妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病課件

1第三十二章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

GestationalTrophoblasticDisease,GTD醫(yī)大四院婦產(chǎn)科教研室蔣宏頡1第三十二章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

GestationalTr2

病

例

病例：女，停經(jīng)3個月，不規(guī)則陰道流血十天，近日惡心、嘔吐，宮底高度平臍，未聞及胎心。問題：考慮什么診斷？進(jìn)一步做什么檢查？給于何種治療？2病例

病例：女，停經(jīng)3個月，3妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病分類葡萄胎（良性）侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌（絨癌）胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

}妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤3妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病分類}妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤4第一節(jié)葡萄胎

HydatidiformMole第三十四章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病4第一節(jié)葡萄胎

HydatidiformMole第三十四5為良性疾病，但部分可發(fā)展成妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體，全部染色體來自父方。部分性葡萄胎的染色體核型為三倍體，一套多余的染色體也來自父方。典型的臨床表現(xiàn)是停經(jīng)后陰道流血和子宮異常增大。輔助檢查包括超聲檢查和血清hCG測定等，但組織學(xué)診斷是確診依據(jù)。處理原則是及時清宮和定期hCG測定隨訪。5為良性疾病，但部分可發(fā)展成妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。6葡萄胎定義：也稱水泡狀胎塊（hydatidiformmole）因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名分類完全性葡萄胎CompleteMole部分性葡萄胎PartialMole第一節(jié)葡萄胎6葡萄胎定義：也稱水泡狀胎塊（hydatidiformmo7發(fā)病相關(guān)因素1.完全性葡萄胎地域差異（種族因素）營養(yǎng)狀況與社會經(jīng)濟(jì)因素年齡（＜20、＞40歲）前次妊娠有葡萄胎史流產(chǎn)和不孕病史完全性葡萄胎第一節(jié)葡萄胎7發(fā)病相關(guān)因素1.完全性葡萄胎完全性葡萄胎第一節(jié)葡萄胎8完全性葡萄胎染色體核型為二倍體，90%為46，XX，10%核型為46，XY。染色體父系來源是導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞過度增生的主要原因，可能與基因組印跡紊亂有關(guān)?；蚪M印跡指父母雙親的兩個等位基因具有不同的表達(dá)活性，這種差異表達(dá)的基因叫印跡基因。父源印跡基因只在母源染色體上表達(dá)，母源印跡基因只在父源染色體上表達(dá)。父母雙親染色體的共同參與是確保印跡基因正常表達(dá)的前提，也為胚胎正常發(fā)育所必需。完全性葡萄胎缺乏母系染色體參與調(diào)控，引起基因組印跡紊亂。8完全性葡萄胎染色體核型為二倍體，90%為46，XX，10%9發(fā)病相關(guān)因素2.部分性葡萄胎可能與口服避孕藥、不規(guī)則月經(jīng)有關(guān)，但與飲食因素及母親年齡無關(guān)部分性葡萄胎9發(fā)病相關(guān)因素2.部分性葡萄胎部分性葡萄胎10部分性葡萄胎90%以上為三倍體，合并存在的胎兒也為三倍體。最常見的染色體核型是69,XXY，其余為69，XXX或69XYY，一套多余的染色體來自父方。多余的父源基因物質(zhì)也是部分性葡萄胎滋養(yǎng)細(xì)胞增生的主要原因。10部分性葡萄胎90%以上為三倍體，合并存在的胎兒也為三倍體11病理1、大體病理：完全性葡萄胎：多見。大小不等水泡，透亮，內(nèi)含清液，水泡之間空隙充滿血液及凝血塊部分性葡萄胎：較少。僅部分絨毛呈水泡樣，合并胚胎或胎兒組織，胎兒多已死亡，且常發(fā)育異?；蚨喟l(fā)性畸形

