教用JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)《國際患者安全目標(biāo)》課件

JCI

（第三版）

《國際患者安全目標(biāo)》

InternationalPatientsafetyGoals2009-4-271JCI

（第三版）

《國際患者安全目標(biāo)》

Intern概述（1）本章節(jié)闡述了“國際患者安全目標(biāo)”，自2008年1月1號起，所有接受美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會（JCI）依據(jù)《JCI醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都應(yīng)執(zhí)行這些目標(biāo)要求。（2）實(shí)施“國際患者安全目標(biāo)”的目的是促進(jìn)患者安全得到切實(shí)的改進(jìn)。這些目標(biāo)突顯了醫(yī)療服務(wù)中可能存在問題的領(lǐng)域，并針對這些問題在循證和專家共識的基礎(chǔ)上提出解決辦法。（3）鑒于健全的系統(tǒng)設(shè)計(jì)對于提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)來說是極為重要的，這些目標(biāo)通常盡可能側(cè)重從整個(gè)系統(tǒng)的層面提出可行的解決辦法。（4）本章“目標(biāo)”的闡述結(jié)構(gòu)與其它標(biāo)準(zhǔn)一樣，包括標(biāo)準(zhǔn)（目標(biāo)闡述）、含義的闡述和衡量要素。（5）評價(jià)是否達(dá)到目標(biāo)的方法類似于其它標(biāo)準(zhǔn)，如“達(dá)到（目標(biāo)）”、“部分達(dá)到”或“未達(dá)到”。（6）“評審決定規(guī)則”認(rèn)為遵守“國際患者安全目標(biāo)”是一項(xiàng)獨(dú)立的決定規(guī)則。2009-4-272燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華概述（1）本章節(jié)闡述了“國際患者安全目標(biāo)”，自2008年1月目標(biāo)目標(biāo)1：正確識別患者目標(biāo)2：改進(jìn)有效的溝通目標(biāo)3：改善高警示用藥的安全性目標(biāo)4：確保手術(shù)部位正確、操作正確、患者正確目標(biāo)5：減少醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)6：減少患者跌倒所致傷害的風(fēng)險(xiǎn)2009-4-273燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華目標(biāo)目標(biāo)1：正確識別患者2009-4-273燕達(dá)國際醫(yī)療投資《國際患者安全目標(biāo)》

目標(biāo)一

正確識別患者2009-4-274燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華《國際患者安全目標(biāo)》

目標(biāo)一

正確識別患者2009-4-27目標(biāo)1的標(biāo)準(zhǔn)、要求、衡量要素標(biāo)準(zhǔn)：正確識別患者。

要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制訂相應(yīng)措施，提高患者識別的準(zhǔn)確性。

2009-4-275燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華目標(biāo)1的標(biāo)準(zhǔn)、要求、衡量要素標(biāo)準(zhǔn)：2009-4-275燕達(dá)國目標(biāo)1的含義-1（1）患者識別錯(cuò)誤事實(shí)上在診斷和治療的各個(gè)方面都會發(fā)生：●患者可能服用了鎮(zhèn)靜劑、迷失方向、或不完全清醒；●患者可能改變了床位、病室或醫(yī)院內(nèi)的其他地點(diǎn)；●患者可能有感覺能力方面的障礙；●或可能有導(dǎo)致錯(cuò)誤識別患者的其他情況。（2）這一目標(biāo)的含義是雙重的：第一，要可靠地確認(rèn)準(zhǔn)備接受服務(wù)或治療的患者本人；第二，要為該患者提供相符的服務(wù)或治療。2009-4-276燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華目標(biāo)1的含義-1（1）患者識別錯(cuò)誤事實(shí)上在診斷和治療的各個(gè)方目標(biāo)1的含義-2（3）通過合作制定規(guī)章制度和/或程序以改進(jìn)患者識別的過程。尤其應(yīng)改進(jìn)以下操作中的患者識別過程：●在給藥、輸血或使用血制品；●采集供臨床檢驗(yàn)使用的血液或其它標(biāo)本；●提供其他治療或操作。（4）這些規(guī)章制度和程序要求至少以兩種方式來確認(rèn)一個(gè)患者，例如患者的姓名、身份證號碼、出生日期、條形碼腕帶或其它方式。（5）患者房間號、床號或特定區(qū)域代碼不得用于患者身份確認(rèn)。（6）制度和程序要明確規(guī)定，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)不同地點(diǎn)要使用兩種不同的標(biāo)識，如非住院醫(yī)療或其他服務(wù)、急診室或手術(shù)室。識別沒有身份證明的昏迷患者也包括在內(nèi)。（7）應(yīng)通過一個(gè)合作的過程來制定制度和程序，使其能夠適應(yīng)所有涉及身份識別的情況，確保在所有可能的情況下都能準(zhǔn)確確認(rèn)患者身份。

2009-4-277燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華目標(biāo)1的含義-2（3）通過合作制定規(guī)章制度和/或程序以改進(jìn)患

