生活方式信息采集附有答案

生活方式信息采集[復(fù)制]影響身體健康的因素主要包括遺傳15%、社會環(huán)境10%、自然環(huán)境7%、醫(yī)療條件8%，生活方式，占比高達(dá)60%。通過對自身生活方式的評估，了解生活中的不良生活習(xí)慣并及時改正，對于健康及體重管理都是非常有利的。1.您的姓名：[填空題]*_________________________________2.你是否已參加工作？[單選題]*○是，目前已是社會工作人(請?zhí)恋?題)○否，目前仍是學(xué)生(請?zhí)恋?題)一、飲食習(xí)慣

3.三餐是否在學(xué)校飯?zhí)贸?？[單選題]*○是，主要在飯?zhí)贸浴鸱?，回家吃○其他_________________4.是否經(jīng)常自己（或家人）做飯？[單選題]*○是，自己或家人做飯多○否，在外吃飯或外賣居多5.您通常能夠按時吃三餐嗎？[單選題]*○能○基本能○不能6.您常暴飲暴食嗎？[單選題]*○是○否7.您常吃宵夜嗎？[單選題]*○不吃○偶爾吃○經(jīng)常吃8.您參加請客吃飯(應(yīng)酬)情況？[單選題]*○不參加或偶爾參加(1-2次/月)○比較多(1-2次/周)○經(jīng)常參加(3-5次/周)○非常頻繁(超過5次/周)9.您的飲食口味[多選題]*□清淡□咸□甜□高油脂□辛辣□熱燙□其他_________________*10.您的飲食偏好[多選題]*□熏制、腌制類□油炸食品□甜點(diǎn)□零食(適量堅果除外)□快餐□喝粥(超過2次/天)□其他_________________*11.是否存在飲食禁忌（過敏、民族飲食習(xí)慣等）[填空題]*_________________________________12.您的主食結(jié)構(gòu)如何？[單選題]*細(xì)糧包括：白米、白面、白饅頭、白面包等

粗糧包括：小米、黑米、紅米、燕麥、蕎麥、藜麥、糙米、紅薯、山藥、芋頭等○細(xì)糧為主○粗糧為主○粗細(xì)搭配13.您喝牛奶嗎？[單選題]*○不喝○偶爾喝(1-2次/周)○經(jīng)常喝(3-5次/周)○每天喝(超過5次/周)14.您吃雞蛋嗎？[單選題]*○不吃○偶爾吃(1-2次/周)○經(jīng)常吃(3-5次/周)○每天吃(超過5次/周)15.您吃豆類及豆制品嗎？[單選題]*○不吃○偶爾吃(1-2次/周)○經(jīng)常吃(3-5次/周)○每天吃(超過5次/周)16.您吃水果嗎？[單選題]*○不吃○偶爾吃(1-2次/周)○經(jīng)常吃(3-5次/周)○每天吃(超過5次/周)17.您平均每天吃多少蔬菜？[單選題]*○少于半碗○半碗多一點(diǎn)○差一點(diǎn)一碗○一碗以上18.您平均每天吃多少肉類？(豬、牛、羊、禽)[單選題]*○半掌心○一掌心○一個半掌○兩掌心以上19.您吃肥肉嗎？[單選題]*○不吃○偶爾吃一點(diǎn)○經(jīng)常吃20.您吃動物內(nèi)臟嗎？[單選題]*○不吃○偶爾吃(1-2次/周)○經(jīng)常吃(超過3次/周)21.您吃魚蝦或海鮮嗎？[單選題]*○不吃○偶爾吃(1-2次/周)○經(jīng)常吃(超過3次/周)22.您有食用生肉的嗜好嗎？[單選題]*○無○有23.您喝咖啡嗎？[單選題]*○不喝○偶爾喝(1-2次/周)○經(jīng)常喝(3-5次/周)○每天喝(超過5次/周)24.您喝含糖飲料嗎？(果汁、可樂、奶茶等)[單選題]*○不喝○偶爾喝(1-2次/周)○經(jīng)常喝(3-5次/周)○每天喝(超過5次/周)25.您平時喝水量多少？[單選題]*以家用紙杯200ml一杯為參考○小于6杯○6-8杯○超過8杯26.您是否有固定加餐習(xí)慣？[單選題]*例如，薯片、冰淇淋、餅干、果脯、飲料等○無○有，請具體說明_________________*27.您常用的烹調(diào)用油是？[單選題]*○植物油：大豆油，葵花籽油，花生油等○動物油：豬油、牛油等○調(diào)和油○特殊：橄欖油，亞麻籽油○其他，請具體描述_________________*28.您常用的食鹽是？[單選題]*○無碘鹽○加碘鹽○天然海鹽○其他，請具體描述_________________*29.您有無補(bǔ)充營養(yǎng)素(保健品)？[單選題]*○無○有，具體說明_________________*30.請您補(bǔ)充連續(xù)三天的三餐攝入情況[填空題]*例如：