11病理1、大體病理：12完全性和部分性葡萄胎大體檢查比較Complete

Mole12完全性和部分性葡萄胎大體檢查比較Complete13CompleteMole13CompleteMole14Partial

Mole14Partial152、組織學(xué)病理：完全性：①可確認(rèn)的胚胎或胎兒組織缺失；②絨毛水腫；③滋養(yǎng)細(xì)胞彌漫性增生；④種植部位滋養(yǎng)細(xì)胞呈彌漫和顯著的異型性。部分性：①有胚胎或胎兒組織存在；②局限性滋養(yǎng)細(xì)胞增生；③絨毛大小及其水腫程度明顯不一；④絨毛呈顯著的扇貝樣輪廓、間質(zhì)內(nèi)可見滋養(yǎng)細(xì)胞包涵體；⑤種植部位滋養(yǎng)細(xì)胞呈局限和輕度的異型性。152、組織學(xué)病理：16完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比較特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，XY常為69，XXX和69，XXY胎兒組織缺乏存在胎膜、胎兒紅細(xì)胞缺乏存在絨毛水腫彌漫局限，大小和程度不一滋養(yǎng)細(xì)胞包涵體缺乏存在扇貝樣輪廓絨毛缺乏存在滋養(yǎng)細(xì)胞增生彌漫，輕~重度局限，輕~中度滋養(yǎng)細(xì)胞異型性彌漫、明顯局限、輕度第一節(jié)葡萄胎16完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比較特征完全性葡萄胎部17

臨床表現(xiàn)——典型癥狀

1.停經(jīng)后陰道流血:

最常見，80%。時間不定，平均8--12周，時多時少，反復(fù)發(fā)生。甚至大出血、休克?？衫^發(fā)貧血、感染。2.子宮異常增大、變軟:

占半數(shù)以上。葡萄胎迅速增長，宮腔內(nèi)積血所致。3.妊娠嘔吐:

早孕反應(yīng)早、重、時間長(hCG↑↑)4.子癇前期征象:

發(fā)病率高、早（24周前），但子癇少見。5.卵巢黃素化囊腫:

30~50%，hCG↑↑→卵巢卵泡膜細(xì)胞黃素化→囊腫。常為雙側(cè)，大小不等，多房，一般無癥狀。清宮后2-4個月自行消退。6.腹痛:

子宮急速膨脹、收縮排除宮內(nèi)容物。囊腫蒂扭轉(zhuǎn)—急性腹痛。7.甲狀腺功能亢進(jìn)征象:

7%病人，輕度，突眼少見。17臨床表現(xiàn)——典型癥狀

1.停經(jīng)后陰道流血:最常見，818葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律對預(yù)測其自然轉(zhuǎn)歸非常重要葡萄胎清宮后血hCG穩(wěn)定下降首次降至陰性的平均時間大約為9周最長不超過14周

葡萄胎排空后hCG持續(xù)異常要考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

第一節(jié)葡萄胎18葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律對預(yù)測其自然轉(zhuǎn)歸非常重要第一19自然轉(zhuǎn)歸完全性葡萄胎——子宮局部侵犯，約15%；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，約4%

高危葡萄胎：①hCG>100,000U/L②子宮明顯大于相應(yīng)孕周③卵巢黃素化囊腫直徑>6cm④年齡>40歲⑤重復(fù)葡萄胎部分性葡萄胎——子宮局部侵犯，約4%；一般不轉(zhuǎn)移。高危因素不明顯。19自然轉(zhuǎn)歸完全性葡萄胎——子宮局部侵犯，約15%；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移20診斷癥狀

體征輔助檢查超聲檢查絨毛膜促性腺激素（hCG）測定根據(jù)動態(tài)變化或結(jié)合超聲作出診斷第一節(jié)葡萄胎20診斷癥狀第一節(jié)葡萄胎211.B超：可靠、敏感。完全性葡萄胎：典型影像學(xué)表現(xiàn)：子宮大于停經(jīng)月份，無妊娠囊或胎心搏動，宮腔充滿不均質(zhì)密集狀回聲；子宮壁薄，回聲連續(xù)，無局灶性透聲區(qū)；卵巢囊腫壁薄、多房。特有圖象：如雪花紛飛（落雪樣圖像）或蜂窩狀低回聲區(qū)。部分性葡萄胎：胎盤部位出現(xiàn)由局灶性水泡狀胎塊引起的超聲影像改變，有時可見胎兒或羊膜腔，胎兒通?；?。211.B超：可靠、敏感。22蜂窩狀圖象落雪樣圖象22蜂窩狀圖象落雪樣圖象232.hCG測定：異常增高血hCG主要由合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生,正常受精6日血中可檢測到→停經(jīng)8-10W最高峰,

