某市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議培訓教材整理課件

綿陽市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議培訓安州善行醫(yī)院2018年7月某市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議培訓教材整理課件1第十三條 乙方收治意外傷害參保人員住院時，首診醫(yī)生應如實書寫醫(yī)療文書，詳細記錄外傷時間、地點和受傷原因等，并要求參保人員及時填寫《綿陽市基本醫(yī)療保險外傷入院登記表》。不得將超過指標控制的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁給參保人員自費。不得將不符合入院標準的參保人員收治入院；第六十三條甲方有下列情形的，乙方可要求甲方糾正，或提請醫(yī)療保險行政部門督促甲方整改：乙方在收治轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人時，應當查驗其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，手續(xù)不全的應當及時告知參保病人或家屬，手續(xù)齊備方可按規(guī)定辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。工作人員違反《社會保險工作人員紀律規(guī)定》的；因某一診療項目本身無收費標準，而使用其他收費項目標準進行收費的。第十九條乙方應當建立健全雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科制度，嚴格掌握轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院標準。雙方應協(xié)調(diào)做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全工作，保障網(wǎng)絡暢通、系統(tǒng)穩(wěn)定運行，確保數(shù)據(jù)傳輸高效、參保人員結(jié)算方便快捷，保證參保人員基本信息和結(jié)算信息的真實性、完整性、準確性和安全性。協(xié)議履行期間，乙方的名稱、執(zhí)業(yè)地址、所有制形式、法定代表人、醫(yī)療機構(gòu)類別、診療科目、床位數(shù)、主要醫(yī)療設備設施、銀行結(jié)算賬戶、醫(yī)療保險管理服務部門負責人等發(fā)生變化時，應在變更后20個工作日內(nèi)向甲方提供相關(guān)材料申請變更；PSAM卡密鑰申領單填寫使用人、使用地、使用設備進行使用，不得轉(zhuǎn)借或贈與他人，不得改變使用場地和設備；（6）參保人員以住院形式進行體檢式檢查的（檢查費≧總費用的70%）；甲乙雙方應當明確參保人員的投訴渠道并公布，對參保人員維護合法權(quán)益、醫(yī)療服務質(zhì)量等方面的投訴應當及時核實情況予以處理。（四）協(xié)議期滿，非甲方原因未與甲方續(xù)簽協(xié)議的；掛床住院、分解住院、將不符合入院指針的參保人員收治入院的；第十三條 乙方收治意外傷害參保人員住院時，首診醫(yī)生應如實書寫2滯留符合出院條件的參保人員繼續(xù)發(fā)生醫(yī)療費用的；對協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，可依法申請仲裁或提起訴訟。血栓通、血塞通等活血化瘀中成藥注射劑以及其他同類中成藥注射液，不能同時使用兩種或兩種以上。第四十九條甲方建立參保人員滿意度評價制度，對乙方提供醫(yī)保服務的態(tài)度、技術(shù)水平和醫(yī)療費用等進行綜合評價。未按要求辦理費用結(jié)算的；掛床住院、分解住院、將不符合入院指針的參保人員收治入院的；終止、解除、緩簽協(xié)議的，甲乙雙方應共同做好善后工作，保證參保人員正常就醫(yī)。推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療的；違反醫(yī)保目錄管理規(guī)定，超限定范圍支付的；因乙方原因造成參保人員個人賬戶資金損失的；無特殊情況，乙方不得要求參保人員全額現(xiàn)金結(jié)算醫(yī)療費用。第四十七條 乙方應對醫(yī)療服務成本進行嚴格管理，嚴控服第十五條 乙方應當為參保人員就醫(yī)建立病歷，并妥善保存?zhèn)洳?。未按本協(xié)議規(guī)定進行醫(yī)療費用結(jié)算的；（四）協(xié)議期滿，非甲方原因未與甲方續(xù)簽協(xié)議的；政策依據(jù)根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、人力資源社會保障部《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號）、《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程》（人社廳發(fā)〔2016〕139號）、《綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（綿府發(fā)〔2018〕3號）、《綿陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（綿府發(fā)〔2017〕15號）、《綿陽市醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)管理辦法》（綿人社發(fā)〔2016〕5號）滯留符合出院條件的參保人員繼續(xù)發(fā)生醫(yī)療費用的；政策依據(jù)根據(jù)《3第一章 總 則

第一條

甲乙雙方應當認真貫徹國家、省關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策和《綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》、《綿陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法》以及綿陽市基本醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、醫(yī)療服務價格和醫(yī)改等相關(guān)規(guī)定，保證參保人員享受基本醫(yī)療保險服務。第二條

乙方提供醫(yī)療服務的對象包括：綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、異地就醫(yī)的參保人員以及其他保障人員。第一章 總 則

第一條甲乙雙方應當認真貫徹國家、省關(guān)于4第三條 乙方為參保人員提供醫(yī)療服務的范圍包括：門（急）診、住院、門診特殊疾病等醫(yī)療服務。乙方所提供的醫(yī)療服務應當符合衛(wèi)生計生行政部門許可的診療科目和執(zhí)業(yè)范圍。第四條甲乙雙方應當依照國家、省及綿陽市有關(guān)的政策法規(guī)，正確行使職權(quán)。雙方有權(quán)監(jiān)督對方執(zhí)行相關(guān)政策法規(guī)和履行職責的情況，舉報或投訴對方工作人員的違法違規(guī)行為，向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh。甲乙雙方應當明確參保人員的投訴渠道并公布，對參保人員維護合法權(quán)益、醫(yī)療服務質(zhì)量等方面的投訴應當及時核實情況予以處理。第三條 乙方為參保人員提供醫(yī)療服務的范圍包括：門（急）診、住5第五條 甲方應及時向乙方通報醫(yī)保法規(guī)政策和管理制度、操作流程的變化情況，組織乙方開展與醫(yī)保管理有關(guān)的培訓，接受乙方咨詢，按協(xié)議約定向乙方撥付應當由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費用。第六條乙方應當建立健全醫(yī)保管理服務部門，明確院級領導分管醫(yī)保工作，配備專（兼）職管理人員，嚴格履職盡責，開展醫(yī)保政策、知識的宣傳與培訓，做好醫(yī)保管理工作。協(xié)議履行期間，乙方的名稱、執(zhí)業(yè)地址、所有制形式、法定代表人、醫(yī)療機構(gòu)類別、診療科目、床位數(shù)、主要醫(yī)療設備設施、銀行結(jié)算賬戶、醫(yī)療保險管理服務部門負責人等發(fā)生變化時，應在變更后20個工作日內(nèi)向甲方提供相關(guān)材料申請變更；所有權(quán)發(fā)生變化時，應重新申請簽訂服務協(xié)議。第五條 甲方應及時向乙方通報醫(yī)保法規(guī)政策和管理制度、操作流程6第七條 甲方應當采取多種方式開展醫(yī)療保險宣傳，乙方應當在本機構(gòu)的顯要位置懸掛定點醫(yī)療機構(gòu)標牌，公布社?；鸨O(jiān)督舉報電話，并向參保人員宣傳醫(yī)療保險政策、就醫(yī)結(jié)算流程及醫(yī)療服務內(nèi)容等。甲乙雙方應當為參保人員提供相關(guān)的咨詢服務。第八條甲方建立醫(yī)保醫(yī)師制度并及時維護本統(tǒng)籌地區(qū)為參保人員提供基本醫(yī)療保險服務的醫(yī)保醫(yī)師信息庫，對納入醫(yī)保醫(yī)師庫的醫(yī)務人員所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，甲方予以支付。乙方應按要求向甲方提供醫(yī)保醫(yī)師信息，配合甲方對醫(yī)保醫(yī)師進行管理。乙方負責對醫(yī)務人員開展醫(yī)療保險政策培訓。第七條 甲方應當采取多種方式開展醫(yī)療保險宣傳，乙方應當在本機7第九條甲方通過醫(yī)療保險信息監(jiān)控系統(tǒng)等方式對乙方的醫(yī)療服務行為及醫(yī)療費用進行監(jiān)控，定期或不定期開展監(jiān)督檢查，并將監(jiān)控和監(jiān)督檢查情況及時反饋給乙方。乙方應當對甲方在監(jiān)督檢查中查閱參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當事人等予以配合。對乙方提供的資料，甲方應當予以保密。乙方應確保向甲方提供的資料和傳輸?shù)尼t(yī)療費用數(shù)據(jù)真實、準確、完整。因提供不實資料、傳輸虛假數(shù)據(jù)產(chǎn)生的經(jīng)濟和法律責任由乙方承擔。第十條 甲方可基于監(jiān)督檢查結(jié)果，對乙方的違約行為進行處理。根據(jù)乙方違約情節(jié)和性質(zhì)的輕重，依據(jù)有關(guān)規(guī)定和本協(xié)議約定，采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費用、收取違約金、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等相應方式處理。同時，對已支付的違規(guī)醫(yī)保費用予以追回。第九條甲方通過醫(yī)療保險信息監(jiān)控系統(tǒng)等方式對乙方的醫(yī)療服務行8第二章 診療服務

第十一條乙方應嚴格遵循醫(yī)保和衛(wèi)生計生行政部門有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療服務質(zhì)量管理與控制指標的要求，為參保人員提供合理檢查、合理治療、合理用藥服務。參保人員因病住院，原則上有可查的門診就診或檢查記錄方能辦理入院。第十二條參保人員住院就醫(yī)時,乙方應當對其身份與社會保障卡（醫(yī)?？ǎ┻M行核驗，發(fā)現(xiàn)證件無效、人證不符的，不得進行醫(yī)療保險結(jié)算；有騙保嫌疑的，應當及時報告甲方；參保人員入院后，由所在住院科室的相關(guān)責任醫(yī)護人員將經(jīng)簽字確認后的有效身份證明（件）存檔于病歷中。第二章 診療服務

