第三版老年人高血壓與糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范1課件

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）老年健康管理服務(wù)規(guī)范解讀國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）老年健康管理服務(wù)規(guī)范解讀1一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、工作指標(biāo)六、附件一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服2第三版老年人高血壓與糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范1課件3轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民加強(qiáng)宣傳落實(shí)惠及更多的老年人轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民4老年是人生命過程中的一個(gè)階段123享有同等權(quán)益存在自身特點(diǎn)依然有所貢獻(xiàn)老年是人生命過程中的一個(gè)階段123享有同等權(quán)益5老年人群健康狀況特點(diǎn)——健康狀態(tài)高度不均一老年人群健康狀況特點(diǎn)——健康狀態(tài)高度不均一6

改變老年健康的傳統(tǒng)觀念挖掘老年健康正性因素

2015年WHO全球老年健康報(bào)告

老年健康狀態(tài)不是隨機(jī)產(chǎn)生的

很大程度上取決于自然社會(huì)環(huán)境與生命全過程中的個(gè)人生活方式

而后者是可以干預(yù)調(diào)整的

老年＝疾病老年＝失能依賴?yán)夏辏截?fù)擔(dān)增加

改變老年健康的傳統(tǒng)觀念挖掘老年健康正性因素

7健康老齡化

維護(hù)和發(fā)展老年健康生活所需要的功能發(fā)揮過程健康管理是實(shí)現(xiàn)健康老齡化的有效途徑

老年健康管理的主要目標(biāo)

提高老年人群健康水平保障生活質(zhì)量健康老齡化維護(hù)和發(fā)展8每年為老年人提供一次的健康管理服務(wù)

包括生活方式和健康狀態(tài)評(píng)估體格體檢

輔助檢查和健康指導(dǎo)

每年為老年人提供一次的健康管理服務(wù)

包括生活方9

健康管理基本過程

健康體檢健康狀態(tài)健康指導(dǎo)

（信息采集）評(píng)估干預(yù)

預(yù)防疾病損傷

促進(jìn)健康健康管理基本過程

健康體檢健康10

（一）老年健康體檢（數(shù)據(jù)采集）

1.問診

生活方式健康狀態(tài)自評(píng)生活自理能力慢性疾病常見癥狀

既往所患疾病治療及目前用藥和等情況

健康風(fēng)險(xiǎn)功能

心理

疾病既往史狀況信息

2.體格檢查

血壓體重口腔視力聽力認(rèn)知運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷

軀體情況信息

3.輔助檢查

血常規(guī)尿常規(guī)血生化檢測(cè)（肝腎功能血糖血脂）

心電圖B超檢測(cè)

器官功能

形態(tài)健康風(fēng)險(xiǎn)信息

（一）老年健康體檢（數(shù)據(jù)采集）

111第三版老年人高血壓與糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范1課件12第三版老年人高血壓與糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范1課件13第三版老年人高血壓與糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范1課件14評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容與評(píng)分程度等級(jí)可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評(píng)分（1）進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動(dòng)獨(dú)立完成—需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助評(píng)分0035（2）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動(dòng)獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，能完成部分梳洗活動(dòng)完全需要幫助評(píng)分0137（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動(dòng)獨(dú)立完成—需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿衣完全需要幫助評(píng)分0035（4）如廁：小便、大便等活動(dòng)及自控不需協(xié)助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助評(píng)分01510（5）活動(dòng)：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶外活動(dòng)獨(dú)立完成所有活動(dòng)借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動(dòng)完全需要幫助評(píng)分01510總評(píng)分老年人生活自理能力評(píng)估表根據(jù)下表中5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估將各方面判斷評(píng)分匯總填入體檢表0～3分者為可自理；4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴；19分者為不能自理。評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容與評(píng)分程度等級(jí)可自理輕度依賴中度依賴不能自理判15健康體檢工作要求

全

準(zhǔn)實(shí)

1、全面

健康檔案項(xiàng)目

不遺漏

2、準(zhǔn)確

數(shù)據(jù)準(zhǔn)確

3、真實(shí)

數(shù)據(jù)真實(shí)

健康管理的基礎(chǔ)

做好服務(wù)的第一步健康體檢工作要求

全準(zhǔn)16

（二）健康評(píng)估工作內(nèi)容

問診可獲得信息

基本健康狀況——健康自評(píng)

生活方式——鍛煉飲食吸煙飲酒

慢病常見癥狀——24種癥狀+其他

既往病史——6大類疾病+其他

目前用藥——近一年主要用藥

生活自理能力——按評(píng)估表打分

評(píng)估是健康指導(dǎo)依據(jù)

（二）健康評(píng)估工作內(nèi)容

17健康評(píng)估

體檢信息

體重血壓視力聽力運(yùn)動(dòng)

輔助檢查信息

血常規(guī)血色素白血球血小板

尿常規(guī)蛋白糖酮體

血生化肝腎功能糖脂代謝

心電圖B超

健康評(píng)估

體檢信息

體重18

（二）健康評(píng)估

（二）健康評(píng)估

19

（三）健康指導(dǎo)工作內(nèi)容

1、慢病管理病種——高血壓糖尿病進(jìn)行管理

2、體檢輔助檢查發(fā)現(xiàn)異常——定期復(fù)查或轉(zhuǎn)院診療

3、健康風(fēng)險(xiǎn)——健康生活方式、跌倒傷害心理指導(dǎo)

4、預(yù)約下次管理服務(wù)時(shí)間

（三）健康指導(dǎo)工作內(nèi)容

1、慢病管理病種——高血20（三）健康指導(dǎo)

（三）健康指導(dǎo)

21健康管理案例一

女66歲

發(fā)現(xiàn)問題

體重60kg身高155cmBMI25.9kg/m2

腰圍90cm血壓150/90mmHg

體格檢查(-)平時(shí)無規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣

血糖5.9mmole/l膽固醇6.2mmole/l

甘油三酯2.1mmole/l

健康管理案例一

女66歲

發(fā)現(xiàn)問題

22（2）有無功能障礙未發(fā)現(xiàn)

心肺

肝腎

認(rèn)知

運(yùn)動(dòng)

造血

聽視口腔

心理

營(yíng)養(yǎng)

生活全部自理

（3）有無疾病

既往疾?。?）

（2）有無功能障礙未發(fā)現(xiàn)

