愛沐源母乳喂養(yǎng)咨詢信息收集表附有答案

愛沐源母乳喂養(yǎng)咨詢信息收集表[復(fù)制]本表為初步收集信息，若情況復(fù)雜可能不適合線上咨詢。請認(rèn)真對待您的選擇，也尊重我們的專業(yè)價(jià)值！謝謝！1.基本信息

[矩陣文本題]*媽媽姓名________________________媽媽年齡________________________寶寶小名________________________2.分娩胎次及方式[多選題]*□陰道分娩□剖宮產(chǎn)□第一胎□第二胎3.寶寶出生日期：[填空題]*_________________________________4.分娩孕周[矩陣文本題][輸入1到45的數(shù)字]*周________________________天________________________5.寶寶生長發(fā)育[矩陣文本題]*出生體重________________________現(xiàn)在體重________________________6.是否存在以下情況[多選題]*□無□懷孕后乳房增大□產(chǎn)后肌膚接觸□產(chǎn)后生理性漲奶□母嬰分離□妊娠期糖尿病□雙胞胎□分娩時使用輔助工具□長期服用某種藥物□分娩時用藥7.寶寶出生后吃的第一口是[單選題]*○母乳○配方奶或水奶○水/糖水○其他8.當(dāng)前喂養(yǎng)方式[單選題]*○全母乳親喂○母乳親喂+母乳瓶喂○母乳親喂+配方奶瓶喂○全配方奶喂養(yǎng)9.寶寶含乳的方式[單選題]*○含到乳頭○含到乳暈○不會含乳頭10.是否喂水[單選題]*○沒有○每天〉3次○每天〈3次11.24小時喂養(yǎng)次數(shù)[矩陣文本題][輸入0到30的數(shù)字]*母乳親喂________________________瓶喂________________________12.寶寶晚上睡眠醒的次數(shù)[單選題]*○1-2次○3—4次○5-7次○8次以上13.每次親喂時間及奶陣次數(shù)[多選題]*□單側(cè)哺乳□雙側(cè)交替哺乳□單側(cè)哺乳時間〈5分鐘□單側(cè)哺乳時間5～15分鐘□單側(cè)哺乳時間〉15分鐘□奶陣次數(shù)《2次□奶陣次數(shù)〉2次14.什么時候給寶寶喂奶[單選題]*○按需喂養(yǎng)○按時間喂養(yǎng)○哭了就喂○觀察尋乳信號15.寶寶喝完奶，乳房的情況[單選題]*○明顯變軟了○還是有點(diǎn)硬硬的○沒有什么變化16.媽媽的休息情況和情緒狀況[多選題]*□睡眠很好□心情愉悅□睡眠一般□心情時好時壞□睡眠質(zhì)量差□焦慮擔(dān)心17.媽媽的飲食情況[多選題]*□均衡飲食，葷素搭配□偏愛肉食□素食□下奶湯/茶□中藥□喝水很少□喝水很多18.親喂時媽媽的感受和寶寶表現(xiàn)如何[多選題]*□舒服愉悅□吃吃睡睡□感受一般□吃一會兒就哭□偶有疼痛□扯乳頭□始終疼痛□拒絕親喂□其他_________________19.媽媽本人的母乳喂養(yǎng)意愿及信心[多選題]*□意愿非常強(qiáng)□非常有信心□意愿比較強(qiáng)□比較有信心□意愿一般強(qiáng)□缺乏信心20.家人支持情況[多選題]*□非常支持□家人很照顧□一般支持□偶爾幫手□不是很支持□沒有幫手21.白天夜里帶寶寶情況[多選題]*□白天媽媽帶□晚上媽媽帶□白天家人帶□夜晚家人帶□白天月嫂帶□夜晚月嫂帶22.家中育兒主導(dǎo)權(quán)是誰[單選題]*○媽媽○爸爸○奶奶或外婆○月嫂○其他_________________23.媽媽本次咨詢迫切想要解決的問題[多選題]*□孕期知識儲備□第一口奶指導(dǎo)□生理性大漲奶指導(dǎo)□提升奶量□減少奶量□哺乳疼痛□回歸親喂□實(shí)現(xiàn)純母乳□處理堵奶□個性化背奶定制□離乳指導(dǎo)□