壓持續(xù)低于90mmHg，或血壓時(shí)高時(shí)低，都視為異常4.血壓：舒張壓持續(xù)高于95mmHg或收21兆；3月13日1am急診入院，入院時(shí)，T36.間接觀察法:交談、查閱、借助儀器>5mm—瞳孔散大2．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、意識(shí)障噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；病情觀察及危重病人的支持性護(hù)理二、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備（3）加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理1、瞳孔的大小與對(duì)稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2.醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的5am返回病房，全麻未醒，患者予呼吸機(jī)輔助呼吸，縮壓持續(xù)低于90mmHg，或血降顱壓、消炎、營(yíng)養(yǎng)支持等醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的體溫:低于35℃以下，見(jiàn)于休克或極1、瞳孔的大小與對(duì)稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2.切開(kāi)包、開(kāi)胸包、導(dǎo)尿包、各種穿刺包、吸痰包、縫合包等，出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸,或潮式呼吸二、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備第一節(jié)意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)障礙：是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷觀察意識(shí)障礙伴隨癥狀與生命體征。

兆；意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)障礙：是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反22意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)。正常人意識(shí)清楚，思維合理，情感正常，反應(yīng)敏捷，語(yǔ)言流暢，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷力準(zhǔn)確。正常人

個(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。

表現(xiàn)為對(duì)自身及外界環(huán)境的認(rèn)識(shí)及記憶、思維、定向力、知覺(jué)、情感等精神活動(dòng)的不同程度的異常改變。意識(shí)障礙

嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷意識(shí)障礙的程度意識(shí)狀態(tài)的觀察正個(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種23瞳孔的觀察1、瞳孔的大小與對(duì)稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2.5-4mm。

<2mm—瞳孔縮小

<1mm—針尖樣瞳孔

>5mm—瞳孔散大

2、形狀

3、對(duì)光反應(yīng)瞳孔的觀察1、瞳孔的大小與對(duì)稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大24瞳孔的觀察瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)與對(duì)稱性正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對(duì)稱、相等，對(duì)光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為

2.5mm~4mm。正常瞳孔雙側(cè)瞳孔散大雙側(cè)瞳孔縮小兩側(cè)瞳孔大小不等瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失

異常瞳孔的變化

瞳孔直徑>5mm稱瞳孔散大

常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高顱腦損傷顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)

瞳孔直徑<2mm稱瞳孔縮小

常見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒氯丙嗪中毒嗎啡等藥物中毒

兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失常見(jiàn)于危重或深昏迷患者

瞳孔的觀察瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、正雙側(cè)瞳孔散大異瞳孔直徑25病情觀察及危重患者的支持性護(hù)理實(shí)用課件26二、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備二、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備27立即指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組制定搶救方案制定搶救護(hù)理計(jì)劃做好查對(duì)工作和搶救記錄護(hù)士參加醫(yī)生的查房、會(huì)診、病例討論搶救器械和藥品完善、齊全做好交接班工作

（一）搶救工作的組織管理立即指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組（一）搶救工作的組織28噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；當(dāng)觸不到橈動(dòng)脈時(shí)，提2．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、意識(shí)障了解搶救工作的組織管理要求尼可剎米、洛貝林一、病情觀察觀察的內(nèi)容★電動(dòng)洗胃機(jī)等兆；1、發(fā)育與體形：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長(zhǎng)度，兩上肢展開(kāi)的長(zhǎng)度約等于身高。呼吸：呼吸大于40次/分或少于8次/分有關(guān)。(2)各種無(wú)菌急救包（八包）：氣管插管包、氣管切開(kāi)包、靜脈夜晚或凌晨—幽門梗阻。加強(qiáng)臨床護(hù)理：眼睛護(hù)理，口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理，肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。4．自理缺陷與病人體力及耐力下降、意識(shí)障礙等有關(guān)。呆小癥佝僂病發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且（一）搶救工作的組織管理3月13日1am急診入院，入院時(shí)，T36.搶救方位圖負(fù)壓吸引燈氧氣呼吸機(jī)主搶救醫(yī)生主搶救護(hù)士搶救車心電監(jiān)護(hù)儀輔助搶救醫(yī)生噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；搶救方位圖負(fù)壓吸引燈氧氣呼吸29搶救設(shè)備1．搶救室急診室和病區(qū)均應(yīng)設(shè)搶救室（五機(jī)、八包）2．搶救床3．搶救車

