糖尿病微血管病變課件

糖尿病微血管病變診療及研究進(jìn)展內(nèi)分泌科基層骨干醫(yī)師培訓(xùn)講座主要內(nèi)容微血管病變發(fā)病機(jī)制及研究進(jìn)展糖尿病眼底病變診治糖尿病腎病診治糖尿病神經(jīng)病變診治微血管病變的發(fā)病機(jī)制具體機(jī)制有以下幾種學(xué)說：多元醇通路激活蛋白激酶C激活自由基活性和抗氧化狀態(tài)蛋白非酶糖基化學(xué)說，糖基化終產(chǎn)物（AGE）毛細(xì)血管基底膜增厚內(nèi)皮細(xì)胞及凝血功能異常，血流動(dòng)力學(xué)異常蛋白激酶C激活

高血糖時(shí)，中間代謝產(chǎn)物可以從頭合成二酯酰甘油(DAG)，其是體內(nèi)PKC的唯一激活劑細(xì)胞內(nèi)PKC通路廣泛參與血管（主要是微血管）一系列功能的調(diào)節(jié)（包括舒縮反應(yīng)、通透性、基膜更新、內(nèi)皮細(xì)胞生長、新生血管形成和血液流變學(xué)、血凝機(jī)制）PKC也可調(diào)節(jié)血小板功能，刺激V-W因子的分泌，增加PAI-1的含量和活性，促進(jìn)了糖尿病病人高凝、低活性纖溶和高血粘度的發(fā)生和發(fā)展自由基活性和抗氧化狀態(tài)

高血糖時(shí)，蛋白質(zhì)非酶促糖基化增強(qiáng)，機(jī)體內(nèi)抗氧化系統(tǒng)酶蛋白的糖基化，使抗氧化酶系統(tǒng)活性降低非酶促糖基化作用增強(qiáng)和/或抗氧化酶系統(tǒng)活性降低，使自由基產(chǎn)生過多和/或清除功能降低，引起自由基的堆積致過氧化損害蛋白非酶糖基化學(xué)說，糖基化終產(chǎn)物（AGE）

高血糖時(shí)，體內(nèi)諸多蛋白質(zhì)的非酶促糖化過程加劇，AGE附著于血管系統(tǒng)，特別是毛細(xì)血管基底膜，造成基底膜不斷增厚及毛細(xì)血管的阻塞。血管膠原蛋白的糖化還可以使脂蛋白容易沉積在血管壁上，致毛細(xì)血管病變血液中凝固蛋白、紅細(xì)胞、血小板糖化后可以導(dǎo)致組織內(nèi)纖維蛋白沉積增加、紅細(xì)胞的物理性狀及生理學(xué)性質(zhì)發(fā)生改變、血小板聚集功能亢進(jìn)等，使血管管腔狹窄、閉塞、組織缺氧AGE通過三方面影響機(jī)體：1、由葡萄糖果糖迅速形成的的細(xì)胞內(nèi)AGE以及高度活潑的中間產(chǎn)物可直接改變靶組織的蛋白質(zhì)功能；2、改變細(xì)胞外基質(zhì)的配體的信號(hào)傳遞；3、AGE通過與特異性受體相互作用影響細(xì)胞因子、激素及自由基的水平。內(nèi)皮細(xì)胞及凝血功能異常，血流動(dòng)力學(xué)異常

內(nèi)皮細(xì)胞受損可能是高凝狀態(tài)及糖尿病血管并發(fā)癥的基礎(chǔ)改變，而高凝狀態(tài)又可加重內(nèi)皮細(xì)胞損傷，如此形成惡性循環(huán)血管內(nèi)皮細(xì)胞不僅是血管內(nèi)血液和血管平滑肌之間的重要屏障，具有內(nèi)分泌機(jī)能，可釋放多種生物活性物質(zhì)，參與物質(zhì)交換、血管舒縮、凝血與抗凝、白細(xì)胞粘附及血管重塑等活動(dòng)微血管并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制