心肺

肝腎

認(rèn)知23（二）健康評(píng)估

生活方式

無規(guī)律鍛煉習(xí)慣

體檢異常發(fā)現(xiàn)

超重中心性肥胖血壓高

輔助檢查異常發(fā)現(xiàn)

高脂血癥

既往疾病史（-）

生活可自理

（二）健康評(píng)估

生活方式

無24健康指導(dǎo)

1、高血壓？——定期復(fù)查

2、健康風(fēng)險(xiǎn)——健康生活方式指導(dǎo)

3、預(yù)約下次管理服務(wù)時(shí)間

健康指導(dǎo)

1、高血壓？——定期復(fù)查

2、健康風(fēng)險(xiǎn)25健康管理案例二

男78歲

發(fā)現(xiàn)問題

體重60kg身高175cmBMI19.6kg/m2

腰圍80cm血壓160/100mmHg

癥狀常感頭暈乏力

血紅蛋白81g/l健康管理案例二

男78歲

發(fā)現(xiàn)問題

26（2）有無功能障礙

心肺

肝腎

認(rèn)知

運(yùn)動(dòng)

聽力口腔白內(nèi)障左眼失明右眼視力弱

生活基本可自理

心理健康狀況自評(píng)不好

（3）有無疾病

高血壓

（2）有無功能障礙

心肺

肝腎

認(rèn)知

運(yùn)27（二）健康評(píng)估

生活方式

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與心理狀態(tài)不佳

體檢異常發(fā)現(xiàn)

視力障礙血壓高

既往疾病高血壓白內(nèi)障

輔助檢查

血紅蛋白低（貧血）

生活可自理

（二）健康評(píng)估

生活方式

營(yíng)養(yǎng)狀28（三）健康指導(dǎo)

對(duì)象：本人及家屬

1.高血壓管理

2、轉(zhuǎn)診治療白內(nèi)障復(fù)查血常規(guī)

3、膳食指導(dǎo)注重防范跌倒損傷心理調(diào)適

4、預(yù)約下次管理服務(wù)時(shí)間

（三）健康指導(dǎo)

對(duì)象：本人及家屬

1.高血壓管29第三版老年人高血壓與糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范1課件301、具備基本設(shè)施與條件2、加強(qiáng)宣傳落實(shí)惠及轄區(qū)內(nèi)更多老年人3、及時(shí)記錄體格檢查信息4、積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法進(jìn)行健康指導(dǎo)1、具備基本設(shè)施與條件31第三版老年人高血壓與糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范1課件32老年健康管理率（%）

管理率=年內(nèi)接受健康管理的人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上

常住居民數(shù)x100%

滿足4方面條件者為接受管理者（老年人自已在別的地方進(jìn)行體檢，不愿意再體檢，只要把體檢信息完整交給衛(wèi)生院（社區(qū)）完成健康體檢表信息填寫，可算管理）: 1）已經(jīng)在轄區(qū)內(nèi)建立健康檔案 2）接受了體格檢查 3）接受了健康指導(dǎo) 4）體檢表填寫完整

老年健康管理率（%）

管理率=年內(nèi)接受健康管理的人數(shù)33填寫說明老年人生活自理能力評(píng)估表評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容與評(píng)分程度等級(jí)可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評(píng)分（1）進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動(dòng)獨(dú)立完成—需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助評(píng)分0035（2）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動(dòng)獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，能完成部分梳洗活動(dòng)完全需要幫助評(píng)分0137（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動(dòng)獨(dú)立完成—需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿衣完全需要幫助評(píng)分0035（4）如廁：小便、大便等活動(dòng)及自控不需協(xié)助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助評(píng)分01510（5）活動(dòng)：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶外活動(dòng)獨(dú)立完成所有活動(dòng)借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動(dòng)完全需要幫助評(píng)分01510總評(píng)分填寫說明老年人生活自理能力評(píng)估表評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容與評(píng)分程度等級(jí)34相關(guān)提示單純體檢

健康管理

降低老年人健康風(fēng)險(xiǎn)維護(hù)老年人生活自理能力

延緩疾病發(fā)生發(fā)展降低失能率傷殘率死亡率

提高生活質(zhì)量

相關(guān)提示單純體檢35相關(guān)提示健康管理

發(fā)現(xiàn)健康風(fēng)險(xiǎn)——體檢評(píng)估

告知警示健康風(fēng)險(xiǎn)

干預(yù)健康風(fēng)險(xiǎn)——健康指導(dǎo)相關(guān)提示健康管理

發(fā)現(xiàn)健康風(fēng)險(xiǎn)——36相關(guān)提示健康管理工作質(zhì)量

第一步認(rèn)真做好健康體檢采集全面準(zhǔn)確健康數(shù)據(jù)

第二步綜合評(píng)估

第三步個(gè)性化指導(dǎo)

以老年人為中心的綜合連續(xù)系統(tǒng)健康管理服務(wù)

相關(guān)提示健康管理工作質(zhì)量

第一步認(rèn)真做好健康體檢37相關(guān)提示使命與作用

實(shí)現(xiàn)健康老齡化途徑

推進(jìn)醫(yī)改方案落實(shí)