第十一條乙方應嚴格遵循醫(yī)保和衛(wèi)生計生行政9第二章 診療服務參保人員入院3日內(nèi)應該及時辦理醫(yī)保入院手續(xù)，乙方登陸確認完成后應及時將社會保障卡退回參保病人。如非甲方授權(quán)，乙方不得以任何理由收集、滯留參保人員社會保障卡。乙方在收治轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人時，應當查驗其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，手續(xù)不全的應當及時告知參保病人或家屬，手續(xù)齊備方可按規(guī)定辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。第二章 診療服務參保人員入院3日內(nèi)應該及時辦理醫(yī)保入院手10第二章 診療服務第十三條 乙方收治意外傷害參保人員住院時，首診醫(yī)生應如實書寫醫(yī)療文書，詳細記錄外傷時間、地點和受傷原因等，并要求參保人員及時填寫《綿陽市基本醫(yī)療保險外傷入院登記表》。對于不屬于醫(yī)保支付范圍的，乙方應告知參保人員，停止醫(yī)保結(jié)算，按自費病人處理。第二章 診療服務第十三條 乙方收治意外傷害參保人員住院時，首11第二章 診療服務第十四條乙方應當嚴格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護病房收治標準，不得推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療；不得將不符合入院標準的參保人員收治入院；不得要求未達到出院標準的參保人員提前出院或自費住院；為符合出院條件的參保人員及時辦理出院手續(xù)，參保人員拒絕出院的，應當自通知其出院之日起，發(fā)生的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。第二章 診療服務第十四條乙方應當嚴格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護12第二章 診療服務第十五條 乙方應當為參保人員就醫(yī)建立病歷，并妥善保存?zhèn)洳椤ｉT診與住院病歷的診療記錄應當真實、準確、完整、清晰，化驗、檢查須有結(jié)果分析。乙方應當做到住院醫(yī)囑、病程記錄、檢查結(jié)果、治療單記錄和票據(jù)、費用清單等相吻合。第十六條乙方建立并執(zhí)行自費項目參保人員知情確認制度（無民事行為能力人、限制民事行為能力人等患者應當由其監(jiān)護人簽字確認）；不得要求住院參保人員到門診繳費或藥店購藥（自費項目及國家談判藥品除外）；對參保人員醫(yī)保待遇造成影響的，由乙方承擔相應責任。第二章 診療服務第十五條 乙方應當為參保人員就醫(yī)建立病歷，并13第二章 診療服務第十七條 乙方應當保證參保人員知情權(quán)，向參保人員提供費用查詢服務及住院費用明細和結(jié)算清單，并承擔解釋責任。第十八條 乙方應當充分利用參保人員在其他醫(yī)療機構(gòu)所做的輔助檢查結(jié)果，避免不必要的重復檢查，增加參保人員負擔。乙方應當執(zhí)行門診處方外配制度，參保人員要求到定點零售藥店購藥的，乙方不得拒絕。外配處方應當書寫規(guī)范、字跡工整。第二章 診療服務第十七條 乙方應當保證參保人員知情權(quán)，向參保14第二章 診療服務第十九條乙方應當建立健全雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科制度，嚴格掌握轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院標準。確因醫(yī)療技術(shù)和設備條件限制，參保人員需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，乙方應按甲方相關(guān)規(guī)定辦理。參保人員在住院期間需院內(nèi)轉(zhuǎn)科治療的，乙方不得中途辦理出院結(jié)算手續(xù)。乙方對參保人員醫(yī)保待遇造成影響的，由乙方承擔相應責任。第二十條乙方應當按相關(guān)政策為異地就醫(yī)參保人員提供合理的醫(yī)療服務和費用結(jié)算。異地參保人員的出院小結(jié)應當注明乙方的聯(lián)系方式。甲方將乙方為異地參保人員醫(yī)療服務情況納入監(jiān)管和考核范圍。甲乙雙方應當配合異地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核實有關(guān)醫(yī)療費用情況。第二章 診療服務第十九條乙方應當建立健全雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科15甲乙雙方應當明確參保人員的投訴渠道并公布，對參保人員維護合法權(quán)益、醫(yī)療服務質(zhì)量等方面的投訴應當及時核實情況予以處理。乙方將甲方按規(guī)定扣除的費用轉(zhuǎn)嫁至參保人員負擔的；乙方應當執(zhí)行門診處方外配制度，參保人員要求到定點零售藥店購藥的，乙方不得拒絕。甲方可采取隨機抽查的方式對乙方申報的醫(yī)療費用進行審核，對抽審中查實的違規(guī)費用，甲方可按抽審比例放大后予以拒付。未按《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》等規(guī)定書寫醫(yī)療文書的；要求未達到出院標準的參保人員提前出院或自費住院的；第四十七條 乙方應對醫(yī)療服務成本進行嚴格管理，嚴控服當調(diào)查原因并詳細記錄。對協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，可依法申請仲裁或提起訴訟。內(nèi)或住院期間72小時內(nèi)無實質(zhì)性檢查治療的；第三十一條乙方應建立特殊藥品、醫(yī)用材料（含植入類醫(yī)療器械）和診療項目內(nèi)部審批制度，按國家、省、市醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定，嚴格掌握其適用范圍，并保存相關(guān)使用記錄。將科室或房屋承包、出租給個人或其他機構(gòu)，并以乙方名義開展醫(yī)療服務；住院費用中藥品費用占總費用比例：三級綜合醫(yī)院小于30%、二級甲等綜合醫(yī)院小于45%、二級乙等綜合醫(yī)院小于55%、一級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院小于65%。乙方應當建立醫(yī)保目錄外項目使用分析評價制度，嚴格控制自費項目的使用比例，切實減輕參保人員個人負擔。協(xié)議期內(nèi)為非定點醫(yī)療機構(gòu)、暫停協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療費用結(jié)算的；第二章 診療服務第二十一條乙方承擔甲方門診特殊疾病（包括門診慢性病和門診特殊重癥疾?。╄b定職責的，應當嚴格按照本統(tǒng)籌區(qū)的門診特殊疾病認定標準進行鑒定，不得出具虛假的門診特殊疾病鑒定證明。乙方應當制定門診特殊重癥疾?。ɑ蛑委煟┑闹委煼桨福_定相應的科室及醫(yī)生為參保人員提供門診特殊重癥疾?。ɑ蛑委煟┽t(yī)療服務。甲乙雙方應當明確參保人員的投訴渠道并公布，對參保人員維護合法16第三章 藥品和診療項目

第二十二條乙方應當嚴格按照《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》以及《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施目錄》以及綿陽市的支付標準，為參保人員提供合理、必要的基本醫(yī)療服務。超出目錄和標準范圍的費用，甲方不予支付。乙方應當建立醫(yī)保目錄外項目使用分析評價制度，嚴格控制自費項目的使用比例，切實減輕參保人員個人負擔。第三章 藥品和診療項目

第二十二條乙方應當嚴格按照《四川17第七十五條甲乙雙方在協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議的，可通過協(xié)商解決。參保人員住院就醫(yī)時，未對其身份與醫(yī)保憑證（包括但不限于社會保障卡、醫(yī)?？ǖ龋┻M行核驗的；第六十八條 乙方在醫(yī)療服務過程中有下列情形之一的，甲方將對乙方提出警告，并限期整改；協(xié)議期內(nèi)為非定點醫(yī)療機構(gòu)、暫停協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療費用結(jié)算的；超過6個月未恢復正常服務的，雙方自動解除醫(yī)保服務協(xié)議；其他造成醫(yī)療保險基金嚴重損失或造成嚴重社會影響的；違規(guī)費用占乙方上月基本醫(yī)療保險基金支付總額比例大于0.未按要求及時錄入當日費用的；其他造成醫(yī)療保險基金嚴重損失或造成嚴重社會影響的；第四章醫(yī)療費用結(jié)算乙方將甲方按規(guī)定扣除的費用轉(zhuǎn)嫁至參保人員負擔的；乙方提供的票據(jù)、費用清單、處方、醫(yī)囑、檢查結(jié)果及病程記錄等與實際使用情況不一致的；甲方拒付違規(guī)費

用，已經(jīng)支付的予以追回，并要求乙方按違規(guī)費用5倍的金額承擔違約金。不得將超過指標控制的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁給參保人員自費。第三章 藥品和診療項目第三章 藥品和診療項目第二十三條乙方應當嚴格按照藥品監(jiān)督、衛(wèi)生計生行政部門的規(guī)定，購進、使用、管理藥品和醫(yī)用材料，及時調(diào)整藥品供應結(jié)構(gòu)，確保醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的供應。乙方應當按照國家規(guī)定配備和使用基本藥物?！端拇ㄊ』踞t(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)藥品配備率要達到（95）%以上。目錄內(nèi)藥品使用率要達到（95）%以上。住院費用中藥品費用占總費用比例：三級綜合醫(yī)院小于30%、二級甲等綜合醫(yī)院小于45%、二級乙等綜合醫(yī)院小于55%、一級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院小于65%。其中甲類藥品占藥品總費用比例三級綜合醫(yī)院不低于15%；二級及以下醫(yī)院不低于20%，自費藥品占藥品總費用比例5%以下。第七十五條甲乙雙方在協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議的，可通過協(xié)18第三章 藥品和診療項目第二十四條藥品及醫(yī)用材料應當保存真實完整的購進和使用記錄，并建立真實、完整、準確的購銷存臺賬。藥品、醫(yī)用材料的購進記錄應當包含名稱、規(guī)格、劑型（型號）、產(chǎn)地、批準文號、數(shù)量、價格等信息，確保其使用的可追溯性。乙方每年應當對藥品及醫(yī)用材料進行盤存（每年不得低于兩次），完整準確記錄盤存數(shù)量；賬目數(shù)量與實際存量相差百分之一以上的，應

