高血壓病人的基本治療與健康管理課件

浙江省2017年鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊培訓課件第四篇農(nóng)村慢性病綜合管理第九課高血壓病人的基本治療與健康管理紹興市人民醫(yī)院池菊芳主任醫(yī)師浙江省2017年鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊培訓課件第四篇農(nóng)村慢性病綜1

原發(fā)性高血壓（primaryhypertension）是以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，通常簡稱為高血壓。

高血壓定義為未使用降壓藥物的情況下診室收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。

高血壓原發(fā)性高血壓（primaryhyperten血壓的定義和分類類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)理想血壓＜120和＜80正常血壓＜130和＜85正常高值130～139或85～89高血壓

1級（輕度）140～159或90～99

亞組：臨界高血壓140～149或90～942級（中度）160～179或100～1093級（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90

亞組：臨界收縮期高血壓140～149和＜90※當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標準血壓的定義和分類國家地區(qū)差異

工業(yè)化國家＞發(fā)展中國家種族差異

在美國黑人＞白人年齡差異

老年人較為常見

流行病學發(fā)病率及患病率總體情況國家地區(qū)差異地區(qū)差異

北方＞南方，華北東北為高發(fā)區(qū)城鄉(xiāng)差異

沿海地區(qū)＞內(nèi)陸地區(qū)民族差異

高原少數(shù)民族患病率較高

流行病學我國發(fā)病率及患病率總體情況地區(qū)差異遺傳因素可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳環(huán)境因素

飲食攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負相關(guān)；多數(shù)認為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。

精神應激腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。

吸煙吸煙使交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素增加，又通過氧化應激反應使血壓增高其他因素

體重、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。

病因遺傳因素環(huán)境因素飲食其他因素病因交感神經(jīng)活性亢進發(fā)病機制皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進血漿兒茶酚胺濃度升高小動脈阻力增加各種病因高血壓交感神經(jīng)活性亢進發(fā)病機制皮層下神經(jīng)中神經(jīng)遞質(zhì)濃度交感神經(jīng)系統(tǒng)各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過度灌注機體代償小動脈阻力增加高血壓腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過度小動脈阻力高血壓腎性水鈉潴血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動脈收細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常細胞膜通透性增強鈣泵活性降低鈉泵活性降低細胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常細胞膜通透性增強鈣泵活性降低鈉泵活性降低細胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進腎臟鈉水潴留高血壓胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰病理

高血壓心輸出量小動脈張力持續(xù)進展血管重構(gòu)狹窄動脈粥樣硬化

(小動脈為主）（中大動脈為主）靶器官缺血及功能損害病理

小動脈

中層平滑肌細胞增殖和纖維化；促進動脈粥樣硬化。小動脈心臟心室肥厚、擴大(高血壓心臟病）冠狀動脈粥樣硬化（冠心?。┬呐K

腦

動脈硬化腦梗塞血栓形成高血壓血管破裂腦出血腦小動脈瘤

急性血壓升高小動脈痙攣、缺血、滲出高血壓腦病腦腎臟入球小動脈硬化→腎實質(zhì)缺血持續(xù)高血壓→腎小球囊內(nèi)壓↑→腎小球纖維化、萎縮→腎衰惡性高血壓→入球小動脈增殖性內(nèi)膜炎和纖維素性壞死→短期內(nèi)出現(xiàn)腎衰腎臟Ⅰ級視網(wǎng)膜動脈變細Ⅱ級視網(wǎng)膜動脈狹窄動靜脈交叉壓迫Ⅲ級眼底出血或棉絮狀滲出Ⅳ級出血或滲出物伴有視乳頭水腫視網(wǎng)膜Ⅰ級視網(wǎng)膜動脈變細視網(wǎng)膜臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥癥狀大多無明顯癥狀；可有頭暈、頭痛、視力模糊；疲勞；心悸；鼻出血等。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥癥狀體征

