肺心腦血管疾病的診治培訓(xùn)課程課件

肺心腦血管疾病的診治肺心腦血管疾病的診治1優(yōu)選肺心腦血管疾病的診治優(yōu)選肺心腦血管疾病的診治2什么是健康？

6、體重適當(dāng)，體態(tài)勻稱(chēng)，頭、臂、臀比例協(xié)調(diào)；7、眼睛明亮，反映敏銳，眼瞼不發(fā)炎；

8、牙齒清潔，無(wú)缺損，無(wú)疼痛，牙齦顏色正常，無(wú)出血；9、頭發(fā)光潔，無(wú)頭屑；

10、肌肉、皮膚富彈性，走路輕松什么是健康？

6、體重適當(dāng)，體態(tài)勻稱(chēng)，頭、臂3

人的壽命應(yīng)該是多少？

人類(lèi)的壽命=生長(zhǎng)期的5-7倍人類(lèi)的生長(zhǎng)期是最后一顆牙齒長(zhǎng)出的時(shí)間：20-25歲人的壽命應(yīng)該是100-175歲！

人的壽命應(yīng)該是多少？

人類(lèi)的壽命=生長(zhǎng)期的5-7倍4人的壽命應(yīng)該是多少？

廣西巴馬長(zhǎng)壽村人的壽命應(yīng)該是多少？

5侯耀文突然去世1突發(fā)心源性心臟病猝死2終年59歲英年早逝3著名相聲表演藝術(shù)家4時(shí)間2007年6月23日侯耀文突然去世1突發(fā)心源性心臟病猝死6古月先生66歲突發(fā)心肌梗塞古月先生66歲7高秀敏女士46歲冠心病所引起的猝死高秀敏女士46歲82006年12月20日馬季因心臟病逝世享年72歲2006年12月20日馬季因心臟病逝世享年72歲93、昏迷患者應(yīng)側(cè)臥位。活動(dòng)后氣促、運(yùn)動(dòng)耐量減退肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，對(duì)于治療無(wú)效或較重的病人可適當(dāng)選用利尿、正性肌力藥、擴(kuò)血管藥如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉皮膚水腫和漿膜腔積液缺點(diǎn)：易引起電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀低氯性堿中始終要注意維持生命體征穩(wěn)定胸痛部位胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較大（手掌大小）而界限不清。常有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病變建議ACS患者盡早使用ACEI并宜從小劑量開(kāi)始，宜長(zhǎng)期應(yīng)用常因體力活動(dòng)而誘發(fā)或加劇,休息后可好轉(zhuǎn)或終止;優(yōu)選肺心腦血管疾病的診治收縮壓＜90mmHg有急性循環(huán)功能不全征象，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，適當(dāng)給予升血壓藥治療，維持足夠的腦灌注3、昏迷患者應(yīng)側(cè)臥位。ST段抬高AMI溶栓治療右室擴(kuò)張，右室壁運(yùn)動(dòng)減弱或異常運(yùn)動(dòng)。失代償期—心力衰竭治療—急性加重期（2）嘔吐或上消化道出血的患者，應(yīng)及時(shí)吸出嘔吐物，保持氣道通暢，預(yù)防吸入性肺炎。皮膚水腫和漿膜腔積液關(guān)于冬季肺心腦疾病1什么是心腦血管疾??？

每年11月份左右和元旦前后，是肺心血管疾病的高發(fā)期。原因在于白晚溫差相差過(guò)大，突然下降的氣溫會(huì)容易造成上呼吸道感染、血管收縮及血黏度增高。那么所謂肺心腦疾病就是肺、心臟血管和腦血管疾病的統(tǒng)稱(chēng)。常見(jiàn)病癥有心肌梗塞、動(dòng)脈硬化、腦中風(fēng)等。該類(lèi)疾病具有四高一多的特點(diǎn)，即：3、昏迷患者應(yīng)側(cè)臥位。關(guān)于冬季肺心腦疾病1什么是心腦血管疾病2發(fā)病原因|冬季肺心腦血管疾病易發(fā)的原因有三個(gè)方面：1、驟降的氣溫首先，驟降的氣溫會(huì)造成血管收縮、血黏度增高。之所以低溫容易誘發(fā)肺心腦血管疾病，其病理在于：低溫可使體表血管彈性降低，外周阻力增加，使血壓升高，進(jìn)而導(dǎo)致腦血管破裂出血寒冷的刺激還可使交感神經(jīng)興奮，腎上腺皮質(zhì)激素分泌多，從而使小動(dòng)脈痙攣收縮，增加外周阻力，使血壓升高寒冷還可使血液中的纖維蛋白原的含量增加，血液粘稠度增高，促使血液中栓子的形成關(guān)于冬季肺心腦疾病2發(fā)病原因|冬季肺心腦血管疾病易發(fā)的原因有三3|

冬季肺心腦血管疾病易發(fā)的原因有三個(gè)方面：2、干燥的氣候其次，北方干燥的氣候也容易使血黏度增高，進(jìn)而誘發(fā)心腦血管疾病。3、感冒誘發(fā)的炎癥最后，由于冬季天氣寒冷，感冒的經(jīng)常發(fā)生會(huì)誘發(fā)多種炎癥，而炎癥也有可能引發(fā)肺心管疾病。每年11月份左右和元旦前后，是肺心腦血管疾病的兩個(gè)高發(fā)期。原因在于突然下降的氣溫會(huì)造成血管收縮、血黏度增高，因此，心腦血管病人在冬季要注意做好自我保健。

關(guān)于冬季肺心腦疾病發(fā)病原因3|冬季肺心腦血管疾病易發(fā)的原因有三個(gè)方面：12血壓＜180/105mmHg可暫不使用降壓藥人的壽命應(yīng)該是多少？右室內(nèi)徑≥20mm右室流出道≥30mm常見(jiàn)病癥有心肌梗塞、動(dòng)脈硬化、腦中風(fēng)等。能使心肌梗死早期死亡率降低1015%9、頭發(fā)光潔，無(wú)頭屑；重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)1、是卒中還是其他疾?。恐匾暟l(fā)病形式、發(fā)病時(shí)間，同時(shí)注意排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、腦部炎癥以及軀體重要臟器功能?chē)?yán)重障礙引起的腦部病變。采用綜合措施，增強(qiáng)患者免疫功能，康復(fù)治療、家庭氧療，減少或避免急性加重期的發(fā)生。第三代溶栓藥瑞替普酶（rpa)3、昏迷患者應(yīng)側(cè)臥位。（5）雙眼向一側(cè)凝視。抗利尿激素分泌異常綜合征4、對(duì)癥處理，如高顱壓、血壓過(guò)高或過(guò)低、抽搐等的處理。持續(xù)時(shí)間多為35分鐘，115分鐘（95%）。ST段抬高AMI溶栓治療肝功能、腎功能可出現(xiàn)異常動(dòng)脈血?dú)饪沙霈F(xiàn)PaO2、PaCO2、PH常用藥物：毒毛花甙K、西地蘭保持良好的體位以避免靜脈壓迫治療—急性加重期5、盡可能采集血液標(biāo)本以便血常規(guī)、生化和凝血功能試驗(yàn)?zāi)茉诘竭_(dá)醫(yī)院時(shí)立即進(jìn)行。其藥效較易控制，不需監(jiān)測(cè)APTT慢性肺源性心臟病

血壓＜180/105mmHg可暫不使用降壓藥慢性肺源性心13

概況我國(guó)肺心病發(fā)病率約為4‰，大于15歲人群約為7‰我國(guó)肺心病患病率北方高于南方，農(nóng)村高于城市肺心病占住院心臟病的38.546%，治療效果差嚴(yán)重危害人民身體健康概況我國(guó)肺心病發(fā)病率約為4‰，大于15歲人群約為714概述是由于肺組織、胸廓或肺A血管慢性病變所致的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常,產(chǎn)生肺血管阻力增加、肺A高壓，進(jìn)而右心肥厚、擴(kuò)大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。Definition概述Definition15病因支氣管、肺疾病胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病肺血管疾病其他如睡眠呼吸暫停綜合征病因支氣管、肺疾病16

發(fā)病機(jī)制心臟病變和心力衰竭肺動(dòng)脈高壓心肌缺氧酸堿平衡失調(diào)發(fā)病機(jī)制心臟病變和心力衰竭17

臨床表現(xiàn)