當調(diào)查原因并詳細記錄。乙方應分別于每年1月15日、7月15日前將本院盤存情況（含財務、實物盤存資料）報甲方備案；甲方應當對乙方盤存情況妥善保管，不得以任何形式泄露相關(guān)信息。第三章 藥品和診療項目第二十四條藥品及醫(yī)用材料應當保存真實19第三章 藥品和診療項目第二十五條乙方對參保人員用藥應當遵循藥品說明書，嚴格掌握目錄內(nèi)部分藥品的限定支付范圍并留存用藥依據(jù)便于甲方核查。超出藥品說明書適應癥或特殊限定范圍、缺乏相關(guān)依據(jù)的費用，甲方不予支付。乙方工作人員開具西藥處方應當符合西醫(yī)疾病診治原則，開具中成藥、中藥飲片處方應當遵循中醫(yī)辨證施治原則和理法方藥。乙方應當采取措施鼓勵醫(yī)師按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品；藥品目錄中每一最小分類下的同類藥品不疊加使用。心腦血管病在急性期可根據(jù)病情合理使用參麥、生脈、丹參、丹紅、血塞通等活血化瘀中成藥注射劑，病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后即可停藥，不能連續(xù)使用至出院。血栓通、血塞通等活血化瘀中成藥注射劑以及其他同類中成藥注射液，不能同時使用兩種或兩種以上。第三章 藥品和診療項目第二十五條乙方對參保人員用藥應當遵循20第三章 藥品和診療項目第二十六條乙方經(jīng)藥品主管部門批準生產(chǎn)和使用的院內(nèi)制劑，價格主管部門核定價格的可按規(guī)定提出申請，經(jīng)醫(yī)療保險行政部門批準后方可納入醫(yī)保支付范圍，并限乙方內(nèi)部使用。第二十七條

門診處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。行動不便的不超過2周量的規(guī)定執(zhí)行?；几哐獕骸⑻悄虿〉嚷约膊∏也∏榉€(wěn)定需長期服用同一類藥物的，可放寬到一個月量。乙方應當對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，取消其處方權(quán)，并向甲方備案。第三章 藥品和診療項目第二十六條乙方經(jīng)藥品主管部門批準生產(chǎn)21第二十八條 參保人員出院帶藥急性病不得超過7天量，門診特殊疾病不超過一個月,所帶藥品應與疾病治療有關(guān)（限口服藥和胰島素制劑），品種數(shù)不得超過4個。不得帶檢查和治療項目出院。（手術(shù)患者術(shù)后換藥除外，最長不超過10天）。第二十九條 乙方所使用的藥品、高值耗材原則上首選國產(chǎn)的、安全有效的。中醫(yī)、民族及物理輔助治療類別每天共計不超過4種，每天每種不超過1次（同一項目不同部位按一次計算），超出上述標準的費用基金不予支付；治療部位和針刺的穴位都必須有相應的醫(yī)囑和記錄。第二十八條 參保人員出院帶藥急性病不得超過7天量，門診特22第三十條乙方應當加強藥占比、診療項目占比、衛(wèi)生材料占比等指標管理，嚴格掌握各種藥品、檢查和治療項目使用的適應癥和禁忌癥。不得將特殊檢查項目（如CT、MRI等）等列為常規(guī)檢查，不得將臨床“套餐式”檢驗作為常規(guī)檢查。應建立特殊

檢查項目內(nèi)部申請審核制度，有關(guān)資料存檔備查。特殊檢查項目（ＣＴ、ＭＲＩ、大型Ｘ光機）主要診斷陽性率檢查陽性率三級醫(yī)院≥70％，二級醫(yī)院≥50％。住院檢查檢驗費用占總醫(yī)療費的比例不得超過公立醫(yī)院改革前的三年平均值。第三十條乙方應當加強藥占比、診療項目占比、衛(wèi)生材料占比等指23轉(zhuǎn)檢不轉(zhuǎn)院乙方因技術(shù)或設備原因不能夠開展的特殊檢查，可以實行“轉(zhuǎn)檢不轉(zhuǎn)院”，到定點醫(yī)療機構(gòu)檢查，應有轉(zhuǎn)檢醫(yī)囑及病程記錄和檢查結(jié)果，應有科主任、醫(yī)保科科長及患者本人或家屬的簽字，所涉及的費用（執(zhí)行實施檢查醫(yī)院收費標準）應錄入醫(yī)保支付系統(tǒng)作為當次住院費用按照政策規(guī)定結(jié)算。轉(zhuǎn)檢不轉(zhuǎn)院乙方因技術(shù)或設備原因不能夠開展的特殊檢查，可以實行24第三十一條乙方應建立特殊藥品、醫(yī)用材料（含植入類醫(yī)療器械）和診療項目內(nèi)部審批制度，按國家、省、市醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定，嚴格掌握其適用范圍，并保存相關(guān)使用記錄。第三十二條乙方經(jīng)衛(wèi)生計生和價格主管部門批準的新增收費及調(diào)價項目，應當按規(guī)定向甲方申請，并提交批準文件和有關(guān)材料，甲方依據(jù)《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施目錄》審核并設置項目代碼，未經(jīng)同意的，其費用甲方不予支付。乙方醫(yī)療服務價格實行市場調(diào)節(jié)的，應執(zhí)行與公立醫(yī)院相同級別醫(yī)院收費標準，甲方以不高于同級同類公立醫(yī)院醫(yī)保支付標準與其結(jié)算醫(yī)療費用。第三十一條乙方應建立特殊藥品、醫(yī)用材料（含植入類醫(yī)療器械）25第四章

醫(yī)療費用結(jié)算

第三十三條

乙方應當按照省四川省和綿陽市醫(yī)療服務項目和價格標準等規(guī)定進行收費。未經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門和價格主管部門批準的項目不得收費，不得套用、提高收費標準或分解收費。第四章醫(yī)療費用結(jié)算

第三十三條乙方26第四章

醫(yī)療費用結(jié)算第三十四條乙方應按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定為參保人員即時結(jié)算醫(yī)療費用。參保人員在乙方就醫(yī)結(jié)算時，只需交納按規(guī)定應當由參保人員個人承擔的費用，乙方應當開具專用票據(jù)。其余費用由甲方按本協(xié)議向乙方支付。無特殊情況，乙方不得要求參保人員全額現(xiàn)金結(jié)算醫(yī)療費用。乙方開展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務的，無正當理由不得拒絕異地參保人員即時結(jié)算費用。乙方因違反本協(xié)議相關(guān)規(guī)定，甲方按規(guī)定扣除的費用應由乙方承擔，不得轉(zhuǎn)嫁至參保人員負擔。第四章醫(yī)療費用結(jié)算第三十四條乙方應按27務不足，保證服務質(zhì)量和參保人利益，不得因指標管控推諉拒收病人；違反醫(yī)保目錄管理規(guī)定，超限定范圍支付的；當調(diào)查原因并詳細記錄。協(xié)議期內(nèi)為非定點醫(yī)療機構(gòu)、暫停協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療費用結(jié)算的；未有效核驗參保人員醫(yī)保就醫(yī)憑證，造成被他人冒名頂替就醫(yī)的；因違反醫(yī)保信息系統(tǒng)管理的有關(guān)規(guī)定，造成損失的；未按要求備案藥品及醫(yī)用材料盤存情況的；要求未達到出院標準的參保人員提前出院或自費住院的；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。乙方應當對甲方在監(jiān)督檢查中查閱參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當事人等予以配合。是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)注冊、執(zhí)業(yè)，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案、并購買其為參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)務人員。參保人員在住院期間需院內(nèi)轉(zhuǎn)科治療的，乙方不得中途辦理出院結(jié)算手續(xù)。乙方每年應當對藥品及醫(yī)用材料進行盤存（每年不得低于兩次），完整準確記錄盤存數(shù)量；出具虛假證明材料，造成基金損失的；第三十九條 雙方應當充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)（以下簡稱“監(jiān)控系統(tǒng)”）監(jiān)管醫(yī)療服務。第四章

醫(yī)療費用的結(jié)算第三十五條乙方應當在每月10日之前將上月參保人員的結(jié)算信息和醫(yī)療費用結(jié)算申報匯總表等資料報甲方，并按醫(yī)保規(guī)定留存相關(guān)資料備查。第三十六條甲方可通過智能審核、人工抽審或組織第三方專家評審等方式對乙方申報的醫(yī)療費用進行審核，甲方發(fā)現(xiàn)乙方申報費用有不符合醫(yī)保支付規(guī)定的，應當及時告知乙方并說明理由。乙方可在5個工作日之內(nèi)向甲方申訴，逾期未申訴或申訴理由不充分的，甲方按本協(xié)議相關(guān)條款處理。甲方可采取隨機抽查的方式對乙方申報的醫(yī)療費用進行審核，對抽審中查實的違規(guī)費用，甲方可按抽審比例放大后予以拒付。務不足，保證服務質(zhì)量和參保人利益，不得因指標管控推諉拒收病人28第四十七條 乙方應對醫(yī)療服務成本進行嚴格管理，嚴控服掛床住院、分解住院、將不符合入院指針的參保人員收治入院的；利用參保人員信息，偽造或者編造病情證明、病史記錄、處方、檢查單、票據(jù)、醫(yī)藥費用單據(jù)等。（9）收治住院病人時嚴重違背醫(yī)療常規(guī)的；參保人員入院后，由所在住院科室的相關(guān)責任醫(yī)護人員將經(jīng)簽字確認后的有效身份證明（件）存檔于病歷中。因某一診療項目本身有收費標準，未經(jīng)價格主管部門批準擅自提高收費額度進行收費的。（四）協(xié)議期滿，非甲方原因未與甲方續(xù)簽協(xié)議的；第七十六條本協(xié)議有效期自 年 月 日起至 年未保障參保人員知情同意權(quán)，不向其提供費用明細清單（紙質(zhì)或電子）、出院病情證明等資料或不履行知情同意手續(xù)的；乙方的基本情況、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)療設備設施、藥品和醫(yī)用材料等新增、變更信息應及時維護至甲方信息系統(tǒng)。限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，取消其處方權(quán)，并向甲方備案。第四十三條乙方應建立院內(nèi)醫(yī)療費用分析制度，合理科學分解各項指標，每季度第一個月向甲方說明上季度醫(yī)療費用的管控情況。第三章 藥品和診療項目其他造成醫(yī)療保險基金嚴重損失或造成嚴重社會影響的；2.第四章