研究進(jìn)展-相關(guān)基因與糖脂代謝相關(guān)基因：醛糖還原酶（AR）基因：AR基因位于7q31～35Petrovic發(fā)現(xiàn)AR基因的Z-2等位基因可能是DR的易感基因,Z+2等位基因是保護(hù)性基因Gose等認(rèn)為Z-2等位基因可能是DN的易感基因,Z+6等位基因是保護(hù)性基因微血管并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制

研究進(jìn)展-相關(guān)基因β3-腎上腺素受體(β3-AR)基因:β3-AR可調(diào)節(jié)微循環(huán)血量,激活后可增加皮膚和胰島血流。還可介導(dǎo)脂肪分解,調(diào)節(jié)能量代謝β3-AR基因64位點(diǎn)的色氨酸突變?yōu)榫彼峥赡苡绊懩I臟微循環(huán)血流,與DN有關(guān)微血管并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制

研究進(jìn)展-相關(guān)基因載脂蛋白(ApoE)基因多態(tài)性:ApoE

是血漿脂蛋白的重要組成部分,在脂代謝中起重要作用該基因位于19p,ApoE基因的ε2等位基因多態(tài)性可能是DN的危險(xiǎn)因素；ApoE基因突變引起的脂謝紊亂可能與DN有關(guān)Nisi等對日本2型糖尿病患者研究發(fā)現(xiàn),具有ε4基因型患者發(fā)生DR的比例明顯高于其他基因型患者,是DR的危險(xiǎn)因素微血管并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制

研究進(jìn)展-相關(guān)基因腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的基因：腎素(REN)基因：REN基因位于染色體1q32,目前對其研究較少。有研究發(fā)現(xiàn)1型糖尿病腎病的腎素及腎素原的水平均升高,REN基因第一基因區(qū)的多態(tài)性與DN有關(guān)血管緊張素原(AGT)基因：AGT基因位于染色體1q42～43。有兩個(gè)多態(tài)位點(diǎn):AGT-M235T和AGT-T174M。對上海漢族人的基因分析可見AGT-M235T與DN的相關(guān)性微血管并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制

研究進(jìn)展-相關(guān)基因腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的基因：血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶(ACE)基因：ACE升高腎小球內(nèi)壓,造成早期腎臟損害ACE基因位于染色體17q23,ACE基因的DD型和等位基因D是DN的易感因素,也是加速DN進(jìn)展的高度危險(xiǎn)因素有研究發(fā)現(xiàn)DR與ACE基因多態(tài)性顯著相關(guān)微血管并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制

研究進(jìn)展-相關(guān)基因腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的基因血管緊張素受體(AGTⅠR)基因：AGTⅠR基因位于染色體3q21～25,目前尚未見到國外AGTⅠR基因多態(tài)性與DN相關(guān)性的報(bào)道。我國學(xué)者發(fā)現(xiàn)DN患者AGTⅠR基因的AC型及C等位基因的頻率高于無腎病的糖尿病患者微血管并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制

研究進(jìn)展-相關(guān)基因與血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)的基因：內(nèi)皮素-1(ET-1)基因一氧化氮合酶(NOS)基因纖溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)基因心房利鈉多肽(ANF)基因：心房利鈉多肽是內(nèi)源性血管活性肽,具有強(qiáng)大的利鈉、利尿、擴(kuò)張血管、降低血壓的作用,可影響腎臟的血流動(dòng)力學(xué)微血管并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制

研究進(jìn)展-相關(guān)基因血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)基因：VEGF是一種重要的血管因子,VEGF轉(zhuǎn)錄的增加可以誘發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞增殖,血管通透性增加，與DR密切相關(guān)與凋亡相關(guān)基因bcl-2、bax、IL-18、STAT-5等基因均與DR發(fā)生有不同程度相關(guān)。在DN發(fā)生時(shí)表達(dá)上調(diào)的新基因有TGF-β促分泌蛋白基因、硫酸乙酰肝素基因、連接組織生長因子基因等微血管病變的病理改變微血管障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病變的典型改變微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病變的特征性病理改變毛細(xì)血管基底膜增厚可達(dá)原來的2～3倍，糖尿病微血管病變常伴有微循環(huán)異常，可導(dǎo)致多臟器病變，病變分布非常廣泛，尤以腎小球、眼底、神經(jīng)、心肌、肌肉等微血管為主糖尿病慢性并發(fā)癥患病率高患病率（％）中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組.1991~2000年全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變回顧性分析.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2002;24:447-51.微血管病變糖尿病眼底病變（DR）糖尿病腎臟病變（DN）糖尿病神經(jīng)病變：