肺、心功能代償期（緩解期）肺、心功能失代償期（急性加重期）臨床表現(xiàn)肺、心功能代償期（緩解期）18

臨床表現(xiàn)—代償期主要是慢阻肺的表現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰活動(dòng)后氣促、運(yùn)動(dòng)耐量減退肺氣腫體征、劍突下心臟搏動(dòng)可有P2亢進(jìn)和三尖瓣區(qū)收縮期雜音臨床表現(xiàn)—代償期主要是慢阻肺的表現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰19

臨床表現(xiàn)—失代償期

呼吸衰竭心力衰竭各種并發(fā)癥的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)—失代償期呼吸衰竭20

失代償期—呼吸衰竭

呼吸困難紫紺精神神經(jīng)癥狀呼吸衰竭是失代償期的主要表現(xiàn)失代償期—呼吸衰竭呼吸困難呼吸衰竭是失代償期21

失代償期—心力衰竭主要為右心衰竭、體循環(huán)淤血表現(xiàn)

勞力性呼吸困難消化道癥狀皮膚水腫和漿膜腔積液肝臟腫大、肝頸靜脈反流征陽(yáng)性右心室擴(kuò)大和三尖瓣區(qū)收縮期雜音失代償期—心力衰竭主要為右心衰竭、體循環(huán)淤血表現(xiàn)22

失代償期—并發(fā)癥

肺性腦病酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂心律失常休克消化道出血彌散性血管內(nèi)凝血失代償期—并發(fā)癥肺性腦病23

肺性腦病

由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的綜合征。是肺心病死亡的首要原因肺性腦病由于呼吸功能衰竭所致缺氧、24

輔助檢查X線胸片檢查心電圖超聲檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查X線胸片檢查25

輔助檢查—X線檢查

急性肺部感染征象右下肺動(dòng)脈干增寬，其橫徑≥15mm右下肺動(dòng)脈干橫徑與氣管橫徑之比≥1.07肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3mm右心室肥大征輔助檢查—X線檢查急性肺部感染征象26右肺下動(dòng)脈增寬(a),肺動(dòng)脈段凸出(b),心尖上凸(c)右肺下動(dòng)脈增寬(a),肺動(dòng)脈段凸出(b),心尖上凸(c)27肺心腦血管疾病的診治培訓(xùn)課程課件28

心電圖檢查

肺型P波心電圖檢查肺型P波29

心電圖檢查

電軸右偏心電圖檢查電軸右偏30

心電圖檢查

RV1+SV5≥1.05mV右束支傳導(dǎo)阻滯V5R/S＜1心電圖檢查RV1+SV5≥1.05mV31

超聲檢查

右室內(nèi)徑≥20mm右室流出道≥30mm超聲檢查右室內(nèi)徑≥20mm32

實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)饪沙霈F(xiàn)PaO2、PaCO2、PH血常規(guī)RBC和Hb電解質(zhì)常出現(xiàn)低鈉、低氯和低鉀肝功能、腎功能可出現(xiàn)異常痰細(xì)菌學(xué)檢查有利于抗菌藥物的選擇實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)饪沙霈F(xiàn)PaO2、PaCO33

診斷

有慢支、肺氣腫、等基礎(chǔ)肺胸疾病或者肺血管病變，因而引起肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)，并有前述心電圖、X線表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動(dòng)圖，可以作出診斷。診斷有慢支、肺氣腫、等基礎(chǔ)肺胸疾病或者肺血34

鑒別診斷冠心病風(fēng)濕性心瓣膜病原發(fā)性心肌病鑒別診斷冠心病35

鑒別診斷—冠心病常有典型的心絞痛、心肌梗死的病史或心電圖表現(xiàn)有左心衰竭的發(fā)作史常合并原發(fā)性高血壓、高脂血征、糖尿病等體檢、X線、心電圖檢查呈左室肥大為主鑒別診斷—冠心病常有典型的心絞痛、心肌梗死的病史36

鑒別診斷—風(fēng)濕性心瓣膜病常有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病變X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖有特殊表現(xiàn)，易于鑒別鑒別診斷—風(fēng)濕性心瓣膜病常有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌炎病37

鑒別診斷—原發(fā)性心肌病

全心增大無(wú)慢性呼吸道疾病史無(wú)肺動(dòng)脈高壓的X線表現(xiàn)超聲心動(dòng)圖檢查有助于鑒別診斷鑒別診斷—原發(fā)性心肌病全心增大38

治療

急性加重期緩解期治療急性加重期39

治療—急性加重期原則積極控制感染通暢呼吸道，改善呼吸功能糾正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭積極治療并發(fā)癥治療—急性加重期原則40

治療—急性加重期控制感染

經(jīng)驗(yàn)用藥，院外感染以G+菌占多數(shù)，院內(nèi)感染以G—菌占多數(shù)根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏選擇有效抗生素常用的有青霉素類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等抗菌藥治療—急性加重期控制感染常用的有青霉素類(lèi)、氨基41

治療—急性加重期通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留排痰、支氣管舒張劑霧化吸入濕化痰液氣管插管或氣管切開(kāi)建立人工氣道氧療應(yīng)用呼吸興奮劑呼吸機(jī)的使用治療—急性加重期通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴42

治療—急性加重期控制心力衰竭肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，對(duì)于治療無(wú)效或較重的病人可適當(dāng)選用利尿、正性肌力藥、擴(kuò)血管藥治療—急性加重期控制心力衰竭肺心病一般在控制感43

治療—急性加重期利尿劑原則上使用作用輕、小劑量的利尿劑優(yōu)點(diǎn)：減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除浮腫缺點(diǎn)：易引起電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀低氯性堿中毒，可加重組織缺氧；可使血液濃縮、痰粘不易咳出治療—急性加重期利尿劑原則上使用作用輕、小劑量的利44易于用于院外患者6、救護(hù)車(chē)上工作人員應(yīng)提前通知急診室，做好準(zhǔn)備及時(shí)搶救。2006年12月20日治療—急性加重期建議ACS患者盡早使用ACEI并宜從小劑量開(kāi)始，宜長(zhǎng)期應(yīng)用主要為右心衰竭、體循環(huán)淤血表現(xiàn)原因在于突然下降的氣溫會(huì)造成血管收縮、血黏度增高，因此，心腦血管病人在冬季要注意做好自我保健。治療—緩解期收縮壓＜90mmHg有急性循環(huán)功能不全征象，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，適當(dāng)給予升血壓藥治療，維持足夠的腦灌注該類(lèi)疾病具有四高一多的特點(diǎn)，即：對(duì)腦卒中患者應(yīng)觀察心臟情況，常規(guī)檢查心電圖。有證據(jù)證明對(duì)其他危重病人用胰島素治療高血糖可提高存活率，對(duì)急性腦卒中病人血糖>10mmol/L，可考慮給靜脈或皮下胰島素治療以降低血糖II導(dǎo)聯(lián)T波倒或V1－V4T波倒置。多有高血壓、心臟病史;重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)尿激酶我國(guó)應(yīng)用最廣的溶栓劑，150萬(wàn)U于30min內(nèi)靜脈滴注，配合低分子量肝素皮下注射,每日2次。治療—急性加重期人類(lèi)的壽命=生長(zhǎng)期的5-7倍II導(dǎo)聯(lián)T波倒或V1－V4T波倒置。（3）對(duì)缺氧者予以吸氧，必要時(shí)應(yīng)輔以機(jī)械通氣。如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉鑒別診斷—冠心病

治療—急性加重期強(qiáng)心劑選用小劑量、作用快、排泄快的洋地黃類(lèi)藥物應(yīng)用指征感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭患者以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯感染者出現(xiàn)急性左心衰竭者常用藥物：毒毛花甙K、西地蘭易于用于院外患者治療—急性加重期強(qiáng)心劑選用小劑量、45

治療—急性加重期血管擴(kuò)張藥優(yōu)點(diǎn)：減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧缺點(diǎn)：在為改善通氣時(shí)使用血管擴(kuò)張劑，可使通氣/血流比例失調(diào)加重，加重缺氧如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉治療—急性加重期血管擴(kuò)張藥優(yōu)點(diǎn)：減輕心臟前、后負(fù)荷46

