第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物課件

第29章

作用于血液及造血器官的藥物1第29章

作用于血液及造血器官的藥物1血液及造血系統(tǒng)疾病血栓出血貧血血容量不足2血液及造血系統(tǒng)疾病2血液及造血系統(tǒng)疾病的治療藥物血栓---抗血栓藥（抗凝藥、抗血小板藥、促纖溶藥）出血---止血藥（促凝藥）貧血---抗貧血藥（鐵劑、VitB12、葉酸）血容量不足---擴(kuò)充血容量藥（右旋糖酐）3血液及造血系統(tǒng)疾病的治療藥物3機(jī)體調(diào)節(jié)血液流動性與凝固性的系統(tǒng)血液凝固系統(tǒng)（瀑布學(xué)說）系一個復(fù)雜的蛋白質(zhì)水解活化的連鎖反應(yīng)，最終使可溶性的纖維蛋白原變成難溶的纖維蛋白，網(wǎng)羅血細(xì)胞而成為血凝塊。其中參與反應(yīng)的主要有凝血因子I-XⅢ等?？鼓到y(tǒng)：抗凝血酶Ⅲ、肝素、蛋白C等纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖溶酶原纖溶酶，促進(jìn)纖維蛋白降解。第一節(jié)抗凝血藥

Anticoagulants4機(jī)體調(diào)節(jié)血液流動性與凝固性的系統(tǒng)第一節(jié)抗凝血藥Ant55抗凝血藥

Anticoagulants定義：通過干擾凝血過程的某些環(huán)節(jié)，而阻止血液凝固的藥物，臨床主要用于防止血栓形成和阻止已經(jīng)形成的血栓進(jìn)一步發(fā)展。分類：體內(nèi)、體外抗凝血藥：肝素

Heparin體內(nèi)抗凝血藥：香豆素類

Coumarin6抗凝血藥Anticoagulants定義：通過干擾凝血過硫酸黏多糖7硫酸黏多糖78899抗動脈粥樣硬化作用antiartheroslersis降血脂：使血管內(nèi)皮釋放脂蛋白酯酶，水解乳糜微粒及VLDL保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞抗血管平滑肌細(xì)胞增殖抗炎作用anti-inflammatory抗血小板聚集10抗動脈粥樣硬化作用antiartheroslersis10【臨床應(yīng)用】血栓栓塞性疾?。悍乐寡ㄐ纬珊蛿U(kuò)大，如深靜脈血栓、肺栓塞等彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）早期防止因纖維蛋白和凝血因子消耗引起的繼發(fā)性出血防治心肌梗死、腦梗死、心血管手術(shù)及外周靜脈術(shù)后血栓形成體外抗凝，如心血管手術(shù)、心導(dǎo)管檢查和血液透析時防止血栓形成11【臨床應(yīng)用】11【不良反應(yīng)】自發(fā)性出血控制劑量監(jiān)測凝血機(jī)能：aPTT輕度過量，停藥即可出血嚴(yán)重，緩慢IV魚精蛋白急救血小板減少癥

用藥后7-10d：一過性抗原抗體反應(yīng)，引起血小板聚集和新血栓形成---停藥，改用水蛭素12【不良反應(yīng)】12其他：偶有過敏反應(yīng)，長期使用可致骨質(zhì)疏松、骨折，孕婦使用可致早產(chǎn)及死胎?！窘勺C】肝腎功能不全、出血傾向、潰瘍病、嚴(yán)重高血壓及孕婦13其他：偶有過敏反應(yīng)，長期使用可致骨質(zhì)疏松、骨折，孕婦使用可致141415151616在臨床應(yīng)用中的特點(diǎn)：1.抗凝劑量易掌握，個體差異??；2.一般不需實(shí)驗(yàn)室檢測抗凝活性；3.毒性小，安全；4.作用時間長，皮下注射只需每日一次；5.可用于門診患者。低分子量肝素17在臨床應(yīng)用中的特點(diǎn)：1.抗凝劑量易掌握，個體差異??；低分子量Coumarins口服抗凝血藥二.體內(nèi)抗凝藥--香豆素類18Coumarins二.體內(nèi)抗凝藥--香豆素類18【常用藥物】華法林、雙香豆素、醋硝香豆素【體內(nèi)過程】華法林：口服吸收快而完全，2-8h達(dá)峰濃度，血漿蛋白結(jié)合率大于95％，肝代謝，腎排出（t1/2

10-60h）雙香豆素：口服吸收慢且不規(guī)則，血漿蛋白結(jié)合率90％，肝藥酶代謝，腎排出（

t1/2

10-30h）醋硝香豆素（新抗凝）：大部分以原形經(jīng)腎排出（t1/28h）19【常用藥物】華法林、雙香豆素、醋硝香豆素19香豆素類20香豆素類20（體內(nèi)抗凝、體外無效）21（體內(nèi)抗凝、體外無效）21【臨床用途】口服用于血栓栓塞性疾病，防止血栓形成和發(fā)展。優(yōu)點(diǎn)：口服有效，價(jià)格低廉，作用時間較長缺點(diǎn)：顯效慢，難應(yīng)急，作用過于持久，不易控制，故在治療開始1-2日內(nèi)常與肝素合并應(yīng)用。22【臨床用途】口服用于血栓栓塞性疾病，防止血栓形成和發(fā)展。22【不良反應(yīng)】過量易致自發(fā)性出血，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥，并緩慢靜脈注射大量維生素K1或輸新鮮血對抗。用藥期間須監(jiān)測凝血酶原時間（25-30s）禁忌癥同肝素。23【不良反應(yīng)】過量易致自發(fā)性出血，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥，并緩慢靜【藥物相互作用】