血壓升高；

A2亢進、收縮期雜音、收縮早期喀喇音；頸部或腹部血管雜音。體征惡性或急進性高血壓病情進展急驟；舒張壓持續(xù)≥130mmHg；腎臟損害突出；進展迅速，治療不及時多死于腎衰或心衰。惡性或急進性高血壓高血壓危象（Crisisofhypertension）機制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力突然上升。癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。并發(fā)癥高血壓危象（Crisisofhypertension）并高血壓腦病（Hypertensivebraindisease）機制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機制，腦血流灌注過多，造成腦組織液形成過多而引起腦水腫。癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。腦血管病心力衰竭慢性腎功能衰竭主動脈夾層高血壓腦病（Hypertensivebraindisea其他心血管病危險因素男性＞55歲、女性＞65歲；吸煙；血膽固醇＞5.72mmol/L；糖尿??；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女<65歲男<55歲）。其他心血管病危險因素靶器官損害左室肥厚（心電圖或超聲心動圖）；蛋白尿和／或血肌酐輕度升高；超聲或X線證實有動脈粥樣硬化斑塊；視網(wǎng)膜局灶或廣泛狹窄。靶器官損害并發(fā)癥心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠脈血運重建術(shù)后或心力衰竭）；腦（卒中或TIA）；腎臟（糖尿病腎病、血肌酐＞177μmol/L）;

血管疾病（主動脈夾層、外周血管病）；視網(wǎng)膜病變≥Ⅲ級。并發(fā)癥實驗室檢查常規(guī)項目

血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動圖、心電。特殊檢查

動態(tài)血壓監(jiān)測、踝／臂血壓比值、心律變異、頸動脈內(nèi)層中膜厚度、動脈彈性測定、血漿腎素活性。實驗室檢查常規(guī)項目診斷和鑒別診斷

診斷

診斷依據(jù)：安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下2次／2次以上非同日測定的血壓平均值高于正常。

分層依據(jù)：血壓升高水平；其他心血管病危險因素；靶器官損害情況；并發(fā)癥。診斷和鑒別診斷診斷高血壓患者心血管危險分層標準其他危險因素和病史高血壓１級２級３級

無危險因素低危中危高危１－２個危險因素中危

中危

極高危

3個以上危險因素或糖尿高危高危極高危病，或靶器官損害有并發(fā)癥極高危極高危極高?！?、中、高、極高危10年內(nèi)心腦血管事件的概率為＜15％、15－20％、20－30％及＞30％。高血壓患者心血管危險分層標準治療降壓治療的目標值

一般主張控制血壓＜140/90mmHg;

糖尿病或慢性腎病合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg;

老年人

SBP在140～150mmHg，DBP＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。治療降壓治療的目標值改善生活行為適用于：所有高血壓患者減輕體重；減少鈉鹽攝入；補充鈣鉀；減少脂肪攝入；限制飲酒；增加運動。降壓藥物治療適用于：血壓持續(xù)升高6個月以上，改善生活行為未獲有效控制；高血壓2級或以上；高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。改善生活行為1利尿劑2β－受體阻滯劑3鈣通道阻滯劑4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑5血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑降壓藥物（5類一線藥物）1利尿劑2β－受體阻滯劑3鈣通道阻滯劑4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制

利尿劑噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時。氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。

分類代表藥物

適應癥

禁忌癥噻嗪類禁用于痛風患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。排鈉，減少細胞外液容量，降低血管阻力。

機理利尿劑噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。

β－受體阻滯劑β1受體阻滯劑、非選擇性β（β1

與β2）受體阻滯劑、兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運動所誘發(fā)的血壓急劇升高。倍他樂克、心得安、卡維洛爾。

分類代表藥物

適應癥

禁忌癥急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。

機理β－受體阻滯劑β1受體阻滯劑、非選擇性β（β1與β

鈣通道阻滯劑二氫吡啶類、非二氫吡啶類。各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。

分類代表藥物

適應癥

禁忌癥非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導阻滯。阻滯細胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應；減輕AⅡ和α受體的縮血管效應。

機理鈣通道阻滯劑二氫吡啶類、非二氫吡啶類。各種程度高血

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑巰基、羧基、磷?；?。在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者?？ㄍ衅绽⒁滥瞧绽?、福辛普利。

分類代表藥物

適應癥

禁忌癥高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄。血肌酐超過3mg者慎用。抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。

機理血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑巰基、羧基、磷酰基。在肥胖、糖尿病和

血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑聯(lián)苯四氮唑類；非聯(lián)苯四氮唑類在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。氯沙坦、纈沙坦。

