缺血性腦梗死醫(yī)學(xué)教學(xué)課件

缺血性腦梗死長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)科周暉.缺血性腦梗死長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)科.1腦卒中接診流程急診病人45分鐘內(nèi)完成腦CT血常規(guī)生化檢查凝血功能規(guī)范記錄

時(shí)間、生病體征體格檢查診斷和處理神經(jīng)系統(tǒng)檢查（或NIHSS）6小時(shí)內(nèi)完成溶栓治療（rt-PA或尿激酶）規(guī)范記錄適應(yīng)癥、禁忌癥24小時(shí)內(nèi)完成血管功能檢查（頸動(dòng)脈超聲、

TCD等）48小時(shí)內(nèi)完成抗栓治療（阿斯匹林或氯吡格雷）抗凝治療（明確房顫引起）規(guī)范記錄適應(yīng)癥、禁忌癥住院期間完成評(píng)價(jià)吞咽困難并記錄檢查血脂、處理并記錄嚴(yán)重癱瘓或臥床，有預(yù)防深靜脈血栓措施并記錄有健康教育內(nèi)容或制度，有實(shí)施記錄出院時(shí)完成繼續(xù)規(guī)范使用阿斯匹林或氯吡格雷，有禁忌癥需記錄平均住院日≤21天，住院費(fèi)用≤15000元（自費(fèi)除外）特殊情況需要說明理由并記錄.腦卒中接診流程急診病人45分鐘內(nèi)腦CT規(guī)范記錄6小時(shí)內(nèi)溶栓治2抗栓治療阿司匹林禁忌癥：對(duì)阿司匹林或水楊酸過敏；胃十二指腸潰瘍；出血傾向（出血體質(zhì)）氯吡格雷禁忌癥：對(duì)氯吡格雷過敏胃十二指腸潰瘍出血傾向（出血體質(zhì)）.抗栓治療阿司匹林禁忌癥：.3溶栓治療適應(yīng)癥：

1.年齡18—75歲

2.發(fā)病6h以內(nèi),急性缺血性卒中,無昏迷

3.腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)且比較嚴(yán)重(NIHSS7-22分)4.腦CT已排除顱內(nèi)出血,且無早期腦梗死低密度改變及其它明顯早期腦梗死改變

5.患者或家屬簽署知情同意書.溶栓治療適應(yīng)癥：.4禁忌癥1.既往有顱內(nèi)出血,包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血近3個(gè)月有頭顱外傷史;近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血;近2周內(nèi)進(jìn)行過大的手術(shù);近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺2.近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外3.嚴(yán)重心.腎.肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者4.體檢有活動(dòng)性出血或外傷(如骨折)的證據(jù).禁忌癥1.既往有顱內(nèi)出血,包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血.5禁忌癥5.已口服抗凝藥,且INR＞1.5;(INR稱為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值,是從凝血酶原時(shí)間(PT)和測(cè)定試劑的國(guó)際敏感指數(shù)(ISI)推算出來的,INR=(病人PT/正常對(duì)照PT)ISI,48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療(aPTT活化部分凝血活酶時(shí)間

超出正常范圍)6.血小板計(jì)數(shù)＜100,000/mm2,

血糖＜2.7mmol/L(50mg)7.血壓:收縮壓＞180mmHg,舒張壓＞100mmHg8.妊娠9.不合作.禁忌癥5.已口服抗凝藥,且INR＞1.5;(INR稱為國(guó)際6治療方法1.尿激酶:100萬(wàn)IU-150萬(wàn)IU,溶于生理鹽水

100/200ml中,持續(xù)靜滴30min2.rt-PA:劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)

先10%靜脈推注＞1min,其余劑量連續(xù)靜滴,60min滴完.治療方法1.尿激酶:100萬(wàn)IU-150萬(wàn)IU,溶于生理鹽水7注意事項(xiàng)1.將患者收到ICU或卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè)2.定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估,在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過程中1次/15min;隨后6h內(nèi),1次/30min;此后1次/60min,直至24h3.患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查.注意事項(xiàng)1.將患者收到ICU或卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè).8注意事項(xiàng)4.血壓的監(jiān)測(cè):溶栓的最初2h內(nèi)1次/15min,隨后6h內(nèi)為1次/30min,此后,1次/60min,直至24h.