1.降低其抗凝作用的藥物有：苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平等肝藥酶誘導(dǎo)劑。

2.增強(qiáng)其抗凝作用藥有：能置換其與血漿蛋白結(jié)合的藥：保泰松、消炎痛、阿司匹林抑制腸道維生素K合成的藥：廣譜抗生素肝藥酶抑制劑：丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁24【藥物相互作用】24肝素和香豆素類藥物比較

相同：臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)

作用機(jī)制作用部位給藥方式起效快慢維持時間解救方式香豆素類不同：25肝素和香豆素類藥物比較相同：臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)作用機(jī)制香豆纖維蛋白纖溶酶纖維蛋白降解產(chǎn)物

第二節(jié)纖維蛋白溶解藥

與纖維蛋白溶解抑制藥26纖維蛋白纖溶酶纖維蛋白降解產(chǎn)物第二節(jié)纖維蛋白溶解藥26纖維蛋白溶解藥激活纖溶酶而促進(jìn)纖溶，溶解血栓，稱為纖溶藥（溶栓藥），治療急性血栓栓塞性疾病。須早期用藥（血栓形成6h內(nèi)），對形成已久已機(jī)化的血栓無效分類：第一代：SK、UK第二代：阿尼普酶、SAK、t-PA一、纖維蛋白溶解藥27纖維蛋白溶解藥激活纖溶酶而促進(jìn)纖溶，溶解血栓，稱為纖溶藥（溶鏈激酶（streptokinase，SK）

藥理作用：與內(nèi)源性纖溶酶原結(jié)合，促使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，血栓中纖維蛋白迅速水解，導(dǎo)致血栓溶解臨床應(yīng)用：血栓栓塞性疾?。ㄑㄐ纬?lt;6h）i.v.治療A、V內(nèi)新鮮血栓形成和栓塞冠脈注射可使阻塞的冠脈再通，恢復(fù)血液灌注，用于心梗早期治療。不良反應(yīng)自發(fā)性出血，如嚴(yán)重出血可注射氨甲苯酸對抗過敏反應(yīng)纖維蛋白溶解藥28鏈激酶（streptokinase，SK）藥理作用：與內(nèi)源尿激酶（urokinase，UK）

可直接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶,發(fā)揮溶血栓作用、禁忌同鏈激酶，無抗原性，不引起過敏反應(yīng)，可用于對鏈激酶過敏者。纖維蛋白溶解藥29尿激酶（urokinase，UK）可直接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)?/p>

對纖維蛋白無特異性，在溶解血栓纖維蛋白時也把血液中的纖維蛋白原同時溶解，而導(dǎo)致嚴(yán)重出血。纖維蛋白溶解藥第一代溶栓藥缺點(diǎn)：30對纖維蛋白無特異性，在溶解血栓纖維蛋白時也把血第二代溶栓藥

對纖維蛋白有一定程度的特異性，較少引起出血，但仍應(yīng)謹(jǐn)慎。常用的有：阿尼普酶（茴香酰化纖溶酶原-鏈激酶激活復(fù)活物

APSAC）、組織纖溶酶原激活因子（t-PA）、重組葡激酶等。

纖維蛋白溶解藥31第二代溶栓藥對纖維蛋白有一定程度的特異性

組織纖溶酶原激活因子

(tissue-typeplasminogenactivator，t-PA)【藥理作用】直接激活纖溶酶原，使纖溶酶原變成纖溶酶;t-PA對循環(huán)血液中纖溶酶原作用很弱，對血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原作用則強(qiáng)數(shù)百倍，所以對血栓部位有一定選擇性。臨床主要用于急性心肌梗死，腦血栓等血栓性疾病。纖維蛋白溶解藥32組織纖溶酶原激活因子

(tissu二、纖維蛋白溶解抑制藥藥物：氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸作用：競爭性抑制纖溶酶原激活因子→抑制纖溶酶原的活化應(yīng)用：纖溶亢進(jìn)、促纖溶藥過量所致出血。不良反應(yīng)：過量可致血栓，并能誘發(fā)心肌梗死33二、纖維蛋白溶解抑制藥藥物：氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸33

血小板在止血、血栓形成、動脈粥樣硬化中起著重要的作用。

抗血小板藥(antiplateletdrugs)主要通過抑制血小板的代謝、阻礙ADP介導(dǎo)的血小板的活化、阻斷血小板膜糖蛋白受體等機(jī)制而抑制血小板的黏附、聚集和釋放等功能。第三節(jié)抗血小板藥34血小板在止血、血栓形成、動脈粥樣硬化中起著重要的作用抗血小板藥35抗血小板藥35抗血小板藥的分類抑制血小板代謝的藥物環(huán)氧酶抑制藥：阿司匹林TXA2合酶抑制藥和TXA2受體阻斷藥：利多格雷磷酸二酯酶抑制藥：雙嘧達(dá)莫阻礙ADP介導(dǎo)的血小板活化的藥物：噻氯匹啶凝血酶抑制藥：阿加曲班、水蛭素血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷藥：阿昔單抗36抗血小板藥的分類36AAPGG2PGH2血小板TXA2PGI2血管內(nèi)皮血小板聚集阿司匹林阿司匹林(Aspirin)抗血小板藥P180，圖20-1環(huán)氧酶抑制藥37AAPGG2PGH2血小板TXA2PGI2血管內(nèi)皮血小板聚集