→持續(xù)1-2W以后↓逐漸下降→34周時又略有上升→產(chǎn)后2W消失葡萄胎hCG異?！＝?jīng)8-10W以后仍持續(xù)↑HCG測定方法：★尿β—hCG酶聯(lián)免疫吸附試驗

★血β—hCG放射免疫方法＞100KU/L，最高可達(dá)240萬U/L。＞8萬U/L

支持診斷。正常妊娠——血中為規(guī)則hCG滋養(yǎng)細(xì)胞疾病——hCG結(jié)構(gòu)變異體（高糖化hCG、hCG游離β亞單位）

故同時測定規(guī)則hCG及其結(jié)構(gòu)變異體，有助于診斷及鑒別診斷。232.hCG測定：異常增高243.流式細(xì)胞儀測定DNA倍體：確定二倍體或三倍體4.母源表達(dá)印跡基因檢測：

-部分性葡萄胎表達(dá)父源印跡、母源表達(dá)的印跡基因（P57KIP2）

-完全性葡萄胎不表達(dá)該基因5.其他：胸部X線攝片、血常規(guī)、及肝、腎功能等。組織學(xué)診斷是葡萄胎的確診方法。第一節(jié)葡萄胎243.流式細(xì)胞儀測定DNA倍體：第一節(jié)葡萄胎25鑒別診斷流產(chǎn)雙胎妊娠第一節(jié)葡萄胎25鑒別診斷流產(chǎn)第一節(jié)葡萄胎26處理（清宮）--掌握1.清宮：一經(jīng)確診，應(yīng)及時清宮有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥時先對癥處理，穩(wěn)定病情首選吸刮術(shù)，在手術(shù)室內(nèi)由有經(jīng)驗的醫(yī)生操作，避免穿孔(輸液、備血)充分?jǐn)U張宮頸管、選用大號吸管。之后改用刮匙輕柔刮宮?？s宮素使用時機(jī)有爭議。每次刮出物必須送組織學(xué)檢查（取近宮壁種植部位，新鮮無壞死組織）子宮小于12周，1次刮凈；大于12周者、可2次刮宮第一節(jié)葡萄胎26處理（清宮）--掌握1.清宮：一經(jīng)確診，應(yīng)及時清宮第一節(jié)272.卵巢黃素化囊腫：可自行消退，一般不作處理急性扭轉(zhuǎn)---穿刺、患側(cè)附件切除3.子宮切除術(shù)：適用于年齡較大、無生育要求者子宮小于妊娠14周大小時可直接切除子宮不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移和替代隨訪第一節(jié)葡萄胎272.卵巢黃素化囊腫：第一節(jié)葡萄胎284.預(yù)防性化療：

-不作常規(guī)推薦，不能替代隨訪

-適用于有高危因素且隨訪困難的完全性葡萄胎患者年齡>40歲。葡萄胎排出前hCG異常升高。葡萄胎清除后，hCG下降不明顯，呈平臺狀，不呈進(jìn)行性下降。子宮明顯大于停經(jīng)月份。黃素化囊腫直徑>6cm。第二次刮宮仍有滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生。無條件隨訪。284.預(yù)防性化療：-不作常規(guī)推薦，不能替代隨訪29完全性葡萄胎預(yù)防性化療：

時機(jī)：葡萄胎排空前或排空時藥物：甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、放線菌素D等單一藥物化療療程：多療程化療至hCG陰性。部分性葡萄胎不作預(yù)防性化療。29完全性葡萄胎預(yù)防性化療：30隨訪對早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤有重要意義隨訪內(nèi)容hCG定量測定注意有無異常陰道流血、咳嗽、咯血及轉(zhuǎn)移灶等癥狀婦科檢查定期或必要時作B型超聲、胸部X線攝片或CT避孕：時間一年；避孕套或口服避孕藥，一般不用IUD第一節(jié)葡萄胎30隨訪對早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤有重要意義第一節(jié)葡萄胎31HCG隨訪葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)3次陰性然后每個月一次，共6個月此后可每2個月一次，共6個月自第一次陰性后共計1年。第一節(jié)葡萄胎31HCG隨訪葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)3次陰性第一節(jié)32關(guān)于葡萄胎后再次妊娠：