分類代表藥物

適應癥

禁忌癥高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄。血肌酐超過3mg者慎用。阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1

負反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活AT2，能進一步拮抗AT1的生物學效應。

機理血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑聯(lián)苯四氮唑類；非聯(lián)苯四氮唑類在肥胖、降壓治療方案及原則單獨或聯(lián)合應用5類一線藥物選用特定種類的降壓藥物2級高血壓開始時就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用由小劑量開始，逐步遞增劑量無合并癥及并發(fā)癥有合并癥及并發(fā)癥劑量聯(lián)用降壓治療方案及原則單獨或聯(lián)合應用5類一線藥物選用特定種類的降利尿劑＋β受體阻滯劑;利尿劑＋ACEI/ARB;二氫吡啶類鈣拮抗劑＋β受體阻滯劑；鈣拮抗劑＋ACEI/ARB除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑搞好醫(yī)患溝通，鼓勵患者自我監(jiān)測血壓血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥兩種降壓藥物聯(lián)用3種降壓藥物聯(lián)用劑量調(diào)整自我監(jiān)測利尿劑＋β受體阻滯劑;利尿劑＋ACEI/ARB;簡化治療藥物選擇

ESH/ESC指南：從六邊形到四邊形ARBACEI其他藥物噻嗪類利尿劑CCBβ阻滯劑ARBACEI其他藥物利尿劑CCBβ阻滯劑2003年ARBACEI其他藥物噻嗪類利尿劑CCBβ阻滯劑2007年綠色實線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案綠色虛線：有效的聯(lián)合方案（有一些限制）白色虛線：可選的聯(lián)合方案但證據(jù)有限紅色實線：不推薦聯(lián)用2013年實線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案實線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案JournalofHypertension2003,21:1011–1053EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536JournalofHypertension2013,31:1281–1357簡化治療藥物選擇

ESH/ESC指南：從六邊形到四邊形ARB有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療可選用ARB、長效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑腦血管病單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。和并穩(wěn)定性心絞痛應選用β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑冠心病發(fā)生過心肌梗死應選用ACEI和β受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)。選用長效制劑，減少血壓波動。有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療可選用ARB、長效鈣拮抗劑、ACE和并無癥狀左室功能不全應選用ACEI和β受體阻滯劑，并從小劑量開始心力衰竭有癥狀心力衰竭，應采取ACEI或ARB、利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合治療通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達到目標水平慢性腎功衰竭ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化和并無癥狀左室功能不全應選用ACEI和β受體阻滯劑，并從小劑通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用

糖尿病ARB、ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展，改善血糖的控制通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用糖尿病ARB、常見原因血壓測量錯誤容量超負荷胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓治療方案不合理藥物干擾降壓作用血壓測量方法不規(guī)范；假性高血壓。水鈉攝入過多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合用藥。不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對某些患者有明顯不良反應的藥物，導致劑量無法增加合不依從治療。肥胖和糖尿病患者常見，應聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重。腎動脈狹窄、原醛、甲減。非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）；擬交感胺類藥物；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質(zhì)激素。頑固性高血壓的治療概念：使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達到目標水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓治療原則：尋找原因，更具病因具體治療。其他：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、過多飲酒和重度吸煙常見原因血壓測量錯誤容量超負荷胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓治療方案1432避免使用的藥物：利血平、強力利尿劑。合理選用降壓藥物：選用起效迅速，短時間達到最大作用，持續(xù)時間短，不良反應少的降壓藥物?？刂菩越祲海?4小時內(nèi)血壓降低20－25％，48小時內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。迅速降低血壓高血壓急癥指短期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg合（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動脈的嚴重功能障礙或不可逆損害。治療原則1432避免使用的藥降壓藥物的選擇與應用硝普鈉：直接擴張動靜脈，降低前后負荷。即可起效，停藥作用迅速消失。不良反應輕微。硝酸甘油：擴張靜脈和選擇性擴張冠狀動脈與大動脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征使高血壓急癥。地爾硫卓拉貝洛爾降壓藥物的選擇與應用硝普鈉：直接擴張動靜脈，降低前后負荷。即幾種常見高血壓急癥的處理原則腦出血：僅當血壓極度升高（＞200/130mmHg）時才考慮嚴密血壓監(jiān)測下進行降壓治療，目標值不能低于160/100mmHg。腦梗死：一般不做降壓處理。急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg。急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時應靜注袢利尿劑。幾種常見高血壓急癥的處理原則腦出血：僅當血壓極度升高（＞20繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension)繼發(fā)性高血壓是由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高

。繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension)

繼發(fā)性高血壓的主要疾病和病因1.腎臟疾病腎小球腎炎慢性腎盂腎炎先天性腎臟病變（多囊腎）繼發(fā)性腎臟病變（結(jié)締組織病，糖尿病腎病，腎淀粉樣病變）腎動脈狹窄腎腫瘤2.內(nèi)分泌疾病Cushing綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）嗜鉻細胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺性變態(tài)綜合征甲狀腺功能亢進甲狀腺功能減退甲狀旁腺功能亢進腺垂體功能亢進絕經(jīng)期綜合征3.心血管病變主動脈瓣關(guān)閉不全完全性房室傳導阻滯主動脈縮窄多發(fā)性大動脈炎4.顱腦病變腦腫瘤腦外傷腦干感染5.其他妊娠高血壓綜合征紅細胞增多癥藥物（糖皮質(zhì)激素，擬交感神經(jīng)藥，甘草）繼發(fā)性高血壓的主要急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等。

病因腎單位大量丟失，導致水鈉潴留和細胞外容量增加，以及RAAS激活與排鈉激素減少。高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變。發(fā)病機制根據(jù)腎病的臨床表現(xiàn)及輔助檢查作出相應診斷，注意與原發(fā)性高血壓伴腎臟損害相鑒別。診斷及鑒別診斷腎實質(zhì)性高血壓嚴格控制鈉鹽攝入，＜3g/d；通常需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下；聯(lián)合治療方案應包括ACEI或ARB。治療急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植多發(fā)性大動脈炎、腎動脈纖維肌性發(fā)育不良、動脈粥樣硬化。

病因腎動脈狹窄導致腎臟缺血，激活RAAS。發(fā)病機制臨床表現(xiàn)為迅速進展或突然加重的高血壓應疑及本??；多有舒張壓中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可聞及雜音；靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷，腎動脈造影可明確診斷。診斷及鑒別診斷腎血管性高血壓經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)；手術(shù)治療：血運重建；腎移植；腎切除。不適宜上述治療的可采用降壓藥物治療，雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB。治療多發(fā)性大動脈炎、腎動脈纖維肌性發(fā)育不良、動脈粥樣硬化。腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導致水鈉潴留所致。

病因及發(fā)病機制多數(shù)患者長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥；血壓輕、中度升高；實驗室檢查低血鉀、高血鈉、代堿、血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多等；超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。診斷及鑒別診斷原發(fā)性醛固酮增多癥首選手術(shù)治療。腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長效鈣拮抗劑。治療腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導致水鈉潴留所致。嗜鉻細胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺。

病因及發(fā)病機制典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白，此時血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高；超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷。診斷及鑒別診斷

嗜鉻細胞瘤首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓。治療嗜鉻細胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺。主要由于ACTH分泌過多導致腎上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素過多所致。

病因及發(fā)病機制高血壓同時有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等表現(xiàn)；24小時尿17羥和17酮類固醇增多；CT、放射性核素可明確病變部位。診斷及鑒別診斷

皮質(zhì)醇增度癥采用手術(shù)、放射、藥物根治病變本身；降壓治療可采用利尿劑和其他降壓藥物聯(lián)合應用。治療主要由于ACTH分泌過多導致腎上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤先天性或多發(fā)性大動脈炎。

病因及發(fā)病機制上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽診血管雜音；胸片見肋骨受側(cè)枝動脈侵蝕引起的切跡；主動脈造影可確定診斷。診斷及鑒別診斷