常用小劑量(50-100mg）的阿司匹林防治心肌梗死、腦梗死、深靜脈血栓形成、肺梗死等。

阿司匹林的臨床應(yīng)用抗血小板藥溶栓療法的輔助用藥38常用小劑量(50-100mg）的阿司匹林防治心肌梗死與凝血酶具有高度親和力，是目前最強(qiáng)的凝血酶直接、特異性抑制藥。凝血酶抑制藥---水蛭素（Lepirudin)抗血小板藥39與凝血酶具有高度親和力，是目前最強(qiáng)的凝凝血酶抑制藥---水蛭Leech(水蛭)抗血小板藥40Leech(水蛭)抗血小板藥40水蛭素的藥理作用1.抗凝血作用不需要血漿中ATⅢ的存在，與凝血酶按1：1緊密結(jié)合形成復(fù)合物，使凝血酶滅活，從而抑制血栓形成，較少引起出血2.抗血栓作用強(qiáng)而持久3.不影響血小板數(shù)量與功能抗血小板藥41水蛭素的藥理作用1.抗凝血作用不需要血漿中ATⅢ的存在，與凝水蛭素的臨床應(yīng)用

用于急性心肌梗死溶栓治療的輔助用藥以預(yù)防冠脈再閉塞，動脈和靜脈血栓性疾病的防治、血管成形術(shù)、DIC、血液透析的抗凝治療。水蛭素的不良反應(yīng)少見，高劑量可引起出血?？寡“逅?2水蛭素的臨床應(yīng)用用于急性心肌梗死溶栓治療的輔助其他抗血小板藥比較藥物作用機(jī)制臨床應(yīng)用利多格雷

ridogrel抑制TAX2合成酶；阻斷TAX2受體急性心肌梗死、心絞痛、缺血性腦卒中雙嘧達(dá)莫（潘生?。ヾipyridamole抑制磷酸二酯酶，抑制腺苷再攝取，抑制血小板環(huán)加氧酶，增強(qiáng)內(nèi)源性PGI2活性。人工心瓣膜周圍血管病阿加曲斑argatroban與凝血酶的催化部位結(jié)合，抑制凝血酶的蛋白水解作用，抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集及分泌作用。與阿司匹林合用于臨床，還可局部用于移植物上，防止血栓形成?？寡“逅?3其他抗血小板藥比較藥物作用機(jī)制臨床應(yīng)用利多格雷ridog第四節(jié)促凝血藥

Coagulants定義：能促進(jìn)血液凝固、抑制纖維蛋白溶解或降低毛細(xì)血管通透性而使出血停止的藥物。藥物：維生素K、凝血酶44第四節(jié)促凝血藥Coagulants定義：能促進(jìn)血液凝凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ45凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ45維生素K46維生素K46【藥理作用】1.作為γ-羧化酶的輔酶參與凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成（氫醌型環(huán)氧型氫醌型）缺乏維生素K時，肝臟僅能合成無凝血活性的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血障礙，凝血酶原時間延長而出血。2.K3腦室內(nèi)注射有明顯鎮(zhèn)痛作用，且與嗎啡有交叉耐受性。47【藥理作用】47【臨床應(yīng)用】

維生素K缺乏引起的出血：維生素K吸收障礙：梗阻性黃疸、膽瘺及慢性腹瀉；維生素K合成障礙：早產(chǎn)兒、新生兒及長期應(yīng)用廣譜抗生素引起的維生素K缺乏；凝血酶原過低引起的出血：長期應(yīng)用香豆素類藥物長期應(yīng)用廣譜抗生素應(yīng)作適當(dāng)補(bǔ)充:以免維生素K缺乏。48【臨床應(yīng)用】48凝血酶

thrombin直接作用于血液中纖維蛋白原，使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白而止血。此外還可促進(jìn)上皮細(xì)胞有絲分裂，加速創(chuàng)傷愈合。49凝血酶thrombin49一、抗貧血藥Anemia：循環(huán)血液中的RBC數(shù)量和Hb濃度低于同年齡、同性別的正常標(biāo)準(zhǔn)時引起的癥狀（顏面蒼白、全身皮膚黏膜蒼白；倦怠、疲勞、困倦、頭痛、眩暈、運(yùn)動時氣短心慌；嚴(yán)重時出現(xiàn)浮腫）。正常RBC數(shù)量：男性4.0-5.5×1012/L，

女性3.5-5.0×1012/L。正常Hb量：男性120-160g/L，女性110-150g/L第五節(jié)抗貧血藥及造血細(xì)胞生長因子50一、抗貧血藥第五節(jié)抗貧血藥及造血細(xì)胞生長因子50【分類及治療】缺鐵性貧血鐵劑、力蜚能、速力菲巨幼紅細(xì)胞性貧血維生素B12、葉酸再生障礙性貧血免疫球蛋白、環(huán)孢菌素A、骨髓移植51【分類及治療】缺鐵性貧血巨幼紅細(xì)胞性貧血再生障礙性貧血51