提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力

利國(guó)利民利己

相關(guān)提示使命與作用

實(shí)現(xiàn)健康老齡化途徑

推進(jìn)醫(yī)改方案落38國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）高血壓患者服務(wù)規(guī)范解讀國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）高血壓患者服務(wù)規(guī)范解讀39強(qiáng)調(diào)服務(wù)對(duì)象為“常住”居民；強(qiáng)調(diào)“非同日三次測(cè)量血壓”；增加描述高血壓的6項(xiàng)高危因素；增加不同特征“高血壓患者血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)”，與防治指南中高血壓患者的治療目標(biāo)相同；完善“高血壓篩查流程圖”、“高血壓患者隨訪流程圖”；“考核指標(biāo)”改為“工作指標(biāo)”；強(qiáng)調(diào)規(guī)范管理率、管理控制率。填表說明：若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。用藥情況：……。同時(shí)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開具的處方藥。規(guī)范（第三版）修訂主要變化強(qiáng)調(diào)服務(wù)對(duì)象為“常住”居民；規(guī)范（第三版）修訂主要變化40主要內(nèi)容主要內(nèi)容41轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。三要點(diǎn)：35歲及以上常住居民原發(fā)性高血壓轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。42篩查隨訪評(píng)估分類干預(yù)健康體檢篩查43每年免費(fèi)測(cè)量一次血壓（非同日三次測(cè)量）高危對(duì)象（有以下高危因素之一者），每半年免費(fèi)測(cè)量一次血壓血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；超重或肥胖，和（或）腹型肥胖高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；長(zhǎng)期膳食高鹽；長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；年齡≥55歲。二、服務(wù)內(nèi)容對(duì)于具有高危因素者，應(yīng)接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。每年免費(fèi)測(cè)量一次血壓（非同日三次測(cè)量）二、服務(wù)內(nèi)容44對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓水平大于等于90mmHg。在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查。非同日3次測(cè)量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。高血壓診斷二、服務(wù)內(nèi)容篩查對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓水平大于等于45初步診斷為高血壓后，建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院確診并取得治療方案；2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理；可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。二、服務(wù)內(nèi)容篩查初步診斷為高血壓后，建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院確診并取得治療46在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法進(jìn)行測(cè)量。至少經(jīng)過三次不同日血壓測(cè)量，每次測(cè)量三次，取其平均值，并經(jīng)一定時(shí)期的觀察，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。診斷高血壓時(shí)注意事項(xiàng)二、服務(wù)內(nèi)容篩查在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法進(jìn)行測(cè)量47以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。二、服務(wù)內(nèi)容篩查以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：二、服務(wù)內(nèi)容篩查48超重或肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2

；肥胖：BMI≥28kg/m2二、服務(wù)內(nèi)容BMI<18.518.5-23.924-27.9BMI≥28超重或肥胖：二、服務(wù)內(nèi)容BMI<18.518.5-249腹型肥胖腰圍：男≥90cm（2.7尺）

女≥85cm（2.6尺）二、服務(wù)內(nèi)容腹型肥胖二、服務(wù)內(nèi)容50測(cè)量血壓的方法1.水銀柱式2.電子血壓計(jì)3.氣壓表式二、服務(wù)內(nèi)容篩查測(cè)量血壓的方法1.水銀柱式二、服務(wù)內(nèi)容篩查51血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)量工具汞柱式血壓計(jì)正確姿勢(shì)取坐位，右肘部、血壓計(jì)和心臟置于同一水平袖帶位置氣囊應(yīng)包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm聽診器位置聽頭置于肘窩肱動(dòng)脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面聽診聲音變化柯氏音第I時(shí)相和第V時(shí)相作為收縮壓和舒張壓的值?？率弦舨幌д?，以第IV時(shí)相（變音）的讀數(shù)定為舒張壓。二、服務(wù)內(nèi)容篩查血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)量工具汞柱式血壓計(jì)二、服務(wù)內(nèi)容52血壓測(cè)量注意事項(xiàng)安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲茶和咖啡，同時(shí)排空膀胱。第一次就診應(yīng)測(cè)量雙臂血壓?？焖俪錃猓院愣ㄋ俾示徛艢?，每秒水銀柱下降約2mmHg。重復(fù)測(cè)量應(yīng)相隔2分鐘。如兩次測(cè)量的讀數(shù)相差>5mmHg，應(yīng)測(cè)第三次。二、服務(wù)內(nèi)容篩查血壓測(cè)量注意事項(xiàng)安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲茶和咖53原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪。測(cè)量血壓，有危急情況者處理后緊急轉(zhuǎn)診收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變；劇烈頭痛；頭暈、惡心嘔吐；視力模糊、眼痛；心悸、胸悶、喘憋不能平臥；處于妊娠期或哺乳期；存在不能處理的其他疾病。

對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。二、服務(wù)內(nèi)容原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪。對(duì)于54對(duì)不需要緊急轉(zhuǎn)診者，常規(guī)隨訪測(cè)量血壓。詢問癥狀。測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。了解患者服藥情況。

二、服務(wù)內(nèi)容

評(píng)估高血壓管理效果與不良生活方式改善情況。對(duì)不需要緊急轉(zhuǎn)診者，常規(guī)隨訪二、服務(wù)內(nèi)容評(píng)估高55高血壓患者血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；糖尿病、腎病患者血壓降至140/90mmHg以下；≥65歲高血壓患者的收縮壓降至150/90mmHg以下；二、服務(wù)內(nèi)容分類干預(yù)如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。高血壓患者血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)：二、服務(wù)內(nèi)容分類干預(yù)如能耐56分類情況處理原則血壓控制滿意；無藥物不良反應(yīng)；無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重。預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。對(duì)所有患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意；出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者。結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量；更換或增加不同類的降壓藥物；2周內(nèi)隨訪。連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意；藥物不良反應(yīng)難以控制；出現(xiàn)新的并發(fā)癥；原有并發(fā)癥加重的患者。轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院；2周內(nèi)隨訪。二、服務(wù)內(nèi)容分類情況處理原則血壓控制滿意；預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。對(duì)所有患者57原發(fā)性高血壓患者；每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查；與隨訪相結(jié)合；內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓；身高、體重、腰圍；皮膚、淺表淋巴結(jié)；心臟、肺部、腹部；口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。二、服務(wù)內(nèi)容