治療—急性加重期4.控制心律失常5.抗凝治療

治療—急性加重期4.控制心律失常47

治療—緩解期

采用綜合措施，增強(qiáng)患者免疫功能，康復(fù)治療、家庭氧療，減少或避免急性加重期的發(fā)生。治療—緩解期采用綜合措施，增強(qiáng)患者免疫功能48

預(yù)防戒煙積極防治原發(fā)病的誘發(fā)因素加強(qiáng)衛(wèi)生宣教改善大氣污染預(yù)防戒煙49

急性腦卒中

急診救治

急性腦卒中

急診救治50（6）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊。其藥效較易控制，不需監(jiān)測(cè)APTT始終要注意維持生命體征穩(wěn)定9、頭發(fā)光潔，無(wú)頭屑；持續(xù)靜脈用藥易產(chǎn)生耐藥建議24小時(shí)改為非靜脈用藥有慢支、肺氣腫、等基礎(chǔ)肺胸疾病或者肺血管病變，因而引起肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)，并有前述心電圖、X線表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動(dòng)圖，可以作出診斷。那么所謂肺心腦疾病就是肺、心臟血管和腦血管疾病的統(tǒng)稱(chēng)。我國(guó)肺心病發(fā)病率約為4‰，大于15歲人群約為7‰收縮壓＜90mmHg有急性循環(huán)功能不全征象，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，適當(dāng)給予升血壓藥治療，維持足夠的腦灌注有嚴(yán)重的心律失常，心衰或心臟缺血時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，請(qǐng)心臟科醫(yī)生會(huì)診。其次，北方干燥的氣候也容易使血黏度增高，進(jìn)而誘發(fā)心腦血管疾病。其次，北方干燥的氣候也容易使血黏度增高，進(jìn)而誘發(fā)心腦血管疾病。其次，北方干燥的氣候也容易使血黏度增高，進(jìn)而誘發(fā)心腦血管疾病。常合并原發(fā)性高血壓、高脂血征、糖尿病等體征低熱、發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速、頸靜脈恕張和低血壓，P2亢進(jìn)，胸膜摩擦音。能使心肌梗死早期死亡率降低1015%酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂肝素和低分子肝素是最主要的抗凝藥物體溫>37．5℃應(yīng)予治療冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能不全者宜慎用。II導(dǎo)聯(lián)T波倒或V1－V4T波倒置。常見(jiàn)腦血管病的診斷和治療

常見(jiàn)急性腦卒中的類(lèi)型缺血性腦卒中TIA腦血栓形成腦栓塞出血性腦卒中腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血（6）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊。常見(jiàn)腦血管病的診斷和治療常51常見(jiàn)的腦卒中危險(xiǎn)因素高血壓病史糖尿病吸煙史高血脂（主要是高膽固醇血癥）腦動(dòng)脈硬化的臨床表現(xiàn)常見(jiàn)的腦卒中危險(xiǎn)因素52現(xiàn)場(chǎng)腦卒中的識(shí)別腦卒中的常見(jiàn)癥狀（1）癥狀突然發(fā)生。（2）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力、笨拙、沉重或麻木。（3）一側(cè)面部麻木或口角歪斜。（4）說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難。（5）雙眼向一側(cè)凝視。（6）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊。（7）視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙。（8）既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐。（9）上述癥狀伴意識(shí)障礙或抽搐。現(xiàn)場(chǎng)腦卒中的識(shí)別腦卒中的常見(jiàn)癥狀53腦卒中患者的運(yùn)送及目標(biāo)

原則保持生命體征穩(wěn)定，盡早送至醫(yī)院盡快送至有急救條件的醫(yī)院（能進(jìn)行急診CT檢查，有24小時(shí)隨診的腦卒中專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員）始終要注意維持生命體征穩(wěn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)需做出快速反應(yīng)*制定加快腦卒中救治的計(jì)劃和措施，包括有關(guān)科室醫(yī)師、急診和救護(hù)車(chē)系統(tǒng)之間的協(xié)調(diào)與協(xié)作，對(duì)將到院的腦卒中患者給以相應(yīng)處理(綠色通道)腦卒中患者的運(yùn)送及目標(biāo)原則保持生命體征穩(wěn)定，盡早送至醫(yī)院54院前急救措施及相關(guān)處理1、監(jiān)測(cè)和維持生命體征。建立靜脈通道、持續(xù)生命體征監(jiān)護(hù)，必要時(shí)吸氧。2、保持呼吸道通暢，解開(kāi)患者衣領(lǐng)，有假牙者應(yīng)設(shè)法取出，必要時(shí)吸痰、清除口腔嘔吐物或分泌物。3、昏迷患者應(yīng)側(cè)臥位。轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意車(chē)速平穩(wěn)，保護(hù)患者頭部免受振動(dòng)。4、對(duì)癥處理，如高顱壓、血壓過(guò)高或過(guò)低、抽搐等的處理。5、盡可能采集血液標(biāo)本以便血常規(guī)、生化和凝血功能試驗(yàn)?zāi)茉诘竭_(dá)醫(yī)院時(shí)立即進(jìn)行。6、救護(hù)車(chē)上工作人員應(yīng)提前通知急診室，做好準(zhǔn)備及時(shí)搶救。院前急救措施及相關(guān)處理1、監(jiān)測(cè)和維持生命體征。建立靜脈通道55

急診診斷及處理盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查，以免延誤治療時(shí)間窗典型的臨床病史是突然發(fā)病，迅速進(jìn)展的腦部受損的征象，如意識(shí)障礙、局灶癥狀和體征神經(jīng)系統(tǒng)檢查重點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)腦部受損征象，如偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓、腦膜刺激征等應(yīng)排除其他系統(tǒng)疾病

急診診斷及處理盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查，以免延誤治療時(shí)間56急診診斷及處理診斷分析2個(gè)步驟1、是卒中還是其他疾??？重視發(fā)病形式、發(fā)病時(shí)間，同時(shí)注意排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、腦部炎癥以及軀體重要臟器功能?chē)?yán)重障礙引起的腦部病變。2、是哪一類(lèi)型的卒中？是出血性還是缺血性卒中，根據(jù)起病方式、臨床表現(xiàn)結(jié)合必要的影像學(xué)檢查來(lái)確定。除非有其他原因不能檢查或患者條件不允許搬動(dòng)，所有疑為卒中的患者都應(yīng)盡快進(jìn)行頭部影像學(xué)（CT/MRI）檢查，觀察有無(wú)腦梗死、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。急診診斷及處理診斷分析2個(gè)步驟57目前尚無(wú)足夠的科學(xué)證據(jù)推薦或反對(duì)使用低體溫治療急性腦卒中肺氣腫體征、劍突下心臟搏動(dòng)具有降低心率作用的鈣拮抗劑（合心爽、異搏定）可用于β阻斷劑禁忌者人的壽命應(yīng)該是多少？（1）確?；颊叩臍獾劳〞秤忻黠@呼吸困難、窒息時(shí)，可采用氣管插管或機(jī)械通氣以保障通氣。冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能不全者宜慎用。鑒別診斷—冠心病呼吸衰竭是失代償期的主要表現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞急性腦卒中

急診救治其次，北方干燥的氣候也容易使血黏度增高，進(jìn)而誘發(fā)心腦血管疾病。肺氣腫體征、劍突下心臟搏動(dòng)皮膚水腫和漿膜腔積液（4）說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難。第三代溶栓藥瑞替普酶（rpa)具有降低心率作用的鈣拮抗劑（合心爽、異搏定）可用于β阻斷劑禁忌者心電圖檢查常見(jiàn)腦血管病的診斷和治療位于中縱隔內(nèi)，2/3居于正中線左側(cè)，1/3居于右側(cè)。1+2;1+3;1+2+3即可確診AMIII導(dǎo)聯(lián)T波倒或V1－V4T波倒置。急診診斷及處理處理（一）基本生命支持1、氣道和呼吸（1）確?；颊叩臍獾劳〞秤忻黠@呼吸困難、窒息時(shí)，可采用氣管插管或機(jī)械通氣以保障通氣。（2）嘔吐或上消化道出血的患者，應(yīng)及時(shí)吸出嘔吐物，保持氣道通暢，預(yù)防吸入性肺炎。（3）對(duì)缺氧者予以吸氧，必要時(shí)應(yīng)輔以機(jī)械通氣。2、心臟功能對(duì)腦卒中患者應(yīng)觀察心臟情況，常規(guī)檢查心電圖。有嚴(yán)重的心律失常，心衰或心臟缺血時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，請(qǐng)心臟科醫(yī)生會(huì)診。3、血壓調(diào)控（后述）