主動脈縮窄手術(shù)療法。治療先天性或多發(fā)性大動脈炎。病因及發(fā)病機制上肢血壓增高而下肢酗酒吸煙壓力大缺乏運動遺傳肥胖高鹽飲食高血壓哪些人易患高血壓？酗酒吸煙壓力大缺乏運動遺傳肥胖高鹽飲食高血壓哪些人易患高血壓01減少鈉鹽攝入，限鹽（小于5克/日），增鉀（多吃海產(chǎn)動植物）。0203控制體重，BMI每增加3kg/m2,男性血壓升高50%，女性升高57%。注意調(diào)節(jié)情緒，保持愉悅心態(tài)，避免緊張、激動

高血壓的健康指導01減少鈉鹽攝入，限鹽（小于5克/日），增鉀（多吃海產(chǎn)動植物04堅持體育鍛煉，訓練強度須依個人健康狀況而異，如練太極拳、散步等。05戒煙限酒

04堅持體育鍛煉，訓練強度須依個人健康狀況而異，如練太極拳、

規(guī)律監(jiān)測血壓是有效管理高血壓的前提規(guī)律監(jiān)測血壓：可以判斷血壓是否異常是診斷高血壓的第一步監(jiān)測血壓變化，間接了解心臟和血管的功能情況規(guī)律監(jiān)測血壓是有效管理高血壓的前提，是正確診斷、選擇治療手段和評估治療效果的重要保障規(guī)律監(jiān)測血壓是有效管理高血壓的前提規(guī)律監(jiān)測血壓：

血壓測量頻率初診或血壓未達標及血壓不穩(wěn)定患者每日早晚各測1次，每次測量3遍連續(xù)測量7天，取后6天血壓的平均值作為治療決策的參考血壓達標且穩(wěn)定的患者則每周自測1-2天，早晚各1次血壓長期控制不理想者或評估降壓藥治療效果的，可增加測量次數(shù)血1a.多次測量血壓水平達三級需要進一步評估治療；b.合并靶器官損害需要進一步評估治療；c.高血壓急癥；d.懷疑繼發(fā)性高血壓；e.妊娠和哺乳期婦女。2a.采用2種以上降壓藥物規(guī)律治療，血壓仍然不達標；b.血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制；c.血壓波動較大，臨床處理有困難；d.隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴重臨床疾病或原有疾病加重；e.患者服用降血壓藥物后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應；f.高血壓伴有多重危險因素或靶器官損害而處理困難。高血壓病人的轉(zhuǎn)診指征社區(qū)初診的高血壓患者，如有以下情況之一：在社區(qū)隨訪的高血壓患者，如有以下情況之一：1a.多次測量血壓水平達三級需要進一步評估治療；2a.采用2感謝您的觀看！感謝您的觀看！浙江省2017年鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊培訓課件第四篇農(nóng)村慢性病綜合管理第九課高血壓病人的基本治療與健康管理紹興市人民醫(yī)院池菊芳主任醫(yī)師浙江省2017年鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊培訓課件第四篇農(nóng)村慢性病綜62

原發(fā)性高血壓（primaryhypertension）是以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，通常簡稱為高血壓。

高血壓定義為未使用降壓藥物的情況下診室收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。

高血壓原發(fā)性高血壓（primaryhyperten血壓的定義和分類類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)理想血壓＜120和＜80正常血壓＜130和＜85正常高值130～139或85～89高血壓

1級（輕度）140～159或90～99

亞組：臨界高血壓140～149或90～942級（中度）160～179或100～1093級（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90

亞組：臨界收縮期高血壓140～149和＜90※當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標準血壓的定義和分類國家地區(qū)差異

工業(yè)化國家＞發(fā)展中國家種族差異

在美國黑人＞白人年齡差異

老年人較為常見

流行病學發(fā)病率及患病率總體情況國家地區(qū)差異地區(qū)差異

北方＞南方，華北東北為高發(fā)區(qū)城鄉(xiāng)差異

沿海地區(qū)＞內(nèi)陸地區(qū)民族差異

高原少數(shù)民族患病率較高

流行病學我國發(fā)病率及患病率總體情況地區(qū)差異遺傳因素可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳環(huán)境因素

飲食攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負相關(guān)；多數(shù)認為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。

精神應激腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。

吸煙吸煙使交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素增加，又通過氧化應激反應使血壓增高其他因素