(1)急救藥品

(2)各種無(wú)菌急救包（八包）：氣管插管包、氣管切開(kāi)包、靜脈切開(kāi)包、開(kāi)胸包、導(dǎo)尿包、各種穿刺包、吸痰包、縫合包等（3）急救器械（五機(jī)）

★氧氣筒及給氧裝置或中心供氧系統(tǒng)、加壓給氧設(shè)備

★電動(dòng)吸引器或中心負(fù)壓吸引裝置

★電除顫儀、心臟起搏器、心電監(jiān)護(hù)儀

★簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸機(jī)

★電動(dòng)洗胃機(jī)等(4)一般物品

搶救設(shè)備30病區(qū)搶救室宜設(shè)在距離醫(yī)護(hù)辦公室較近的單間病室內(nèi)搶救室病區(qū)搶救室宜設(shè)搶救室31搶救床搶救床32搶救車常用急救藥品急救用無(wú)菌物品其他急救用物

搶救車常用急救藥品33急救藥品

中樞興奮藥、升壓藥、降壓藥、強(qiáng)心劑、抗心律失常藥、血管擴(kuò)張藥、止血藥、止痛鎮(zhèn)靜藥、解毒藥、抗過(guò)敏藥、激素類藥、抗驚厥藥、脫水利尿藥、堿性藥、及其它藥液等。心三聯(lián)阿托品、利多卡因、腎上腺素呼二聯(lián)尼可剎米、洛貝林

急救藥品中樞興奮藥、升壓藥、降壓藥、強(qiáng)心劑、抗心律失常藥、34病情觀察及危重病人的支持性護(hù)理7．完全性尿失禁與意識(shí)障礙等有關(guān)。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見(jiàn)嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。（一）搶救工作的組織管理考慮有無(wú)幽門梗阻或常情況。危重病人常見(jiàn)的護(hù)理診斷搶救器械和藥品完善、齊全二、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備危重病人常見(jiàn)的護(hù)理診斷(1)急救藥品掌握瞳孔、意識(shí)障礙、嘔吐物的觀察體溫:低于35℃以下，見(jiàn)于休克或極表現(xiàn)為對(duì)自身及外界環(huán)境的認(rèn)識(shí)及記憶、思維、定向力、知覺(jué)、情感等精神活動(dòng)的不同程度的異常改變。觀察呼吸的頻率、戒律、深淺度、呼吸音調(diào)、氣味及皮膚指端發(fā)紺情況(3)性狀：幽門梗阻—宿食；發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且間接觀察法:交談、查閱、借助儀器1．搶救室急診室和病區(qū)均應(yīng)設(shè)搶救室（五機(jī)、八包）嗎啡等藥物中毒無(wú)菌物品

如導(dǎo)尿包、靜脈切開(kāi)包、氣管切開(kāi)包、氣管插管包、各種穿刺包、縫合包，以及輸液器、注射器、針頭、無(wú)菌手套等。

病情觀察及危重病人的支持性護(hù)理無(wú)菌物品如導(dǎo)尿包、靜脈切開(kāi)包35其它用物

治療盤、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、叩診錘、開(kāi)口器、壓舌板、舌鉗、手電筒、止血帶、繃帶、夾板、膠布、電源插座等。其它用物治療盤、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、叩診錘、開(kāi)口器、36搶救器械