衡量要素（1）通過一個(gè)合作的過程來制定規(guī)章制度和/或程序，保證患者識別的準(zhǔn)確性。（2）規(guī)章制度和/或程序要求使用能確認(rèn)患者身份的兩種標(biāo)識，但不包括使用患者的病房號和地點(diǎn)。（3）在為患者給藥、輸血或使用血制品前識別患者。（4）在采集供臨床檢驗(yàn)（參見AOP.5.7，衡量要素2）使用的血液和其它標(biāo)本前識別患者。（5）在為患者進(jìn)行治療和操作前識別患者。

2009-4-278燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華

衡量要素（1）通過一個(gè)合作的過程來制定規(guī)章制度和/或程序，《國際患者安全目標(biāo)》

目標(biāo)二

改進(jìn)有效的溝通2009-4-279燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華《國際患者安全目標(biāo)》

目標(biāo)二

改進(jìn)有效的溝通2009-4-2目標(biāo)2的標(biāo)準(zhǔn)、要求、衡量要素標(biāo)準(zhǔn)：改進(jìn)有效的溝通。要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定相應(yīng)措施，改進(jìn)醫(yī)護(hù)人員之間溝通的效果。2009-4-2710燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華目標(biāo)2的標(biāo)準(zhǔn)、要求、衡量要素標(biāo)準(zhǔn)：2009-4-2710目標(biāo)2的含義（1）有效溝通是指溝通及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、毫不含糊、易于被對方明白。有效溝通能減少失誤，從而能改善患者的安全。（2）溝通交流形式可以是電子的、口頭的或書面的。（3）最容易出錯(cuò)的溝通是通過口頭或電話給患者下醫(yī)囑（若這是地方性法規(guī)或規(guī)章所允許的）；其次是回報(bào)關(guān)鍵性檢驗(yàn)結(jié)果的過程中，例如臨床實(shí)驗(yàn)室打電話給患者的病房報(bào)告一項(xiàng)“立即”檢驗(yàn)的結(jié)果。（4）對于口頭及電話醫(yī)囑，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要多部門合作制定一項(xiàng)規(guī)章制度和/或程序，包括：①接受該信息的人要把完整的醫(yī)囑或檢驗(yàn)結(jié)果寫下來（或輸入計(jì)算機(jī)）；②要回讀該醫(yī)囑或檢驗(yàn)結(jié)果；③確認(rèn)已寫下來的和回讀的是準(zhǔn)確的。（5）規(guī)章制度和/或程序要確認(rèn)可允許的一些替代方法，因?yàn)樵谀承顩r下，例如在手術(shù)室、急診室或重癥監(jiān)護(hù)病房的緊急情況下，記錄和回讀可能是辦不到的。

2009-4-2711燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華目標(biāo)2的含義（1）有效溝通是指溝通及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、毫不含糊衡量要素（1）通過一個(gè)合作的過程來制定規(guī)章制度和/或程序，確?？陬^和電話溝通的準(zhǔn)確性。（參見AOP.5.4，AOP.6.4，MMU.4,衡量要素1，和MMU.4.3,衡量要素1）（2）醫(yī)囑或檢驗(yàn)結(jié)果的接受者把完整的口頭和電話醫(yī)囑或檢驗(yàn)結(jié)果寫下來。（參見MCI.19.2,衡量要素2）（3）醫(yī)囑或檢驗(yàn)結(jié)果的接受者回讀完整的口頭和電話醫(yī)囑或檢驗(yàn)結(jié)果。（4）醫(yī)囑或檢驗(yàn)結(jié)果經(jīng)由下醫(yī)囑或報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果的本人確認(rèn)。

2009-4-2712燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華衡量要素（1）通過一個(gè)合作的過程來制定規(guī)章制度和/或程序，確《國際患者安全目標(biāo)》

目標(biāo)三

改善高警示用藥的安全性2009-4-2713燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華《國際患者安全目標(biāo)》

目標(biāo)三

改善高警示用藥的安全性2009目標(biāo)3的標(biāo)準(zhǔn)、要求、衡量要素標(biāo)準(zhǔn)：改善高警示性用藥的安全性。

要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定相應(yīng)措施，改善高警示性用藥的安全性。2009-4-2714燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華目標(biāo)3的標(biāo)準(zhǔn)、要求、衡量要素標(biāo)準(zhǔn)：2009-4-2714燕目標(biāo)3的含義（1）藥物治療是患者治療計(jì)劃的組成部分，因此對藥品的妥善管理是確?；颊甙踩年P(guān)鍵。（2）一個(gè)經(jīng)常被引用的安全用藥問題是因疏忽而誤用濃縮電解質(zhì)溶液（如氯化鉀2mEg/ml或更高濃度）、磷酸鉀、氯化鈉（濃度高于O.9％）、硫酸鎂（50％或更高濃度）。（3）當(dāng)一個(gè)醫(yī)護(hù)人員還沒有完全熟悉病房情況時(shí)，或使用合同護(hù)士,而又尚未完全熟悉情況，或遇緊急情況，這類錯(cuò)誤就有可能發(fā)生。（4）減少或消除發(fā)生這種錯(cuò)誤最有效的辦法就是把濃縮電解質(zhì)溶液從病房移至藥房。（5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過合作制訂一項(xiàng)規(guī)章制度和/或程序，防止在患者治療區(qū)域?qū)饪s電解質(zhì)溶液存放在可能發(fā)生誤用的位置。（6）該規(guī)章制度和/或程序要確定臨床必需備用濃縮電解質(zhì)溶液的區(qū)域，如急診室或手術(shù)室，并確定如何明確標(biāo)記它們，以及在這些區(qū)域如何存放它們，適度限制使用，以防止因疏忽而誤用。