鐵為機(jī)體不可缺少的部分，是構(gòu)成血紅蛋白、肌紅蛋白、細(xì)胞染色質(zhì)及組織酶的組成部分。正常情況下機(jī)體不易缺鐵，但長期病理性失血，吸收不良，機(jī)體需鐵量增加和紅細(xì)胞大量破壞等會造成缺鐵而貧血，應(yīng)補(bǔ)充鐵劑(Ironpreparations)?？关氀庤F劑52抗貧血藥鐵劑52

口服鐵劑主要以Fe2+形式在十二指腸和空腸上段吸收。受多種因素的影響：胃酸、維生素C及食物中的還原物質(zhì)(半胱氨酸、枸櫞酸等)促進(jìn)鐵的吸收；胃酸缺乏、抗酸藥、高磷/鈣、鞣酸等妨礙鐵的吸收。

成人每天需補(bǔ)鐵量為1mg，一般食物中鐵的吸收率為10%，故食物含鐵10-15mg即可?？关氀?鐵劑【體內(nèi)過程】吸收53口服鐵劑主要以Fe2+形式在十二指腸和空腸上段吸

亞鐵吸收入血后，氧化為高鐵，并與血漿中轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合成鐵蛋白，輸送到各儲鐵組織。在骨髓，鐵進(jìn)入幼紅細(xì)胞內(nèi)，形成血紅蛋白。抗貧血藥-鐵劑轉(zhuǎn)運(yùn)

肝、脾、骨髓為機(jī)體的貯鐵組織。鐵以兩種形式存在于體內(nèi)，一是存在于卟啉環(huán)中，如血紅蛋白、肌紅蛋白和細(xì)胞色素中的鐵；另一是與蛋白結(jié)合成復(fù)合物，如鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白中的鐵。其中，血紅蛋白中的鐵占總鐵的60-70%。分布與貯存54亞鐵吸收入血后，氧化為高鐵，并與血漿中轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)

紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白分解釋放出的鐵大多能被再利用，正常人鐵的排泄較少。腸黏膜含鐵細(xì)胞的脫落是鐵的主要排泄途徑，少量也可由膽汁、尿液、汗液中排出。抗貧血藥-鐵劑排泄55 紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白分解釋放出的鐵大多能被再利用【用途】鐵是RBC成熟階段合成血紅素必不可少的物質(zhì)。主要用于各種原因所致的缺鐵性貧血，療效佳。失鐵過多（如鉤蟲病、月經(jīng)過多、消化性潰瘍、痔瘡）需鐵量增加（兒童生長期、妊娠婦女）鐵吸收障礙（如萎縮性胃炎）56【用途】鐵是RBC成熟階段合成血紅素必不可少的物質(zhì)。主要用于口服鐵劑后5-10天網(wǎng)織紅細(xì)胞開始上升，10-14天達(dá)高峰，2周后Hb開始上升，4-8周接近正常。為預(yù)防復(fù)發(fā)，須補(bǔ)足貯存鐵，即Hb正常后減半繼續(xù)服藥2-3月。57口服鐵劑后5-10天網(wǎng)織紅細(xì)胞開始上升，10-14天達(dá)高峰，【制劑選擇】口服鐵劑硫酸亞鐵最常用，吸收率較高，不良反應(yīng)較少，價(jià)廉，為首選鐵劑枸櫞酸鐵銨為三價(jià)鐵劑，必須還原為亞鐵鹽才能吸收，故吸收率差。但易溶于水，可配成糖漿，適于兒科應(yīng)用注射鐵劑右旋糖酐鐵僅用于少數(shù)嚴(yán)重貧血而又不能口服者，不良反應(yīng)多58【制劑選擇】5859

595959【不良反應(yīng)】

1.口服可致胃腸道反應(yīng)，飯后服用可減輕,也可引起便秘。2.小兒誤服1g以上可引起急性中毒，表現(xiàn)為壞死性胃腸炎，如嘔吐、腹痛、血性腹瀉、甚至休克、呼吸困難、死亡。急救措施應(yīng)用磷酸鹽或碳酸鹽洗胃，并以特殊解毒劑去鐵胺注入胃內(nèi)以結(jié)合殘存的鐵。60【不良反應(yīng)】60為馬科動物驢及其驢皮經(jīng)煎煮濃縮制成的固體膠，用于血虛，眩暈，心悸等。為補(bǔ)血之佳品。61為馬科動物驢及其驢皮經(jīng)煎煮濃縮制成的固體膠，用于血虛，眩暈，葉酸廣泛存在于動植物食品中，維生素B12廣泛存在于動物內(nèi)臟、牛奶、蛋黃中，其作用都是參與核酸合成，相輔相成?？关氀幦~酸(folicacid)維生素B12(vitamin

B12)62葉酸廣泛存在于動植物食品中，維生素B12廣泛存在于動VitB12【藥理作用】

1.使5-甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)化為四氫葉酸，促進(jìn)四氫葉酸的循環(huán)利用。

2.由維生素B12轉(zhuǎn)化而來的5，-脫氧腺苷B12，使甲基丙二酰輔酶A轉(zhuǎn)變?yōu)殓牾］o酶A進(jìn)入三羧酸循環(huán)，維生素B12