供氧裝置吸引器洗胃機(jī)搶救器械供氧裝置吸引器洗胃機(jī)37搶救器械

輸液泵搶救器械輸液泵38搶救器械

人工呼吸機(jī)簡(jiǎn)易呼吸器搶救器械人工呼吸機(jī)簡(jiǎn)易呼吸器39搶救器械

心電監(jiān)護(hù)儀除顫器搶救器械心電監(jiān)護(hù)儀除顫器40搶救設(shè)備管理嚴(yán)格執(zhí)行”五定“制度搶救設(shè)備管理嚴(yán)格執(zhí)行”五定“制度41三、危重病人的支持性護(hù)理1.密切觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備2.保持呼吸道通暢，清醒病人定時(shí)做深呼吸或輕拍背部；昏迷病人頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸痰。3.加強(qiáng)臨床護(hù)理：眼睛護(hù)理，口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理，肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)保護(hù)角膜預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防壓瘡促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，靜脈血栓形成，足下垂三、危重病人的支持性護(hù)理1.密切觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備保424.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分5.維持排泄功能

6.保持各類導(dǎo)管通暢6.確保病人安全7.心理護(hù)理4.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分43

賈先生，男，38歲，農(nóng)民，因車禍致顱腦損傷于06年3月13日1am急診入院，入院時(shí)，T36.4℃，P72次/分，R20次/分，BP138/80mmHg,嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。?？魄闆r：昏迷，GCS7分，瞳孔等大等圓，φ3.5mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。CT示：左顳頂硬膜外血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血。在全麻下行左顳頂開(kāi)顱，硬膜外血腫清除術(shù)。

5am返回病房，全麻未醒，患者予呼吸機(jī)輔助呼吸，心電監(jiān)護(hù)，硬膜外引流，留置尿管，治療上給予止血、降顱壓、消炎、營(yíng)養(yǎng)支持等病例分析賈先生，男，38歲，農(nóng)民，因車禍致顱腦損傷于06年病例44嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。壓舌板、舌鉗、手電筒、止血帶、繃帶、夾板、降顱壓、消炎、營(yíng)養(yǎng)支持等二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病病人。嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。在全麻下行左顳頂開(kāi)顱，硬膜外血腫(二)生命體征的觀察(3)性狀：幽門梗阻—宿食；(3)性狀：幽門梗阻—宿食；體溫過(guò)高(41℃以上)及持續(xù)高（一）搶救工作的組織管理3．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、攝人量減體溫突然升高，見(jiàn)于急性感染意識(shí)障礙：是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥或并發(fā)癥噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；藥物中毒等病情變化的一個(gè)重?fù)尵绕餍岛退幤吠晟?、齊全9．排便失禁與意識(shí)障礙、直腸括約肌失控、認(rèn)知受損等有關(guān)。觀察內(nèi)容生命體征的觀察意識(shí)狀態(tài)的觀察瞳孔的觀察引流導(dǎo)管以及傷口的觀察藥物治療的觀察其他病例分析嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。觀察內(nèi)容生命體征的觀察病45護(hù)理措施（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情（2）保持呼吸道通暢（3）加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理口腔、皮膚護(hù)理、排泄護(hù)理、引流管、傷口護(hù)理、安全護(hù)理、ROM練習(xí)等（4）心理護(hù)理病例分析護(hù)理措施（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情病例分析46危重病人常見(jiàn)的護(hù)理診斷1．有誤吸的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關(guān)。2．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、意識(shí)障礙等有關(guān)。3．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、攝人量減少有關(guān)。4．自理缺陷與病人體力及耐力下降、意識(shí)障礙等有關(guān)。5．有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙有關(guān)。6．尿潴留與膀胱逼尿肌無(wú)力、缺乏隱蔽環(huán)境有關(guān)。7．完全性尿失禁與意識(shí)障礙等有關(guān)。8．便秘與攝入量減少、不活動(dòng)等有關(guān)。9．排便失禁與意識(shí)障礙、直腸括約肌失控、認(rèn)知受損等有關(guān)。10．焦慮與面臨疾病威脅有關(guān)。危重病人常見(jiàn)的護(hù)理診斷1．有誤吸的危險(xiǎn)與意識(shí)障47再見(jiàn)！再見(jiàn)！48護(hù)理人員應(yīng)具備的條件