-hCG成對數(shù)下降者陰性后6個月可以妊娠-hCG下降緩慢者，應(yīng)延長避孕時間

-妊娠后早期作B超檢查和hCG測定，明確是否正常妊娠

-產(chǎn)后需hCG隨訪至正常。32關(guān)于葡萄胎后再次妊娠：33第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤GestationalTrophoblasticNeoplasia,GTN第三十四章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病33第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤GestationalTro34無轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的主要表現(xiàn)為異常陰道流血，多繼發(fā)于葡萄胎妊娠。轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤經(jīng)血行播散，肺轉(zhuǎn)移最常見，肝、腦轉(zhuǎn)移者預(yù)后不良。血清hCG升高是主要診斷依據(jù)，影像學(xué)和組織學(xué)證據(jù)支持診斷。治療以化療為主，低危首選單一藥物化療，高危首選聯(lián)合化療。34無轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的主要表現(xiàn)為異常陰道流血，多繼發(fā)于葡萄35妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎30%繼發(fā)于流產(chǎn)10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠侵蝕性葡萄胎全部繼發(fā)于葡萄胎妊娠絨癌可繼發(fā)于葡萄胎妊娠，也可繼發(fā)于非葡萄胎妊娠第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤35妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞36界定標(biāo)準(zhǔn)葡萄胎排空后半年內(nèi)，多為侵葡。葡萄胎排空后1年以上，一般為絨癌。半年至1年，絨癌及侵葡都有可能。繼發(fā)于流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠，組織學(xué)診斷應(yīng)為絨癌。侵葡多數(shù)僅局部侵犯，預(yù)后較好。絨癌惡性程度高，死亡率高。36界定標(biāo)準(zhǔn)葡萄胎排空后半年內(nèi)，多為侵葡。37侵蝕性葡萄胎病理特征大體觀：子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織37侵蝕性葡萄胎病理特征大體觀：子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺38侵蝕性葡萄胎鏡下：侵入肌層的水泡狀組織的形態(tài)與葡萄胎相似，可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和異型性但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影38侵蝕性葡萄胎鏡下：39絨癌病理特征大體觀：腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，無固定形態(tài)，與周圍組織分界清，海綿樣，暗紅色，伴出血壞死

39絨癌病理特征大體觀：404041絨癌病理特征鏡下特點：細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)成片高度增生，明顯異型，排列紊亂廣泛侵入子宮肌層，破壞血管，大片出血壞死不含間質(zhì)和自身血管第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤41絨癌病理特征鏡下特點：第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤42臨床表現(xiàn)（無轉(zhuǎn)移）

多繼發(fā)于葡萄胎妊娠

1.不規(guī)則陰道流血:2.子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大：4-6W，大而軟

3.卵巢黃素化囊腫持續(xù)存在：hCG持續(xù)刺激

4.腹痛:病灶穿透漿膜、繼發(fā)感染、囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂

5.假孕癥狀:hCG及雌孕激素作用第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤42臨床表現(xiàn)（無轉(zhuǎn)移） 多繼發(fā)于葡萄胎妊娠第二節(jié)43臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）多數(shù)為絨癌，尤其是繼發(fā)于非葡萄胎妊娠后絨癌。主要經(jīng)血行播散，發(fā)生早、廣泛。最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺（80%），其次陰道（30%）、盆腔（20%）、肝（10%）、腦（10%）。轉(zhuǎn)移部位共同特點：局部出血43臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）多數(shù)為絨癌，尤其是繼發(fā)于非葡萄胎妊娠后44臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）原發(fā)灶癥狀轉(zhuǎn)移灶癥狀1.肺轉(zhuǎn)移：最常見（80%）胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難。常急性發(fā)作，也可慢性持續(xù)數(shù)月第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤侵及支氣管致肺不張接近胸膜致胸痛及血胸急性肺栓塞：肺動脈高壓致呼吸循環(huán)功能障礙44臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）原發(fā)灶癥狀第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤侵45臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）2.陰道轉(zhuǎn)移