2009-4-2715燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華目標(biāo)3的含義（1）藥物治療是患者治療計(jì)劃的組成部分，因此對藥衡量要素（1）通過一個(gè)合作的過程來制定規(guī)章制度和/或程序，明確濃縮電解質(zhì)溶液的存放位置、標(biāo)簽和儲存的要求。（2）濃縮電解質(zhì)溶液不能存放在病房內(nèi)，除非臨床上必需備用；在制度允許存放的那些區(qū)域要采取措施，以防止因疏忽而誤用。（見MMU.3的含義）

2009-4-2716燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華衡量要素（1）通過一個(gè)合作的過程來制定規(guī)章制度和/或程序，明《國際患者安全目標(biāo)》

目標(biāo)四

確保手術(shù)部位正確

操作正確、患者正確2009-4-2717燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華《國際患者安全目標(biāo)》

目標(biāo)四

確保手術(shù)部位正確

操作正確、患目標(biāo)4的標(biāo)準(zhǔn)、要求、衡量要素標(biāo)準(zhǔn)：確保手術(shù)部位正確、操作正確、患者正確。

要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定相應(yīng)措施，確保手術(shù)部位正確、操作正確、患者正確。

2009-4-2718燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華目標(biāo)4的標(biāo)準(zhǔn)、要求、衡量要素標(biāo)準(zhǔn)：2009-4-2718燕目標(biāo)4的含義-1（1）手術(shù)部位錯(cuò)誤、操作錯(cuò)誤、患者錯(cuò)誤是困擾醫(yī)療機(jī)構(gòu)的常見事故。（2）這些錯(cuò)誤是由于在手術(shù)小組成員之間溝通效果不佳或不充分，在標(biāo)記手術(shù)部位時(shí)患者沒有參與，以及沒有核實(shí)手術(shù)部位的程序所致。（3）此外，患者評估不充分、患者病史記錄核查不仔細(xì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室“文化”不支持手術(shù)小組成員之間坦誠溝通、書寫筆跡潦草或和使用縮寫等，都是導(dǎo)致錯(cuò)誤的常見因素。（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要合作制定一項(xiàng)規(guī)章制度和/或程序來有效地消除種令人不安的問題。要應(yīng)用循證規(guī)范，如聯(lián)合委員會（TheJointCommission）的《通用方案》所提出的防止手術(shù)部位錯(cuò)誤、手術(shù)程序錯(cuò)誤以及手術(shù)患者錯(cuò)誤的那些建議。參見http://。2009-4-2719燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華目標(biāo)4的含義-1（1）手術(shù)部位錯(cuò)誤、操作錯(cuò)誤、患者錯(cuò)誤是困擾目標(biāo)4的含義-2（5）《通用方案》提出的基本程序是：①標(biāo)記手術(shù)部位；②擬定一項(xiàng)手術(shù)前核查程序；③在即將開始手術(shù)之前進(jìn)行一次“暫?！薄＃?）標(biāo)記手術(shù)部位需要患者參與，而且要做一個(gè)明確的標(biāo)記。（7）該標(biāo)記在整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該是一致的，應(yīng)當(dāng)由施行手術(shù)的人標(biāo)記，如果可能的話，標(biāo)記應(yīng)該在病人清醒和知道的情況下進(jìn)行。（8）在作好手術(shù)前準(zhǔn)備和蓋好消毒蓋布后，該標(biāo)記必須明顯可見。（9）所有的手術(shù)部位都要標(biāo)記，包括：偏側(cè)部位、多部位（手指、腳趾、病變部位）或多節(jié)段（脊柱）等。

2009-4-2720燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華目標(biāo)4的含義-2（5）《通用方案》提出的基本程序是：2009目標(biāo)4的含義-3（10）術(shù)前核查程序的目的是：

①核實(shí)正確的手術(shù)部位，手術(shù)程序和接受手術(shù)的患者；②確保所有有關(guān)文件、影像學(xué)和檢查資料齊備，準(zhǔn)確標(biāo)明并顯示；③核實(shí)任何需要的特種用途器械和/或植入物是否齊備。（11）“暫?！笨墒谷魏挝创饛?fù)的問題或疑惑得以解答。（12）“暫停”是在操作場所（手術(shù)室、治療室）、即將開始手術(shù)之前進(jìn)行，并且要求整個(gè)手術(shù)小組成員全體參與。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要確定如何簡要記錄該過程，例如一份核對清單。