目前尚無(wú)足夠的科學(xué)證據(jù)推薦或反對(duì)使用低體溫治療急性腦卒中急診58急診診斷及處理（二）需緊急處理的情況嚴(yán)重高顱壓消化道出血癲癇血糖異常發(fā)熱…………

急診診斷及處理（二）需緊急處理的情況59血壓控制1.降血壓應(yīng)首先以進(jìn)行脫水降顱壓治療為基礎(chǔ)血壓≥200/110mmHg降壓治療，維持在略高于發(fā)病前水平2.血壓＜180/105mmHg可暫不使用降壓藥3.收縮壓在180～200mmHg或舒張壓100～110mmHg之間時(shí)需密切監(jiān)測(cè)血壓；即使應(yīng)用降壓藥治療，也需避免應(yīng)用強(qiáng)降壓藥，防止因血壓下降過(guò)快引起腦低灌注4.收縮壓＜90mmHg有急性循環(huán)功能不全征象，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，適當(dāng)給予升血壓藥治療，維持足夠的腦灌注血壓控制1.降血壓應(yīng)首先以進(jìn)行脫水降顱壓治療為基礎(chǔ)60降低顱壓保持良好的體位以避免靜脈壓迫頭抬高2030°避免靜脈內(nèi)輸入低滲溶液維持正常體溫；維持正常血容量，（以上對(duì)于降低顱壓都是有利的）對(duì)高顱壓的治療主要方法是使用高滲液，最常用的是甘露醇，一般用法是125~250ml，每6～8小時(shí)一次，療程7～10天；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能不全者宜慎用。也可以使用強(qiáng)利尿劑，如速尿每次20～40mg，每日2～4次靜脈注射，常與甘露醇交替使用可增強(qiáng)脫水效果，用藥過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功和水電解質(zhì)平衡降低顱壓保持良好的體位以避免靜脈壓迫61血糖控制有證據(jù)證明對(duì)其他危重病人用胰島素治療高血糖可提高存活率，對(duì)急性腦卒中病人血糖>10mmol/L，可考慮給靜脈或皮下胰島素治療以降低血糖血糖控制有證據(jù)證明對(duì)其他危重病人用胰島素治療高血糖可提高存活62體溫控制體溫>37．5℃應(yīng)予治療高溫對(duì)急性腦缺血病人可增高死亡率和致殘率誘導(dǎo)性低體溫在罹患腦卒中后具有神經(jīng)保護(hù)作用目前尚無(wú)足夠的科學(xué)證據(jù)推薦或反對(duì)使用低體溫治療急性腦卒中體溫控制體溫>37．5℃應(yīng)予治療63圖8-8CT示左側(cè)殼核出血?dú)ず顺鲅?/p>

局限定位體征

圖8-8CT示左側(cè)殼核出血?dú)ず顺鲅窒薅?4圖8-9CT示右側(cè)丘腦出血丘腦出血

圖8-9CT示右側(cè)丘腦出血丘腦出血65圖8-10CT示左側(cè)額葉，右側(cè)頂葉，右側(cè)枕葉，左側(cè)顳葉出血腦出血

臨床表現(xiàn)

圖8-10CT示左側(cè)額葉，右側(cè)頂葉，右側(cè)枕葉，左側(cè)顳葉出血腦66圖8-11CT示腦室出血腦室出血

臨床表現(xiàn)

圖8-11CT示腦室出血腦室出血臨床表67圖8-13CT示腦橋出血腦橋出血

臨床表現(xiàn)

圖8-13CT示腦橋出血腦橋出血68并發(fā)癥治療

1.感染2.應(yīng)激性潰瘍3.抗利尿激素分泌異常綜合征4.腦耗鹽綜合征5.癇性發(fā)作6.中樞性高熱7.下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞并發(fā)癥治療1.感染69謝謝謝70冠心病冠心病71冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈72肺心腦血管疾病的診治培訓(xùn)課程課件73肺心腦血管疾病的診治培訓(xùn)課程課件74肺心腦血管疾病的診治培訓(xùn)課程課件75肺心腦血管疾病的診治培訓(xùn)課程課件76正常血管正常血管77冠心病病變血管冠心病病變血管78選擇性冠狀動(dòng)脈造影選擇性冠狀動(dòng)脈造影79第二節(jié)心一、心的位置位于中縱隔內(nèi)，2/3居于正中線左側(cè)，1/3居于右側(cè)。第二節(jié)心一、心的位置位于中縱隔內(nèi)，2/3居于正中線左80肺心腦血管疾病的診治培訓(xùn)課程課件81肺心腦血管疾病的診治培訓(xùn)課程課件82心血管系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀

胸痛呼吸困難暈厥心悸水腫心血管系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀

胸痛83一、胸痛部位性質(zhì)程度持續(xù)時(shí)間放射部位誘發(fā)和緩解因素伴隨癥狀

一、胸痛部位84體查與輔助檢查心肺異常體征心電圖（動(dòng)態(tài)、多次）血象、心肌酶學(xué)胸部X線檢查心臟B超CTMRI體查與輔助檢查心肺異常體征85心血管疾病所致胸痛特點(diǎn)

多有高血壓、心臟病史;

疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū),少數(shù)位于劍突下,并可向左肩放射;

常因體力活動(dòng)而誘發(fā)或加劇,休息后可好轉(zhuǎn)或終止;

血壓常有改變(降低或增高);

心臟聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變,部分病人可聞及心臟雜音;

心電圖多有異常。

心血管疾病所致胸痛特點(diǎn)

多有高血壓、心臟病史;86急性胸痛的常見(jiàn)重要疾病心絞痛急性心肌梗死肺栓塞主動(dòng)脈夾層食管破裂急性胸痛的常見(jiàn)重要疾病心絞痛87心絞痛特點(diǎn)胸痛部位胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較大（手掌大小）而界限不清。放射部位左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽或下頜部。胸痛性質(zhì)難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮感，病人難受。持續(xù)時(shí)間多為35分鐘，115分鐘（95%）。誘因體力或情緒。緩解因素休息或含服硝酸甘油。心絞痛特點(diǎn)胸痛部位胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較大（手掌大?。?8急性心肌梗死其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生疼痛程度重、范圍廣持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，超過(guò)30分鐘病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆

急性心肌梗死其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)89肺心腦血管疾病的診治培訓(xùn)課程課件90肺心腦血管疾病的診治培訓(xùn)課程課件91急性心肌梗死的診斷1.心肌酶升高。2.典型的臨床表現(xiàn)。3.心電圖異常。1+1模式1+2;1+3;1+2+3即可確診AMI急性心肌梗死的診斷1.心肌酶升高。92肺栓塞

胸痛發(fā)生率88％三種不同的征候群1.急性肺梗死為較大的栓子完全阻斷肺動(dòng)脈。表現(xiàn)為胸痛、咯血。2．急性不明原因的呼吸困難3．急性肺心病體征低熱、發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速、頸靜脈恕張和低血壓，P2亢進(jìn)，胸膜摩擦音。肺栓塞

胸痛發(fā)生率88％93輔助檢查

血?dú)獾脱跹Y、低碳酸血癥。心電圖SIQIIITIII；II導(dǎo)聯(lián)T波倒或V1－V4T波倒置。胸部平片血流減少；栓塞近端動(dòng)脈增粗；肺梗死性病變。心臟B超右心血栓；右室擴(kuò)張，右室壁運(yùn)動(dòng)減弱或異常運(yùn)動(dòng)。D－二聚體＞500g／L。輔助檢查

血?dú)獾脱跹Y、低碳酸血癥。94重要檢查螺旋CT

磁共振肺動(dòng)脈造影心臟彩超重要檢查螺旋CT95主動(dòng)脈夾層胸痛最嚴(yán)重持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)血壓高（舒張壓升高更明顯）部位可延伸至腹部可伴有漿膜腔積液（血）主動(dòng)脈夾層胸痛最嚴(yán)重96伴胸痛的非心血管疾病反流性食道炎賁門(mén)痙攣心臟神經(jīng)官能癥胸廓綜合征等。