：（30%）宮旁靜脈逆行性轉(zhuǎn)移陰道下端前壁紫藍(lán)色結(jié)節(jié)破潰后可致大出血45臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）2.陰道轉(zhuǎn)移：（30%）宮旁靜脈逆46臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）3.肝轉(zhuǎn)移：預(yù)后不良右上腹或肝區(qū)疼痛、黃疸穿破肝包膜導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血、甚至死亡常繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移后，是絨癌致死的主要原因。46臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）3.肝轉(zhuǎn)移：預(yù)后不良常繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移后，47臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）4.腦轉(zhuǎn)移：預(yù)后兇險，主要致死原因多伴有肺轉(zhuǎn)移和（或）陰道轉(zhuǎn)移5.其他轉(zhuǎn)移：脾、腎、膀胱、消化道、骨等分3期：①瘤栓期-一過性癥狀：跌倒、失語、失明②腦瘤期-發(fā)生頭痛、嘔吐、抽搐、偏癱及致昏迷③腦疝期-病情加重，顱壓不斷升高，易致死47臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）4.腦轉(zhuǎn)移：分3期：①瘤栓期-一過性癥48臨床診斷癥狀和體征葡萄胎排空后或流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能HCG測定第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤48臨床診斷癥狀和體征第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤49臨床診斷1.血hCG測定：是GTN主要的診斷依據(jù)，影像學(xué)證據(jù)不是必需的。葡萄胎后GNT診斷標(biāo)準(zhǔn)：①hCG測定4次高水平呈平臺狀態(tài)（

10％），并持續(xù)3周或更長時間，即1，7，14，21日；②hCG測定3次升高（>10％），并至少持續(xù)2周或更長時間，即1，7，14日；③hCG水平持續(xù)異常達(dá)6個月或更長。

注意：排除妊娠物殘留或再次妊娠第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤49臨床診斷1.血hCG測定：是GTN主要的診斷依據(jù)，影50臨床診斷非葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)：

足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后hCG多在4周轉(zhuǎn)為陰性，若超過4周以上血清hCG仍持續(xù)高水平，或一度下降后又上升，在排除妊娠物殘留或再次妊娠后，即可診斷妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤50臨床診斷非葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)：第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞51臨床診斷2.B超---子宮正常大小或增大，肌層內(nèi)可見高回聲團(tuán)塊，邊界清、無包膜；或肌層回聲不均區(qū)域或包塊，邊界不清、無包膜；或子宮彌漫性強(qiáng)光點或光團(tuán)與暗區(qū)相間的蜂窩樣病灶，血流豐富。3.胸片---肺轉(zhuǎn)移：棉球狀/團(tuán)塊狀陰影，右肺、中下肺多見。4.

CT---用以發(fā)現(xiàn)的早期病灶：肺、腦、肝轉(zhuǎn)移。5.磁共振---腦、腹腔、盆腔病灶診斷。6.其他----血常規(guī)、血小板、肝腎功能等。51臨床診斷2.B超---子宮正常大小或增大，肌層內(nèi)可見高回52組織學(xué)診斷侵蝕性葡萄胎：在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中若見到絨毛或退化的絨毛陰影。如原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶診斷不一致，只要在任一組織切片中見有絨毛結(jié)構(gòu)，均診斷為侵蝕性葡萄胎。絨癌：成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤及壞死出血，但未見絨毛結(jié)構(gòu)。**組織學(xué)證據(jù)對于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷并不是必需的，但有組織學(xué)證據(jù)是應(yīng)以組織學(xué)診斷為準(zhǔn)。

第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤52組織學(xué)診斷侵蝕性葡萄胎：第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤53絨癌、侵蝕性葡萄胎、葡萄胎鑒別

葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨癌先行妊娠無葡萄胎各種妊娠潛伏期無多在6月以內(nèi)大于12月絨毛有有無滋養(yǎng)細(xì)胞增生輕-重輕-重，成團(tuán)重，成團(tuán)浸潤深度蛻膜層肌層肌層組織壞死無有有轉(zhuǎn)移無有有肝、腦轉(zhuǎn)移無少較易HCG+++53絨癌、侵蝕性葡萄胎、葡萄胎鑒別54臨床分期解剖學(xué)分期：有助于明確腫瘤進(jìn)展和各醫(yī)療單位之間比較療效。預(yù)后評分系統(tǒng)：預(yù)后評分≤6分者為低危，≥7分者為高危。預(yù)后評分是妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤治療方案制定和預(yù)后評估的重要依據(jù)。診斷書寫：滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤肺轉(zhuǎn)移，預(yù)后評分為6分，診斷為：滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（III：6）。54臨床分期解剖學(xué)分期：有助于明確腫瘤進(jìn)展和各醫(yī)療單位之間比55妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期(FIGO,2000年)I期病變局限于子宮II期病變擴(kuò)散,但仍局限于生殖器官(附件、陰道、闊韌帶)III期病變轉(zhuǎn)移至肺,有或無生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期所有其他轉(zhuǎn)移第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤55妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期(FIGO,2000年)I56改良FIGO預(yù)后評分系統(tǒng)(FIGO,2000年)評分0124年齡(歲)＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)-距前次妊娠時間(月)＜44～＜77～12＞12治療前血HCG(mIU/ml)＜10３10３～10４＞10４～10５＞10５最大腫瘤大小(包括子宮)－3～＜5cm≥5cm-轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎胃腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目－1～45～8＞8先前失敗化療－－單藥二種或二種以上聯(lián)合化療*預(yù)后評分總分≤6分為低危，＞7分為高危

第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤56改良FIGO預(yù)后評分系統(tǒng)(FIGO,2000年)評分57治療原則以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療。明確臨床分期，根據(jù)預(yù)后評分，分為低危（包括≤6分的I~III期患者）或高危（包括≥7分的I~III期和IV期患者），結(jié)合骨髓功能、肝腎功能及全身情況，制定合適的治療方案，以達(dá)到分層和個體化治療。第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤57治療原則以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療。第二節(jié)58治療1.化療低危患者首選單一藥物化療高?；颊呤走x聯(lián)合化療常用藥物：甲氨蝶呤（MTX）、放線菌素D（Act-D）或國產(chǎn)放線菌素D（更生霉素KSM）、氟尿嘧啶（5-Fu）、長春新堿（VCR）、依托泊苷（VP-16）等。第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤58治療1.化療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤59推薦常用單藥化療藥物及其用法藥物劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔

MTX0.4mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，連續(xù)5日2周

WeeklyMTX50mg/m2

肌內(nèi)注射1周

MTX+1mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，第1,3,5,7日2周四氫葉酸(CF)0.1mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，第2,4,6,8日（24小時后用）

MTX250mg靜脈滴注,維持12小時

Act-D10～12g/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)5日2周

5-Fu28～30mg/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)8～10日

2周*第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤59推薦常用單藥化療藥物及其用法藥物劑量、給藥途徑、60聯(lián)合化療方案及用法EMA-CO療程間隔2周第一部分EMA第1日VP16100mg/m2靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；MTX100mg/m2靜脈注射；MTX200mg/m2

靜脈滴注12小時第2日VP16100mg/m2，靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；四氫葉酸(CF)15mg，肌內(nèi)注射（從靜脈注射MTX開始算起24小時給，每12小時1次，共2次）第3日四氫葉酸15mg，肌內(nèi)注射，每12小時1次，共2次。第4至7日休息（無化療）第二部分CO第8日VCR1.0mg/m2，靜脈注射；CTX600mg/m2，靜脈滴注第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤60聯(lián)合化療方案及用法EMA-CO療程間隔2周第一部分EMA61聯(lián)合化療方案及用法（續(xù)）方案劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔5-Fu+KSM