缺乏，甲基丙二酰輔酶A積聚，合成異常脂肪酸，影響正常神經(jīng)髓鞒脂質(zhì)合成，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。63VitB12【藥理作用】1.使5-甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)化6464均可用于巨幼紅細(xì)胞性貧血的治療，二者在應(yīng)用上可以互相輔助。某些藥物競爭性抑制二氫葉酸還原酶，如：甲氨蝶呤、乙胺嘧啶等，它們所致的巨幼紅細(xì)胞性貧血葉酸治療無效，須用甲酰四氫葉酸鈣治療。對維生素B12缺乏所致的“惡性貧血”，葉酸只能使血象好轉(zhuǎn)，不能改善神經(jīng)癥狀，必須合用維生素B12治療。葉酸和維生素B12【臨床應(yīng)用】65均可用于巨幼紅細(xì)胞性貧血的治療，二者在應(yīng)用上可以互相輔助。葉66666767①具有一定膠體滲透壓，在一段時間內(nèi)維持血容量。②作用持久③無毒性，無抗原性。血容量擴(kuò)充藥應(yīng)具備的基本要求是：第六節(jié)血容量擴(kuò)充藥大量失血或大面積燒傷可致血容量降低,需要以全血、血漿或其它血容量擴(kuò)充藥補(bǔ)充，用以增加血容量，改善微循環(huán)。68①具有一定膠體滲透壓，在一段時間內(nèi)維持血容量。血容量擴(kuò)充據(jù)分子量大小可分為中、低、小分子右旋糖酐。臨床應(yīng)用的有：右旋糖酐70、40、20和10?！舅幚碜饔谩繑U(kuò)充血容量：提高膠體滲透壓，補(bǔ)充血容量，維持血壓抗凝血作用：抑制凝血因子II，防止血栓形成（10-40）改善微循環(huán)：抑制紅細(xì)胞聚集，降低血液黏滯性，防止休克后期DIC（10-40）滲透性利尿作用右旋糖酐（dextran）69據(jù)分子量大小可分為中、低、小分子右旋糖酐。臨床應(yīng)用的有：右旋

【臨床應(yīng)用】低血容量性休克：右旋糖酐70休克后期DIC：右旋糖酐40，20，10血栓栓塞性疾病【不良反應(yīng)】偶見過敏反應(yīng)。用量過大可致凝血障礙。70【臨床應(yīng)用】70思考題1.簡述肝素抗凝作用機(jī)制2.香豆素類的抗凝作用機(jī)制及其應(yīng)用3.試述肝素與華法林異同點(diǎn)4.常用治療貧血藥有哪些？鐵劑的主要不良反應(yīng)是什么？71思考題71第29章

作用于血液及造血器官的藥物72第29章

作用于血液及造血器官的藥物1血液及造血系統(tǒng)疾病血栓出血貧血血容量不足73血液及造血系統(tǒng)疾病2血液及造血系統(tǒng)疾病的治療藥物血栓---抗血栓藥（抗凝藥、抗血小板藥、促纖溶藥）出血---止血藥（促凝藥）貧血---抗貧血藥（鐵劑、VitB12、葉酸）血容量不足---擴(kuò)充血容量藥（右旋糖酐）74血液及造血系統(tǒng)疾病的治療藥物3機(jī)體調(diào)節(jié)血液流動性與凝固性的系統(tǒng)血液凝固系統(tǒng)（瀑布學(xué)說）系一個復(fù)雜的蛋白質(zhì)水解活化的連鎖反應(yīng)，最終使可溶性的纖維蛋白原變成難溶的纖維蛋白，網(wǎng)羅血細(xì)胞而成為血凝塊。其中參與反應(yīng)的主要有凝血因子I-XⅢ等?？鼓到y(tǒng)：抗凝血酶Ⅲ、肝素、蛋白C等纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖溶酶原纖溶酶，促進(jìn)纖維蛋白降解。第一節(jié)抗凝血藥

Anticoagulants75機(jī)體調(diào)節(jié)血液流動性與凝固性的系統(tǒng)第一節(jié)抗凝血藥Ant765抗凝血藥

Anticoagulants定義：通過干擾凝血過程的某些環(huán)節(jié)，而阻止血液凝固的藥物，臨床主要用于防止血栓形成和阻止已經(jīng)形成的血栓進(jìn)一步發(fā)展。分類：體內(nèi)、體外抗凝血藥：肝素

Heparin體內(nèi)抗凝血藥：香豆素類

Coumarin77抗凝血藥Anticoagulants定義：通過干擾凝血過硫酸黏多糖78硫酸黏多糖7798809抗動脈粥樣硬化作用antiartheroslersis降血脂：使血管內(nèi)皮釋放脂蛋白酯酶，水解乳糜微粒及VLDL保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞抗血管平滑肌細(xì)胞增殖抗炎作用anti-inflammatory抗血小板聚集81抗動脈粥樣硬化作用antiartheroslersis10【臨床應(yīng)用】血栓栓塞性疾?。悍乐寡ㄐ纬珊蛿U(kuò)大，如深靜脈血栓、肺栓塞等彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）早期防止因纖維蛋白和凝血因子消耗引起的繼發(fā)性出血防治心肌梗死、腦梗死、心血管手術(shù)及外周靜脈術(shù)后血栓形成體外抗凝，如心血管手術(shù)、心導(dǎo)管檢查和血液透析時防止血栓形成82【臨床應(yīng)用】11【不良反應(yīng)】自發(fā)性出血控制劑量監(jiān)測凝血機(jī)能：aPTT輕度過量，停藥即可出血嚴(yán)重，緩慢IV魚精蛋白急救血小板減少癥