周圍神經(jīng)病變（DPN）自主神經(jīng)病變（DAN）糖尿病中樞神經(jīng)病變糖尿病視網(wǎng)膜病變的概述是導(dǎo)致成年人群失明的主要原因眼底正常的糖尿病患者每年有5-10%的人會(huì)出現(xiàn)DR2型糖尿病患者中大約有20-40%有視網(wǎng)膜病變8%有嚴(yán)重視力喪失糖尿病并發(fā)其他眼部病變白內(nèi)障青光眼、屈光改變視網(wǎng)膜血管阻塞缺血性視神經(jīng)病變虹膜睫狀體病、黃斑病糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機(jī)制毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、通透性增高以及基底膜的增厚血液流變學(xué)的變化，血液高粘滯性，血小板高聚集性，毛細(xì)血管閉塞視網(wǎng)膜組織缺血缺氧，新生血管因子刺激視網(wǎng)膜生長新生血管新生血管容易破裂出血纖維血管組織的收縮可產(chǎn)生牽拉性網(wǎng)脫糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期標(biāo)準(zhǔn)背景期（NPDR）

Ⅰ期：有微血管瘤或并有小出血點(diǎn)微血管瘤：是因高血糖時(shí)，毛細(xì)血管阻塞，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管壁的局部變薄弱引起，在薄弱處血管壁向外膨出而成瘤狀突起

Ⅱ期：有黃色硬性滲出物或并有出血斑

Ⅲ期：有白色軟性滲出或有出血斑增殖期（PDR）

Ⅳ期：眼底有新生血管或并有玻璃體積血

Ⅴ期：眼底有新生血管和纖維增殖

Ⅵ期：有視網(wǎng)膜脫離硬性滲出與軟性滲出的區(qū)別軟性滲出為棉絮狀白斑，呈灰白色或乳脂色，一般約為1/4~1/3乳頭直徑，邊界不清，多數(shù)滲出斑沿上下大血管分布，其發(fā)生可能是由于視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的局限性、缺血性壞死，神經(jīng)纖維腫脹，斷裂成無結(jié)構(gòu)的細(xì)胞小體，逐漸被膠質(zhì)組織所代替，形成棉絮狀白斑硬性滲出斑，邊界清楚，多位于視網(wǎng)膜外叢狀層，呈蠟樣點(diǎn)狀或斑狀，也可大片狀，其發(fā)生是由于水腫后神經(jīng)組織分解產(chǎn)生的脂質(zhì)堆積