2009-4-2721燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華目標(biāo)4的含義-3（10）術(shù)前核查程序的目的是：2009-4-衡量要素（1）通過一個(gè)合作的過程來制定規(guī)章制度和/或程序，建立統(tǒng)一的規(guī)范，以確保手術(shù)部位正確、手術(shù)程序正確、手術(shù)患者無誤

。其中包括在非手術(shù)室場合所做的手術(shù)。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用一個(gè)清楚明白的標(biāo)記確認(rèn)手術(shù)部位，患者參與這一標(biāo)記過程。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定一個(gè)程序以核實(shí)所有必需的文件和器械已齊備，并且是正確的和有功能的。（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一張核對清單，在手術(shù)即將開始之前進(jìn)行“暫?！彼?guī)定的程序。2009-4-2722燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華衡量要素（1）通過一個(gè)合作的過程來制定規(guī)章制度和/或程序，建《國際患者安全目標(biāo)》

目標(biāo)五

減少醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)2009-4-2723燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華《國際患者安全目標(biāo)》

目標(biāo)五

減少醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)2009目標(biāo)5的標(biāo)準(zhǔn)、要求標(biāo)準(zhǔn)：減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制訂相應(yīng)措施減少醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2009-4-2724燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華目標(biāo)5的標(biāo)準(zhǔn)、要求標(biāo)準(zhǔn)：2009-4-2724燕達(dá)國際醫(yī)療目標(biāo)5的含義（1）對大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，感染的預(yù)防與控制都是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。（2）醫(yī)療相關(guān)感染率上升是患者和醫(yī)療專業(yè)人員嚴(yán)重關(guān)切的問題。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的院內(nèi)感染包括導(dǎo)尿管引起的泌尿道感染、血流感染和肺炎（常因機(jī)械通氣所致）。（4）正確的手部衛(wèi)生是消除上述感染和其他感染的至關(guān)重要的措施。（5）國際上認(rèn)可的一些手部衛(wèi)生指南，有世界衛(wèi)生組織（WHO）、美國疾病控制和預(yù)防中心（USCDC）和其它各國和國際性組織制定的指南。（6）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過一個(gè)合作的過程來制定規(guī)章制度和/或程序，改編或采用目前已出版的和普遍認(rèn)可的手部衛(wèi)生指南，并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)施該準(zhǔn)則。

2009-4-2725燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華目標(biāo)5的含義（1）對大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，感染的預(yù)防與控制都是衡量要素（1）通過一個(gè)合作的過程來制定規(guī)章制度和/或程序，藉以減少醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)。（參見PCI.5）（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)采用或改編了目前已出版和普遍認(rèn)可的手部衛(wèi)生指南。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)貫徹執(zhí)行有效的手部衛(wèi)生方案。

2009-4-2726燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華衡量要素（1）通過一個(gè)合作的過程來制定規(guī)章制度和/或程序，藉《國際患者安全目標(biāo)》

目標(biāo)六

減少患者跌倒

所致傷害的風(fēng)險(xiǎn)2009-4-2727燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華《國際患者安全目標(biāo)》

目標(biāo)六

減少患者跌倒

所致傷害的風(fēng)險(xiǎn)2目標(biāo)6的標(biāo)準(zhǔn)、要求、衡量要素標(biāo)準(zhǔn)：減少患者跌倒所致傷害的風(fēng)險(xiǎn)要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定相應(yīng)措施，降低患者由于跌倒造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)。

2009-4-2728燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華目標(biāo)6的標(biāo)準(zhǔn)、要求、衡量要素標(biāo)準(zhǔn)：2009-4-2728燕目標(biāo)6的含義（1）“跌倒”在住院患者受到的傷害中占了相當(dāng)一部分比例。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其服務(wù)的人群、所提供的服務(wù)及設(shè)施方面，應(yīng)評估患者出現(xiàn)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，并采取行動以減少患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，以及減少患者由于跌倒受到的傷害。（3）評估應(yīng)包括患者以往跌倒的病史、用藥和飲酒的情況、步態(tài)和平衡測試以及用于患者的扶手設(shè)施等。（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要基于相應(yīng)的規(guī)章制度和/或程序，制定一個(gè)降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)的方案，并付諸實(shí)施。

2009-4-2729燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華目標(biāo)6的含義（1）“跌倒”在住院患者受到的傷害中占了相當(dāng)一部衡量要素（1）通過一個(gè)合作的過程來制定規(guī)章制度和/或程序，降低患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于跌倒造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施一項(xiàng)程序，對患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行初步的評估，當(dāng)患者病情,用藥等方面有所變化時(shí)，對患者要重新進(jìn)行評估。（3）對那些經(jīng)過評估存在風(fēng)險(xiǎn)采取措施，以降低患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