如果收縮壓≧185mmHg或舒張壓≧105mmHg,更應(yīng)多次檢查血壓.可酌情選用B受體阻滯劑.如拉貝洛寧、壓寧定等如果收縮壓﹥230mmHg或舒張壓﹥140mmHg，可靜滴肖普鈉5.靜脈溶栓后,繼續(xù)綜合治療,根據(jù)病情選擇個(gè)體化方案.注意事項(xiàng)4.血壓的監(jiān)測(cè):溶栓的最初2h內(nèi)1次/15min,隨9注意事項(xiàng)6.溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時(shí)后無禁忌癥者可用阿司匹林300mg/d，共用10天，以后改為維持量75-100mg/d7.不要太早放置鼻飼管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓導(dǎo)管.注意事項(xiàng)6.溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，210治療建議1.對(duì)經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療首選rt-PA，無條件采用rt-PA時(shí)。可用尿激酶替代2.發(fā)病3-6h的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格3.對(duì)發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗(yàn)和條件的單位，可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究.治療建議1.對(duì)經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者11治療建議4.基底動(dòng)脈血栓形成的溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬5.超過時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療.治療建議.12抗凝治療適應(yīng)證：（可考慮選擇性使用抗凝劑）1.心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死、附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復(fù)發(fā)卒中2.缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者3.臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的IMw預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞.抗凝治療適應(yīng)證：（可考慮選擇性使用抗凝劑）.13禁忌癥1.凝血功能障礙伴出血傾向和出血癥狀2.有嚴(yán)重肝腎疾病3.高血壓，血壓>180/100mmHg4.活動(dòng)性潰瘍；外傷；先兆流產(chǎn)5.近期手術(shù)；妊娠和哺乳婦女6.急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎7.肝素過敏；懷疑或確認(rèn)的肝素誘導(dǎo)血小板減少癥.禁忌癥1.凝血功能障礙伴出血傾向和出血癥狀.14深靜脈血栓形成（DVT)預(yù)防深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素

深靜脈血栓形成（DVT)的危險(xiǎn)因素包括靜脈血流淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血流高凝狀態(tài)。腦卒中后DVT可出現(xiàn)于發(fā)病后第2天，高峰在4-7天。有癥狀的DVT發(fā)生率僅有2%，癱瘓重、年老及心房顫動(dòng)者發(fā)生DVT的比例更高DVT更重要的并發(fā)癥為肺栓塞（PE)，腦卒中后約25%的急性期死亡是由PE引起的.深靜脈血栓形成（DVT)預(yù)防深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素.15建議1.對(duì)于癱瘓程度重，長(zhǎng)期臥床的腦卒中患者應(yīng)重視DVT及PE的預(yù)防；可早期做D-二聚體篩選實(shí)驗(yàn)，陽(yáng)性者可進(jìn)一步進(jìn)行多普勒超聲、核磁共振顯影（MRI）等檢查2.鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高、穿彈性長(zhǎng)筒襪；盡量避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體.建議1.對(duì)于癱瘓程度重，長(zhǎng)期臥床的腦卒中患者應(yīng)重視DV16建議3.對(duì)于有發(fā)生DVT及PE風(fēng)險(xiǎn)的患者可預(yù)防性的給予藥物治療，首選低分子肝素抗凝治療。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生DVT及PE的患者，應(yīng)進(jìn)行生命體征及血?dú)獗O(jiān)測(cè)，給予呼吸循環(huán)支持及鎮(zhèn)靜止痛等對(duì)癥治療

.建議3.對(duì)于有發(fā)生DVT及PE風(fēng)險(xiǎn)的患者可預(yù)防性的給予17建議絕對(duì)臥床休息、避免用力；同時(shí)采用低分子肝素抗凝治療如癥狀無緩解、近端DVT或有PE可能性的患者應(yīng)給予溶栓治療.建議絕對(duì)臥床休息、避免用力；同時(shí)采用低分子肝素抗凝治療18謝謝.謝謝.19缺血性腦梗死長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)科周暉.缺血性腦梗死長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)科.20腦卒中接診流程急診病人45分鐘內(nèi)完成腦CT血常規(guī)生化檢查凝血功能規(guī)范記錄

時(shí)間、生病體征體格檢查診斷和處理神經(jīng)系統(tǒng)檢查（或NIHSS）6小時(shí)內(nèi)完成溶栓治療（rt-PA或尿激酶）規(guī)范記錄適應(yīng)癥、禁忌癥24小時(shí)內(nèi)完成血管功能檢查（頸動(dòng)脈超聲、

TCD等）48小時(shí)內(nèi)完成抗栓治療（阿斯匹林或氯吡格雷）抗凝治療（明確房顫引起）規(guī)范記錄適應(yīng)癥、禁忌癥住院期間完成評(píng)價(jià)吞咽困難并記錄檢查血脂、處理并記錄嚴(yán)重癱瘓或臥床，有預(yù)防深靜脈血栓措施并記錄有健康教育內(nèi)容或制度，有實(shí)施記錄出院時(shí)完成繼續(xù)規(guī)范使用阿斯匹林或氯吡格雷，有禁忌癥需記錄平均住院日≤21天，住院費(fèi)用≤15000元（自費(fèi)除外）特殊情況需要說明理由并記錄.腦卒中接診流程急診病人45分鐘內(nèi)腦CT規(guī)范記錄6小時(shí)內(nèi)溶栓治21抗栓治療阿司匹林禁忌癥：對(duì)阿司匹林或水楊酸過敏；胃十二指腸潰瘍；出血傾向（出血體質(zhì)）氯吡格雷禁忌癥：對(duì)氯吡格雷過敏胃十二指腸潰瘍出血傾向（出血體質(zhì)）.抗栓治療阿司匹林禁忌癥：.22溶栓治療適應(yīng)癥：