伴胸痛的非心血管疾病97心血管疾病的新進(jìn)展冠心病藥物治療心臟介入治療冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)心血管疾患者的心理障礙心血管疾病的新進(jìn)展冠心病藥物治療98抗血小板聚集藥物缺血性心腦血管疾病的基石阿司匹林劑量75325mg/d，療程終生服藥氯吡格雷75mg/d血小板抑制劑血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑（替羅非班）抗血小板聚集藥物缺血性心腦血管疾病的基石99

降脂藥物

他汀類(lèi)降脂藥物洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等不僅能降低血脂，還能抑制炎癥反應(yīng)貝特類(lèi)藥物降低TG

降脂藥物

他汀類(lèi)降脂藥物洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞100抗凝藥物肝素和低分子肝素是最主要的抗凝藥物低分子肝素其藥效較易控制，不需監(jiān)測(cè)APTT

易于用于院外患者療效可靠使用方便（可皮下及靜脈給藥）與阿司匹林合用較單用阿司匹林更為有效目前已成為ACS患者抗凝的首選藥物抗凝藥物肝素和低分子肝素是最主要的抗凝藥物101抗缺血藥物硝酸酯類(lèi)發(fā)作性心絞痛可通過(guò)舌下含服給藥持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作患者靜脈給藥，根劇病情和血壓調(diào)整劑量可單獨(dú)應(yīng)用或與其他藥物合用持續(xù)靜脈用藥易產(chǎn)生耐藥建議24小時(shí)改為非靜脈用藥目前沒(méi)有證據(jù)表明在ACS患者中應(yīng)用硝酸酯類(lèi)能降低死亡率或防止心?？谷毖幬锵跛狨ヮ?lèi)102抗缺血藥物Β受體阻斷劑能使心肌梗死早期死亡率降低1015%已作為心絞痛的常規(guī)用藥，可靜脈或口服給藥推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的β阻斷劑如美托洛爾、阿替洛爾注意副作用和禁忌癥抗缺血藥物Β受體阻斷劑103抗缺血藥物鈣拮抗劑對(duì)于硝酸酯和β阻斷劑不能耐受或療效不佳時(shí)可選用鈣拮抗劑可以在硝酸酯和β阻斷劑基礎(chǔ)上加用鈣拮抗劑具有降低心率作用的鈣拮抗劑（合心爽、異搏定）可用于β阻斷劑禁忌者短效二氫吡啶類(lèi)藥物心痛定應(yīng)避免使用對(duì)有心功能不全如需應(yīng)用鈣拮抗劑可選用氨氯地平抗缺血藥物鈣拮抗劑104抗缺血藥物ACEI作用機(jī)制包括擴(kuò)張血管、抑制RAS系統(tǒng)、改善心室重構(gòu)及心功能,明顯降低心梗死亡率和再梗率ACEI是目前ACS治療和二級(jí)預(yù)防的重要措施之一建議ACS患者盡早使用ACEI并宜從小劑量開(kāi)始，宜長(zhǎng)期應(yīng)用抗缺血藥物ACEI105ST段抬高AMI溶栓治療尿激酶我國(guó)應(yīng)用最廣的溶栓劑，150萬(wàn)U于30min內(nèi)靜脈滴注，配合低分子量肝素皮下注射,每日2次。重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)第三代溶栓藥瑞替普酶（rpa)ST段抬高AMI溶栓治療尿激酶我國(guó)應(yīng)用最廣的溶栓劑，150萬(wàn)1064mos12mos24mosPrePost

冠脈介入PCI4mos12mos24mosPrePost107肺心腦血管疾病的診治肺心腦血管疾病的診治108優(yōu)選肺心腦血管疾病的診治優(yōu)選肺心腦血管疾病的診治109什么是健康？

6、體重適當(dāng)，體態(tài)勻稱(chēng)，頭、臂、臀比例協(xié)調(diào)；7、眼睛明亮，反映敏銳，眼瞼不發(fā)炎；

8、牙齒清潔，無(wú)缺損，無(wú)疼痛，牙齦顏色正常，無(wú)出血；9、頭發(fā)光潔，無(wú)頭屑；

10、肌肉、皮膚富彈性，走路輕松什么是健康？

6、體重適當(dāng)，體態(tài)勻稱(chēng)，頭、臂110

人的壽命應(yīng)該是多少？

人類(lèi)的壽命=生長(zhǎng)期的5-7倍人類(lèi)的生長(zhǎng)期是最后一顆牙齒長(zhǎng)出的時(shí)間：20-25歲人的壽命應(yīng)該是100-175歲！

人的壽命應(yīng)該是多少？

人類(lèi)的壽命=生長(zhǎng)期的5-7倍111人的壽命應(yīng)該是多少？

廣西巴馬長(zhǎng)壽村人的壽命應(yīng)該是多少？

112侯耀文突然去世1突發(fā)心源性心臟病猝死2終年59歲英年早逝3著名相聲表演藝術(shù)家4時(shí)間2007年6月23日侯耀文突然去世1突發(fā)心源性心臟病猝死113古月先生66歲突發(fā)心肌梗塞古月先生66歲114高秀敏女士46歲冠心病所引起的猝死高秀敏女士46歲1152006年12月20日馬季因心臟病逝世享年72歲2006年12月20日馬季因心臟病逝世享年72歲1163、昏迷患者應(yīng)側(cè)臥位?；顒?dòng)后氣促、運(yùn)動(dòng)耐量減退肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，對(duì)于治療無(wú)效或較重的病人可適當(dāng)選用利尿、正性肌力藥、擴(kuò)血管藥如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉皮膚水腫和漿膜腔積液缺點(diǎn)：易引起電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀低氯性堿中始終要注意維持生命體征穩(wěn)定胸痛部位胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較大（手掌大?。┒缦薏磺?。常有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病變建議ACS患者盡早使用ACEI并宜從小劑量開(kāi)始，宜長(zhǎng)期應(yīng)用常因體力活動(dòng)而誘發(fā)或加劇,休息后可好轉(zhuǎn)或終止;優(yōu)選肺心腦血管疾病的診治收縮壓＜90mmHg有急性循環(huán)功能不全征象，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，適當(dāng)給予升血壓藥治療，維持足夠的腦灌注3、昏迷患者應(yīng)側(cè)臥位。ST段抬高AMI溶栓治療右室擴(kuò)張，右室壁運(yùn)動(dòng)減弱或異常運(yùn)動(dòng)。失代償期—心力衰竭治療—急性加重期（2）嘔吐或上消化道出血的患者，應(yīng)及時(shí)吸出嘔吐物，保持氣道通暢，預(yù)防吸入性肺炎。皮膚水腫和漿膜腔積液關(guān)于冬季肺心腦疾病1什么是心腦血管疾病？

每年11月份左右和元旦前后，是肺心血管疾病的高發(fā)期。原因在于白晚溫差相差過(guò)大，突然下降的氣溫會(huì)容易造成上呼吸道感染、血管收縮及血黏度增高。那么所謂肺心腦疾病就是肺、心臟血管和腦血管疾病的統(tǒng)稱(chēng)。常見(jiàn)病癥有心肌梗塞、動(dòng)脈硬化、腦中風(fēng)等。該類(lèi)疾病具有四高一多的特點(diǎn)，即：3、昏迷患者應(yīng)側(cè)臥位。關(guān)于冬季肺心腦疾病1什么是心腦血管疾病2發(fā)病原因|冬季肺心腦血管疾病易發(fā)的原因有三個(gè)方面：1、驟降的氣溫首先，驟降的氣溫會(huì)造成血管收縮、血黏度增高。之所以低溫容易誘發(fā)肺心腦血管疾病，其病理在于：低溫可使體表血管彈性降低，外周阻力增加，使血壓升高，進(jìn)而導(dǎo)致腦血管破裂出血寒冷的刺激還可使交感神經(jīng)興奮，腎上腺皮質(zhì)激素分泌多，從而使小動(dòng)脈痙攣收縮，增加外周阻力，使血壓升高寒冷還可使血液中的纖維蛋白原的含量增加，血液粘稠度增高，促使血液中栓子的形成關(guān)于冬季肺心腦疾病2發(fā)病原因|冬季肺心腦血管疾病易發(fā)的原因有三3|