2009-4-2730燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華衡量要素（1）通過一個(gè)合作的過程來制定規(guī)章制度和/或程序，降本章需要制定的制度/流程/規(guī)范目錄目標(biāo)1：（1）合作確立制度與/或流程以確認(rèn)患者識別準(zhǔn)確性。（2）制度與/或流程要求兩項(xiàng)患者標(biāo)識符，不包括病房號或位置（英文）

目標(biāo)2：合作確立制度與/或流程以確認(rèn)口頭與電話交流的準(zhǔn)確性。

目標(biāo)3：合作確立制度與/或流程以確認(rèn)濃縮電解液的位置，標(biāo)簽和存放。目標(biāo)4：合作確立制度與/或流程以確認(rèn)建立統(tǒng)一進(jìn)程用以確保正確地點(diǎn)，流程與患者，包括設(shè)置中的流程而不是手術(shù)室的流程。（英文）

目標(biāo)5：合作確立制度與/或流程以確認(rèn)降低健康護(hù)理相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

目標(biāo)6：合作確立制度與/或流程以確認(rèn)降低組織失誤造成患者傷害的風(fēng)險(xiǎn)。

2009-4-2731燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華本章需要制定的制度/流程/規(guī)范目錄目標(biāo)1：2009-4-27具體制度規(guī)程名稱舉例身份識別碼核對制度醫(yī)療工作電話溝通記錄管理規(guī)程國際病人安全目標(biāo)管理規(guī)程病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)程2009-4-2732燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華具體制度規(guī)程名稱舉例身份識別碼核對制度2009-4-2732當(dāng)別人還沒想到的時(shí)候，我們已經(jīng)想到了！

當(dāng)別人還沒做到的時(shí)候，我們已經(jīng)在做了！

當(dāng)別人在做的時(shí)候，我們已經(jīng)做得很好了！

當(dāng)別人做得很好的時(shí)候，我們已經(jīng)創(chuàng)新了！結(jié)束語2009-4-2733燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華當(dāng)別人還沒想到的時(shí)候，我們已經(jīng)想到了！

當(dāng)別人還沒做到的時(shí)候JCI

（第三版）

《國際患者安全目標(biāo)》

InternationalPatientsafetyGoals2009-4-2734JCI

（第三版）

《國際患者安全目標(biāo)》

Intern概述（1）本章節(jié)闡述了“國際患者安全目標(biāo)”，自2008年1月1號起，所有接受美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會（JCI）依據(jù)《JCI醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都應(yīng)執(zhí)行這些目標(biāo)要求。（2）實(shí)施“國際患者安全目標(biāo)”的目的是促進(jìn)患者安全得到切實(shí)的改進(jìn)。這些目標(biāo)突顯了醫(yī)療服務(wù)中可能存在問題的領(lǐng)域，并針對這些問題在循證和專家共識的基礎(chǔ)上提出解決辦法。（3）鑒于健全的系統(tǒng)設(shè)計(jì)對于提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)來說是極為重要的，這些目標(biāo)通常盡可能側(cè)重從整個(gè)系統(tǒng)的層面提出可行的解決辦法。（4）本章“目標(biāo)”的闡述結(jié)構(gòu)與其它標(biāo)準(zhǔn)一樣，包括標(biāo)準(zhǔn)（目標(biāo)闡述）、含義的闡述和衡量要素。（5）評價(jià)是否達(dá)到目標(biāo)的方法類似于其它標(biāo)準(zhǔn)，如“達(dá)到（目標(biāo)）”、“部分達(dá)到”或“未達(dá)到”。（6）“評審決定規(guī)則”認(rèn)為遵守“國際患者安全目標(biāo)”是一項(xiàng)獨(dú)立的決定規(guī)則。2009-4-2735燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華概述（1）本章節(jié)闡述了“國際患者安全目標(biāo)”，自2008年1月目標(biāo)目標(biāo)1：正確識別患者目標(biāo)2：改進(jìn)有效的溝通目標(biāo)3：改善高警示用藥的安全性目標(biāo)4：確保手術(shù)部位正確、操作正確、患者正確目標(biāo)5：減少醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)6：減少患者跌倒所致傷害的風(fēng)險(xiǎn)2009-4-2736燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華目標(biāo)目標(biāo)1：正確識別患者2009-4-273燕達(dá)國際醫(yī)療投資《國際患者安全目標(biāo)》

目標(biāo)一

正確識別患者2009-4-2737燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華《國際患者安全目標(biāo)》

目標(biāo)一

正確識別患者2009-4-27目標(biāo)1的標(biāo)準(zhǔn)、要求、衡量要素標(biāo)準(zhǔn)：正確識別患者。

要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制訂相應(yīng)措施，提高患者識別的準(zhǔn)確性。