1.年齡18—75歲

2.發(fā)病6h以內(nèi),急性缺血性卒中,無昏迷

3.腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)且比較嚴(yán)重(NIHSS7-22分)4.腦CT已排除顱內(nèi)出血,且無早期腦梗死低密度改變及其它明顯早期腦梗死改變

5.患者或家屬簽署知情同意書.溶栓治療適應(yīng)癥：.23禁忌癥1.既往有顱內(nèi)出血,包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血近3個(gè)月有頭顱外傷史;近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血;近2周內(nèi)進(jìn)行過大的手術(shù);近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺2.近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外3.嚴(yán)重心.腎.肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者4.體檢有活動(dòng)性出血或外傷(如骨折)的證據(jù).禁忌癥1.既往有顱內(nèi)出血,包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血.24禁忌癥5.已口服抗凝藥,且INR＞1.5;(INR稱為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值,是從凝血酶原時(shí)間(PT)和測(cè)定試劑的國(guó)際敏感指數(shù)(ISI)推算出來的,INR=(病人PT/正常對(duì)照PT)ISI,48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療(aPTT活化部分凝血活酶時(shí)間

超出正常范圍)6.血小板計(jì)數(shù)＜100,000/mm2,

血糖＜2.7mmol/L(50mg)7.血壓:收縮壓＞180mmHg,舒張壓＞100mmHg8.妊娠9.不合作.禁忌癥5.已口服抗凝藥,且INR＞1.5;(INR稱為國(guó)際25治療方法1.尿激酶:100萬(wàn)IU-150萬(wàn)IU,溶于生理鹽水

100/200ml中,持續(xù)靜滴30min2.rt-PA:劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)

先10%靜脈推注＞1min,其余劑量連續(xù)靜滴,60min滴完.治療方法1.尿激酶:100萬(wàn)IU-150萬(wàn)IU,溶于生理鹽水26注意事項(xiàng)1.將患者收到ICU或卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè)2.定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估,在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過程中1次/15min;隨后6h內(nèi),1次/30min;此后1次/60min,直至24h3.患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查.注意事項(xiàng)1.將患者收到ICU或卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè).27注意事項(xiàng)4.血壓的監(jiān)測(cè):溶栓的最初2h內(nèi)1次/15min,隨后6h內(nèi)為1次/30min,此后,1次/60min,直至24h.

如果收縮壓≧185mmHg或舒張壓≧105mmHg,更應(yīng)多次檢查血壓.可酌情選用B受體阻滯劑.如拉貝洛寧、壓寧定等如果收縮壓﹥230mmHg或舒張壓﹥140mmHg，可靜滴肖普鈉5.靜脈溶栓后,繼續(xù)綜合治療,根據(jù)病情選擇個(gè)體化方案.注意事項(xiàng)4.血壓的監(jiān)測(cè):溶栓的最初2h內(nèi)1次/15min,隨28注意事項(xiàng)6.溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時(shí)后無禁忌癥者可用阿司匹林300mg/d，共用10天，以后改為維持量75-100mg/d7.不要太早放置鼻飼管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓導(dǎo)管.注意事項(xiàng)6.溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，229治療建議1.對(duì)經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療首選rt-PA，無條件采用rt-PA時(shí)?？捎媚蚣っ柑娲?.發(fā)病3-6h的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格3.對(duì)發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗(yàn)和條件的單位，可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究.治療建議1.對(duì)經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者30治療建議4.基底動(dòng)脈血栓形成的溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬5.超過時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療.治療建議.31抗凝治療適應(yīng)證：（可考慮選擇性使用抗凝劑）1.心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死、附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復(fù)發(fā)卒中2.缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者3.臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的IMw預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞.抗凝治療適應(yīng)證：（可考慮選擇性使用抗凝劑）.32禁忌癥1.凝血功能障礙伴出血傾向和出血癥狀2.有嚴(yán)重肝腎疾病3.高血壓，血壓>180/100mmHg4.活動(dòng)性潰瘍；外傷；先兆流產(chǎn)5.近期手術(shù)；妊娠和哺乳婦女6.急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎7.肝素過敏；懷疑或確認(rèn)的肝素誘導(dǎo)血小板減少癥