醫(yī)療費用的結(jié)算第三十七條 甲乙雙方應嚴格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保費用結(jié)算的有關(guān)規(guī)定，甲方可實施總額預算付費、按病種付費、按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）、按人頭付費、按定額付費、按項目付費等付費方式向乙方支付醫(yī)療費用。甲方應當根據(jù)綿陽市基本醫(yī)療保險基金預算情況，按照《綿陽市基本醫(yī)療保險付費總額控制實施辦法》對乙方本年度醫(yī)療保險付費實行總額控制。第三十八條 參保人員與乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛并涉及醫(yī)療費用結(jié)算的，乙方應當及時報告甲方。在醫(yī)療糾紛處理未完結(jié)之前，相關(guān)醫(yī)療費用甲方暫不予支付。經(jīng)鑒定確認乙方有責任的，乙方責任范圍內(nèi)及后續(xù)治療醫(yī)療費用甲方不予支付。第四十七條 乙方應對醫(yī)療服務成本進行嚴格管理，嚴控服第四章29第五章醫(yī)療服務監(jiān)管第三十九條 雙方應當充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)（以下簡稱“監(jiān)控系統(tǒng)”）監(jiān)管醫(yī)療服務。監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)乙方涉嫌違規(guī)、違約行為的，經(jīng)過甲方人工復審后,應及時反饋乙方，乙方可在5個工作日內(nèi)提出申訴，逾期未申訴或申訴理由不充分的，甲方按本協(xié)議相關(guān)條款處理。第四十條甲乙雙方按照國家、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的相關(guān)規(guī)定，共同管控醫(yī)保醫(yī)療服務，確保醫(yī)療費用的增長速度與社會經(jīng)濟發(fā)展水平以及醫(yī)?；鸢踩鄥f(xié)調(diào)。第五章醫(yī)療服務監(jiān)管第三十九條 雙方應當充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控30第五章醫(yī)療服務監(jiān)管第四十一條 甲方或受甲方委托的具備資質(zhì)的機構(gòu)可定期、不定期對乙方執(zhí)行醫(yī)保政策和履行醫(yī)保服務協(xié)議情況進行監(jiān)督檢查，乙方應當予以配合，并準確完整提供醫(yī)療服務有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)。乙方為異地參保人員提供聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療服務的，甲方應實施監(jiān)督檢查，乙方的違約行為按本協(xié)議相關(guān)條款處理。第四十二條 按照省醫(yī)保聯(lián)動監(jiān)管工作要求，其他統(tǒng)籌地區(qū)委托甲方對乙方實行監(jiān)督檢查或稽核調(diào)查的，乙方應予以配合。第四十三條乙方應建立院內(nèi)醫(yī)療費用分析制度，合理科學分解各項指標，每季度第一個月向甲方說明上季度醫(yī)療費用的管控情況。第五章醫(yī)療服務監(jiān)管第四十一條 甲方或受甲方委托的具備資質(zhì)的31第四章醫(yī)療費用結(jié)算第五條 甲方應及時向乙方通報醫(yī)保法規(guī)政策和管理制度、操作流程的變化情況，組織乙方開展與醫(yī)保管理有關(guān)的培訓，接受乙方咨詢，按協(xié)議約定向乙方撥付應當由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用。第四十條甲乙雙方按照國家、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的相關(guān)規(guī)定，共同管控醫(yī)保醫(yī)療服務，確保醫(yī)療費用的增長速度與社會經(jīng)濟發(fā)展水平以及醫(yī)保基金安全相協(xié)調(diào)。因某一診療項目本身有收費標準，未經(jīng)價格主管部門批準擅自提高收費額度進行收費的。第七十四條 有下列情形之一的，本協(xié)議終止。計算機管理系統(tǒng)未達到甲方管理規(guī)范要求的，或未按甲方提供的接口規(guī)范進行程序開放和改造的，或未及時、準確、完整錄入并上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)的；PSAM卡密鑰申領單填寫使用人、使用地、使用設備進行使用，不得轉(zhuǎn)借或贈與他人，不得改變使用場地和設備；乙方因違反本協(xié)議相關(guān)規(guī)定，甲方按規(guī)定扣除的費用應由乙方承擔，不得轉(zhuǎn)嫁至參保人員負擔。以醫(yī)保定點名義從事商業(yè)廣告和促銷活動，誘導醫(yī)療消費的；（無民事行為能力人、限制民事行為能力人等患者應當由其監(jiān)護人簽字確認）；第三章 藥品和診療項目甲方應當對乙方盤存情況妥善保管，不得以任何形式泄露相關(guān)信息。第六十一條 甲乙雙方應當嚴格遵守綿陽市信息系統(tǒng)安全管理的相關(guān)規(guī)定，制定信息安全管理制度并有效執(zhí)行。第四章醫(yī)療費用的結(jié)算第九條甲方通過醫(yī)療保險信息監(jiān)控系統(tǒng)等方式對乙方的醫(yī)療服務行為及醫(yī)療費用進行監(jiān)控，定期或不定期開展監(jiān)督檢查，并將監(jiān)控和監(jiān)督檢查情況及時反饋給乙方。第五章醫(yī)療服務監(jiān)管第四十四條按照四川省醫(yī)保聯(lián)動監(jiān)管要求，其他統(tǒng)籌地區(qū)對乙方（含科室、醫(yī)務人員）作出暫停結(jié)算、暫停協(xié)議、解除協(xié)議、不購買乙方科室和醫(yī)務人員醫(yī)療服務的處理時，甲方可同步執(zhí)行。第四十五條乙方應加強內(nèi)部科室和醫(yī)務人員的管理，制定費用管控具體措施，探索建立醫(yī)保醫(yī)師服務管理辦法，促使其提供合理診療服務，不得采用“開單費”等不當激勵方式，嚴防過度醫(yī)療。第四章醫(yī)療費用結(jié)算第五章醫(yī)療服務監(jiān)管第32第五章醫(yī)療服務監(jiān)管第四十六條乙方為異地參保人員提供醫(yī)療服務的費用相關(guān)指標應當與本地保持基本一致，通過聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的異地次均住院費用不得超過本地就醫(yī)參保人員的15%。第四十七條 乙方應對醫(yī)療服務成本進行嚴格管理，嚴控服務不足，保證服務質(zhì)量和參保人利益，不得因指標管控推諉拒收病人；不得將超過指標控制的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁給參保人員自費。第四十八條 乙方的參保人員住院率、門診住院比、結(jié)算人次、次均住院費用、日均住院費用、藥品檢查等占總費用比例、參保人員個人自費自負率等指標應當符合考核標準（考核標準另發(fā)）。第五章醫(yī)療服務監(jiān)管第四十六條乙方為異地參保人員提供醫(yī)療服33第五章醫(yī)療服務監(jiān)管第四十九條甲方建立參保人員滿意度評價制度，對乙方提供醫(yī)保服務的態(tài)度、技術(shù)水平和醫(yī)療費用等進行綜合評價。參保人員滿意度可由甲方委托第三方進行。第五十條甲方根據(jù)醫(yī)保政策和本協(xié)議的約定對乙方進行定期或不定期考核，考核結(jié)果與年終清算、次年總額分配、分級管理和協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。甲方對乙方提供的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務與本地就醫(yī)服務一并進行年度考核。第五章醫(yī)療服務監(jiān)管第四十九條甲方建立參保人員滿意度評價制34第五章醫(yī)療服務監(jiān)管第五十一條甲方可按照考核辦法對乙方進行年度考核排名，乙方排名居后的，甲方結(jié)合實際情況，確定次年是否與乙方續(xù)簽服務協(xié)議。第五十二條甲方可對乙方的醫(yī)療服務違約行為、醫(yī)療費用的對比分析情況、醫(yī)?？己私Y(jié)果等向相關(guān)部門、參保單位、參保人員和公眾媒體等進行通報。第五章醫(yī)療服務監(jiān)管第五十一條甲方可按照考核辦法對乙方進行35第六章 信息系統(tǒng)

第五十三條 乙方應當指定部門及專人負責醫(yī)保信息管理，明確工作職責，合理設置管理權(quán)限，并將專職管理人員名單報甲方備案。甲方應當根據(jù)需要組織乙方專職管理人員進行業(yè)務培訓。第五十四條乙方應當按本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)的技術(shù)和接口標準，配備醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)相關(guān)的設施設備，經(jīng)甲方驗收系統(tǒng)合格后實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接；乙方與甲方連接的信息系統(tǒng)在與其他外部網(wǎng)絡聯(lián)網(wǎng)時要采用有效的安全隔離措施，保證乙方的網(wǎng)絡與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離。乙方需要因升級、硬件損壞等原因重新安裝本地系統(tǒng)時，須到甲方備案，并經(jīng)甲方重新驗收后方可與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接。未經(jīng)甲方批準，乙方不得擅自將不具備醫(yī)保結(jié)算資格的分支機構(gòu)或其他機構(gòu)的醫(yī)療費用納入申報結(jié)算范圍。第六章 信息系統(tǒng)