評(píng)估高血壓管理效果與不良生活方式改善情況。原發(fā)性高血壓患者；二、服務(wù)內(nèi)容評(píng)估高血壓管理效58具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。59轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年免費(fèi)為其測(cè)量一次高血壓。既往未確診過原發(fā)性高血壓第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg去除可能引起血壓升高的原因，復(fù)查非同日3次血壓若收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg若收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg有必要時(shí)建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況高危人群非高危人群若確診原發(fā)性高血壓納入高血壓患者管理若排除高血壓患者建議其至少每半年測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)建議其至少每年測(cè)量1次血壓既往確診過原發(fā)性高血壓高血壓篩查流程圖轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服60高血壓患者隨訪流程圖每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上確診的常住原發(fā)性高血壓患者測(cè)量血壓評(píng)估是否存在危急情況評(píng)估上次隨訪到此次隨訪期間癥狀評(píng)估并存的臨床癥狀評(píng)估并記錄最近一次各項(xiàng)輔助檢測(cè)結(jié)果測(cè)量體重、心率，計(jì)算BMI評(píng)估患者生活方式，包括吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等評(píng)估患者服藥情況若存在危急情況緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥、或原有并發(fā)癥無加重的患者預(yù)約下次隨訪時(shí)間。初次出現(xiàn)血壓控制不滿意或有藥物不良反應(yīng)連續(xù)2次隨訪血壓控制不滿連續(xù)2次隨訪藥物不良反應(yīng)沒有改善有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重按期隨訪調(diào)整藥物，2周時(shí)隨訪建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況告訴所有接受隨訪的高血壓患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診進(jìn)行針對(duì)性生活方式指導(dǎo)每年應(yīng)進(jìn)行1次較全面健康檢查高血壓患者隨訪流程圖每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪轄區(qū)內(nèi)361由醫(yī)生負(fù)責(zé)健康管理，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合。主動(dòng)聯(lián)系未接受隨訪的患者，保證管理的連續(xù)性。隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。通過社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展管理。加強(qiáng)宣傳，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。有條件的地區(qū)，參考《中國(guó)高血壓防治指南》進(jìn)行管理。由醫(yī)生負(fù)責(zé)健康管理，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合。有條件的地區(qū)，參考《62隨訪形式預(yù)約門診就診電話追蹤家庭訪視隨訪形式63高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。

最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)。高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者健康管理的人64第三版老年人高血壓與糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范1課件65第三版老年人高血壓與糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范1課件66第三版老年人高血壓與糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范1課件67第三版老年人高血壓與糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范1課件68第三版老年人高血壓與糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范1課件69《規(guī)范》中針對(duì)個(gè)體的相關(guān)服務(wù)記錄表應(yīng)納入居民健康檔案統(tǒng)一管理?！兑?guī)范》可作為各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核的依據(jù)。地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門可根據(jù)本《規(guī)范》的基本要求，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制訂本地區(qū)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范。各地在實(shí)施國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目過程中，要結(jié)合全科醫(yī)生制度建設(shè)、分級(jí)診療制度建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作，不斷改進(jìn)和完善服務(wù)模式，積極采取簽約服務(wù)的方式為居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。相關(guān)提示《規(guī)范》中針對(duì)個(gè)體的相關(guān)服務(wù)記錄表應(yīng)納入居民健康檔案統(tǒng)一管理702型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范解讀國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范解讀國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（71第三版老年人高血壓與糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范1課件72規(guī)范（第三版）修訂主要變化強(qiáng)調(diào)服務(wù)對(duì)象的“常住”概念健康體檢明確了檢查空腹血糖完善糖尿病患者服務(wù)流程圖考核指標(biāo)改為工作指標(biāo)完善隨訪記錄表中足背動(dòng)脈搏動(dòng)選項(xiàng)以及填表說明規(guī)范（第三版）修訂主要變化強(qiáng)調(diào)服務(wù)對(duì)象的“常住”概念73一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、工作指標(biāo)六、附件主要內(nèi)容一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服74

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者第三版老年人高血壓與糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范1課件75分4種情況進(jìn)行干預(yù)分4種情況進(jìn)行干預(yù)761.篩查機(jī)會(huì)性篩查：又稱機(jī)遇性篩查，屬于一種被動(dòng)性篩查。

即將日常的醫(yī)療服務(wù)與目標(biāo)疾病患者的篩查相結(jié)合，在患者就醫(yī)過程中，對(duì)高危對(duì)象（或易患人群，如吸煙者為肺癌的高危對(duì)象，一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史的人為糖尿病的高危對(duì)象等）進(jìn)行篩查。1.篩查機(jī)會(huì)性篩查：又稱機(jī)遇性篩查，屬于一種被動(dòng)性篩查。77血漿血糖是診斷糖尿病的依據(jù)指尖血糖監(jiān)測(cè)患者血糖水平尿糖檢測(cè)不能作為診斷依據(jù)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT)用于血糖增高但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者空腹血糖糖尿病最常用的檢測(cè)指標(biāo)2小時(shí)血糖指從吃第一口飯開始計(jì)時(shí)，整2個(gè)小時(shí)后測(cè)血糖餐后2小時(shí)血糖容易發(fā)現(xiàn)可能存在的餐后高血糖水平糖化血紅蛋白通?？梢苑从尺^去60-90天平均血糖水平血糖檢查血漿血糖是診斷糖尿病的依據(jù)指尖血糖監(jiān)測(cè)患者血糖水平尿糖檢測(cè)不78年齡≥40歲有糖調(diào)節(jié)受損史超重（BMI≥24ｋｇ／ｍ２）或肥胖（BMI≥28ｋｇ／ｍ２）和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90ｃｍ，女性腰圍≥85ｃｍ）靜坐生活方式一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女年齡≥40歲79高血壓[收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg]，或正在接受降壓治療血脂異常［高密度脂蛋白膽固醇（HDL-Ｃ）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22mmol／L］，或正在接受調(diào)脂治療動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者有一過性類固醇糖尿病病史者多囊卵巢綜合征（PCOS）患者長(zhǎng)期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者第三版老年人高血壓與糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范1課件80◆糖尿病確診標(biāo)準(zhǔn)（任意一項(xiàng)）：糖尿病癥狀＋任意時(shí)間血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)

（糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿，體重下降等）；空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)；口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中，2小時(shí)血糖水平≥11.1mmol/L。◆糖尿病前期（即空腹血糖受損或糖耐量受損）空腹血糖受損：空腹靜脈血糖6.1～<7.0mmol/L；糖耐量受損：OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L～<11.1mmol/L。◆糖尿病確診標(biāo)準(zhǔn)（任意一項(xiàng)）：81反映過去60-90天平均血糖水平長(zhǎng)期控制慢性并發(fā)癥重要指標(biāo)正常一般4-6.5%；控制<7%；>8%危險(xiǎn)糖化血紅蛋白反映過去60-90天平均血糖水平糖化血紅蛋白82（1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況；（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀；（3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。（1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況；83◆評(píng)估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提高患者的依從性，促進(jìn)血糖穩(wěn)定維持目標(biāo)水平◆有效控制血糖、血壓、血脂相關(guān)指標(biāo)◆監(jiān)測(cè)血糖、血壓、血脂、并發(fā)癥和相關(guān)伴發(fā)疾病的變化◆充分發(fā)揮綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢(shì)，使不同情況的患者得到有效治療和連續(xù)管理，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)◆評(píng)估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提高患者的依從84◆個(gè)體化根據(jù)病情確定分類管理水平，兼顧個(gè)人需求因素制定。◆綜合性 藥物治療、生活方式干預(yù)、相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)測(cè)、自我管理以等綜合性措施。◆