高度的責(zé)任心廣博扎實(shí)的理論知識(shí)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)敏銳的觀察能力護(hù)理人員應(yīng)具備的條件高度的責(zé)任心49二、病情觀察的方法直接觀察法視診聽(tīng)診觸診叩診嗅覺(jué)詢問(wèn)思考間接觀察法:交談、查閱、借助儀器二、病情觀察的方法直接觀察法50常見(jiàn)步態(tài)常見(jiàn)步態(tài)51(二)生命體征的觀察1.體溫:低于35℃以下，見(jiàn)于休克或極度衰竭的病人；

體溫持續(xù)不升，病情兇險(xiǎn)的征兆；

體溫突然升高，見(jiàn)于急性感染體溫過(guò)高(41℃以上)及持續(xù)高熱，提示病情很嚴(yán)重(二)生命體征的觀察1.體溫:低于35℃以下，見(jiàn)于休克或極523.呼吸：呼吸大于40次/分或少于8次/分，出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸,或潮式呼吸，都是病危的癥候。觀察呼吸的頻率、戒律、深淺度、呼吸音調(diào)、氣味及皮膚指端發(fā)紺情況3.呼吸：呼吸大于40次/分或少于8次/分觀察呼吸的頻率、戒53病區(qū)搶救室宜設(shè)在距離醫(yī)護(hù)辦公室較近的單間病室內(nèi)搶救室病區(qū)搶救室宜設(shè)搶救室54搶救車常用急救藥品急救用無(wú)菌物品其他急救用物

搶救車常用急救藥品55間接觀察法:交談、查閱、借助儀器間接觀察法:交談、查閱、借助儀器如導(dǎo)尿包、靜脈切開(kāi)包、氣管切開(kāi)包、氣管插管包、各種穿刺包、縫合包，以及輸液器、注射器、針頭、無(wú)菌手套等。8、嘔吐物：次數(shù)、發(fā)生方式、性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等霍亂，、副霍亂—米泔。1．搶救室急診室和病區(qū)均應(yīng)設(shè)搶救室（五機(jī)、八包）1．搶救室急診室和病區(qū)均應(yīng)設(shè)搶救室（五機(jī)、八包）間接觀察法:交談、查閱、借助儀器（一）搶救工作的組織管理夜晚或凌晨—幽門梗阻。危重病人常見(jiàn)的護(hù)理診斷6．尿潴留與膀胱逼尿肌無(wú)力、缺乏隱蔽環(huán)境有關(guān)。了解搶救工作的組織管理要求危重病人常見(jiàn)的護(hù)理診斷暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí)考慮有無(wú)幽門梗阻或常情況?？谇?、皮膚護(hù)理、排泄護(hù)理、引流管、傷口護(hù)理、安全護(hù)理、ROM練習(xí)等CT示：左顳頂硬膜外血腫，7．完全性尿失禁與意識(shí)障礙等有關(guān)。危重病人常見(jiàn)的護(hù)理診斷1．有誤吸的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關(guān)。2．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、意識(shí)障礙等有關(guān)。3．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、攝人量減少有關(guān)。4．自理缺陷與病人體力及耐力下降、意識(shí)障礙等有關(guān)。5．有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙有關(guān)。6．尿潴留與膀胱逼尿肌無(wú)力、缺乏隱蔽環(huán)境有關(guān)。7．完全性尿失禁與意識(shí)障礙等有關(guān)。8．便秘與攝入量減少、不活動(dòng)等有關(guān)。9．排便失禁與意識(shí)障礙、直腸括約肌失控、認(rèn)知受損等有關(guān)。10．焦慮與面臨疾病威脅有關(guān)。間接觀察法:交談、查閱、借助儀器危重病人常見(jiàn)的護(hù)理診斷56

第一節(jié)病情觀察及危重病人的支持性護(hù)理病情觀察及危重患者的支持性護(hù)理實(shí)用課件57學(xué)習(xí)目標(biāo)1.理解危重患者病情觀察的內(nèi)容2.掌握瞳孔、意識(shí)障礙、嘔吐物的觀察3.掌握危重患者的支持性護(hù)理4.了解搶救室的設(shè)備5.了解搶救工作的組織管理要求學(xué)習(xí)目標(biāo)58一、病情觀察觀察的內(nèi)容

醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的病情觀察是一種有意識(shí)的、審慎的、連續(xù)化的過(guò)程。一、病情觀察觀察的內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的59

為診斷疾病和制定治療護(hù)理方案提供依據(jù)預(yù)測(cè)疾病的發(fā)展趨勢(shì)和轉(zhuǎn)歸了解治療效果和用藥反應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥或并發(fā)癥病情觀察的意義為診斷疾病和制定治療護(hù)理方案提供依據(jù)病情觀察的意義60護(hù)理人員應(yīng)具備的條件

高度的責(zé)任心廣博扎實(shí)的理論知識(shí)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)敏銳的觀察能力護(hù)理人員應(yīng)具備的條件高度的責(zé)任心61病情觀察及危重患者的支持性護(hù)理實(shí)用課件62二、病情觀察的方法直接觀察法視診聽(tīng)診觸診叩診嗅覺(jué)詢問(wèn)思考間接觀察法:交談、查閱、借助儀器二、病情觀察的方法直接觀察法63腸梗阻—糞臭味；口腔、皮膚護(hù)理、排泄護(hù)理、引流管、傷口護(hù)理、安全護(hù)理、ROM練習(xí)等間接觀察法:交談、查閱、借助儀器中樞興奮藥、升壓藥、降壓藥、強(qiáng)心劑、抗心律失常藥、血管擴(kuò)張藥、止血藥、止痛鎮(zhèn)靜藥、解毒藥、抗過(guò)敏藥、激素類藥、抗驚厥藥、脫水利尿藥、堿性藥、及其它藥液等。夜晚或凌晨—幽門梗阻。觀察意識(shí)障礙伴隨癥狀與生命體征。2．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、意識(shí)障病情觀察及危重病人的支持性護(hù)理（一）一般情況的觀察二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病病人。1．有誤吸的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等4．自理缺陷與病人體力及耐力下降、意識(shí)障礙等有關(guān)。保持呼吸道通暢，清醒病人定時(shí)做深呼吸或輕拍背部；對(duì)光反應(yīng)與對(duì)稱性嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。治療盤、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、叩診錘、開(kāi)口器、5．有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙有關(guān)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥或并發(fā)癥（3）加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理間接觀察法:交談、查閱、借助儀器

一般情況的觀察

生命體征的觀察意識(shí)狀態(tài)的觀察瞳孔的觀察心理狀態(tài)治療后反應(yīng)的觀察一、病情觀察的內(nèi)容腸梗阻—糞臭味；一般情況的觀察一、病情觀察的內(nèi)容64

（一）一般情況的觀察

1、發(fā)育與體形：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長(zhǎng)度，兩上肢展開(kāi)的長(zhǎng)度約等于身高。2、飲食與營(yíng)養(yǎng)3、面容與表情4、體位5、姿勢(shì)與步態(tài)6、睡眠7、皮膚與粘膜8、嘔吐物：次數(shù)、發(fā)生方式、性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等9、排泄物：

（一）一般情況的觀察

65

發(fā)育

應(yīng)通過(guò)患者年齡，智力，和體格成長(zhǎng)狀態(tài)（身高、體重、第二性征）之間的關(guān)系進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)成人發(fā)育正常指標(biāo)：頭部的長(zhǎng)度為身高的1/7~1/8胸圍為身高的1/2雙上肢展開(kāi)后，左右指端的距離與身高基本一致坐高等于下肢的長(zhǎng)度發(fā)育成人發(fā)育正常指標(biāo)：66巨人癥侏儒癥巨人癥67呆小癥佝僂病呆小癥佝僂病68

常見(jiàn)的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見(jiàn)于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見(jiàn)于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見(jiàn)于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見(jiàn)于各種類型血病人。