第五十三條 乙方應當指定部門及專人負責醫(yī)保36第六章 信息系統(tǒng)第五十五條 乙方應妥善保管好PSAM卡密鑰，嚴格按照PSAM卡密鑰申領單填寫使用人、使用地、使用設備進行使用，不得轉(zhuǎn)借或贈與他人，不得改變使用場地和設備；解除或終止協(xié)議時，應及時將PSAM卡交回甲方。因PSAM卡管理使用不當造成的損失由乙方自行承擔。第五十六條甲方按照國家和四川省要求建立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施、醫(yī)用材料，以及疾病病種、醫(yī)療機構(gòu)基本情況、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)療設備等基礎數(shù)據(jù)庫。基礎數(shù)據(jù)庫內(nèi)容涉及乙方的，乙方應當準確真實提供。第六章 信息系統(tǒng)第五十五條 乙方應妥善保管好PSAM卡密37參保人員在乙方就醫(yī)結(jié)算時，只需交納按規(guī)定應當由參保人員個人承擔的費用，乙方應當開具專用票據(jù)。要求未達到出院標準的參保人員提前出院或自費住院的；第四章醫(yī)療費用結(jié)算將基本醫(yī)療保險支付范圍外的費用（包括但不限于藥品、診療項目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務設施或生活用品、保健滋補品等）串換為醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)費用，套取基金支付的；第十九條乙方應當建立健全雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科制度，嚴格掌握轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院標準。未經(jīng)甲方批準，乙方不得擅自將不具備醫(yī)保結(jié)算資格的分支機構(gòu)或其他機構(gòu)的醫(yī)療費用納入申報結(jié)算范圍。第十六條乙方建立并執(zhí)行自費項目參保人員知情確認制度第七十二條協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)和政策有調(diào)整的，應按新的規(guī)定執(zhí)行。內(nèi)或住院期間72小時內(nèi)無實質(zhì)性檢查治療的；乙方應分別于每年1月15日、7月15日前將本院盤存情況（含財務、實物盤存資料）報甲方備案；甲方可采取隨機抽查的方式對乙方申報的醫(yī)療費用進行審核，對抽審中查實的違規(guī)費用，甲方可按抽審比例放大后予以拒付。心腦血管病在急性期可根據(jù)病情合理使用參麥、生脈、丹參、丹紅、血塞通等活血化瘀中成藥注射劑，病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后即可停藥，不能連續(xù)使用至出院。將基本醫(yī)療保險等基金應當支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁給參保人員個人自費的；乙方應確保向甲方提供的資料和傳輸?shù)尼t(yī)療費用數(shù)據(jù)真實、準確、完整。經(jīng)鑒定確認乙方有責任的，乙方責任范圍內(nèi)及后續(xù)治療醫(yī)療費用甲方不予支付。第六章 信息系統(tǒng)第五十七條 甲方依據(jù)相關(guān)文件精神要求更新的醫(yī)保數(shù)據(jù)庫應及時通知乙方，乙方應當及時更新維護本地系統(tǒng)。乙方的基本情況、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)療設備設施、藥品和醫(yī)用材料等新增、變更信息應及時維護至甲方信息系統(tǒng)。第五十八條甲方建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，乙方信息系統(tǒng)應有效與之對接，配合甲方將醫(yī)保智能監(jiān)控（或?qū)徍耍┮?guī)則嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)。設定智能監(jiān)控（或?qū)徍耍┮?guī)則時，甲方應征求乙方的意見，規(guī)則確定后要告知乙方。參保人員在乙方就醫(yī)結(jié)算時，只需交納按規(guī)定應當由參保人員個人承38乙方醫(yī)療服務價格實行市場調(diào)節(jié)的，應執(zhí)行與公立醫(yī)院相同級別醫(yī)院收費標準，甲方以不高于同級同類公立醫(yī)院醫(yī)保支付標準與其結(jié)算醫(yī)療費用。涉嫌違法犯罪的，應當由醫(yī)療保險行政部門移送司法機關(guān)，依法追究其刑事責任。3%（不含）的或造成嚴重社會影響的。乙方應按要求向甲方提供醫(yī)保醫(yī)師信息，配合甲方對醫(yī)保醫(yī)師進行管理。為無醫(yī)療保險結(jié)算資格的醫(yī)療機構(gòu)提供結(jié)算的；將科室或房屋承包、出租給個人或其他機構(gòu)，并以乙方名義開展醫(yī)療服務；未按《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》等規(guī)定書寫醫(yī)療文書的；串通參保人員隱瞞真實病情(包括但不限于外傷受傷經(jīng)過等）的；其他造成醫(yī)療保險基金嚴重損失或造成嚴重社會影響的；違反《處方管理辦法》的規(guī)定開具處方，造成基金損失的；第六條乙方應當建立健全醫(yī)保管理服務部門，明確院級領導分管醫(yī)保工作，配備專（兼）職管理人員，嚴格履職盡責，開展醫(yī)保政策、知識的宣傳與培訓，做好醫(yī)保管理工作。要求未達到出院標準的參保人員提前出院或自費住院的；第四章醫(yī)療費用結(jié)算經(jīng)鑒定確認乙方有責任的，乙方責任范圍內(nèi)及后續(xù)治療醫(yī)療費用甲方不予支付。藥品、醫(yī)用材料進銷存臺帳不能做到賬賬相符、賬實相符的；第六章 信息系統(tǒng)第五十九條 乙方應當建立醫(yī)生（護理）工作站，保證醫(yī)囑（護理）記錄的可追溯性。甲方的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可延伸到乙方的醫(yī)生工作（護理）站和藥品、醫(yī)用材料、試劑等購銷存管理系統(tǒng)時，乙方應當予以配合，不得拒絕。第六十條乙方確保向甲方傳輸?shù)膮⒈Ｈ藛T就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息真實、完整、準確，不得人為篡改作假。參保人員發(fā)生的醫(yī)療服務和費用數(shù)據(jù)應及時傳輸至甲方信息系統(tǒng)。醫(yī)保費用結(jié)算數(shù)據(jù)與政策不一致，乙方應立即暫停結(jié)算并將相關(guān)情況告知甲方。乙方醫(yī)療服務價格實行市場調(diào)節(jié)的，應執(zhí)行與公立醫(yī)院相同級別醫(yī)院39第六章 信息系統(tǒng)第六十一條 甲乙雙方應當嚴格遵守綿陽市信息系統(tǒng)安全管理的相關(guān)規(guī)定，制定信息安全管理制度并有效執(zhí)行。雙方應協(xié)調(diào)做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全工作，保障網(wǎng)絡暢通、系統(tǒng)穩(wěn)定運行，確保數(shù)據(jù)傳輸高效、參保人員結(jié)算方便快捷，保證參保人員基本信息和結(jié)算信息的真實性、完整性、準確性和安全性。雙方不得隨意泄露參保人員參保就醫(yī)信息。第六十二條甲乙雙方應當制定應急預案，任何一方的信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障并影響到參保人員就醫(yī)的，須及時通知對方且啟動應急預案。因信息系統(tǒng)故障暫時不能結(jié)算的，乙方應做好解釋工作，待故障排除后再行結(jié)算。如故障導致長時間無法結(jié)算的，乙方可實行手工結(jié)算，甲方應當予以支持。第六章 信息系統(tǒng)第六十一條 甲乙雙方應當嚴格遵守綿陽市信息系40第七章 違約責任

第六十三條甲方有下列情形的，乙方可要求甲方糾正，或提請醫(yī)療保險行政部門督促甲方整改：1.未及時告知乙方醫(yī)保政策和管理制度、操作流程變化情況的；2.未按本協(xié)議規(guī)定進行醫(yī)療費用結(jié)算的；3.工作人員違反《社會保險工作人員紀律規(guī)定》的；4.未對乙方盤存情況妥善保管，導致相關(guān)信息泄露的；5.其他違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)的行為。第七章 違約責任

第六十三條甲方有下列情形的，乙方可要求甲41第七章 違約責任第六十四條 乙方有下列違約情形但未造成醫(yī)?；饟p失的，甲方提出警告，并限期整改；經(jīng)警告、限期整改后仍不改正的，甲方視情節(jié)嚴重給予約談主要負責人、通報批評、暫停撥付、停機整改處理。1.未按本協(xié)議要求落實管理措施的；2.醫(yī)療費用異常增長過快的；3.未按要求辦理費用結(jié)算的；4.考核指標超標準的；5.未按要求及時錄入當日費用的；6.符合刷卡條件而不允許參保人員使用醫(yī)?？ň歪t(yī)的；7.乙方?jīng)]有定期對醫(yī)務人員開展醫(yī)保政策培訓和考核的；8.未及時處理參保人員投訴和社會監(jiān)督反映問題的；第七章 違約責任第六十四條 乙方有下列違約情形但未造成醫(yī)?；?2第七章 違約責任9.參保人員因病住院，無門診就診或轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院記錄的；10.推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療的；11.要求未達到出院標準的參保人員提前出院或自費住院的；12.未保障參保人員知情同意權(quán)，不向其提供費用明細清單（紙質(zhì)或電子）、出院病情證明等資料或不履行知情同意手續(xù)的；

13.未按規(guī)定建立藥品、醫(yī)用材料進銷存臺賬；不能提供藥品、材料、設備等進、銷、存資料的；醫(yī)保藥品庫、診療目錄庫等管理不規(guī)范的；未按要求備案藥品及醫(yī)用材料盤存情況的；14.計算機管理系統(tǒng)未達到甲方管理規(guī)范要求的，或未按甲方提供的接口規(guī)范進行程序開放和改造的，或未及時、準確、完整錄入并上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)的；第七章 違約責任9.參保人員因病住院，無門診就診或轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院記43第七章 違約責任15.未經(jīng)甲方允許，修改服務器、網(wǎng)絡配置、HIS收費系統(tǒng)中關(guān)于基本醫(yī)療保險和生育保險相關(guān)數(shù)據(jù)的；16.未按照醫(yī)療保險診療項目、藥品目錄等管理的相關(guān)規(guī)定進行對碼及維護的；17.參保人員住院就醫(yī)時，未對其身份與醫(yī)保憑證（包括但不限于社會保障卡、醫(yī)?？ǖ龋┻M行核驗的；