DR的臨床表現(xiàn)DR的主要表現(xiàn)：視力下降眼底出血黃斑水腫嚴(yán)重者網(wǎng)脫DR的國際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（2002年）糖尿病性黃斑水腫分級(jí)（2002年）糖尿病性黃斑水腫（diabeticmacularedema，DME）指由于糖尿病引起的黃斑中心凹一個(gè)視盤直徑范圍內(nèi)的細(xì)胞外液積聚所致的視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出沉積臨床意義的黃斑水腫（CSME）具有下列各項(xiàng)的任何一項(xiàng)：黃斑中心凹500m內(nèi)視網(wǎng)膜增厚黃斑中心凹500m內(nèi)出現(xiàn)硬性滲出，并且與鄰近的視網(wǎng)膜增厚相關(guān)一處或多處≥1個(gè)視乳頭直徑的視網(wǎng)膜增厚，且距離黃斑中心凹＜1個(gè)視乳頭直徑正常眼底1期，黃斑區(qū)可見少量微血管瘤2期，可見硬性滲出、微血管瘤、出血斑3期，可見出血斑、微血管瘤、硬性滲出、棉絮斑；視網(wǎng)膜缺氧的表現(xiàn)4期，新生血管形成5期，新生血管引起玻璃體出血6期，玻璃體增殖膜引起視網(wǎng)膜牽引性脫離激光治療后，病變處于穩(wěn)定糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷糖尿病病史臨床表現(xiàn)眼底鏡檢查眼底照片或眼底造影DR的治療治療目標(biāo)：最大限度地降低糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的失明和視力損傷制定隨診計(jì)劃：按視網(wǎng)膜病變程度制定隨診計(jì)劃光凝固治療主要用于治療重度非增殖期接近增殖期及增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，應(yīng)立即行全視網(wǎng)膜光凝臨床有意義的黃斑水腫有黃斑水腫的應(yīng)先行局部光凝，然后再進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝DR的治療玻璃體手術(shù)治療適應(yīng)癥：不吸收的玻璃體積血牽引性視網(wǎng)膜脫離影響黃斑混合性視網(wǎng)膜脫離進(jìn)行性纖維血管增殖眼前段玻璃體纖維血管增殖虹膜紅變誘導(dǎo)的青光眼導(dǎo)致眼壓升高。視網(wǎng)膜缺血產(chǎn)生的新生血管因子可隨眼內(nèi)液體的流動(dòng)到達(dá)前部的虹膜，刺激虹膜生長新生血管稱虹膜紅變。黃斑前致密的出血DR的藥物治療乙酰唑胺對有些黃斑水腫有效，對毛細(xì)血管通透性無改善新近研究發(fā)現(xiàn)：復(fù)方丹參滴丸可通過糾正血液流變性及其成分異常、增強(qiáng)纖溶活性而改善視網(wǎng)膜微循環(huán)、減輕視網(wǎng)膜組織缺血缺氧狀態(tài)，對糖網(wǎng)有良好的防治DR的隨診正?；騼H有幾個(gè)微血管瘤的患者應(yīng)每年復(fù)查一次有硬性滲出和出血斑應(yīng)6月-12月內(nèi)復(fù)查重度非增殖期患者會(huì)在一年內(nèi)發(fā)展為增殖期，應(yīng)2月-4月進(jìn)行復(fù)查FFA糖尿病腎?。―iabeticnephropathy,DN）尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病死亡糖尿病腎病——引起腎功能衰竭的最常見原因糖尿病50%高血壓27%腎小球腎炎13%其他10%UnitedStatesRenalDataSystem(USRDS)2000AnnualDataReport.糖尿病腎病的危害亞太地區(qū)2型糖尿病并腎病的患病率為34.7%糖尿病腎病是導(dǎo)致腎功能衰竭的常見原因糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制腎組織糖代謝紊亂非酶糖基化多元醇通路的激活DAG-PKC途徑激活脂代謝紊亂和高血壓血管活性物質(zhì)（縮血管物質(zhì)：AngII、ET-1、TXA-2、PGF2a、；擴(kuò)血管物質(zhì)：NO、PGE-2）激肽釋放酶激肽系統(tǒng)及前列腺素系統(tǒng)化學(xué)因子及趨化因子遺傳因素微血管并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制