常見(jiàn)的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，69二尖瓣面容甲亢面容肢端肥大面容滿月臉慢性病面容二尖瓣面容甲亢面容肢端肥大面容滿月臉慢性病面容70常見(jiàn)步態(tài)常見(jiàn)步態(tài)71嘔吐物的觀察1(1)時(shí)間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見(jiàn)腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂，、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過(guò)胃容量，應(yīng)考慮有無(wú)幽門梗阻或常情況。嘔吐物的觀察1(1)時(shí)間：清晨—妊娠嘔吐；72嘔吐物的觀察2(5)顏色；鮮紅色—急性大出血時(shí)；咖啡色—陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。嘔吐物的觀察273(二)生命體征的觀察1.體溫:低于35℃以下，見(jiàn)于休克或極度衰竭的病人；

體溫持續(xù)不升，病情兇險(xiǎn)的征兆；

體溫突然升高，見(jiàn)于急性感染體溫過(guò)高(41℃以上)及持續(xù)高熱，提示病情很嚴(yán)重(二)生命體征的觀察1.體溫:低于35℃以下，見(jiàn)于休克或極742.脈搏及心率：心率大于140次/分或低于60次/分,出現(xiàn)間歇脈,

絀脈,說(shuō)明病情有變化;

當(dāng)觸不到橈動(dòng)脈時(shí)，提示有效循環(huán)血量不足。休克2.脈搏及心率：心率大于140次/分或低休克753.呼吸：呼吸大于40次/分或少于8次/分，出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸,或潮式呼吸，都是病危的癥候。觀察呼吸的頻率、戒律、深淺度、呼吸音調(diào)、氣味及皮膚指端發(fā)紺情況3.呼吸：呼吸大于40次/分或少于8次/分觀察呼吸的頻率、戒764.血壓：舒張壓持續(xù)高于95mmHg或收縮壓持續(xù)低于90mmHg，或血壓時(shí)高時(shí)低，都視為異常4.血壓：舒張壓持續(xù)高于95mmHg或收77兆；3月13日1am急診入院，入院時(shí)，T36.間接觀察法:交談、查閱、借助儀器>5mm—瞳孔散大2．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、意識(shí)障噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；病情觀察及危重病人的支持性護(hù)理二、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備（3）加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理1、瞳孔的大小與對(duì)稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2.醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的5am返回病房，全麻未醒，患者予呼吸機(jī)輔助呼吸，縮壓持續(xù)低于90mmHg，或血降顱壓、消炎、營(yíng)養(yǎng)支持等醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的體溫:低于35℃以下，見(jiàn)于休克或極1、瞳孔的大小與對(duì)稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2.切開(kāi)包、開(kāi)胸包、導(dǎo)尿包、各種穿刺包、吸痰包、縫合包等，出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸,或潮式呼吸二、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備第一節(jié)意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)障礙：是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷觀察意識(shí)障礙伴隨癥狀與生命體征。

兆；意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)障礙：是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反78意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)。正常人意識(shí)清楚，思維合理，情感正常，反應(yīng)敏捷，語(yǔ)言流暢，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷力準(zhǔn)確。正常人

個(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。

表現(xiàn)為對(duì)自身及外界環(huán)境的認(rèn)識(shí)及記憶、思維、定向力、知覺(jué)、情感等精神活動(dòng)的不同程度的異常改變。意識(shí)障礙

嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷意識(shí)障礙的程度意識(shí)狀態(tài)的觀察正個(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種79瞳孔的觀察1、瞳孔的大小與對(duì)稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2.5-4mm。

<2mm—瞳孔縮小

<1mm—針尖樣瞳孔

>5mm—瞳孔散大

2、形狀

3、對(duì)光反應(yīng)瞳孔的觀察1、瞳孔的大小與對(duì)稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大80瞳孔的觀察瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)與對(duì)稱性正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對(duì)稱、相等，對(duì)光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為

2.5mm~4mm。正常瞳孔雙側(cè)瞳孔散大雙側(cè)瞳孔縮小兩側(cè)瞳孔大小不等瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失

異常瞳孔的變化

瞳孔直徑>5mm稱瞳孔散大

常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高顱腦損傷顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)