用藥后7-10d：一過性抗原抗體反應(yīng)，引起血小板聚集和新血栓形成---停藥，改用水蛭素83【不良反應(yīng)】12其他：偶有過敏反應(yīng)，長期使用可致骨質(zhì)疏松、骨折，孕婦使用可致早產(chǎn)及死胎?！窘勺C】肝腎功能不全、出血傾向、潰瘍病、嚴(yán)重高血壓及孕婦84其他：偶有過敏反應(yīng)，長期使用可致骨質(zhì)疏松、骨折，孕婦使用可致851486158716在臨床應(yīng)用中的特點(diǎn)：1.抗凝劑量易掌握，個體差異?。?.一般不需實(shí)驗(yàn)室檢測抗凝活性；3.毒性小，安全；4.作用時間長，皮下注射只需每日一次；5.可用于門診患者。低分子量肝素88在臨床應(yīng)用中的特點(diǎn)：1.抗凝劑量易掌握，個體差異?。坏头肿恿緾oumarins口服抗凝血藥二.體內(nèi)抗凝藥--香豆素類89Coumarins二.體內(nèi)抗凝藥--香豆素類18【常用藥物】華法林、雙香豆素、醋硝香豆素【體內(nèi)過程】華法林：口服吸收快而完全，2-8h達(dá)峰濃度，血漿蛋白結(jié)合率大于95％，肝代謝，腎排出（t1/2

10-60h）雙香豆素：口服吸收慢且不規(guī)則，血漿蛋白結(jié)合率90％，肝藥酶代謝，腎排出（

t1/2

10-30h）醋硝香豆素（新抗凝）：大部分以原形經(jīng)腎排出（t1/28h）90【常用藥物】華法林、雙香豆素、醋硝香豆素19香豆素類91香豆素類20（體內(nèi)抗凝、體外無效）92（體內(nèi)抗凝、體外無效）21【臨床用途】口服用于血栓栓塞性疾病，防止血栓形成和發(fā)展。優(yōu)點(diǎn)：口服有效，價(jià)格低廉，作用時間較長缺點(diǎn)：顯效慢，難應(yīng)急，作用過于持久，不易控制，故在治療開始1-2日內(nèi)常與肝素合并應(yīng)用。93【臨床用途】口服用于血栓栓塞性疾病，防止血栓形成和發(fā)展。22【不良反應(yīng)】過量易致自發(fā)性出血，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥，并緩慢靜脈注射大量維生素K1或輸新鮮血對抗。用藥期間須監(jiān)測凝血酶原時間（25-30s）禁忌癥同肝素。94【不良反應(yīng)】過量易致自發(fā)性出血，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥，并緩慢靜【藥物相互作用】

1.降低其抗凝作用的藥物有：苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平等肝藥酶誘導(dǎo)劑。

2.增強(qiáng)其抗凝作用藥有：能置換其與血漿蛋白結(jié)合的藥：保泰松、消炎痛、阿司匹林抑制腸道維生素K合成的藥：廣譜抗生素肝藥酶抑制劑：丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁95【藥物相互作用】24肝素和香豆素類藥物比較

相同：臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)

作用機(jī)制作用部位給藥方式起效快慢維持時間解救方式香豆素類不同：96肝素和香豆素類藥物比較相同：臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)作用機(jī)制香豆纖維蛋白纖溶酶纖維蛋白降解產(chǎn)物

第二節(jié)纖維蛋白溶解藥

與纖維蛋白溶解抑制藥97纖維蛋白纖溶酶纖維蛋白降解產(chǎn)物第二節(jié)纖維蛋白溶解藥26纖維蛋白溶解藥激活纖溶酶而促進(jìn)纖溶，溶解血栓，稱為纖溶藥（溶栓藥），治療急性血栓栓塞性疾病。須早期用藥（血栓形成6h內(nèi)），對形成已久已機(jī)化的血栓無效分類：第一代：SK、UK第二代：阿尼普酶、SAK、t-PA一、纖維蛋白溶解藥98纖維蛋白溶解藥激活纖溶酶而促進(jìn)纖溶，溶解血栓，稱為纖溶藥（溶鏈激酶（streptokinase，SK）

藥理作用：與內(nèi)源性纖溶酶原結(jié)合，促使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，血栓中纖維蛋白迅速水解，導(dǎo)致血栓溶解臨床應(yīng)用：血栓栓塞性疾?。ㄑㄐ纬?lt;6h）i.v.治療A、V內(nèi)新鮮血栓形成和栓塞冠脈注射可使阻塞的冠脈再通，恢復(fù)血液灌注，用于心梗早期治療。不良反應(yīng)自發(fā)性出血，如嚴(yán)重出血可注射氨甲苯酸對抗過敏反應(yīng)纖維蛋白溶解藥99鏈激酶（streptokinase，SK）藥理作用：與內(nèi)源尿激酶（urokinase，UK）

可直接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶,發(fā)揮溶血栓作用、禁忌同鏈激酶，無抗原性，不引起過敏反應(yīng)，可用于對鏈激酶過敏者。纖維蛋白溶解藥100尿激酶（urokinase，UK）可直接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)?/p>