冬季肺心腦血管疾病易發(fā)的原因有三個(gè)方面：2、干燥的氣候其次，北方干燥的氣候也容易使血黏度增高，進(jìn)而誘發(fā)心腦血管疾病。3、感冒誘發(fā)的炎癥最后，由于冬季天氣寒冷，感冒的經(jīng)常發(fā)生會(huì)誘發(fā)多種炎癥，而炎癥也有可能引發(fā)肺心管疾病。每年11月份左右和元旦前后，是肺心腦血管疾病的兩個(gè)高發(fā)期。原因在于突然下降的氣溫會(huì)造成血管收縮、血黏度增高，因此，心腦血管病人在冬季要注意做好自我保健。

關(guān)于冬季肺心腦疾病發(fā)病原因3|冬季肺心腦血管疾病易發(fā)的原因有三個(gè)方面：119血壓＜180/105mmHg可暫不使用降壓藥人的壽命應(yīng)該是多少？右室內(nèi)徑≥20mm右室流出道≥30mm常見(jiàn)病癥有心肌梗塞、動(dòng)脈硬化、腦中風(fēng)等。能使心肌梗死早期死亡率降低1015%9、頭發(fā)光潔，無(wú)頭屑；重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)1、是卒中還是其他疾??？重視發(fā)病形式、發(fā)病時(shí)間，同時(shí)注意排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、腦部炎癥以及軀體重要臟器功能?chē)?yán)重障礙引起的腦部病變。采用綜合措施，增強(qiáng)患者免疫功能，康復(fù)治療、家庭氧療，減少或避免急性加重期的發(fā)生。第三代溶栓藥瑞替普酶（rpa)3、昏迷患者應(yīng)側(cè)臥位。（5）雙眼向一側(cè)凝視。抗利尿激素分泌異常綜合征4、對(duì)癥處理，如高顱壓、血壓過(guò)高或過(guò)低、抽搐等的處理。持續(xù)時(shí)間多為35分鐘，115分鐘（95%）。ST段抬高AMI溶栓治療肝功能、腎功能可出現(xiàn)異常動(dòng)脈血?dú)饪沙霈F(xiàn)PaO2、PaCO2、PH常用藥物：毒毛花甙K、西地蘭保持良好的體位以避免靜脈壓迫治療—急性加重期5、盡可能采集血液標(biāo)本以便血常規(guī)、生化和凝血功能試驗(yàn)?zāi)茉诘竭_(dá)醫(yī)院時(shí)立即進(jìn)行。其藥效較易控制，不需監(jiān)測(cè)APTT慢性肺源性心臟病

血壓＜180/105mmHg可暫不使用降壓藥慢性肺源性心120

概況我國(guó)肺心病發(fā)病率約為4‰，大于15歲人群約為7‰我國(guó)肺心病患病率北方高于南方，農(nóng)村高于城市肺心病占住院心臟病的38.546%，治療效果差嚴(yán)重危害人民身體健康概況我國(guó)肺心病發(fā)病率約為4‰，大于15歲人群約為7121概述是由于肺組織、胸廓或肺A血管慢性病變所致的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常,產(chǎn)生肺血管阻力增加、肺A高壓，進(jìn)而右心肥厚、擴(kuò)大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。Definition概述Definition122病因支氣管、肺疾病胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病肺血管疾病其他如睡眠呼吸暫停綜合征病因支氣管、肺疾病123

發(fā)病機(jī)制心臟病變和心力衰竭肺動(dòng)脈高壓心肌缺氧酸堿平衡失調(diào)發(fā)病機(jī)制心臟病變和心力衰竭124

臨床表現(xiàn)

肺、心功能代償期（緩解期）肺、心功能失代償期（急性加重期）臨床表現(xiàn)肺、心功能代償期（緩解期）125

臨床表現(xiàn)—代償期主要是慢阻肺的表現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰活動(dòng)后氣促、運(yùn)動(dòng)耐量減退肺氣腫體征、劍突下心臟搏動(dòng)可有P2亢進(jìn)和三尖瓣區(qū)收縮期雜音臨床表現(xiàn)—代償期主要是慢阻肺的表現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰126

臨床表現(xiàn)—失代償期

呼吸衰竭心力衰竭各種并發(fā)癥的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)—失代償期呼吸衰竭127

失代償期—呼吸衰竭

呼吸困難紫紺精神神經(jīng)癥狀呼吸衰竭是失代償期的主要表現(xiàn)失代償期—呼吸衰竭呼吸困難呼吸衰竭是失代償期128

失代償期—心力衰竭主要為右心衰竭、體循環(huán)淤血表現(xiàn)

勞力性呼吸困難消化道癥狀皮膚水腫和漿膜腔積液肝臟腫大、肝頸靜脈反流征陽(yáng)性右心室擴(kuò)大和三尖瓣區(qū)收縮期雜音失代償期—心力衰竭主要為右心衰竭、體循環(huán)淤血表現(xiàn)129

失代償期—并發(fā)癥

肺性腦病酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂心律失常休克消化道出血彌散性血管內(nèi)凝血失代償期—并發(fā)癥肺性腦病130

肺性腦病

由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的綜合征。是肺心病死亡的首要原因肺性腦病由于呼吸功能衰竭所致缺氧、131

輔助檢查X線胸片檢查心電圖超聲檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查X線胸片檢查132

輔助檢查—X線檢查

急性肺部感染征象右下肺動(dòng)脈干增寬，其橫徑≥15mm右下肺動(dòng)脈干橫徑與氣管橫徑之比≥1.07肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3mm右心室肥大征輔助檢查—X線檢查急性肺部感染征象133右肺下動(dòng)脈增寬(a),肺動(dòng)脈段凸出(b),心尖上凸(c)右肺下動(dòng)脈增寬(a),肺動(dòng)脈段凸出(b),心尖上凸(c)134肺心腦血管疾病的診治培訓(xùn)課程課件135

心電圖檢查

肺型P波心電圖檢查肺型P波136

心電圖檢查

電軸右偏心電圖檢查電軸右偏137

心電圖檢查

RV1+SV5≥1.05mV右束支傳導(dǎo)阻滯V5R/S＜1心電圖檢查RV1+SV5≥1.05mV138

超聲檢查

右室內(nèi)徑≥20mm右室流出道≥30mm超聲檢查右室內(nèi)徑≥20mm139

實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)饪沙霈F(xiàn)PaO2、PaCO2、PH血常規(guī)RBC和Hb電解質(zhì)常出現(xiàn)低鈉、低氯和低鉀肝功能、腎功能可出現(xiàn)異常痰細(xì)菌學(xué)檢查有利于抗菌藥物的選擇實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)饪沙霈F(xiàn)PaO2、PaCO140

診斷

有慢支、肺氣腫、等基礎(chǔ)肺胸疾病或者肺血管病變，因而引起肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)，并有前述心電圖、X線表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動(dòng)圖，可以作出診斷。診斷有慢支、肺氣腫、等基礎(chǔ)肺胸疾病或者肺血141

鑒別診斷冠心病風(fēng)濕性心瓣膜病原發(fā)性心肌病鑒別診斷冠心病142

鑒別診斷—冠心病常有典型的心絞痛、心肌梗死的病史或心電圖表現(xiàn)有左心衰竭的發(fā)作史常合并原發(fā)性高血壓、高脂血征、糖尿病等體檢、X線、心電圖檢查呈左室肥大為主鑒別診斷—冠心病常有典型的心絞痛、心肌梗死的病史143

鑒別診斷—風(fēng)濕性心瓣膜病常有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病變X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖有特殊表現(xiàn)，易于鑒別鑒別診斷—風(fēng)濕性心瓣膜病常有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌炎病144

鑒別診斷—原發(fā)性心肌病

全心增大無(wú)慢性呼吸道疾病史無(wú)肺動(dòng)脈高壓的X線表現(xiàn)超聲心動(dòng)圖檢查有助于鑒別診斷鑒別診斷—原發(fā)性心肌病全心增大145

治療

急性加重期緩解期治療急性加重期146

治療—急性加重期原則積極控制感染通暢呼吸道，改善呼吸功能糾正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭積極治療并發(fā)癥治療—急性加重期原則147

治療—急性加重期控制感染

經(jīng)驗(yàn)用藥，院外感染以G+菌占多數(shù)，院內(nèi)感染以G—菌占多數(shù)根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏選擇有效抗生素常用的有青霉素類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等抗菌藥治療—急性加重期控制感染常用的有青霉素類(lèi)、氨基148