瞳孔直徑<2mm稱瞳孔縮小

常見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒氯丙嗪中毒嗎啡等藥物中毒

兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失常見(jiàn)于危重或深昏迷患者

瞳孔的觀察瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、正雙側(cè)瞳孔散大異瞳孔直徑81病情觀察及危重患者的支持性護(hù)理實(shí)用課件82二、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備二、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備83立即指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組制定搶救方案制定搶救護(hù)理計(jì)劃做好查對(duì)工作和搶救記錄護(hù)士參加醫(yī)生的查房、會(huì)診、病例討論搶救器械和藥品完善、齊全做好交接班工作

（一）搶救工作的組織管理立即指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組（一）搶救工作的組織84噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；當(dāng)觸不到橈動(dòng)脈時(shí)，提2．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、意識(shí)障了解搶救工作的組織管理要求尼可剎米、洛貝林一、病情觀察觀察的內(nèi)容★電動(dòng)洗胃機(jī)等兆；1、發(fā)育與體形：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長(zhǎng)度，兩上肢展開(kāi)的長(zhǎng)度約等于身高。呼吸：呼吸大于40次/分或少于8次/分有關(guān)。(2)各種無(wú)菌急救包（八包）：氣管插管包、氣管切開(kāi)包、靜脈夜晚或凌晨—幽門梗阻。加強(qiáng)臨床護(hù)理：眼睛護(hù)理，口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理，肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。4．自理缺陷與病人體力及耐力下降、意識(shí)障礙等有關(guān)。呆小癥佝僂病發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且（一）搶救工作的組織管理3月13日1am急診入院，入院時(shí)，T36.搶救方位圖負(fù)壓吸引燈氧氣呼吸機(jī)主搶救醫(yī)生主搶救護(hù)士搶救車心電監(jiān)護(hù)儀輔助搶救醫(yī)生噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；搶救方位圖負(fù)壓吸引燈氧氣呼吸85搶救設(shè)備1．搶救室急診室和病區(qū)均應(yīng)設(shè)搶救室（五機(jī)、八包）2．搶救床3．搶救車

(1)急救藥品

(2)各種無(wú)菌急救包（八包）：氣管插管包、氣管切開(kāi)包、靜脈切開(kāi)包、開(kāi)胸包、導(dǎo)尿包、各種穿刺包、吸痰包、縫合包等（3）急救器械（五機(jī)）

★氧氣筒及給氧裝置或中心供氧系統(tǒng)、加壓給氧設(shè)備

★電動(dòng)吸引器或中心負(fù)壓吸引裝置

★電除顫儀、心臟起搏器、心電監(jiān)護(hù)儀

★簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸機(jī)

★電動(dòng)洗胃機(jī)等(4)一般物品

搶救設(shè)備86病區(qū)搶救室宜設(shè)在距離醫(yī)護(hù)辦公室較近的單間病室內(nèi)搶救室病區(qū)搶救室宜設(shè)搶救室87搶救床搶救床88搶救車常用急救藥品急救用無(wú)菌物品其他急救用物

搶救車常用急救藥品89急救藥品

中樞興奮藥、升壓藥、降壓藥、強(qiáng)心劑、抗心律失常藥、血管擴(kuò)張藥、止血藥、止痛鎮(zhèn)靜藥、解毒藥、抗過(guò)敏藥、激素類藥、抗驚厥藥、脫水利尿藥、堿性藥、及其它藥液等。心三聯(lián)阿托品、利多卡因、腎上腺素呼二聯(lián)尼可剎米、洛貝林

急救藥品中樞興奮藥、升壓藥、降壓藥、強(qiáng)心劑、抗心律失常藥、90病情觀察及危重病人的支持性護(hù)理7．完全性尿失禁與意識(shí)障礙等有關(guān)。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見(jiàn)嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。（一）搶救工作的組織管理考慮有無(wú)幽門梗阻或常情況。危重病人常見(jiàn)的護(hù)理診斷搶救器械和藥品完善、齊全二、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備危重病人常見(jiàn)的護(hù)理診斷(1)急救藥品掌握瞳孔、意識(shí)障礙、嘔吐物的觀察體溫:低于35℃以下，見(jiàn)于休克或極表現(xiàn)為對(duì)自身及外界環(huán)境的認(rèn)識(shí)及記憶、思維、定向力、知覺(jué)、情感等精神活動(dòng)的不同程度的異常改變。觀察呼吸的頻率、戒律、深淺度、呼吸音調(diào)、氣味及皮膚指端發(fā)紺情況(3)性狀：幽門梗阻—宿食；發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且間接觀察法:交談、查閱、借助儀器1．搶救室急診室和病區(qū)均應(yīng)設(shè)搶救室（五機(jī)、八包）嗎啡等藥物中毒無(wú)菌物品