對纖維蛋白無特異性，在溶解血栓纖維蛋白時也把血液中的纖維蛋白原同時溶解，而導(dǎo)致嚴(yán)重出血。纖維蛋白溶解藥第一代溶栓藥缺點(diǎn)：101對纖維蛋白無特異性，在溶解血栓纖維蛋白時也把血第二代溶栓藥

對纖維蛋白有一定程度的特異性，較少引起出血，但仍應(yīng)謹(jǐn)慎。常用的有：阿尼普酶（茴香?；w溶酶原-鏈激酶激活復(fù)活物

APSAC）、組織纖溶酶原激活因子（t-PA）、重組葡激酶等。

纖維蛋白溶解藥102第二代溶栓藥對纖維蛋白有一定程度的特異性

組織纖溶酶原激活因子

(tissue-typeplasminogenactivator，t-PA)【藥理作用】直接激活纖溶酶原，使纖溶酶原變成纖溶酶;t-PA對循環(huán)血液中纖溶酶原作用很弱，對血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原作用則強(qiáng)數(shù)百倍，所以對血栓部位有一定選擇性。臨床主要用于急性心肌梗死，腦血栓等血栓性疾病。纖維蛋白溶解藥103組織纖溶酶原激活因子

(tissu二、纖維蛋白溶解抑制藥藥物：氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸作用：競爭性抑制纖溶酶原激活因子→抑制纖溶酶原的活化應(yīng)用：纖溶亢進(jìn)、促纖溶藥過量所致出血。不良反應(yīng)：過量可致血栓，并能誘發(fā)心肌梗死104二、纖維蛋白溶解抑制藥藥物：氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸33

血小板在止血、血栓形成、動脈粥樣硬化中起著重要的作用。

抗血小板藥(antiplateletdrugs)主要通過抑制血小板的代謝、阻礙ADP介導(dǎo)的血小板的活化、阻斷血小板膜糖蛋白受體等機(jī)制而抑制血小板的黏附、聚集和釋放等功能。第三節(jié)抗血小板藥105血小板在止血、血栓形成、動脈粥樣硬化中起著重要的作用抗血小板藥106抗血小板藥35抗血小板藥的分類抑制血小板代謝的藥物環(huán)氧酶抑制藥：阿司匹林TXA2合酶抑制藥和TXA2受體阻斷藥：利多格雷磷酸二酯酶抑制藥：雙嘧達(dá)莫阻礙ADP介導(dǎo)的血小板活化的藥物：噻氯匹啶凝血酶抑制藥：阿加曲班、水蛭素血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷藥：阿昔單抗107抗血小板藥的分類36AAPGG2PGH2血小板TXA2PGI2血管內(nèi)皮血小板聚集阿司匹林阿司匹林(Aspirin)抗血小板藥P180，圖20-1環(huán)氧酶抑制藥108AAPGG2PGH2血小板TXA2PGI2血管內(nèi)皮血小板聚集

常用小劑量(50-100mg）的阿司匹林防治心肌梗死、腦梗死、深靜脈血栓形成、肺梗死等。

阿司匹林的臨床應(yīng)用抗血小板藥溶栓療法的輔助用藥109常用小劑量(50-100mg）的阿司匹林防治心肌梗死與凝血酶具有高度親和力，是目前最強(qiáng)的凝血酶直接、特異性抑制藥。凝血酶抑制藥---水蛭素（Lepirudin)抗血小板藥110與凝血酶具有高度親和力，是目前最強(qiáng)的凝凝血酶抑制藥---水蛭Leech(水蛭)抗血小板藥111Leech(水蛭)抗血小板藥40水蛭素的藥理作用1.抗凝血作用不需要血漿中ATⅢ的存在，與凝血酶按1：1緊密結(jié)合形成復(fù)合物，使凝血酶滅活，從而抑制血栓形成，較少引起出血2.抗血栓作用強(qiáng)而持久3.不影響血小板數(shù)量與功能抗血小板藥112水蛭素的藥理作用1.抗凝血作用不需要血漿中ATⅢ的存在，與凝水蛭素的臨床應(yīng)用

用于急性心肌梗死溶栓治療的輔助用藥以預(yù)防冠脈再閉塞，動脈和靜脈血栓性疾病的防治、血管成形術(shù)、DIC、血液透析的抗凝治療。水蛭素的不良反應(yīng)少見，高劑量可引起出血。抗血小板藥113水蛭素的臨床應(yīng)用用于急性心肌梗死溶栓治療的輔助其他抗血小板藥比較藥物作用機(jī)制臨床應(yīng)用利多格雷

ridogrel抑制TAX2合成酶；阻斷TAX2受體急性心肌梗死、心絞痛、缺血性腦卒中雙嘧達(dá)莫（潘生?。ヾipyridamole抑制磷酸二酯酶，抑制腺苷再攝取，抑制血小板環(huán)加氧酶，增強(qiáng)內(nèi)源性PGI2活性。人工心瓣膜周圍血管病阿加曲斑argatroban與凝血酶的催化部位結(jié)合，抑制凝血酶的蛋白水解作用，抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集及分泌作用。與阿司匹林合用于臨床，還可局部用于移植物上，防止血栓形成?？寡“逅?14其他抗血小板藥比較藥物作用機(jī)制臨床應(yīng)用利多格雷ridog第四節(jié)促凝血藥