2009-4-2738燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華目標(biāo)1的標(biāo)準(zhǔn)、要求、衡量要素標(biāo)準(zhǔn)：2009-4-275燕達(dá)國目標(biāo)1的含義-1（1）患者識別錯(cuò)誤事實(shí)上在診斷和治療的各個(gè)方面都會發(fā)生：●患者可能服用了鎮(zhèn)靜劑、迷失方向、或不完全清醒；●患者可能改變了床位、病室或醫(yī)院內(nèi)的其他地點(diǎn)；●患者可能有感覺能力方面的障礙；●或可能有導(dǎo)致錯(cuò)誤識別患者的其他情況。（2）這一目標(biāo)的含義是雙重的：第一，要可靠地確認(rèn)準(zhǔn)備接受服務(wù)或治療的患者本人；第二，要為該患者提供相符的服務(wù)或治療。2009-4-2739燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華目標(biāo)1的含義-1（1）患者識別錯(cuò)誤事實(shí)上在診斷和治療的各個(gè)方目標(biāo)1的含義-2（3）通過合作制定規(guī)章制度和/或程序以改進(jìn)患者識別的過程。尤其應(yīng)改進(jìn)以下操作中的患者識別過程：●在給藥、輸血或使用血制品；●采集供臨床檢驗(yàn)使用的血液或其它標(biāo)本；●提供其他治療或操作。（4）這些規(guī)章制度和程序要求至少以兩種方式來確認(rèn)一個(gè)患者，例如患者的姓名、身份證號碼、出生日期、條形碼腕帶或其它方式。（5）患者房間號、床號或特定區(qū)域代碼不得用于患者身份確認(rèn)。（6）制度和程序要明確規(guī)定，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)不同地點(diǎn)要使用兩種不同的標(biāo)識，如非住院醫(yī)療或其他服務(wù)、急診室或手術(shù)室。識別沒有身份證明的昏迷患者也包括在內(nèi)。（7）應(yīng)通過一個(gè)合作的過程來制定制度和程序，使其能夠適應(yīng)所有涉及身份識別的情況，確保在所有可能的情況下都能準(zhǔn)確確認(rèn)患者身份。

2009-4-2740燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華目標(biāo)1的含義-2（3）通過合作制定規(guī)章制度和/或程序以改進(jìn)患

衡量要素（1）通過一個(gè)合作的過程來制定規(guī)章制度和/或程序，保證患者識別的準(zhǔn)確性。（2）規(guī)章制度和/或程序要求使用能確認(rèn)患者身份的兩種標(biāo)識，但不包括使用患者的病房號和地點(diǎn)。（3）在為患者給藥、輸血或使用血制品前識別患者。（4）在采集供臨床檢驗(yàn)（參見AOP.5.7，衡量要素2）使用的血液和其它標(biāo)本前識別患者。（5）在為患者進(jìn)行治療和操作前識別患者。

2009-4-2741燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華

衡量要素（1）通過一個(gè)合作的過程來制定規(guī)章制度和/或程序，《國際患者安全目標(biāo)》

目標(biāo)二

改進(jìn)有效的溝通2009-4-2742燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華《國際患者安全目標(biāo)》

目標(biāo)二

改進(jìn)有效的溝通2009-4-2目標(biāo)2的標(biāo)準(zhǔn)、要求、衡量要素標(biāo)準(zhǔn)：改進(jìn)有效的溝通。要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定相應(yīng)措施，改進(jìn)醫(yī)護(hù)人員之間溝通的效果。2009-4-2743燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華目標(biāo)2的標(biāo)準(zhǔn)、要求、衡量要素標(biāo)準(zhǔn)：2009-4-2710目標(biāo)2的含義（1）有效溝通是指溝通及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、毫不含糊、易于被對方明白。有效溝通能減少失誤，從而能改善患者的安全。（2）溝通交流形式可以是電子的、口頭的或書面的。（3）最容易出錯(cuò)的溝通是通過口頭或電話給患者下醫(yī)囑（若這是地方性法規(guī)或規(guī)章所允許的）；其次是回報(bào)關(guān)鍵性檢驗(yàn)結(jié)果的過程中，例如臨床實(shí)驗(yàn)室打電話給患者的病房報(bào)告一項(xiàng)“立即”檢驗(yàn)的結(jié)果。（4）對于口頭及電話醫(yī)囑，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要多部門合作制定一項(xiàng)規(guī)章制度和/或程序，包括：①接受該信息的人要把完整的醫(yī)囑或檢驗(yàn)結(jié)果寫下來（或輸入計(jì)算機(jī)）；②要回讀該醫(yī)囑或檢驗(yàn)結(jié)果；③確認(rèn)已寫下來的和回讀的是準(zhǔn)確的。（5）規(guī)章制度和/或程序要確認(rèn)可允許的一些替代方法，因?yàn)樵谀承顩r下，例如在手術(shù)室、急診室或重癥監(jiān)護(hù)病房的緊急情況下，記錄和回讀可能是辦不到的。