18.未按《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》等規(guī)定書寫醫(yī)療文書的；

19.其它違反社會保障、衛(wèi)計、藥監(jiān)、物價等管理規(guī)定，未造成基金損失的；第七章 違約責任15.未經(jīng)甲方允許，修改服務器、網(wǎng)絡配置、H44第七章 違約責任第六十五條乙方在醫(yī)療服務過程中有下列情形之一的，甲方對乙方提出警告，并限期整改；甲方拒付違規(guī)費用，已經(jīng)支付的予以追回（違規(guī)費用指乙方違反相關(guān)政策或本協(xié)議規(guī)定行為產(chǎn)生的費用總額，以下簡稱違規(guī)費用）1.因乙方原因造成參保人員個人賬戶資金損失的；2.違反《處方管理辦法》的規(guī)定開具處方，造成基金損失的；3.因違反醫(yī)保信息系統(tǒng)管理的有關(guān)規(guī)定，造成損失的；4.將基本醫(yī)療保險等基金應當支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁給參保人員個人自費的；5.乙方的名稱、醫(yī)療服務范圍等發(fā)生變更，或者因亡故、退休、正常調(diào)動等原因變更法定代表人，未在變更后20個工作日內(nèi)向甲方履行變更備案手續(xù)的；第七章 違約責任第六十五條乙方在醫(yī)療服務過程中有下列情形之45第七章 違約責任第六十六條乙方在醫(yī)療服務過程中有下列情形之一的，甲方將對乙方提出警告，并限期整改；甲方拒付違規(guī)費用，已經(jīng)支付的予以追回，并視情節(jié)輕重要求乙方按違規(guī)費用1-2倍的金額承擔違約金。1. 參保人員出院帶藥超量，帶檢查或治療項目出院的（手術(shù)患者術(shù)后換藥除外，最長不超過10天）；2.未經(jīng)市醫(yī)療保險行政部門批準將院內(nèi)制劑納入醫(yī)保支付范圍的；3.違反用藥管理規(guī)定，超適應癥、無指征、超療程或超劑量用藥等，造成基金損失的；第七章 違約責任第六十六條乙方在醫(yī)療服務過程中有下列情形之46第七章 違約責任4.發(fā)生重復、分解、過度、超限制范圍等違規(guī)診療行為的；5、使用物理、中醫(yī)及民族輔助治療違反本協(xié)議規(guī)定的；6.無指征或重復檢查，造成基金損失的；7.發(fā)生重復收取、分解收取、超標準收取、自定標準收取費用或超前記費行為的；8.乙方提供的票據(jù)、費用清單、處方、醫(yī)囑、檢查結(jié)果及病程記錄等不吻合的；9.未經(jīng)甲方同意將新增收費及調(diào)價項目納入醫(yī)保支付范圍的；10.未按照醫(yī)療保險診療項目、藥品目錄等管理的相關(guān)規(guī)定進行對碼及維護，造成基金損失的；11.其它違反社會保障、衛(wèi)計、藥監(jiān)、物價等管理規(guī)定，違規(guī)費用占乙方上月基本醫(yī)療保險基金支付總額比例低于0.1%（含）的。第七章 違約責任4.發(fā)生重復、分解、過度、超限制范圍等違規(guī)診47第五十二條甲方可對乙方的醫(yī)療服務違約行為、醫(yī)療費用的對比分析情況、醫(yī)保考核結(jié)果等向相關(guān)部門、參保單位、參保人員和公眾媒體等進行通報。第七十二條協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)和政策有調(diào)整的，應按新的規(guī)定執(zhí)行。第三十三條乙方應當按照省四川省和綿陽市醫(yī)療服務項目和價格標準等規(guī)定進行收費。乙方的名稱、醫(yī)療服務范圍等發(fā)生變更，或者因亡故、退休、正常調(diào)動等原因變更法定代表人，未在變更后20個工作日內(nèi)向甲方履行變更備案手續(xù)的；涉嫌違法犯罪的，應當由醫(yī)療保險行政部門移送司法機關(guān)，依法追究其刑事責任。當調(diào)查原因并詳細記錄。第三十三條乙方應當按照省四川省和綿陽市醫(yī)療服務項目和價格標準等規(guī)定進行收費。解除或終止協(xié)議時，應及時將PSAM卡交回甲方。乙方將甲方按規(guī)定扣除的費用轉(zhuǎn)嫁至參保人員負擔的；第十九條乙方應當建立健全雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科制度，嚴格掌握轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院標準。參保人員在乙方就醫(yī)結(jié)算時，只需交納按規(guī)定應當由參保人員個人承擔的費用，乙方應當開具專用票據(jù)。違反醫(yī)保目錄管理規(guī)定，超限定范圍支付的；違反本協(xié)議其他條款約定造成醫(yī)療保險基金嚴重損失或惡劣社會影響的；當調(diào)查原因并詳細記錄。將基本醫(yī)療保險支付范圍外的費用（包括但不限于藥品、診療項目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務設施或生活用品、保健滋補品等）串換為醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)費用，套取基金支付的；第七章 違約責任第六十七條 乙方在醫(yī)療服務過程中有下列情形之一的，甲方將對乙方提出警告，并限期整改；甲方拒付違規(guī)費用，已經(jīng)支付的予以追回，并視情節(jié)輕重要求乙方按違規(guī)費用3-4倍的金額承擔違約金。1.不配合甲方監(jiān)督、管理，不及時按甲方要求提供醫(yī)療服務相關(guān)資料的；2.藥品、醫(yī)用材料進銷存臺帳不能做到賬賬相符、賬實相符的；3.未有效核驗參保人員醫(yī)保就醫(yī)憑證，造成被他人冒名頂替就醫(yī)的；第五十二條甲方可對乙方的醫(yī)療服務違約行為、醫(yī)療費用的對比分48第七章 違約責任4.掛床住院、分解住院、將不符合入院指針的參保人員收治入院的；5.未按照病種結(jié)算適用范圍及認定標準進行上報、結(jié)算編碼，造成結(jié)算標準偏高的情況；6.將打架斗毆、醫(yī)療事故等醫(yī)療保險基金不予支付的費用（含后續(xù)治療費用）記入醫(yī)療保險基金支付的；7.滯留符合出院條件的參保人員繼續(xù)發(fā)生醫(yī)療費用的；8.搭車開藥或檢查的；9.違反醫(yī)保目錄管理規(guī)定，超限定范圍支付的；10.其它違反社會保障、衛(wèi)計、藥監(jiān)、物價等管理規(guī)定，違規(guī)費用占乙方上月基本醫(yī)療保險基金支付總額比例為0.1%-0.3%（含）的。第七章 違約責任4.掛床住院、分解住院、將不符合入院指針的參49第七章 違約責任第六十八條 乙方在醫(yī)療服務過程中有下列情形之一的，甲方將對乙方提出警告，并限期整改；甲方拒付違規(guī)費

用，已經(jīng)支付的予以追回，并要求乙方按違規(guī)費用5倍的金額承擔違約金。1.超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務；將科室或房屋承包、出租給個人或其他機構(gòu)，并以乙方名義開展醫(yī)療服務；為無醫(yī)療保險結(jié)算資格的醫(yī)療機構(gòu)提供結(jié)算的；2.以醫(yī)保定點名義從事商業(yè)廣告和促銷活動，誘導醫(yī)療消費的；3.出具虛假證明材料，造成基金損失的；第七章 違約責任第六十八條 乙方在醫(yī)療服務過程中有下列情形之50第七章 違約責任4.將基本醫(yī)療保險支付范圍外的費用（包括但不限于藥品、診療項目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務設施或生活用品、保健滋補品等）串換為醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)費用，套取基金支付的；5.乙方提供的票據(jù)、費用清單、處方、醫(yī)囑、檢查結(jié)果及病程記錄等與實際使用情況不一致的；6.虛記醫(yī)療費用的；第七章 違約責任4.將基本醫(yī)療保險支付范圍外的費用（包括但不51第七章 違約責任7.乙方將甲方按規(guī)定扣除的費用轉(zhuǎn)嫁至參保人員負擔的；8.其它違反社會保障、衛(wèi)計、藥監(jiān)、物價等管理規(guī)定，違規(guī)費用占乙方上月基本醫(yī)療保險基金支付總額比例大于0.3%（不含）的或造成嚴重社會影響的。第七章 違約責任7.乙方將甲方按規(guī)定扣除的費用轉(zhuǎn)嫁至參保人員52第七章 違約責任第六十九條 乙方在醫(yī)療服務過程中有下列情形之一的，甲方按本協(xié)議第六十七條、第六十八條處理后，并視情節(jié)輕重進行暫停部分或全部醫(yī)保服務資格1-6個月。1.不配合甲方監(jiān)督、管理，不及時按甲方要求提供醫(yī)療服務相關(guān)資料；2.協(xié)助他人冒名頂替就醫(yī)的；3.將基本醫(yī)療保險支付范圍外的費用（包括但不限于藥品、診療項目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務設施或生活用品、保健滋補品）串換為醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)費用，套取基金支付的；第七章 違約責任第六十九條 乙方在醫(yī)療服務過程中有下列情形之53第七章 違約責任4.乙方提供的票據(jù)、費用清單、處方、醫(yī)囑、檢查結(jié)果及病程記錄等與實際使用情況不一致的；5.掛床住院、分解住院、將不符合入院指針的參保人員收治入院的；6.串通參保人員隱瞞真實病情(包括但不限于外傷受傷經(jīng)過等）的；7.虛記醫(yī)療費用的；8．滯留符合出院條件的參保人員繼續(xù)發(fā)生醫(yī)療費用的；第七章 違約責任4.乙方提供的票據(jù)、費用清單、處方、醫(yī)囑、檢54第七章 違約責任9.超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務；將科室或房屋承包、出租給個人或其他機構(gòu)，并以乙方名義開展醫(yī)療服務；為無醫(yī)療保險結(jié)算資格的醫(yī)療機構(gòu)提供結(jié)算的；10.以醫(yī)保定點名義從事商業(yè)廣告和促銷活動，誘導醫(yī)療消費的；11.出具虛假證明材料，造成基金損失的；12.乙方將甲方按規(guī)定扣除的費用轉(zhuǎn)嫁至參保人員負擔的；13.其他造成醫(yī)療保險基金嚴重損失或造成嚴重社會影響的；第七章 違約責任9.超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準許范圍或執(zhí)業(yè)55第七章 違約責任第七十條 乙方有下列違約情形之一的，甲方可對乙方作出解除協(xié)議處理，對已支付的違規(guī)費用予以追回。1.暫停醫(yī)療服務期間未及時、有效進行整改的；2.以偽造或篡改處方、醫(yī)療文書、票據(jù)或憑證、虛構(gòu)醫(yī)療服務或其他方式，騙取套取醫(yī)?；鸬?；3.協(xié)議有效期內(nèi)累計3次被暫停協(xié)議的；4.協(xié)議期內(nèi)為非定點醫(yī)療機構(gòu)、暫停協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療費用結(jié)算的；第七章 違約責任第七十條 乙方有下列違約情形之一的，甲方可對56第七章 違約責任5.違反社會保障、衛(wèi)計、藥監(jiān)、物價等管理規(guī)定造成惡劣影響的；6.違反本協(xié)議其他條款約定造成醫(yī)療保險基金嚴重損失或惡劣社會影響的；7.被吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》等；8.其他造成嚴重后果或重大影響的違規(guī)行為。第七章 違約責任5.違反社會保障、衛(wèi)計、藥監(jiān)、物價等管理規(guī)定57第七章 違約責任第七十一條