體重、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。

病因遺傳因素環(huán)境因素飲食其他因素病因交感神經(jīng)活性亢進發(fā)病機制皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進血漿兒茶酚胺濃度升高小動脈阻力增加各種病因高血壓交感神經(jīng)活性亢進發(fā)病機制皮層下神經(jīng)中神經(jīng)遞質(zhì)濃度交感神經(jīng)系統(tǒng)各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過度灌注機體代償小動脈阻力增加高血壓腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過度小動脈阻力高血壓腎性水鈉潴血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動脈收細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常細胞膜通透性增強鈣泵活性降低鈉泵活性降低細胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常細胞膜通透性增強鈣泵活性降低鈉泵活性降低細胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進腎臟鈉水潴留高血壓胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰病理

高血壓心輸出量小動脈張力持續(xù)進展血管重構(gòu)狹窄動脈粥樣硬化

(小動脈為主）（中大動脈為主）靶器官缺血及功能損害病理

小動脈

中層平滑肌細胞增殖和纖維化；促進動脈粥樣硬化。小動脈心臟心室肥厚、擴大(高血壓心臟?。┕跔顒用}粥樣硬化（冠心?。┬呐K

腦

動脈硬化腦梗塞血栓形成高血壓血管破裂腦出血腦小動脈瘤

急性血壓升高小動脈痙攣、缺血、滲出高血壓腦病腦腎臟入球小動脈硬化→腎實質(zhì)缺血持續(xù)高血壓→腎小球囊內(nèi)壓↑→腎小球纖維化、萎縮→腎衰惡性高血壓→入球小動脈增殖性內(nèi)膜炎和纖維素性壞死→短期內(nèi)出現(xiàn)腎衰腎臟Ⅰ級視網(wǎng)膜動脈變細Ⅱ級視網(wǎng)膜動脈狹窄動靜脈交叉壓迫Ⅲ級眼底出血或棉絮狀滲出Ⅳ級出血或滲出物伴有視乳頭水腫視網(wǎng)膜Ⅰ級視網(wǎng)膜動脈變細視網(wǎng)膜臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥癥狀大多無明顯癥狀；可有頭暈、頭痛、視力模糊；疲勞；心悸；鼻出血等。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥癥狀體征

血壓升高；

A2亢進、收縮期雜音、收縮早期喀喇音；頸部或腹部血管雜音。體征惡性或急進性高血壓病情進展急驟；舒張壓持續(xù)≥130mmHg；腎臟損害突出；進展迅速，治療不及時多死于腎衰或心衰。惡性或急進性高血壓高血壓危象（Crisisofhypertension）機制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力突然上升。癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。并發(fā)癥高血壓危象（Crisisofhypertension）并高血壓腦病（Hypertensivebraindisease）機制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機制，腦血流灌注過多，造成腦組織液形成過多而引起腦水腫。癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。腦血管病心力衰竭慢性腎功能衰竭主動脈夾層高血壓腦?。℉ypertensivebraindisea其他心血管病危險因素男性＞55歲、女性＞65歲；吸煙；血膽固醇＞5.72mmol/L；糖尿病；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女<65歲男<55歲）。其他心血管病危險因素靶器官損害左室肥厚（心電圖或超聲心動圖）；蛋白尿和／或血肌酐輕度升高；超聲或X線證實有動脈粥樣硬化斑塊；視網(wǎng)膜局灶或廣泛狹窄。靶器官損害并發(fā)癥心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠脈血運重建術(shù)后或心力衰竭）；腦（卒中或TIA）；腎臟（糖尿病腎病、血肌酐＞177μmol/L）;

血管疾?。ㄖ鲃用}夾層、外周血管病）；視網(wǎng)膜病變≥Ⅲ級。并發(fā)癥實驗室檢查常規(guī)項目

血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動圖、心電。特殊檢查

動態(tài)血壓監(jiān)測、踝／臂血壓比值、心律變異、頸動脈內(nèi)層中膜厚度、動脈彈性測定、血漿腎素活性。實驗室檢查常規(guī)項目診斷和鑒別診斷

診斷

診斷依據(jù)：安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下2次／2次以上非同日測定的血壓平均值高于正常。