2009-4-2744燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華目標(biāo)2的含義（1）有效溝通是指溝通及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、毫不含糊衡量要素（1）通過一個(gè)合作的過程來制定規(guī)章制度和/或程序，確?？陬^和電話溝通的準(zhǔn)確性。（參見AOP.5.4，AOP.6.4，MMU.4,衡量要素1，和MMU.4.3,衡量要素1）（2）醫(yī)囑或檢驗(yàn)結(jié)果的接受者把完整的口頭和電話醫(yī)囑或檢驗(yàn)結(jié)果寫下來。（參見MCI.19.2,衡量要素2）（3）醫(yī)囑或檢驗(yàn)結(jié)果的接受者回讀完整的口頭和電話醫(yī)囑或檢驗(yàn)結(jié)果。（4）醫(yī)囑或檢驗(yàn)結(jié)果經(jīng)由下醫(yī)囑或報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果的本人確認(rèn)。

2009-4-2745燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華衡量要素（1）通過一個(gè)合作的過程來制定規(guī)章制度和/或程序，確《國際患者安全目標(biāo)》

目標(biāo)三

改善高警示用藥的安全性2009-4-2746燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華《國際患者安全目標(biāo)》

目標(biāo)三

改善高警示用藥的安全性2009目標(biāo)3的標(biāo)準(zhǔn)、要求、衡量要素標(biāo)準(zhǔn)：改善高警示性用藥的安全性。

要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定相應(yīng)措施，改善高警示性用藥的安全性。2009-4-2747燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華目標(biāo)3的標(biāo)準(zhǔn)、要求、衡量要素標(biāo)準(zhǔn)：2009-4-2714燕目標(biāo)3的含義（1）藥物治療是患者治療計(jì)劃的組成部分，因此對藥品的妥善管理是確保患者安全的關(guān)鍵。（2）一個(gè)經(jīng)常被引用的安全用藥問題是因疏忽而誤用濃縮電解質(zhì)溶液（如氯化鉀2mEg/ml或更高濃度）、磷酸鉀、氯化鈉（濃度高于O.9％）、硫酸鎂（50％或更高濃度）。（3）當(dāng)一個(gè)醫(yī)護(hù)人員還沒有完全熟悉病房情況時(shí)，或使用合同護(hù)士,而又尚未完全熟悉情況，或遇緊急情況，這類錯(cuò)誤就有可能發(fā)生。（4）減少或消除發(fā)生這種錯(cuò)誤最有效的辦法就是把濃縮電解質(zhì)溶液從病房移至藥房。（5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過合作制訂一項(xiàng)規(guī)章制度和/或程序，防止在患者治療區(qū)域?qū)饪s電解質(zhì)溶液存放在可能發(fā)生誤用的位置。（6）該規(guī)章制度和/或程序要確定臨床必需備用濃縮電解質(zhì)溶液的區(qū)域，如急診室或手術(shù)室，并確定如何明確標(biāo)記它們，以及在這些區(qū)域如何存放它們，適度限制使用，以防止因疏忽而誤用。

2009-4-2748燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華目標(biāo)3的含義（1）藥物治療是患者治療計(jì)劃的組成部分，因此對藥衡量要素（1）通過一個(gè)合作的過程來制定規(guī)章制度和/或程序，明確濃縮電解質(zhì)溶液的存放位置、標(biāo)簽和儲存的要求。（2）濃縮電解質(zhì)溶液不能存放在病房內(nèi)，除非臨床上必需備用；在制度允許存放的那些區(qū)域要采取措施，以防止因疏忽而誤用。（見MMU.3的含義）

2009-4-2749燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華衡量要素（1）通過一個(gè)合作的過程來制定規(guī)章制度和/或程序，明《國際患者安全目標(biāo)》

目標(biāo)四

確保手術(shù)部位正確

操作正確、患者正確2009-4-2750燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華《國際患者安全目標(biāo)》

目標(biāo)四

確保手術(shù)部位正確

操作正確、患目標(biāo)4的標(biāo)準(zhǔn)、要求、衡量要素標(biāo)準(zhǔn)：確保手術(shù)部位正確、操作正確、患者正確。

要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定相應(yīng)措施，確保手術(shù)部位正確、操作正確、患者正確。