治療—急性加重期通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留排痰、支氣管舒張劑霧化吸入濕化痰液氣管插管或氣管切開(kāi)建立人工氣道氧療應(yīng)用呼吸興奮劑呼吸機(jī)的使用治療—急性加重期通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴149

治療—急性加重期控制心力衰竭肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，對(duì)于治療無(wú)效或較重的病人可適當(dāng)選用利尿、正性肌力藥、擴(kuò)血管藥治療—急性加重期控制心力衰竭肺心病一般在控制感150

治療—急性加重期利尿劑原則上使用作用輕、小劑量的利尿劑優(yōu)點(diǎn)：減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除浮腫缺點(diǎn)：易引起電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀低氯性堿中毒，可加重組織缺氧；可使血液濃縮、痰粘不易咳出治療—急性加重期利尿劑原則上使用作用輕、小劑量的利151易于用于院外患者6、救護(hù)車(chē)上工作人員應(yīng)提前通知急診室，做好準(zhǔn)備及時(shí)搶救。2006年12月20日治療—急性加重期建議ACS患者盡早使用ACEI并宜從小劑量開(kāi)始，宜長(zhǎng)期應(yīng)用主要為右心衰竭、體循環(huán)淤血表現(xiàn)原因在于突然下降的氣溫會(huì)造成血管收縮、血黏度增高，因此，心腦血管病人在冬季要注意做好自我保健。治療—緩解期收縮壓＜90mmHg有急性循環(huán)功能不全征象，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，適當(dāng)給予升血壓藥治療，維持足夠的腦灌注該類(lèi)疾病具有四高一多的特點(diǎn)，即：對(duì)腦卒中患者應(yīng)觀察心臟情況，常規(guī)檢查心電圖。有證據(jù)證明對(duì)其他危重病人用胰島素治療高血糖可提高存活率，對(duì)急性腦卒中病人血糖>10mmol/L，可考慮給靜脈或皮下胰島素治療以降低血糖II導(dǎo)聯(lián)T波倒或V1－V4T波倒置。多有高血壓、心臟病史;重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)尿激酶我國(guó)應(yīng)用最廣的溶栓劑，150萬(wàn)U于30min內(nèi)靜脈滴注，配合低分子量肝素皮下注射,每日2次。治療—急性加重期人類(lèi)的壽命=生長(zhǎng)期的5-7倍II導(dǎo)聯(lián)T波倒或V1－V4T波倒置。（3）對(duì)缺氧者予以吸氧，必要時(shí)應(yīng)輔以機(jī)械通氣。如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉鑒別診斷—冠心病

治療—急性加重期強(qiáng)心劑選用小劑量、作用快、排泄快的洋地黃類(lèi)藥物應(yīng)用指征感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭患者以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯感染者出現(xiàn)急性左心衰竭者常用藥物：毒毛花甙K、西地蘭易于用于院外患者治療—急性加重期強(qiáng)心劑選用小劑量、152

治療—急性加重期血管擴(kuò)張藥優(yōu)點(diǎn)：減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧缺點(diǎn)：在為改善通氣時(shí)使用血管擴(kuò)張劑，可使通氣/血流比例失調(diào)加重，加重缺氧如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉治療—急性加重期血管擴(kuò)張藥優(yōu)點(diǎn)：減輕心臟前、后負(fù)荷153

治療—急性加重期4.控制心律失常5.抗凝治療

治療—急性加重期4.控制心律失常154

治療—緩解期

采用綜合措施，增強(qiáng)患者免疫功能，康復(fù)治療、家庭氧療，減少或避免急性加重期的發(fā)生。治療—緩解期采用綜合措施，增強(qiáng)患者免疫功能155

預(yù)防戒煙積極防治原發(fā)病的誘發(fā)因素加強(qiáng)衛(wèi)生宣教改善大氣污染預(yù)防戒煙156

急性腦卒中

急診救治

急性腦卒中

急診救治157（6）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊。其藥效較易控制，不需監(jiān)測(cè)APTT始終要注意維持生命體征穩(wěn)定9、頭發(fā)光潔，無(wú)頭屑；持續(xù)靜脈用藥易產(chǎn)生耐藥建議24小時(shí)改為非靜脈用藥有慢支、肺氣腫、等基礎(chǔ)肺胸疾病或者肺血管病變，因而引起肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)，并有前述心電圖、X線表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動(dòng)圖，可以作出診斷。那么所謂肺心腦疾病就是肺、心臟血管和腦血管疾病的統(tǒng)稱(chēng)。我國(guó)肺心病發(fā)病率約為4‰，大于15歲人群約為7‰收縮壓＜90mmHg有急性循環(huán)功能不全征象，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，適當(dāng)給予升血壓藥治療，維持足夠的腦灌注有嚴(yán)重的心律失常，心衰或心臟缺血時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，請(qǐng)心臟科醫(yī)生會(huì)診。其次，北方干燥的氣候也容易使血黏度增高，進(jìn)而誘發(fā)心腦血管疾病。其次，北方干燥的氣候也容易使血黏度增高，進(jìn)而誘發(fā)心腦血管疾病。其次，北方干燥的氣候也容易使血黏度增高，進(jìn)而誘發(fā)心腦血管疾病。常合并原發(fā)性高血壓、高脂血征、糖尿病等體征低熱、發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速、頸靜脈恕張和低血壓，P2亢進(jìn)，胸膜摩擦音。能使心肌梗死早期死亡率降低1015%酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂肝素和低分子肝素是最主要的抗凝藥物體溫>37．5℃應(yīng)予治療冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能不全者宜慎用。II導(dǎo)聯(lián)T波倒或V1－V4T波倒置。常見(jiàn)腦血管病的診斷和治療

常見(jiàn)急性腦卒中的類(lèi)型缺血性腦卒中TIA腦血栓形成腦栓塞出血性腦卒中腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血（6）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊。常見(jiàn)腦血管病的診斷和治療常158常見(jiàn)的腦卒中危險(xiǎn)因素高血壓病史糖尿病吸煙史高血脂（主要是高膽固醇血癥）腦動(dòng)脈硬化的臨床表現(xiàn)常見(jiàn)的腦卒中危險(xiǎn)因素159現(xiàn)場(chǎng)腦卒中的識(shí)別腦卒中的常見(jiàn)癥狀（1）癥狀突然發(fā)生。（2）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力、笨拙、沉重或麻木。（3）一側(cè)面部麻木或口角歪斜。（4）說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難。（5）雙眼向一側(cè)凝視。（6）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊。（7）視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙。（8）既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐。（9）上述癥狀伴意識(shí)障礙或抽搐?，F(xiàn)場(chǎng)腦卒中的識(shí)別腦卒中的常見(jiàn)癥狀160腦卒中患者的運(yùn)送及目標(biāo)

原則保持生命體征穩(wěn)定，盡早送至醫(yī)院盡快送至有急救條件的醫(yī)院（能進(jìn)行急診CT檢查，有24小時(shí)隨診的腦卒中專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員）始終要注意維持生命體征穩(wěn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)需做出快速反應(yīng)*制定加快腦卒中救治的計(jì)劃和措施，包括有關(guān)科室醫(yī)師、急診和救護(hù)車(chē)系統(tǒng)之間的協(xié)調(diào)與協(xié)作，對(duì)將到院的腦卒中患者給以相應(yīng)處理(綠色通道)腦卒中患者的運(yùn)送及目標(biāo)原則保持生命體征穩(wěn)定，盡早送至醫(yī)院161院前急救措施及相關(guān)處理1、監(jiān)測(cè)和維持生命體征。建立靜脈通道、持續(xù)生命體征監(jiān)護(hù)，必要時(shí)吸氧。2、保持呼吸道通暢，解開(kāi)患者衣領(lǐng)，有假牙者應(yīng)設(shè)法取出，必要時(shí)吸痰、清除口腔嘔吐物或分泌物。3、昏迷患者應(yīng)側(cè)臥位。轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意車(chē)速平穩(wěn)，保護(hù)患者頭部免受振動(dòng)。4、對(duì)癥處理，如高顱壓、血壓過(guò)高或過(guò)低、抽搐等的處理。5、盡可能采集血液標(biāo)本以便血常規(guī)、生化和凝血功能試驗(yàn)?zāi)茉诘竭_(dá)醫(yī)院時(shí)立即進(jìn)行。6、救護(hù)車(chē)上工作人員應(yīng)提前通知急診室，做好準(zhǔn)備及時(shí)搶救。院前急救措施及相關(guān)處理1、監(jiān)測(cè)和維持生命體征。建立靜脈通道162