參與性開發(fā)患者主動(dòng)參與的意愿和能力?！艏皶r(shí)性定期評(píng)估病情、并發(fā)癥、相關(guān)危險(xiǎn)因素，及時(shí)調(diào)整治療措施?！暨B續(xù)性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常規(guī)隨訪、綜合醫(yī)院階段性診療、患者日常自我管理，組成連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性管理?！魝€(gè)體化85◆門診隨訪患者預(yù)約或定期來門診接受隨訪管理，填寫糖尿病患者隨訪記錄表◆家庭隨訪醫(yī)生上門服務(wù)，填寫糖尿病患者隨訪記錄表◆電話隨訪醫(yī)生或護(hù)士電話詢問病人病情、服藥情況、近期自測(cè)血糖值等，填寫糖尿病患者隨訪記錄表◆集體隨訪社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在居民區(qū)/村落擺點(diǎn)、定期開展講座、宣傳等健康教育活動(dòng)時(shí)，填寫糖尿病患者隨訪記錄表，并通知患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作相應(yīng)檢查?！糸T診隨訪86（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥87對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。具體內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查、并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可88第三版老年人高血壓與糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范1課件89（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合90（一）2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行2型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。（二）管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。注：最近一次隨訪血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血糖，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，空腹血糖達(dá)標(biāo)是指空腹血糖＜7mmol/L。（一）2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行2型糖尿病患91第三版老年人高血壓與糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范1課件92

附件.doc型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表

1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫健康體檢表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。2．體征：體質(zhì)指數(shù)（BMI)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。填寫說明

2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表

1．本表為2型糖尿病患者在接933．生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。

日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。

日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。

運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計(jì)量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。

遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。3．生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方944．輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果、。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅蛋白（控制目標(biāo)為7%，隨著年齡的增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬）或其他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。

7．低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。4．輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果、。若患者958．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”是指血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”是指血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”是指存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”是指出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。9．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。同時(shí)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開具的處方藥。8．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種9610．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。11.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。12．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。10．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市97

“五駕馬車”

飲食控制運(yùn)動(dòng)治療血糖監(jiān)測(cè)健康教育藥物治療相關(guān)提示“五駕馬車”相關(guān)提示98糖尿病的治療糖尿病的治療99第三版老年人高血壓與糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范1課件100有效控制血糖、血脂和血壓預(yù)防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展維持正常體重供給適宜的能量和營(yíng)養(yǎng)素，保證患者身心健康有效控制血糖、血脂和血壓101控制總能量－達(dá)到或維持合理體重平衡膳食－合理安排各種營(yíng)養(yǎng)素比例避免高脂肪、適量蛋白質(zhì)、適宜碳水化合物增加膳食纖維攝入清淡飲食，減少鈉鹽攝入堅(jiān)持少量多餐，定時(shí)定量保持飲食攝入和身體活動(dòng)的平衡控制總能量－達(dá)到或維持合理體重102計(jì)算理想體重(idealbodyweight,IBW)理想體重（kg)=身高（cm）-105。也可用BMI標(biāo)尺找正常體重范圍的“中間點(diǎn)”，作為“理想體重”值，用于能量計(jì)算計(jì)算理想體重(idealbodyweight,IBW)103根據(jù)體重和活動(dòng)量判定能量

休息狀態(tài)

（如臥床）輕體力

（如坐式工作）中體力

（如電工安裝）重體力

（如搬運(yùn)工）消瘦25～30354045～50正常20～25303545肥胖15～2020～253035（Kcal/kg）根據(jù)體重和活動(dòng)量判定能量休息狀態(tài)

（如臥床）輕體力

（如104能量計(jì)算“5步驟”—舉例說明

某糖尿病患者，男，45歲，輕體力活動(dòng)，單純飲食控制。身高170cm，體重83kg，近期體重?zé)o變化。計(jì)算能量：步驟1判斷體重狀況：

BMI=831.72=28.7>28.0，屬肥胖步驟2判斷活動(dòng)強(qiáng)度：輕體力活動(dòng)步驟3從上表查每kg理想體重需要的能量為20～25千卡（以22千卡為例）步驟4計(jì)算理想體重:該患者理想體重=170（cm）-105=65（kg）。步驟5總熱量=22kcal/kg×65kg=約1400千卡/日能量計(jì)算“5步驟”—舉例說明 某糖尿病患者，男，45歲，105糖尿病患者每日能量多見于1400Kcal1600Kcal1800Kcal2000Kcal糖尿病患者每日能量多見于1400Kcal106能量Kcal