Coagulants定義：能促進(jìn)血液凝固、抑制纖維蛋白溶解或降低毛細(xì)血管通透性而使出血停止的藥物。藥物：維生素K、凝血酶115第四節(jié)促凝血藥Coagulants定義：能促進(jìn)血液凝凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ116凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ45維生素K117維生素K46【藥理作用】1.作為γ-羧化酶的輔酶參與凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成（氫醌型環(huán)氧型氫醌型）缺乏維生素K時，肝臟僅能合成無凝血活性的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血障礙，凝血酶原時間延長而出血。2.K3腦室內(nèi)注射有明顯鎮(zhèn)痛作用，且與嗎啡有交叉耐受性。118【藥理作用】47【臨床應(yīng)用】

維生素K缺乏引起的出血：維生素K吸收障礙：梗阻性黃疸、膽瘺及慢性腹瀉；維生素K合成障礙：早產(chǎn)兒、新生兒及長期應(yīng)用廣譜抗生素引起的維生素K缺乏；凝血酶原過低引起的出血：長期應(yīng)用香豆素類藥物長期應(yīng)用廣譜抗生素應(yīng)作適當(dāng)補(bǔ)充:以免維生素K缺乏。119【臨床應(yīng)用】48凝血酶

thrombin直接作用于血液中纖維蛋白原，使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白而止血。此外還可促進(jìn)上皮細(xì)胞有絲分裂，加速創(chuàng)傷愈合。120凝血酶thrombin49一、抗貧血藥Anemia：循環(huán)血液中的RBC數(shù)量和Hb濃度低于同年齡、同性別的正常標(biāo)準(zhǔn)時引起的癥狀（顏面蒼白、全身皮膚黏膜蒼白；倦怠、疲勞、困倦、頭痛、眩暈、運(yùn)動時氣短心慌；嚴(yán)重時出現(xiàn)浮腫）。正常RBC數(shù)量：男性4.0-5.5×1012/L，

女性3.5-5.0×1012/L。正常Hb量：男性120-160g/L，女性110-150g/L第五節(jié)抗貧血藥及造血細(xì)胞生長因子121一、抗貧血藥第五節(jié)抗貧血藥及造血細(xì)胞生長因子50【分類及治療】缺鐵性貧血鐵劑、力蜚能、速力菲巨幼紅細(xì)胞性貧血維生素B12、葉酸再生障礙性貧血免疫球蛋白、環(huán)孢菌素A、骨髓移植122【分類及治療】缺鐵性貧血巨幼紅細(xì)胞性貧血再生障礙性貧血51

鐵為機(jī)體不可缺少的部分，是構(gòu)成血紅蛋白、肌紅蛋白、細(xì)胞染色質(zhì)及組織酶的組成部分。正常情況下機(jī)體不易缺鐵，但長期病理性失血，吸收不良，機(jī)體需鐵量增加和紅細(xì)胞大量破壞等會造成缺鐵而貧血，應(yīng)補(bǔ)充鐵劑(Ironpreparations)?？关氀庤F劑123抗貧血藥鐵劑52

口服鐵劑主要以Fe2+形式在十二指腸和空腸上段吸收。受多種因素的影響：胃酸、維生素C及食物中的還原物質(zhì)(半胱氨酸、枸櫞酸等)促進(jìn)鐵的吸收；胃酸缺乏、抗酸藥、高磷/鈣、鞣酸等妨礙鐵的吸收。

成人每天需補(bǔ)鐵量為1mg，一般食物中鐵的吸收率為10%，故食物含鐵10-15mg即可?？关氀?鐵劑【體內(nèi)過程】吸收124口服鐵劑主要以Fe2+形式在十二指腸和空腸上段吸

亞鐵吸收入血后，氧化為高鐵，并與血漿中轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合成鐵蛋白，輸送到各儲鐵組織。在骨髓，鐵進(jìn)入幼紅細(xì)胞內(nèi)，形成血紅蛋白?？关氀?鐵劑轉(zhuǎn)運(yùn)

肝、脾、骨髓為機(jī)體的貯鐵組織。鐵以兩種形式存在于體內(nèi)，一是存在于卟啉環(huán)中，如血紅蛋白、肌紅蛋白和細(xì)胞色素中的鐵；另一是與蛋白結(jié)合成復(fù)合物，如鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白中的鐵。其中，血紅蛋白中的鐵占總鐵的60-70%。分布與貯存125亞鐵吸收入血后，氧化為高鐵，并與血漿中轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)

紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白分解釋放出的鐵大多能被再利用，正常人鐵的排泄較少。腸黏膜含鐵細(xì)胞的脫落是鐵的主要排泄途徑，少量也可由膽汁、尿液、汗液中排出?？关氀?鐵劑排泄126 紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白分解釋放出的鐵大多能被再利用【用途】鐵是RBC成熟階段合成血紅素必不可少的物質(zhì)。主要用于各種原因所致的缺鐵性貧血，療效佳。失鐵過多（如鉤蟲病、月經(jīng)過多、消化性潰瘍、痔瘡）需鐵量增加（兒童生長期、妊娠婦女）鐵吸收障礙（如萎縮性胃炎）127【用途】鐵是RBC成熟階段合成血紅素必不可少的物質(zhì)。主要用于口服鐵劑后5-10天網(wǎng)織紅細(xì)胞開始上升，10-14天達(dá)高峰，2周后Hb開始上升，4-8周接近正常。為預(yù)防復(fù)發(fā)，須補(bǔ)足貯