研究進(jìn)展NO對腎臟的保護(hù)作用：增加和腎小球血流量并拮抗AngII作用抑制血小板積聚抑制系膜細(xì)胞增生抑制內(nèi)皮細(xì)胞對白蛋白通透性降低內(nèi)皮細(xì)胞氧化力抑制中性粒細(xì)胞NADPH氧化酶活性，進(jìn)而抑制氧化力抑制PDGFβ（血小板衍化生長因子）mPNA表達(dá)抑制培養(yǎng)的系膜細(xì)胞TGFβ（轉(zhuǎn)化生長因子）和膠原表達(dá)糖尿病腎病臨床表現(xiàn)及分期糖尿病腎病的診斷根據(jù)糖尿病腎病臨床分期來診斷考慮非糖尿病腎?。禾悄虿〔〕潭?，單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿者在短期內(nèi)腎功能迅速惡化者不伴視網(wǎng)膜病變突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常顯著腎小管功能減退者鑒別困難時(shí)可進(jìn)行腎穿刺活檢病理檢查糖尿病腎病的治療生活方式改變：合理控制體重糖尿病飲食戒煙適當(dāng)運(yùn)動(dòng)糖尿病腎病的治療低蛋白飲食腎功能正常患者，蛋白攝入0.8g/kg/d在GFR下降后，蛋白攝入0.6-0.8g/kg/d蛋白來源應(yīng)以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主每日蛋白攝入0.6g/kg/d者，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充復(fù)方a-酮酸制劑（開同）糖尿病腎病的治療控制血糖腎功能不全的患者優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥嚴(yán)重腎功能不全患者應(yīng)用胰島素治療，宜選短效胰島素，避免低血糖發(fā)生糾正血脂紊亂腎功能不全時(shí)糖尿病的治療胰島素治療：腎功能不全病人需調(diào)整胰島素用量口服降糖藥：必須調(diào)節(jié)劑量或停用磺脲類藥：應(yīng)禁用。格列喹酮例外，但終末腎衰竭病人需適當(dāng)減量格列奈類藥：在輕、中度腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用雙胍類藥：應(yīng)禁用格列酮類藥：在輕、中度腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用α-糖苷酶抑制劑：腎功能不全時(shí)仍可服用糖尿病腎病的治療控制血壓大于18歲非妊娠患者血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下降壓要首選ACEI或ARB，控制不佳時(shí)可加用其它降壓藥臨床期腎病血壓應(yīng)125/75mmHg以下糖尿病腎病的治療高血壓是加速糖尿病腎病進(jìn)展的一個(gè)非常重要的因素1型：SBP>140mmHg腎功能以每年6%的速度下降

SBP<140mmHg腎功能下降速度為每年1%2型：SBP>140mmHg腎功能下降速度為每年13.5%SBP<140mmHg腎功能下降速度為每年1%糖尿病腎病的治療控制蛋白尿：應(yīng)用ACEI或ARB類藥物，從出現(xiàn)微量白蛋白尿起，不論有無高血壓盡量選用長效、雙通道排泄藥物從小量開始,無副作用時(shí)逐漸加量，服藥時(shí)間要久要密切觀察副作用雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠及血清肌酐＞265μmol/L（3mg/dl）患者不宜用此類藥物糖尿病腎病的治療對腎功能不全的治療延緩腎損害進(jìn)展：限制蛋白質(zhì)入量。每日進(jìn)食蛋白質(zhì)0.6g/kg，同時(shí)服用α酮酸-氨基酸制劑排出體內(nèi)代謝毒物：采用胃腸透析治療，服用含中藥大黃的藥物維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡：應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)及酸鹼平衡紊亂應(yīng)使用促紅細(xì)胞生成素及鐵劑治療腎性貧血使用活性維生素D3治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)及相關(guān)腎性骨病糖尿病腎病的治療對終末腎衰竭的治療血液透析、腹膜透析及腎移植，胰腎聯(lián)合移植注意：對糖尿病腎病終末腎衰竭病人開始透析要早糖尿病腎病開始透析的指征是：血清肌酐＞442μmol/L肌酐清除率＜15～20ml/min糖尿病神經(jīng)病變（Diabeticneuropathy）糖尿病周圍神經(jīng)病變--定義

(DiabeticPeripheralNeuropathies，DPN)

是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征。AndrewJ.M.Boulton,MD,FRCP;DiabeticNeuropathies-AstatementbytheAmericanDiabetesAssociation;DIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER4,APRIL2005最多見為：慢性遠(yuǎn)端對稱性感覺運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病變也即“狹義DPN”62神經(jīng)病變概述糖尿病診斷后的十年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程、檢查手段相關(guān)近60%～90%的病人通過神經(jīng)功能詳細(xì)檢查，均有不同程度的神經(jīng)病變30%～40%的人無癥狀T1DM神經(jīng)病變患病率：44.9%