主食

葉菜瘦肉+豆腐

雞蛋

奶類

油脂14004兩1斤2兩1個(gè)250g2湯匙16005兩1斤2兩1個(gè)250g2湯匙18006兩1斤2兩1個(gè)250g2湯匙20007兩1斤2兩1個(gè)250g2湯匙能量主食葉菜瘦肉+豆腐雞蛋奶類油脂14004107糧薯類：米、面、包子、餃子、餅、紅薯等。肉蛋類：雞蛋、牛奶 海產(chǎn)品（蝦、魚、海參） 禽（去皮的雞肉、鴨肉） 畜（瘦的豬、牛、羊肉）豆制品：豆?jié){、豆干、腐竹、豆腐……蔬菜：葉菜、瓜菜、茄果類、菌藻類……水果類：低糖型油脂類：烹調(diào)油，硬果糧薯類：米、面、包子、餃子、餅、紅薯等。108大米、小米、高粱米、面粉、玉米面、燕麥、莜麥面、蕎麥面、苦蕎面避免油炸主食不空腹喝粥大米、小米、高粱米、面粉、玉米面、燕麥、莜麥面、蕎麥面、苦蕎109大白菜、菠菜、油菜、韭菜、芹菜、西葫蘆、西紅柿、冬瓜、苦瓜、綠豆芽、鮮蘑、黃瓜、茄子、絲瓜： 每日可吃1斤南瓜、白蘿卜、冬筍：每日可吃7兩鮮豇豆、扁豆、洋蔥、蒜苗：每日可吃5兩胡蘿卜、山藥、荸薺、藕：每日可吃3兩百合、芋頭、毛豆、鮮豌豆：每日可吃1兩大白菜、菠菜、油菜、韭菜、芹菜、西葫蘆、西紅柿、冬瓜、苦瓜、110煮雞蛋：每日1個(gè),一周最好不超過5個(gè)瘦豬肉、瘦牛肉、瘦羊肉：每日2兩（注：可用等量豆制品替代）去皮的瘦雞肉、鴨肉：每日2-3兩魚蝦：每日3-4兩（注：不吃魷魚、蝦頭、蟹黃等）煮雞蛋：每日1個(gè),一周最好不超過5個(gè)111全民健康生活方式行動(dòng)系列支持工具適宜工具全民健康生活方式行動(dòng)系列支持工具適宜工具112第三版老年人高血壓與糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范1課件113形式強(qiáng)度時(shí)間頻度總量形式114衛(wèi)生部疾控局2011年發(fā)布每日6-10千步當(dāng)量身體活動(dòng)經(jīng)常進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)積極參加各種體育和娛樂活動(dòng)專門鍛煉保持肌肉和關(guān)節(jié)功能日常生活“少靜多動(dòng)”有益健康的身體活動(dòng)推薦量衛(wèi)生部疾控局2011年發(fā)布每日6-10千步當(dāng)量身體活動(dòng)有益115活動(dòng)項(xiàng)目千步時(shí)間（min）強(qiáng)度熨燙衣物15低做飯13低中速步行10中拖地吸塵8中中速騎車7中健身操6中負(fù)重快走5中慢跑3高中速游泳3高衛(wèi)生部·愛衛(wèi)會(huì)·疾控中心

全民健康生活方式行動(dòng)

2007年9月1日活動(dòng)項(xiàng)目千步時(shí)間強(qiáng)度熨燙衣物15低做飯13低中速步行10中116家務(wù)1千步室內(nèi)活動(dòng)1千步中速步行1千步中速步行1千步拖地1千步自行車1千步自行車1千步動(dòng)則有益多動(dòng)更好適度量力貴在堅(jiān)持家務(wù)1千步室內(nèi)活動(dòng)1千步中速步行1千步中速步行1千步117第三版老年人高血壓與糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范1課件118◆機(jī)會(huì)性篩查一旦發(fā)現(xiàn)空腹血糖≥6.1mmol/L，進(jìn)行OGTT檢測(cè)?！舾呶Ｈ巳汉Y查根據(jù)高危人群界定的條件和特點(diǎn)，進(jìn)行血糖篩查◆健康檔案以往的健康檔案、基線調(diào)查、篩查的血糖檢測(cè)◆健康體檢從業(yè)人員健康體檢、組織健康體檢◆主動(dòng)檢測(cè)通過健康教育，促使患者或高危人群主動(dòng)檢查血糖◆收集社區(qū)已確診患者的信息利用門診、家訪等機(jī)會(huì)，收集在綜合醫(yī)院確診的患者◆機(jī)會(huì)性篩查119自我血糖監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白：3-4個(gè)月監(jiān)測(cè)一次血壓監(jiān)測(cè)腎功能、肝功能、血脂：正常者應(yīng)6個(gè)月監(jiān)測(cè)一次，異常者應(yīng)遵醫(yī)囑隨時(shí)復(fù)查自我血糖監(jiān)測(cè)120◆樹立患者對(duì)自己負(fù)責(zé)的信心，提高隨訪管理的依從性?！敉ㄟ^培訓(xùn)、咨詢、指導(dǎo)、健康教育等方式，提高患者糖尿病防治知識(shí)和技能，使其具備自我管理能力?！魹榛颊咛峁┳晕夜芾淼募夹g(shù)支持和基本管理工具?！舫浞职l(fā)揮家庭成員和社區(qū)的支持作用。第三版老年人高血壓與糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范1課件121謝謝！謝謝！122國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）老年健康管理服務(wù)規(guī)范解讀國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）老年健康管理服務(wù)規(guī)范解讀123一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、工作指標(biāo)六、附件一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服124第三版老年人高血壓與糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范1課件125轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民加強(qiáng)宣傳落實(shí)惠及更多的老年人轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民126老年是人生命過程中的一個(gè)階段123享有同等權(quán)益存在自身特點(diǎn)依然有所貢獻(xiàn)老年是人生命過程中的一個(gè)階段123享有同等權(quán)益127老年人群健康狀況特點(diǎn)——健康狀態(tài)高度不均一老年人群健康狀況特點(diǎn)——健康狀態(tài)高度不均一128

改變老年健康的傳統(tǒng)觀念挖掘老年健康正性因素

2015年WHO全球老年健康報(bào)告

老年健康狀態(tài)不是隨機(jī)產(chǎn)生的

很大程度上取決于自然社會(huì)環(huán)境與生命全過程中的個(gè)人生活方式

而后者是可以干預(yù)調(diào)整的

老年＝疾病老年＝失能依賴?yán)夏辏截?fù)擔(dān)增加

改變老年健康的傳統(tǒng)觀念挖掘老年健康正性因素

129健康老齡化

維護(hù)和發(fā)展老年健康生活所需要的功能發(fā)揮過程健康管理是實(shí)現(xiàn)健康老齡化的有效途徑

老年健康管理的主要目標(biāo)

提高老年人群健康水平保障生活質(zhì)量健康老齡化維護(hù)和發(fā)展130每年為老年人提供一次的健康管理服務(wù)

包括生活方式和健康狀態(tài)評(píng)估體格體檢

輔助檢查和健康指導(dǎo)

每年為老年人提供一次的健康管理服務(wù)

包括生活方131

健康管理基本過程

健康體檢健康狀態(tài)健康指導(dǎo)

（信息采集）評(píng)估干預(yù)

預(yù)防疾病損傷

促進(jìn)健康健康管理基本過程

健康體檢健康132

（一）老年健康體檢（數(shù)據(jù)采集）

1.問診

生活方式健康狀態(tài)自評(píng)生活自理能力慢性疾病常見癥狀

既往所患疾病治療及目前用藥和等情況

健康風(fēng)險(xiǎn)功能

心理

疾病既往史狀況信息

2.體格檢查

血壓體重口腔視力聽力認(rèn)知運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷

軀體情況信息

3.輔助檢查

血常規(guī)尿常規(guī)血生化檢測(cè)（肝腎功能血糖血脂）

心電圖B超檢測(cè)