乙方涉嫌違反基本醫(yī)療保險相關(guān)行政處罰規(guī)定的，甲方應當提請行政部門進行行政處罰；涉嫌違法犯罪的，應當由醫(yī)療保險行政部門移送司法機關(guān)，依法追究其刑事責任。第七章 違約責任第七十一條乙方涉嫌違反基本醫(yī)療保險相關(guān)行58第八章 附 則

第七十二條協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)和政策有調(diào)整的，應按新的規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)雙方協(xié)商，可對本協(xié)議進行修改和補充，其效力與本協(xié)議同等。第七十三條定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)主管部門批準暫停服務的，應當在批準之日起30個工作日內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請保留服務協(xié)議，經(jīng)批準同意，可暫停醫(yī)保服務協(xié)議6個月。超過6個月未恢復正常服務的，雙方自動解除醫(yī)保服務協(xié)議；待乙方恢復正常服務后，按規(guī)定重新申請協(xié)議定點。第八章 附 則

第七十二條協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)和政59第八章 附 則第七十四條 有下列情形之一的，本協(xié)議終止。（一）雙方協(xié)商一致的；（二）乙方停業(yè)或歇業(yè)（特殊情況報備經(jīng)甲方核實的除外）；（三）因不可抗力致使協(xié)議不能履行的；（四）協(xié)議期滿，非甲方原因未與甲方續(xù)簽協(xié)議的；（五）法律、法規(guī)及省、市醫(yī)保政策規(guī)定的其他情形。協(xié)議履行期間，雙方需終止協(xié)議的，應提前30天通知對方（協(xié)議明確立即終止的除外）。終止、解除、緩簽協(xié)議的，甲乙雙方應共同做好善后工作，保證參保人員正常就醫(yī)。第八章 附 則第七十四條 有下列情形之一的，本協(xié)議終止。60第八章 附 則第七十五條

甲乙雙方在協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議的，可通過協(xié)商解決。雙方協(xié)商未果的，可以要求統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險行政部門進行協(xié)調(diào)處理。對協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，可依法申請仲裁或提起訴訟。第七十六條本協(xié)議有效期自

年

月

日起至

年

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日止。協(xié)議期滿后，因甲方原因未簽訂新協(xié)議前，原協(xié)議繼續(xù)生效。第七十七條 本協(xié)議一式三份，甲乙雙方簽字蓋章后生效，各執(zhí)一份，另一份送同級醫(yī)療保險行政部門存檔。本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方所有。第八章 附 則第七十五條甲乙雙方在協(xié)議履行過程中發(fā)生爭61相關(guān)術(shù)語的參考解釋

1.重復收費。病人在使用某一診療項目（含藥品）后，反復多次收取該診療項目（含藥品）的費用。2.分解收費。將某一診療項目的費用分解成多個收費項目進行收費。3.虛記醫(yī)療費用。將未施行的檢查治療項目或藥品記入基本醫(yī)療保險結(jié)算，清單記錄的檢查項目和藥品費用與醫(yī)囑或病人實際使用情況不符。4.套用收費標準。因某一診療項目本身無收費標準，而使用其他收費項目標準進行收費的。5.提高收費標準。因某一診療項目本身有收費標準，未經(jīng)價格主管部門批準擅自提高收費額度進行收費的。相關(guān)術(shù)語的參考解釋

1.重復收費。病人在使用某一診療項目（含62相關(guān)術(shù)語的參考解釋6.推諉拒收病人。以床位、病情等為由，違反臨床診療規(guī)范，拒絕收治參保病人（尤其是重病人），或者是提前為病人辦理出院或不符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。7.偽造醫(yī)療文書。利用參保人員信息，偽造或者編造病情證明、病史記錄、處方、檢查單、票據(jù)、醫(yī)藥費用單據(jù)等。相關(guān)術(shù)語的參考解釋6.推諉拒收病人。以床位、病情等為由，違反63相關(guān)術(shù)語的參考解釋8.掛床住院。以下視為掛床住院行為：（1）符合出院指征而未及時辦理出院的；（2）參保人員在住院期內(nèi)被甲方抽查發(fā)現(xiàn)不在院或仍在崗工作的；（3）甲方在回訪參保人員時，經(jīng)查實其住院期間不在院或仍在崗工作的；（4）參保人員入院48小時內(nèi)或住院期間72小時內(nèi)無實質(zhì)性檢查治療的；（5）單純口服或/和肌注用藥治療或/和無其他實質(zhì)性診療活動超過3天的（病情特殊需要者除外）；（6）參保人員以住院形式進行體檢式檢查的（檢查費≧總費用的70%）；（7）不符合現(xiàn)行住院指征，特別是醫(yī)保特殊慢性病可以在門診治療而辦理住院的；（8）病房實際住院人數(shù)超過實際開放床位的（含加床）；（9）收治住院病人時嚴重違背醫(yī)療常規(guī)的；相關(guān)術(shù)語的參考解釋8.掛床住院。以下視為掛床住院行為：（1）64本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方所有。對協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，可依法申請仲裁或提起訴訟。乙方應當制定門診特殊重癥疾?。ɑ蛑委煟┑闹委煼桨?，確定相應的科室及醫(yī)生為參保人員提供門診特殊重癥疾?。ɑ蛑委煟┽t(yī)療服務。乙方應分別于每年1月15日、7月15日前將本院盤存情況（含財務、實物盤存資料）報甲方備案；未按《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》等規(guī)定書寫醫(yī)療文書的；涉嫌違法犯罪的，應當由醫(yī)療保險行政部門移送司法機關(guān)，依法追究其刑事責任。3%（不含）的或造成嚴重社會影響的。第六十六條乙方在醫(yī)療服務過程中有下列情形之一的，甲方將對乙方提出警告，并限期整改；第四十七條 乙方應對醫(yī)療服務成本進行嚴格管理，嚴控服安州善行醫(yī)院2018年7月未按照醫(yī)療保險診療項目、藥品目錄等管理的相關(guān)規(guī)定進行對碼及維護，造成基金損失的；利用參保人員信息，偽造或者編造病情證明、病史記錄、處方、檢查單、票據(jù)、醫(yī)藥費用單據(jù)等。第六十三條甲方有下列情形的，乙方可要求甲方糾正，或提請醫(yī)療保險行政部門督促甲方整改：甲乙雙方應當配合異地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核實有關(guān)醫(yī)療費用情況。根據(jù)乙方違約情節(jié)和性質(zhì)的輕重，依據(jù)有關(guān)規(guī)定和本協(xié)議約定，采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費用、收取違約金、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等相應方式處理。相關(guān)術(shù)語的參考解釋9.醫(yī)保醫(yī)師。是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)注冊、執(zhí)業(yè)，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案、并購買其為參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)務人員。10.PSAM卡。是指由人力資源社會保障部統(tǒng)一發(fā)放的社會保障卡的安全訪問控制模塊。本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方所有。相關(guān)術(shù)語的參考解釋9.醫(yī)保醫(yī)師65謝謝大家謝謝大家66綿陽市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議培訓安州善行醫(yī)院2018年7月某市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議培訓教材整理課件67第十三條 乙方收治意外傷害參保人員住院時，首診醫(yī)生應如實書寫醫(yī)療文書，詳細記錄外傷時間、地點和受傷原因等，并要求參保人員及時填寫《綿陽市基本醫(yī)療保險外傷入院登記表》。不得將超過指標控制的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁給參保人員自費。不得將不符合入院標準的參保人員收治入院；第六十三條甲方有下列情形的，乙方可要求甲方糾正，或提請醫(yī)療保險行政部門督促甲方整改：乙方在收治轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人時，應當查驗其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，手續(xù)不全的應當及時告知參保病人或家屬，手續(xù)齊備方可按規(guī)定辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。工作人員違反《社會保險工作人員紀律規(guī)定》的；因某一診療項目本身無收費標準，而使用其他收費項目標準進行收費的。第十九條乙方應當建立健全雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科制度，嚴格掌握轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院標準。雙方應協(xié)調(diào)做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全工作，保障網(wǎng)絡暢通、系統(tǒng)穩(wěn)定運行，確保數(shù)據(jù)傳輸高效、參保人員結(jié)算方便快捷，保證參保人員基本信息和結(jié)算信息的真實性、完整性、準確性和安全性。協(xié)議履行期間，乙方的名稱、執(zhí)業(yè)地址、所有制形式、法定代表人、醫(yī)療機構(gòu)類別、診療科目、床位數(shù)、主要醫(yī)療設備設施、銀行結(jié)算賬戶、醫(yī)療保險管理服務部門負責人等發(fā)生變化時，應在變更后20個工作日內(nèi)向甲方提供相關(guān)材料申請變更；PSAM卡密鑰申領單填寫使用人、使用地、使用設備進行使用，不得轉(zhuǎn)借或贈與他人，不得改變使用場地和設備；（6）參保人員以住院形式進行體檢式檢查的（檢查費≧總費用的70%）；甲乙雙方應當明確參保人員的投訴渠道并公布，對參保人員維護合法權(quán)益、醫(yī)療服務質(zhì)量等方面的投訴應當及時核實情況予以處理。（四）協(xié)議期滿，非甲方原因未與甲方續(xù)簽協(xié)議的；掛床住院、分解住院、將不符合入院指針的參保人員收治入院的；第十三條 乙方收治意外傷害參保人員住院時，首診醫(yī)生應如實書寫68滯留符合出院條件的參保人員繼續(xù)發(fā)生醫(yī)療費用的；對協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，可依法申請仲裁或提起訴訟。血栓通、血塞通等活血化瘀中成藥注射劑以及其他同類中成藥注射液，不能同時使用兩種或兩種以上。第四十九條甲方建立參保人員滿意度評價制度，對乙方提供醫(yī)保服務的態(tài)度、技術(shù)水平和醫(yī)療費用等進行綜合評價。未按要求辦理費用結(jié)算的；掛床住院、分解住院、將不符合入院指針的參保人員收治入院的；終止、解除、緩簽協(xié)議的，甲乙雙方應共同做好善后工作，保證參保人員正常就醫(yī)。推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療的；違反醫(yī)保目錄管理規(guī)定，超限定范圍支付的；因乙方原因造成參保人員個人賬戶資金損失的；無特殊情況，乙方不得要求參保人員全額現(xiàn)金結(jié)算醫(yī)療費用。第四十七條 乙方應對醫(yī)療服務成本進行嚴格管理，嚴控服第十五條 乙方應當為參保人員就醫(yī)建立病歷，并妥善保存?zhèn)洳椤Ｎ窗幢緟f(xié)議規(guī)定進行醫(yī)療費用結(jié)算的；（四）協(xié)議期滿，非甲方原因未與甲方續(xù)簽協(xié)議的；政策依據(jù)根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、人力資源社會保障部《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號）、《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程》（人社廳發(fā)〔2016〕139號）、《綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（綿府發(fā)〔2018〕3號）、《綿陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（綿府發(fā)〔2017〕15號）、《綿陽市醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)管理辦法》（綿人社發(fā)〔2016〕5號）滯留符合出院條件的參保人員繼續(xù)發(fā)生醫(yī)療費用的；政策依據(jù)根據(jù)《69第一章 總 則