；T2DM神經(jīng)病變患病率：61.8%；總發(fā)病率：60.3%吸煙、年齡≥40歲及血糖控制差的糖尿病人中神經(jīng)病變的發(fā)病率更高64病因和發(fā)病機(jī)制代謝因素血管因素神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏免疫因素遺傳因素DiabeticNeuropathy病因及發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明了目前認(rèn)為主要是以下因素共同作用的結(jié)果糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制微血管病變學(xué)說代謝和生化異常：醛糖還原酶在發(fā)病中作用：葡萄糖轉(zhuǎn)化成山梨醇和果糖髓鞘及其脂質(zhì)的合成和成分異常神經(jīng)蛋白的合成和軸漿轉(zhuǎn)運(yùn)的障礙神經(jīng)的肌醇代謝紊亂維生素缺乏高同型半胱氨酸糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制同型半胱氨酸（Hcy）：Hcy是一種反應(yīng)性血管損傷氨基酸，是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物Hcy能誘導(dǎo)過氧化氫的產(chǎn)生，使自由基的活性增加，對神經(jīng)靶細(xì)胞具有直接的細(xì)胞毒作用Hcy通過對內(nèi)皮細(xì)胞的氧化損傷導(dǎo)致小血管動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致神經(jīng)纖維的損傷糖尿病周圍神經(jīng)病變的病理改變