器官功能

形態(tài)健康風(fēng)險(xiǎn)信息

（一）老年健康體檢（數(shù)據(jù)采集）

1133第三版老年人高血壓與糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范1課件134第三版老年人高血壓與糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范1課件135第三版老年人高血壓與糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范1課件136評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容與評(píng)分程度等級(jí)可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評(píng)分（1）進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動(dòng)獨(dú)立完成—需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助評(píng)分0035（2）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動(dòng)獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，能完成部分梳洗活動(dòng)完全需要幫助評(píng)分0137（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動(dòng)獨(dú)立完成—需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿衣完全需要幫助評(píng)分0035（4）如廁：小便、大便等活動(dòng)及自控不需協(xié)助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助評(píng)分01510（5）活動(dòng)：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶外活動(dòng)獨(dú)立完成所有活動(dòng)借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動(dòng)完全需要幫助評(píng)分01510總評(píng)分老年人生活自理能力評(píng)估表根據(jù)下表中5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估將各方面判斷評(píng)分匯總填入體檢表0～3分者為可自理；4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴；19分者為不能自理。評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容與評(píng)分程度等級(jí)可自理輕度依賴中度依賴不能自理判137健康體檢工作要求

全

準(zhǔn)實(shí)

1、全面

健康檔案項(xiàng)目

不遺漏

2、準(zhǔn)確

數(shù)據(jù)準(zhǔn)確

3、真實(shí)

數(shù)據(jù)真實(shí)

健康管理的基礎(chǔ)

做好服務(wù)的第一步健康體檢工作要求

全準(zhǔn)138

（二）健康評(píng)估工作內(nèi)容

問診可獲得信息

基本健康狀況——健康自評(píng)

生活方式——鍛煉飲食吸煙飲酒

慢病常見癥狀——24種癥狀+其他

既往病史——6大類疾病+其他

目前用藥——近一年主要用藥

生活自理能力——按評(píng)估表打分

評(píng)估是健康指導(dǎo)依據(jù)

（二）健康評(píng)估工作內(nèi)容

139健康評(píng)估

體檢信息

體重血壓視力聽力運(yùn)動(dòng)

輔助檢查信息

血常規(guī)血色素白血球血小板

尿常規(guī)蛋白糖酮體

血生化肝腎功能糖脂代謝

心電圖B超

健康評(píng)估

體檢信息

體重140

（二）健康評(píng)估

（二）健康評(píng)估

141

（三）健康指導(dǎo)工作內(nèi)容

1、慢病管理病種——高血壓糖尿病進(jìn)行管理

2、體檢輔助檢查發(fā)現(xiàn)異?！ㄆ趶?fù)查或轉(zhuǎn)院診療

3、健康風(fēng)險(xiǎn)——健康生活方式、跌倒傷害心理指導(dǎo)

4、預(yù)約下次管理服務(wù)時(shí)間

（三）健康指導(dǎo)工作內(nèi)容

1、慢病管理病種——高血142（三）健康指導(dǎo)

（三）健康指導(dǎo)

143健康管理案例一

女66歲

發(fā)現(xiàn)問題

體重60kg身高155cmBMI25.9kg/m2

腰圍90cm血壓150/90mmHg

體格檢查(-)平時(shí)無規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣

血糖5.9mmole/l膽固醇6.2mmole/l

甘油三酯2.1mmole/l

健康管理案例一

女66歲

發(fā)現(xiàn)問題

144（2）有無功能障礙未發(fā)現(xiàn)

心肺

肝腎

認(rèn)知

運(yùn)動(dòng)

造血

聽視口腔

心理

營(yíng)養(yǎng)

生活全部自理

（3）有無疾病

既往疾病（-）

（2）有無功能障礙未發(fā)現(xiàn)

心肺

肝腎

認(rèn)知145（二）健康評(píng)估

生活方式

無規(guī)律鍛煉習(xí)慣

體檢異常發(fā)現(xiàn)

超重中心性肥胖血壓高

輔助檢查異常發(fā)現(xiàn)

高脂血癥

既往疾病史（-）

生活可自理

（二）健康評(píng)估

生活方式

無146健康指導(dǎo)

1、高血壓？——定期復(fù)查

2、健康風(fēng)險(xiǎn)——健康生活方式指導(dǎo)

3、預(yù)約下次管理服務(wù)時(shí)間

健康指導(dǎo)

1、高血壓？——定期復(fù)查

2、健康風(fēng)險(xiǎn)147健康管理案例二

男78歲

發(fā)現(xiàn)問題

體重60kg身高175cmBMI19.6kg/m2

腰圍80cm血壓160/100mmHg

癥狀常感頭暈乏力

血紅蛋白81g/l健康管理案例二

男78歲

發(fā)現(xiàn)問題

148（2）有無功能障礙

心肺

肝腎

認(rèn)知

運(yùn)動(dòng)

聽力口腔白內(nèi)障左眼失明右眼視力弱

生活基本可自理

心理健康狀況自評(píng)不好

（3）有無疾病

高血壓

（2）有無功能障礙

心肺

肝腎

認(rèn)知

運(yùn)149（二）健康評(píng)估

生活方式

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與心理狀態(tài)不佳

體檢異常發(fā)現(xiàn)

視力障礙血壓高

既往疾病高血壓白內(nèi)障

輔助檢查

血紅蛋白低（貧血）

生活可自理

（二）健康評(píng)估

生活方式

營(yíng)養(yǎng)狀150（三）健康指導(dǎo)

對(duì)象：本人及家屬

1.高血壓管理

2、轉(zhuǎn)診治療白內(nèi)障復(fù)查血常規(guī)

3、膳食指導(dǎo)注重防范跌倒損傷心理調(diào)適

4、預(yù)約下次管理服務(wù)時(shí)間

（三）健康指導(dǎo)

對(duì)象：本人及家屬

1.高血壓管151第三版老年人高血壓與糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范1課件1521、具備基本設(shè)施與條件2、加強(qiáng)宣傳落實(shí)惠及轄區(qū)內(nèi)更多老年人3、及時(shí)記錄體格檢查信息4、積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法進(jìn)行健康指導(dǎo)1、具備基本設(shè)施與條件153第三版老年人高血壓與糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范1課件154老年健康管理率（%）