分層依據(jù)：血壓升高水平；其他心血管病危險因素；靶器官損害情況；并發(fā)癥。診斷和鑒別診斷診斷高血壓患者心血管危險分層標準其他危險因素和病史高血壓１級２級３級

無危險因素低危中危高危１－２個危險因素中危

中危

極高危

3個以上危險因素或糖尿高危高危極高危病，或靶器官損害有并發(fā)癥極高危極高危極高危※低、中、高、極高危10年內(nèi)心腦血管事件的概率為＜15％、15－20％、20－30％及＞30％。高血壓患者心血管危險分層標準治療降壓治療的目標值

一般主張控制血壓＜140/90mmHg;

糖尿病或慢性腎病合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg;

老年人

SBP在140～150mmHg，DBP＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。治療降壓治療的目標值改善生活行為適用于：所有高血壓患者減輕體重；減少鈉鹽攝入；補充鈣鉀；減少脂肪攝入；限制飲酒；增加運動。降壓藥物治療適用于：血壓持續(xù)升高6個月以上，改善生活行為未獲有效控制；高血壓2級或以上；高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。改善生活行為1利尿劑2β－受體阻滯劑3鈣通道阻滯劑4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑5血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑降壓藥物（5類一線藥物）1利尿劑2β－受體阻滯劑3鈣通道阻滯劑4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制

利尿劑噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿??；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時。氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。

分類代表藥物

適應癥

禁忌癥噻嗪類禁用于痛風患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。排鈉，減少細胞外液容量，降低血管阻力。

機理利尿劑噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。

β－受體阻滯劑β1受體阻滯劑、非選擇性β（β1

與β2）受體阻滯劑、兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運動所誘發(fā)的血壓急劇升高。倍他樂克、心得安、卡維洛爾。

分類代表藥物

適應癥

禁忌癥急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。

機理β－受體阻滯劑β1受體阻滯劑、非選擇性β（β1與β

鈣通道阻滯劑二氫吡啶類、非二氫吡啶類。各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。

分類代表藥物

適應癥

禁忌癥非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導阻滯。阻滯細胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應；減輕AⅡ和α受體的縮血管效應。

機理鈣通道阻滯劑二氫吡啶類、非二氫吡啶類。各種程度高血

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑巰基、羧基、磷?；?。在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。卡托普利、依那普利、福辛普利。

分類代表藥物

適應癥

禁忌癥高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄。血肌酐超過3mg者慎用。抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。

機理血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑巰基、羧基、磷?；Ｔ诜逝?、糖尿病和

血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑聯(lián)苯四氮唑類；非聯(lián)苯四氮唑類在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。氯沙坦、纈沙坦。

分類代表藥物

適應癥

禁忌癥高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄。血肌酐超過3mg者慎用。阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1

負反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活AT2，能進一步拮抗AT1的生物學效應。

機理血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑聯(lián)苯四氮唑類；非聯(lián)苯四氮唑類在肥胖、降壓治療方案及原則單獨或聯(lián)合應用5類一線藥物選用特定種類的降壓藥物2級高血壓開始時就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用由小劑量開始，逐步遞增劑量無合并癥及并發(fā)癥有合并癥及并發(fā)癥劑量聯(lián)用降壓治療方案及原則單獨或聯(lián)合應用5類一線藥物選用特定種類的降利尿劑＋β受體阻滯劑;利尿劑＋ACEI/ARB;二氫吡啶類鈣拮抗劑＋β受體阻滯劑；鈣拮抗劑＋ACEI/ARB除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑搞好醫(yī)患溝通，鼓勵患者自我監(jiān)測血壓血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥兩種降壓藥物聯(lián)用3種降壓藥物聯(lián)用劑量調(diào)整自我監(jiān)測利尿劑＋β受體阻滯劑;利尿劑＋ACEI/ARB;簡化治療藥物選擇

ESH/ESC指南：從六邊形到四邊形ARBACEI其他藥物噻嗪類利尿劑CCBβ阻滯劑ARBACEI其他藥物利尿劑CCBβ阻滯劑2003年ARBACEI其他藥物噻嗪類利尿劑CCBβ阻滯劑2007年綠色實線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案綠色虛線：有效的聯(lián)合方案（有一些限制）白色虛線：可選的聯(lián)合方案但證據(jù)有限紅色實線：不推薦聯(lián)用2013年實線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案實線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案JournalofHypertension2003,21:1011–1053EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536JournalofHypertension2013,31:1281–1357簡化治療藥物選擇