急診診斷及處理盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查，以免延誤治療時(shí)間窗典型的臨床病史是突然發(fā)病，迅速進(jìn)展的腦部受損的征象，如意識(shí)障礙、局灶癥狀和體征神經(jīng)系統(tǒng)檢查重點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)腦部受損征象，如偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓、腦膜刺激征等應(yīng)排除其他系統(tǒng)疾病

急診診斷及處理盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查，以免延誤治療時(shí)間163急診診斷及處理診斷分析2個(gè)步驟1、是卒中還是其他疾??？重視發(fā)病形式、發(fā)病時(shí)間，同時(shí)注意排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、腦部炎癥以及軀體重要臟器功能?chē)?yán)重障礙引起的腦部病變。2、是哪一類(lèi)型的卒中？是出血性還是缺血性卒中，根據(jù)起病方式、臨床表現(xiàn)結(jié)合必要的影像學(xué)檢查來(lái)確定。除非有其他原因不能檢查或患者條件不允許搬動(dòng)，所有疑為卒中的患者都應(yīng)盡快進(jìn)行頭部影像學(xué)（CT/MRI）檢查，觀察有無(wú)腦梗死、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。急診診斷及處理診斷分析2個(gè)步驟164目前尚無(wú)足夠的科學(xué)證據(jù)推薦或反對(duì)使用低體溫治療急性腦卒中肺氣腫體征、劍突下心臟搏動(dòng)具有降低心率作用的鈣拮抗劑（合心爽、異搏定）可用于β阻斷劑禁忌者人的壽命應(yīng)該是多少？（1）確?；颊叩臍獾劳〞秤忻黠@呼吸困難、窒息時(shí)，可采用氣管插管或機(jī)械通氣以保障通氣。冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能不全者宜慎用。鑒別診斷—冠心病呼吸衰竭是失代償期的主要表現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞急性腦卒中

急診救治其次，北方干燥的氣候也容易使血黏度增高，進(jìn)而誘發(fā)心腦血管疾病。肺氣腫體征、劍突下心臟搏動(dòng)皮膚水腫和漿膜腔積液（4）說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難。第三代溶栓藥瑞替普酶（rpa)具有降低心率作用的鈣拮抗劑（合心爽、異搏定）可用于β阻斷劑禁忌者心電圖檢查常見(jiàn)腦血管病的診斷和治療位于中縱隔內(nèi)，2/3居于正中線左側(cè)，1/3居于右側(cè)。1+2;1+3;1+2+3即可確診AMIII導(dǎo)聯(lián)T波倒或V1－V4T波倒置。急診診斷及處理處理（一）基本生命支持1、氣道和呼吸（1）確?；颊叩臍獾劳〞秤忻黠@呼吸困難、窒息時(shí)，可采用氣管插管或機(jī)械通氣以保障通氣。（2）嘔吐或上消化道出血的患者，應(yīng)及時(shí)吸出嘔吐物，保持氣道通暢，預(yù)防吸入性肺炎。（3）對(duì)缺氧者予以吸氧，必要時(shí)應(yīng)輔以機(jī)械通氣。2、心臟功能對(duì)腦卒中患者應(yīng)觀察心臟情況，常規(guī)檢查心電圖。有嚴(yán)重的心律失常，心衰或心臟缺血時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，請(qǐng)心臟科醫(yī)生會(huì)診。3、血壓調(diào)控（后述）

目前尚無(wú)足夠的科學(xué)證據(jù)推薦或反對(duì)使用低體溫治療急性腦卒中急診165急診診斷及處理（二）需緊急處理的情況嚴(yán)重高顱壓消化道出血癲癇血糖異常發(fā)熱…………

急診診斷及處理（二）需緊急處理的情況166血壓控制1.降血壓應(yīng)首先以進(jìn)行脫水降顱壓治療為基礎(chǔ)血壓≥200/110mmHg降壓治療，維持在略高于發(fā)病前水平2.血壓＜180/105mmHg可暫不使用降壓藥3.收縮壓在180～200mmHg或舒張壓100～110mmHg之間時(shí)需密切監(jiān)測(cè)血壓；即使應(yīng)用降壓藥治療，也需避免應(yīng)用強(qiáng)降壓藥，防止因血壓下降過(guò)快引起腦低灌注4.收縮壓＜90mmHg有急性循環(huán)功能不全征象，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，適當(dāng)給予升血壓藥治療，維持足夠的腦灌注血壓控制1.降血壓應(yīng)首先以進(jìn)行脫水降顱壓治療為基礎(chǔ)167降低顱壓保持良好的體位以避免靜脈壓迫頭抬高2030°避免靜脈內(nèi)輸入低滲溶液維持正常體溫；維持正常血容量，（以上對(duì)于降低顱壓都是有利的）對(duì)高顱壓的治療主要方法是使用高滲液，最常用的是甘露醇，一般用法是125~250ml，每6～8小時(shí)一次，療程7～10天；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能不全者宜慎用。也可以使用強(qiáng)利尿劑，如速尿每次20～40mg，每日2～4次靜脈注射，常與甘露醇交替使用可增強(qiáng)脫水效果，用藥過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功和水電解質(zhì)平衡降低顱壓保持良好的體位以避免靜脈壓迫168血糖控制有證據(jù)證明對(duì)其他危重病人用胰島素治療高血糖可提高存活率，對(duì)急性腦卒中病人血糖>10mmol/L，可考慮給靜脈或皮下胰島素治療以降低血糖血糖控制有證據(jù)證明對(duì)其他危重病人用胰島素治療高血糖可提高存活169體溫控制體溫>37．5℃應(yīng)予治療高溫對(duì)急性腦缺血病人可增高死亡率和致殘率誘導(dǎo)性低體溫在罹患腦卒中后具有神經(jīng)保護(hù)作用目前尚無(wú)足夠的科學(xué)證據(jù)推薦或反對(duì)使用低體溫治療急性腦卒中體溫控制體溫>37．5℃應(yīng)予治療170圖8-8CT示左側(cè)殼核出血?dú)ず顺鲅?/p>

局限定位體征

圖8-8CT示左側(cè)殼核出血?dú)ず顺鲅窒薅?71圖8-9CT示右側(cè)丘腦出血丘腦出血

圖8-9CT示右側(cè)丘腦出血丘腦出血172圖8-10CT示左側(cè)額葉，右側(cè)頂葉，右側(cè)枕葉，左側(cè)顳葉出血腦出血

臨床表現(xiàn)

圖8-10CT示左側(cè)額葉，右側(cè)頂葉，右側(cè)枕葉，左側(cè)顳葉出血腦173圖8-11CT示腦室出血腦室出血

臨床表現(xiàn)

圖8-11CT示腦室出血腦室出血臨床表174圖8-13CT示腦橋出血腦橋出血

臨床表現(xiàn)

圖8-13CT示腦橋出血腦橋出血175并發(fā)癥治療

1.感染2.應(yīng)激性潰瘍3.抗利尿激素分泌異常綜合征4.腦耗鹽綜合征5.癇性發(fā)作6.中樞性高熱7.下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞并發(fā)癥治療1.感染176謝謝謝177冠心病冠心病178冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈179肺心腦血管疾病的診治培訓(xùn)課程課件180肺心腦血管疾病的診治培訓(xùn)課程課件181肺心腦血管疾病的診治培訓(xùn)課程課件182肺心腦血管疾病的診治培訓(xùn)課程課件183正常血管正常血管184冠心病病變血管冠心病病變血管185選擇性冠狀動(dòng)脈造影選擇性冠狀動(dòng)脈造影186第二節(jié)心一、心的位置位于中縱隔內(nèi)，2/3居于正中線左側(cè)，1/3居于右側(cè)。第二節(jié)心一、心的位置位于中縱隔內(nèi)，2/3居于正中線左187肺心腦血管疾病的診治培訓(xùn)課程課件188肺心腦血管疾病的診治培訓(xùn)課程課件189心血