早餐：3-4片切片面包+1杯無糖雀巢咖啡+1小盤水果蔬菜拼盤+半把堅果

午餐：1小碗米飯+1大塊清蒸魚腩+1份水蒸蛋+1碟青菜+半碗老火湯

晚餐：3個海藻壽司卷+1個吞拿魚壽司卷+1個肉松壽司卷+1碗蔬菜水果沙拉+6片生三文魚刺身_________________________________31.第一天三餐照片附件（非必填）[上傳文件題]32.第二天三餐照片附件（非必填）[上傳文件題]33.第三天三餐照片附件（非必填）[上傳文件題]34.您是否喝酒？[單選題]*○不喝○以前喝，現(xiàn)已戒酒1年以上○喝，具體酒類，每周喝的量請詳細(xì)說明35.您是否吸煙？[單選題]*○不吸○以前吸，現(xiàn)已戒煙1年以上○被動吸煙(每周一天以上)○吸，具體頻率及年限請詳細(xì)說明_________________*二、運(yùn)動及工作情況

36.您常采用的運(yùn)動方式？[多選題]*□不參加□散步□慢跑□游泳□騎單車□爬樓梯□球類□舞蹈(交際舞)□瑜伽□健身操□力量訓(xùn)練□登山□太極拳□其他，可詳細(xì)說明_________________*37.您每周鍛煉幾次？[單選題]*○少于2次○3-5次○超過5次38.您每次鍛煉時間？[單選題]*○小于30分鐘○30-60分鐘○超過60分鐘39.您堅持鍛煉多少年？[填空題]*_________________________________40.您工作中的體力強(qiáng)度？[單選題]*○以腦力勞動為主○輕體力勞動(家務(wù))○中度體力勞動○重度體力勞動(工人)○不工作41.您每天平均工作時間？[填空題]*_________________________________42.除工作、學(xué)習(xí)時間外，您每天坐的時間是多久？(看電視、上網(wǎng)、打麻將、打牌等)[單選題]*○小于2小時○2-4小時○4-6小時○超過6小時43.您的工作、生活場所經(jīng)常會接觸到的有害物質(zhì)有哪些？[多選題]*□無或很少□噪音、震動□電磁輻射□粉塵□化學(xué)污染□空氣污染□建筑裝修污染□烹飪油煙□放射線□高溫□重金屬(鉛汞等)□密切接觸貓狗等家畜寵物□其他_________________*三、睡眠情況及其他44.最近1個月，您的睡眠如何？[多選題]*□好□入睡困難□早醒□多夢或噩夢驚醒□夜起□熟睡時間短□其他_________________*45.可能影響您睡眠差的原因？[多選題]*□工作壓力過大□負(fù)性生活事件□環(huán)境干擾(噪音、配偶打鼾等)□身體不適或疾病□氣候變化□藥物□倒時差或者工作需倒班□其他_________________*46.您每天平均睡眠時間？(不等于臥床時間)[單選題]*○小于5小時○5-7小時○7-9小時○超過9小時47.是否存在熬夜或失眠的情況[單選題]*○幾乎不存在○出現(xiàn)頻率低（2~3次/月）○經(jīng)常（1次/周以上）○其他