PathologyofDiabeticPeripheralNeuropathy

節(jié)段性脫髓鞘軸突變性常見的病理改變是節(jié)段性脫髓鞘和軸索變性有髓鞘神經(jīng)纖維無髓鞘神經(jīng)纖維68糖尿病周圍神經(jīng)病變的分型遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變是糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見類型局灶性單神經(jīng)病變或稱為單神經(jīng)病變，可累及單顱神經(jīng)和脊神經(jīng)非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變同時(shí)累及多個(gè)單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變(或非對稱性多神經(jīng)病變)多發(fā)神經(jīng)根病變最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變主要為L2、L3和L4等高腰段的神經(jīng)根病變引起的一系列癥狀自主神經(jīng)病變糖尿病自主神經(jīng)病變(DAN)是糖尿病常見的并發(fā)癥可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)。糖尿病周圍神經(jīng)病變分型糖尿病中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變糖尿病脊髓病綜合癥后側(cè)索變性綜合癥不全脊髓變性病，側(cè)索硬化綜合癥脊髓性共濟(jì)失調(diào)，糖尿病性假性脊髓癆脊髓性肌萎縮，脊髓軟化糖尿病性腦病和并發(fā)腦血管病多發(fā)性硬化、腦梗塞、腦出血低血糖引起腦病酮癥酸中毒時(shí)腦水腫、高滲性昏迷動(dòng)眼神經(jīng)麻痹面神經(jīng)麻痹周圍神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)小纖維神經(jīng)病變急性痛性神經(jīng)病變病程多小于6月常發(fā)生在下肢及足部以劇烈的表淺皮膚疼痛為主要表現(xiàn)（呈刀割、火燒樣劇疼）伴痛覺過敏，任何輕微的觸摸或接觸（如衣被，床單）都可誘發(fā)劇疼，夜晚加重對溫度、針刺的感覺減退或麻木感，但肌腱反射與肌肉運(yùn)動(dòng)正常常同時(shí)合并自主神經(jīng)病變：如出汗減少、皮膚干燥、血管舒縮障礙周圍神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)小纖維神經(jīng)病變慢性痛性神經(jīng)病變常發(fā)生于糖尿病病程數(shù)年后疼痛可持續(xù)半年以上對所有的治療及麻醉鎮(zhèn)痛劑均抵抗甚至耐藥成癮，臨床處理最為困難神經(jīng)小纖維病變引起疼痛的機(jī)理不清，高血糖是降低痛閾的可能原因之一周圍神經(jīng)病臨床表現(xiàn)大纖維神經(jīng)病變本體感覺、位置感覺、振動(dòng)感覺、溫度覺異常腱反射減弱或消失疼痛為深部鈍痛、骨疼、痙攣樣疼感覺共濟(jì)失調(diào)、走路不穩(wěn)，或有踩棉花樣感覺四肢遠(yuǎn)端有蟻行感、或手套、襪套樣感覺遠(yuǎn)端手、足間小肌群萎縮無力自主神經(jīng)病變糖尿病性自主神經(jīng)病變心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)血管舒縮功能瞳孔、汗腺等臨床表現(xiàn)多種多樣自主神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變安靜時(shí)心率增快（＞90次/分），而運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不能加快臥位高血壓、夜晚高血壓、或體位性低血壓無痛性心肌梗死、猝死、難治性心力衰竭消化系統(tǒng)胃麻痹腸麻痹，便秘、麻痹性腸梗阻腸激惹：腹瀉甚至大便失禁腹瀉與便秘交替出現(xiàn)自主神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)泌尿生殖系統(tǒng)膀胱功能紊亂：尿潴留、尿失禁男性骶神經(jīng)自主神經(jīng)病變還可引起陽萎與早泄汗腺與周圍血管出汗異常：患者下肢（腿、足部）皮膚干、涼、無汗，干裂，而上半身大量出汗血管的舒張與收縮幅度減少，血管運(yùn)動(dòng)緊張性減弱動(dòng)、靜脈分流開放，周圍皮膚血流量增加、靜脈及毛細(xì)血管床擴(kuò)張、壓力升高，周圍皮膚水腫自主神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)瞳孔瞳孔縮小對光反應(yīng)遲鈍或消失對代謝的影響對低血糖感知減退或無反應(yīng)自行從低血糖中恢復(fù)的過程延長神經(jīng)病變的檢查感覺神經(jīng)功能檢查：體格檢查：用128HZ的音叉敲打后置放于患者踝關(guān)節(jié)處，檢查患者對音叉振動(dòng)的感覺讓患者平臥閉目回答自己哪一個(gè)足趾被拔動(dòng)或是否感到足趾被拔動(dòng)，以檢查患者的本體感覺檢查患者的輕觸覺，用10g單尼龍絲進(jìn)行觸覺檢查用冷或溫?zé)岬奈矬w比如金屬塊或溫?zé)岬拿?，放在皮膚上檢查患者對冷、熱的感覺用大頭針鈍端接觸皮膚檢查患者對針刺感覺神經(jīng)電生理檢查感覺和震動(dòng)覺測定神經(jīng)病變檢查運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能檢查：體格檢查檢查患者四肢活動(dòng)的靈活性、協(xié)調(diào)性、步態(tài)查看有無肌肉萎縮檢查膝腱跟鍵反射是否存在電生理檢查行肌電圖檢查不同肌肉中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度與潛伏期神經(jīng)病變檢查自主神經(jīng)功能檢查：靜息時(shí)心率測定：>90次/分深呼吸時(shí)心率變化：平均每分鐘做深呼吸6次，同時(shí)描記心電圖，計(jì)算深呼吸時(shí)最大與最小心率之差，正常應(yīng)≥15次/分，心臟自主神經(jīng)病變時(shí)≤10次/分瓦氏試驗(yàn)：深吸氣后盡量屏氣然后以15秒內(nèi)吹氣達(dá)40mmHg壓力的速度吹氣同時(shí)描記心電圖，正常人最大與最小心率之比應(yīng)≥1.21，心臟自主神經(jīng)病變者≤1.1神經(jīng)病變檢查自主神經(jīng)功能檢查：握拳試驗(yàn)：持續(xù)用力握拳5分鐘后立即測血壓，正常人收縮壓升高≥16mmHg，如收縮壓升高≤10mmHg，可診斷有心血管自主神經(jīng)病變體位性低血壓：先測量安靜時(shí)臥位血壓，然后囑患者立即站立，于1分鐘內(nèi)快速測量血壓，如收縮壓下降≥30mmHg（正常人≤10mmHg）可以確診有體位性低血壓，下降＞11-29mmHg為早期病變24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測：有助于發(fā)現(xiàn)夜間高血壓神經(jīng)病變檢查自主神經(jīng)功能檢查：B超測量膀胱內(nèi)殘余尿量，如排尿后殘余尿量＞100ml可診斷有尿潴留經(jīng)皮血流量測定：皮膚加溫至45℃，再降低至35℃或用力握拳時(shí)皮膚血流量變化很小經(jīng)皮氧分壓測定（TcPO2），皮膚自主神經(jīng)病變時(shí)氧分壓升高神經(jīng)活檢經(jīng)皮氧分壓測量儀神經(jīng)病變的診斷糖尿病病史、病程、類型有神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)輔助檢查排除頸腰椎退變、椎管狹窄、腦血管病變等糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為DPN：

溫度覺異常；尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失；振動(dòng)覺異常；踝反射消失；神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)有2項(xiàng)或2