2009-4-2751燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華目標(biāo)4的標(biāo)準(zhǔn)、要求、衡量要素標(biāo)準(zhǔn)：2009-4-2718燕目標(biāo)4的含義-1（1）手術(shù)部位錯(cuò)誤、操作錯(cuò)誤、患者錯(cuò)誤是困擾醫(yī)療機(jī)構(gòu)的常見事故。（2）這些錯(cuò)誤是由于在手術(shù)小組成員之間溝通效果不佳或不充分，在標(biāo)記手術(shù)部位時(shí)患者沒有參與，以及沒有核實(shí)手術(shù)部位的程序所致。（3）此外，患者評估不充分、患者病史記錄核查不仔細(xì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室“文化”不支持手術(shù)小組成員之間坦誠溝通、書寫筆跡潦草或和使用縮寫等，都是導(dǎo)致錯(cuò)誤的常見因素。（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要合作制定一項(xiàng)規(guī)章制度和/或程序來有效地消除種令人不安的問題。要應(yīng)用循證規(guī)范，如聯(lián)合委員會（TheJointCommission）的《通用方案》所提出的防止手術(shù)部位錯(cuò)誤、手術(shù)程序錯(cuò)誤以及手術(shù)患者錯(cuò)誤的那些建議。參見http://。2009-4-2752燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華目標(biāo)4的含義-1（1）手術(shù)部位錯(cuò)誤、操作錯(cuò)誤、患者錯(cuò)誤是困擾目標(biāo)4的含義-2（5）《通用方案》提出的基本程序是：①標(biāo)記手術(shù)部位；②擬定一項(xiàng)手術(shù)前核查程序；③在即將開始手術(shù)之前進(jìn)行一次“暫停”。（6）標(biāo)記手術(shù)部位需要患者參與，而且要做一個(gè)明確的標(biāo)記。（7）該標(biāo)記在整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該是一致的，應(yīng)當(dāng)由施行手術(shù)的人標(biāo)記，如果可能的話，標(biāo)記應(yīng)該在病人清醒和知道的情況下進(jìn)行。（8）在作好手術(shù)前準(zhǔn)備和蓋好消毒蓋布后，該標(biāo)記必須明顯可見。（9）所有的手術(shù)部位都要標(biāo)記，包括：偏側(cè)部位、多部位（手指、腳趾、病變部位）或多節(jié)段（脊柱）等。

2009-4-2753燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華目標(biāo)4的含義-2（5）《通用方案》提出的基本程序是：2009目標(biāo)4的含義-3（10）術(shù)前核查程序的目的是：

①核實(shí)正確的手術(shù)部位，手術(shù)程序和接受手術(shù)的患者；②確保所有有關(guān)文件、影像學(xué)和檢查資料齊備，準(zhǔn)確標(biāo)明并顯示；③核實(shí)任何需要的特種用途器械和/或植入物是否齊備。（11）“暫停”可使任何未答復(fù)的問題或疑惑得以解答。（12）“暫?！笔窃诓僮鲌鏊ㄊ中g(shù)室、治療室）、即將開始手術(shù)之前進(jìn)行，并且要求整個(gè)手術(shù)小組成員全體參與。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要確定如何簡要記錄該過程，例如一份核對清單。

2009-4-2754燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華目標(biāo)4的含義-3（10）術(shù)前核查程序的目的是：2009-4-衡量要素（1）通過一個(gè)合作的過程來制定規(guī)章制度和/或程序，建立統(tǒng)一的規(guī)范，以確保手術(shù)部位正確、手術(shù)程序正確、手術(shù)患者無誤

。其中包括在非手術(shù)室場合所做的手術(shù)。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用一個(gè)清楚明白的標(biāo)記確認(rèn)手術(shù)部位，患者參與這一標(biāo)記過程。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定一個(gè)程序以核實(shí)所有必需的文件和器械已齊備，并且是正確的和有功能的。（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一張核對清單，在手術(shù)即將開始之前進(jìn)行“暫?！彼?guī)定的程序。2009-4-2755燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華衡量要素（1）通過一個(gè)合作的過程來制定規(guī)章制度和/或程序，建《國際患者安全目標(biāo)》

目標(biāo)五

減少醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)2009-4-2756燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華《國際患者安全目標(biāo)》

目標(biāo)五

減少醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)2009目標(biāo)5的標(biāo)準(zhǔn)、要求標(biāo)準(zhǔn)：減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制訂相應(yīng)措施減少醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2009-4-2757燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華目標(biāo)5的標(biāo)準(zhǔn)、要求標(biāo)準(zhǔn)：2009-4-2724燕達(dá)國際醫(yī)療目標(biāo)5的含義（1）對大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，感染的預(yù)防與控制都是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。（2）醫(yī)療相關(guān)感染率上升是患者和醫(yī)療專業(yè)人員嚴(yán)重關(guān)切的問題。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的院內(nèi)感染包括導(dǎo)尿管引起的泌尿道感染、血流感染和肺炎（常因機(jī)械通氣所致）。（4）正確的手部衛(wèi)生是消除上述感染和其他感染的至關(guān)重要的措施。（5）國際上認(rèn)可的一些手部衛(wèi)生指南，有世界衛(wèi)生組織（WHO）、美國疾病控制和預(yù)防中心（USCDC）和其它各國和國際性組織制定的指南。（6）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過一個(gè)合作的過程來制定規(guī)章制度和/或程序，改編或采用目前已出版的和普遍認(rèn)可的手部衛(wèi)生指南，并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)施該準(zhǔn)則。

2009-4-2758燕達(dá)國際醫(yī)療投資管理公司質(zhì)量管理與認(rèn)證過渡委員會趙端華目標(biāo)5的含義（1）對大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，感染的預(yù)防與控制都是衡量要素（1）通過一個(gè)合作的過程來制定規(guī)章制度和/或程序，藉以減少醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)。（參見PCI.5）（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)采用或改編了目前已出版和普遍認(rèn)可的手部衛(wèi)生指南。