管理率=年內(nèi)接受健康管理的人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上

常住居民數(shù)x100%

滿足4方面條件者為接受管理者（老年人自已在別的地方進(jìn)行體檢，不愿意再體檢，只要把體檢信息完整交給衛(wèi)生院（社區(qū)）完成健康體檢表信息填寫，可算管理）: 1）已經(jīng)在轄區(qū)內(nèi)建立健康檔案 2）接受了體格檢查 3）接受了健康指導(dǎo) 4）體檢表填寫完整

老年健康管理率（%）

管理率=年內(nèi)接受健康管理的人數(shù)155填寫說明老年人生活自理能力評(píng)估表評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容與評(píng)分程度等級(jí)可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評(píng)分（1）進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動(dòng)獨(dú)立完成—需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助評(píng)分0035（2）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動(dòng)獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，能完成部分梳洗活動(dòng)完全需要幫助評(píng)分0137（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動(dòng)獨(dú)立完成—需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿衣完全需要幫助評(píng)分0035（4）如廁：小便、大便等活動(dòng)及自控不需協(xié)助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助評(píng)分01510（5）活動(dòng)：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶外活動(dòng)獨(dú)立完成所有活動(dòng)借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動(dòng)完全需要幫助評(píng)分01510總評(píng)分填寫說明老年人生活自理能力評(píng)估表評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容與評(píng)分程度等級(jí)156相關(guān)提示單純體檢

健康管理

降低老年人健康風(fēng)險(xiǎn)維護(hù)老年人生活自理能力

延緩疾病發(fā)生發(fā)展降低失能率傷殘率死亡率

提高生活質(zhì)量

相關(guān)提示單純體檢157相關(guān)提示健康管理

發(fā)現(xiàn)健康風(fēng)險(xiǎn)——體檢評(píng)估

告知警示健康風(fēng)險(xiǎn)

干預(yù)健康風(fēng)險(xiǎn)——健康指導(dǎo)相關(guān)提示健康管理

發(fā)現(xiàn)健康風(fēng)險(xiǎn)——158相關(guān)提示健康管理工作質(zhì)量

第一步認(rèn)真做好健康體檢采集全面準(zhǔn)確健康數(shù)據(jù)

第二步綜合評(píng)估

第三步個(gè)性化指導(dǎo)

以老年人為中心的綜合連續(xù)系統(tǒng)健康管理服務(wù)

相關(guān)提示健康管理工作質(zhì)量

第一步認(rèn)真做好健康體檢159相關(guān)提示使命與作用

實(shí)現(xiàn)健康老齡化途徑

推進(jìn)醫(yī)改方案落實(shí)

提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力

利國(guó)利民利己

相關(guān)提示使命與作用

實(shí)現(xiàn)健康老齡化途徑

推進(jìn)醫(yī)改方案落160國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）高血壓患者服務(wù)規(guī)范解讀國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）高血壓患者服務(wù)規(guī)范解讀161強(qiáng)調(diào)服務(wù)對(duì)象為“常住”居民；強(qiáng)調(diào)“非同日三次測(cè)量血壓”；增加描述高血壓的6項(xiàng)高危因素；增加不同特征“高血壓患者血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)”，與防治指南中高血壓患者的治療目標(biāo)相同；完善“高血壓篩查流程圖”、“高血壓患者隨訪流程圖”；“考核指標(biāo)”改為“工作指標(biāo)”；強(qiáng)調(diào)規(guī)范管理率、管理控制率。填表說明：若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。用藥情況：……。同時(shí)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開具的處方藥。規(guī)范（第三版）修訂主要變化強(qiáng)調(diào)服務(wù)對(duì)象為“常住”居民；規(guī)范（第三版）修訂主要變化162主要內(nèi)容主要內(nèi)容163轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。三要點(diǎn)：35歲及以上常住居民原發(fā)性高血壓轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。164篩查隨訪評(píng)估分類干預(yù)健康體檢篩查165每年免費(fèi)測(cè)量一次血壓（非同日三次測(cè)量）高危對(duì)象（有以下高危因素之一者），每半年免費(fèi)測(cè)量一次血壓血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；超重或肥胖，和（或）腹型肥胖高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；長(zhǎng)期膳食高鹽；長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；年齡≥55歲。二、服務(wù)內(nèi)容對(duì)于具有高危因素者，應(yīng)接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。每年免費(fèi)測(cè)量一次血壓（非同日三次測(cè)量）二、服務(wù)內(nèi)容166對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓水平大于等于90mmHg。在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查。非同日3次測(cè)量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。高血壓診斷二、服務(wù)內(nèi)容篩查對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓水平大于等于167初步診斷為高血壓后，建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院確診并取得治療方案；2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理；可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。二、服務(wù)內(nèi)容篩查初步診斷為高血壓后，建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院確診并取得治療168在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法進(jìn)行測(cè)量。至少經(jīng)過三次不同日血壓測(cè)量，每次測(cè)量三次，取其平均值，并經(jīng)一定時(shí)期的觀察，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。診斷高血壓時(shí)注意事項(xiàng)二、服務(wù)內(nèi)容篩查在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法進(jìn)行測(cè)量169以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。二、服務(wù)內(nèi)容篩查以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：二、服務(wù)內(nèi)容篩查170超重或肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2

；肥胖：BMI≥28kg/m2二、服務(wù)內(nèi)容BMI<18.518.5-23.924-27.9BMI≥28超重或肥胖：二、服務(wù)內(nèi)容BMI<18.518.5-2171腹型肥胖腰圍：男≥90cm（2.7尺）

女≥85cm（2.6尺）二、服務(wù)內(nèi)容腹型肥胖二、服務(wù)內(nèi)容172測(cè)量血壓的方法1.水銀柱式2.電子血壓計(jì)3.氣壓表式二、服務(wù)內(nèi)容篩查測(cè)量血壓的方法1.水銀柱式二、服務(wù)內(nèi)容篩查173血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)量工具汞柱式血壓計(jì)正確姿勢(shì)取坐位，右肘部、血壓計(jì)和心臟置于同一水平袖帶位置氣囊應(yīng)包裹80%的上臂