ESH/ESC指南：從六邊形到四邊形ARB有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療可選用ARB、長效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑腦血管病單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。和并穩(wěn)定性心絞痛應選用β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑冠心病發(fā)生過心肌梗死應選用ACEI和β受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)。選用長效制劑，減少血壓波動。有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療可選用ARB、長效鈣拮抗劑、ACE和并無癥狀左室功能不全應選用ACEI和β受體阻滯劑，并從小劑量開始心力衰竭有癥狀心力衰竭，應采取ACEI或ARB、利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合治療通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達到目標水平慢性腎功衰竭ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化和并無癥狀左室功能不全應選用ACEI和β受體阻滯劑，并從小劑通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用

糖尿病ARB、ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展，改善血糖的控制通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用糖尿病ARB、常見原因血壓測量錯誤容量超負荷胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓治療方案不合理藥物干擾降壓作用血壓測量方法不規(guī)范；假性高血壓。水鈉攝入過多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合用藥。不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對某些患者有明顯不良反應的藥物，導致劑量無法增加合不依從治療。肥胖和糖尿病患者常見，應聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重。腎動脈狹窄、原醛、甲減。非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）；擬交感胺類藥物；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質(zhì)激素。頑固性高血壓的治療概念：使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達到目標水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓治療原則：尋找原因，更具病因具體治療。其他：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、過多飲酒和重度吸煙常見原因血壓測量錯誤容量超負荷胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓治療方案1432避免使用的藥物：利血平、強力利尿劑。合理選用降壓藥物：選用起效迅速，短時間達到最大作用，持續(xù)時間短，不良反應少的降壓藥物?？刂菩越祲海?4小時內(nèi)血壓降低20－25％，48小時內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。迅速降低血壓高血壓急癥指短期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg合（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動脈的嚴重功能障礙或不可逆損害。治療原則1432避免使用的藥降壓藥物的選擇與應用硝普鈉：直接擴張動靜脈，降低前后負荷。即可起效，停藥作用迅速消失。不良反應輕微。硝酸甘油：擴張靜脈和選擇性擴張冠狀動脈與大動脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征使高血壓急癥。地爾硫卓拉貝洛爾降壓藥物的選擇與應用硝普鈉：直接擴張動靜脈，降低前后負荷。即幾種常見高血壓急癥的處理原則腦出血：僅當血壓極度升高（＞200/130mmHg）時才考慮嚴密血壓監(jiān)測下進行降壓治療，目標值不能低于160/100mmHg。腦梗死：一般不做降壓處理。急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg。急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時應靜注袢利尿劑。幾種常見高血壓急癥的處理原則腦出血：僅當血壓極度升高（＞20繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension)繼發(fā)性高血壓是由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高

。繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension)

繼發(fā)性高血壓的主要疾病和病因1.腎臟疾病腎小球腎炎慢性腎盂腎炎先天性腎臟病變（多囊腎）繼發(fā)性腎臟病變（結(jié)締組織病，糖尿病腎病，腎淀粉樣病變）腎動脈狹窄腎腫瘤2.內(nèi)分泌疾病Cushing綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）嗜鉻細胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺性變態(tài)綜合征甲狀腺功能亢進甲狀腺功能減退甲狀旁腺功能亢進腺垂體功能亢進絕經(jīng)期綜合征3.心血管病變主動脈瓣關(guān)閉不全完全性房室傳導阻滯主動脈縮窄多發(fā)性大動脈炎4.顱腦病變腦腫瘤腦外傷腦干感染5.其他妊娠高血壓綜合征紅細胞增多癥藥物（糖皮質(zhì)激素，擬交感神經(jīng)藥，甘草）繼發(fā)性高血壓的主要急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等。

病因腎單位大量丟失，導致水鈉潴留和細胞外容量增加，以及RAAS激活與排鈉激素減少。高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變。發(fā)病機制根據(jù)腎病的臨床表現(xiàn)及輔助檢查作出相應診斷，注意與原