如導(dǎo)尿包、靜脈切開(kāi)包、氣管切開(kāi)包、氣管插管包、各種穿刺包、縫合包，以及輸液器、注射器、針頭、無(wú)菌手套等。

病情觀察及危重病人的支持性護(hù)理無(wú)菌物品如導(dǎo)尿包、靜脈切開(kāi)包91其它用物

治療盤、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、叩診錘、開(kāi)口器、壓舌板、舌鉗、手電筒、止血帶、繃帶、夾板、膠布、電源插座等。其它用物治療盤、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、叩診錘、開(kāi)口器、92搶救器械

供氧裝置吸引器洗胃機(jī)搶救器械供氧裝置吸引器洗胃機(jī)93搶救器械

輸液泵搶救器械輸液泵94搶救器械

人工呼吸機(jī)簡(jiǎn)易呼吸器搶救器械人工呼吸機(jī)簡(jiǎn)易呼吸器95搶救器械

心電監(jiān)護(hù)儀除顫器搶救器械心電監(jiān)護(hù)儀除顫器96搶救設(shè)備管理嚴(yán)格執(zhí)行”五定“制度搶救設(shè)備管理嚴(yán)格執(zhí)行”五定“制度97三、危重病人的支持性護(hù)理1.密切觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備2.保持呼吸道通暢，清醒病人定時(shí)做深呼吸或輕拍背部；昏迷病人頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸痰。3.加強(qiáng)臨床護(hù)理：眼睛護(hù)理，口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理，肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)保護(hù)角膜預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防壓瘡促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，靜脈血栓形成，足下垂三、危重病人的支持性護(hù)理1.密切觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備保984.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分5.維持排泄功能

6.保持各類導(dǎo)管通暢6.確保病人安全7.心理護(hù)理4.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分99

賈先生，男，38歲，農(nóng)民，因車禍致顱腦損傷于06年3月13日1am急診入院，入院時(shí)，T36.4℃，P72次/分，R20次/分，BP138/80mmHg,嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。專科情況：昏迷，GCS7分，瞳孔等大等圓，φ3.5mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。CT示：左顳頂硬膜外血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血。在全麻下行左顳頂開(kāi)顱，硬膜外血腫清除術(shù)。

5am返回病房，全麻未醒，患者予呼吸機(jī)輔助呼吸，心電監(jiān)護(hù)，硬膜外引流，留置尿管，治療上給予止血、降顱壓、消炎、營(yíng)養(yǎng)支持等病例分析賈先生，男，38歲，農(nóng)民，因車禍致顱腦損傷于06年病例100嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。壓舌板、舌鉗、手電筒、止血帶、繃帶、夾板、降顱壓、消炎、營(yíng)養(yǎng)支持等二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病病人。嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。在全麻下行左顳頂開(kāi)顱，硬膜外血腫(二)生命體征的觀察(3)性狀：幽門梗阻—宿食；(3)性狀：幽門梗阻—宿食；體溫過(guò)高(41℃以上)及持續(xù)高（一）搶救工作的組織管理3．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、攝人量減體溫突然升高，見(jiàn)于急性感染意識(shí)障礙：是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥或并發(fā)癥噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；藥物中毒等病情變化的一個(gè)重?fù)尵绕餍岛退幤吠晟?、齊全9．排便失禁與意識(shí)障礙、直腸括約肌失控、認(rèn)知受損等有關(guān)。觀察內(nèi)容生命體征的觀察意識(shí)狀態(tài)的觀察瞳孔的觀察引流導(dǎo)管以及傷口的觀察藥物治療的觀察其他病例分析