第一條

甲乙雙方應當認真貫徹國家、省關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策和《綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》、《綿陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法》以及綿陽市基本醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、醫(yī)療服務價格和醫(yī)改等相關(guān)規(guī)定，保證參保人員享受基本醫(yī)療保險服務。第二條

乙方提供醫(yī)療服務的對象包括：綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、異地就醫(yī)的參保人員以及其他保障人員。第一章 總 則

第一條甲乙雙方應當認真貫徹國家、省關(guān)于70第三條 乙方為參保人員提供醫(yī)療服務的范圍包括：門（急）診、住院、門診特殊疾病等醫(yī)療服務。乙方所提供的醫(yī)療服務應當符合衛(wèi)生計生行政部門許可的診療科目和執(zhí)業(yè)范圍。第四條甲乙雙方應當依照國家、省及綿陽市有關(guān)的政策法規(guī)，正確行使職權(quán)。雙方有權(quán)監(jiān)督對方執(zhí)行相關(guān)政策法規(guī)和履行職責的情況，舉報或投訴對方工作人員的違法違規(guī)行為，向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh。甲乙雙方應當明確參保人員的投訴渠道并公布，對參保人員維護合法權(quán)益、醫(yī)療服務質(zhì)量等方面的投訴應當及時核實情況予以處理。第三條 乙方為參保人員提供醫(yī)療服務的范圍包括：門（急）診、住71第五條 甲方應及時向乙方通報醫(yī)保法規(guī)政策和管理制度、操作流程的變化情況，組織乙方開展與醫(yī)保管理有關(guān)的培訓，接受乙方咨詢，按協(xié)議約定向乙方撥付應當由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用。第六條乙方應當建立健全醫(yī)保管理服務部門，明確院級領導分管醫(yī)保工作，配備專（兼）職管理人員，嚴格履職盡責，開展醫(yī)保政策、知識的宣傳與培訓，做好醫(yī)保管理工作。協(xié)議履行期間，乙方的名稱、執(zhí)業(yè)地址、所有制形式、法定代表人、醫(yī)療機構(gòu)類別、診療科目、床位數(shù)、主要醫(yī)療設備設施、銀行結(jié)算賬戶、醫(yī)療保險管理服務部門負責人等發(fā)生變化時，應在變更后20個工作日內(nèi)向甲方提供相關(guān)材料申請變更；所有權(quán)發(fā)生變化時，應重新申請簽訂服務協(xié)議。第五條 甲方應及時向乙方通報醫(yī)保法規(guī)政策和管理制度、操作流程72第七條 甲方應當采取多種方式開展醫(yī)療保險宣傳，乙方應當在本機構(gòu)的顯要位置懸掛定點醫(yī)療機構(gòu)標牌，公布社?；鸨O(jiān)督舉報電話，并向參保人員宣傳醫(yī)療保險政策、就醫(yī)結(jié)算流程及醫(yī)療服務內(nèi)容等。甲乙雙方應當為參保人員提供相關(guān)的咨詢服務。第八條甲方建立醫(yī)保醫(yī)師制度并及時維護本統(tǒng)籌地區(qū)為參保人員提供基本醫(yī)療保險服務的醫(yī)保醫(yī)師信息庫，對納入醫(yī)保醫(yī)師庫的醫(yī)務人員所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，甲方予以支付。乙方應按要求向甲方提供醫(yī)保醫(yī)師信息，配合甲方對醫(yī)保醫(yī)師進行管理。乙方負責對醫(yī)務人員開展醫(yī)療保險政策培訓。第七條 甲方應當采取多種方式開展醫(yī)療保險宣傳，乙方應當在本機73第九條甲方通過醫(yī)療保險信息監(jiān)控系統(tǒng)等方式對乙方的醫(yī)療服務行為及醫(yī)療費用進行監(jiān)控，定期或不定期開展監(jiān)督檢查，并將監(jiān)控和監(jiān)督檢查情況及時反饋給乙方。乙方應當對甲方在監(jiān)督檢查中查閱參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當事人等予以配合。對乙方提供的資料，甲方應當予以保密。乙方應確保向甲方提供的資料和傳輸?shù)尼t(yī)療費用數(shù)據(jù)真實、準確、完整。因提供不實資料、傳輸虛假數(shù)據(jù)產(chǎn)生的經(jīng)濟和法律責任由乙方承擔。第十條 甲方可基于監(jiān)督檢查結(jié)果，對乙方的違約行為進行處理。根據(jù)乙方違約情節(jié)和性質(zhì)的輕重，依據(jù)有關(guān)規(guī)定和本協(xié)議約定，采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費用、收取違約金、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等相應方式處理。同時，對已支付的違規(guī)醫(yī)保費用予以追回。第九條甲方通過醫(yī)療保險信息監(jiān)控系統(tǒng)等方式對乙方的醫(yī)療服務行74第二章 診療服務

第十一條乙方應嚴格遵循醫(yī)保和衛(wèi)生計生行政部門有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療服務質(zhì)量管理與控制指標的要求，為參保人員提供合理檢查、合理治療、合理用藥服務。參保人員因病住院，原則上有可查的門診就診或檢查記錄方能辦理入院。第十二條參保人員住院就醫(yī)時,乙方應當對其身份與社會保障卡（醫(yī)?？ǎ┻M行核驗，發(fā)現(xiàn)證件無效、人證不符的，不得進行醫(yī)療保險結(jié)算；有騙保嫌疑的，應當及時報告甲方；參保人員入院后，由所在住院科室的相關(guān)責任醫(yī)護人員將經(jīng)簽字確認后的有效身份證明（件）存檔于病歷中。第二章 診療服務

第十一條乙方應嚴格遵循醫(yī)保和衛(wèi)生計生行政75第二章 診療服務參保人員入院3日內(nèi)應該及時辦理醫(yī)保入院手續(xù)，乙方登陸確認完成后應及時將社會保障卡退回參保病人。如非甲方授權(quán)，乙方不得以任何理由收集、滯留參保人員社會保障卡。乙方在收治轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人時，應當查驗其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，手續(xù)不全的應當及時告知參保病人或家屬，手續(xù)齊備方可按規(guī)定辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。第二章 診療服務參保人員入院3日內(nèi)應該及時辦理醫(yī)保入院手76第二章 診療服務第十三條 乙方收治意外傷害參保人員住院時，首診醫(yī)生應如實書寫醫(yī)療文書，詳細記錄外傷時間、地點和受傷原因等，并要求參保人員及時填寫《綿陽市基本醫(yī)療保險外傷入院登記表》。對于不屬于醫(yī)保支付范圍的，乙方應告知參保人員，停止醫(yī)保結(jié)算，按自費病人處理。第二章 診療服務第十三條 乙方收治意外傷害參保人員住院時，首77第二章 診療服務第十四條乙方應當嚴格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護病房收治標準，不得推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療；不得將不符合入院標準的參保人員收治入院；不得要求未達到出院標準的參保人員提前出院或自費住院；為符合出院條件的參保人員及時辦理出院手續(xù)，參保人員拒絕出院的，應當自通知其出院之日起，發(fā)生的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。第二章 診療服務第十四條乙方應當嚴格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護78第二章 診療服務第十五條 乙方應當為參保人員就醫(yī)建立病歷，并妥善保存?zhèn)洳?。門診與住院病歷的診療記錄應當真實、準確、完整、清晰，化驗、檢查須有結(jié)果分析。乙方應當做到住院醫(yī)囑、病程記錄、檢查結(jié)果、治療單記錄和票據(jù)、費用清單等相吻合。第十六條乙方建立并執(zhí)行自費項目參保人員知情確認制度（無民事行為能力人、限制民事行為能力人等患者應當由其監(jiān)護人簽字確認）；不得要求住院參保人員到門診繳費或藥店購藥（自費項目及國家談判藥品除外）；對參保人員醫(yī)保待遇造成影響的，由乙方承擔相應責任。第二章 診療服務第十五條 乙方應當為參保人員就醫(yī)建立病歷，并79第二章 診療服務第十七條 乙方應當保證參保人員知情權(quán)，向參保人員提供費用查詢服務及住院費用明細和結(jié)算清單，并承擔解釋責任。第十八條 乙方應當充分利用參保人員在其他醫(yī)療機構(gòu)所做的輔助檢查結(jié)果，避免不必要的重復檢查，增加參保人員負擔。乙方應當執(zhí)行門診處方外配制度，參保人員要求到定點零售藥店購藥的，乙方不得拒絕。外配處方應當書寫規(guī)范、字跡工整。第二章 診療服務第十七條 乙方應當保證參保人員知情權(quán)，向參保80第二章 診療服務第十九條乙方應當建立健全雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科制度，嚴格掌握轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院標準。確因醫(yī)療技術(shù)和設備條件限制，參保人員需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治