3周*5-Fu26～28mg/kg·d，靜脈滴注8日KSM6g/kg·d，靜脈滴注8日第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤61聯(lián)合化療方案及用法（續(xù)）方案劑量、給藥途徑、療程日數(shù)62化療療效評估每一療程結(jié)束后每周一次測定血hCG，結(jié)合婦科檢查、超聲、胸片、CT等檢查在每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血hCG下降至少1個對數(shù)稱為有效第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤62化療療效評估每一療程結(jié)束后第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤63化療毒副反應(yīng)防治毒副反應(yīng)：依次為骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝功能損害、腎功能損害及脫發(fā)等防治：化療前應(yīng)先作血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴(yán)密觀察，注意隨訪及時處理第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤63化療毒副反應(yīng)防治毒副反應(yīng)：第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤64化療停藥指征hCG每周測定一次，連續(xù)3次陰性后，低?；颊咧辽俳o予1個療程化療對于化療過程中hCG下降緩慢和病變廣泛者通常給予2～3個療程的化療高危患者繼續(xù)化療3個療程，其中第1個療程必須為聯(lián)合化療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤64化療停藥指征hCG每周測定一次，連續(xù)3次陰性后，低危患者65手術(shù)治療主要作為輔助治療對控制大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負(fù)荷和縮短化療療程等方面有一定作用，在一些特定的情況下應(yīng)用第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤65手術(shù)治療主要作為輔助治療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤66手術(shù)治療全子宮切除術(shù)：對無生育要求的低危無轉(zhuǎn)移患者，初次治療時首選，并在術(shù)中給予單藥輔助化療對于大病灶、耐藥病灶或病灶穿孔出血時在化療的基礎(chǔ)上手術(shù)第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤66手術(shù)治療全子宮切除術(shù)：第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤67手術(shù)治療病灶剜出術(shù)：適用有生育要求的年輕婦女，穿孔病灶不大，血hCG水平不高，單個耐藥病灶及子宮外轉(zhuǎn)移灶已控制。肺葉切除術(shù)：多次化療未能吸收的孤立的肺轉(zhuǎn)移耐藥病灶，血hCG水平不高。術(shù)前需鑒別是否為轉(zhuǎn)移灶吸收后形成的纖維化結(jié)節(jié)。第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤67手術(shù)治療病灶剜出術(shù)：第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤68治療放射治療主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶的治療耐藥復(fù)發(fā)病例的治療幾乎全部無轉(zhuǎn)移和低危轉(zhuǎn)移患者均能治愈，尚有20%高危轉(zhuǎn)移病例出現(xiàn)耐藥和復(fù)發(fā)，最終死亡。治療策略大致為：預(yù)防：治療前準(zhǔn)確臨床分期和評分，分層治療，減少耐藥和復(fù)發(fā)化療：二線聯(lián)合方案，如EP-EMA，BEP等綜合治療和探索新的治療手段第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤68治療放射治療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤69隨訪嚴(yán)密隨訪，內(nèi)容同葡萄胎第1次在出院后3個月，然后每6個月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次FIGO推薦:

I～I(xiàn)II期隨訪1年，IV期2年隨訪期間應(yīng)嚴(yán)格避孕，一般于化療停止≥12個月才可妊娠第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤69隨訪嚴(yán)密隨訪，內(nèi)容同葡萄胎第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤70第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

Placentalsitetrophoblastictumor,PSTT第三十四章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病70第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

Placentals71起源于中間型滋養(yǎng)細(xì)胞，臨床罕見，大多數(shù)病灶局限于子宮，預(yù)后良好。血清hCG測定多數(shù)陰性或輕度升高，確診靠組織學(xué)檢查。手術(shù)是首選的治療方法，高?；颊咝g(shù)后應(yīng)予輔助性化療。71起源于中間型滋養(yǎng)細(xì)胞，臨床罕見，大多數(shù)病灶局限于子宮，預(yù)72概念起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。臨床罕見，占滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的1-2%。多數(shù)不發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好，但少數(shù)可發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良。第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤72概念起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。第三73病理大體觀：腫瘤可突向?qū)m腔的息肉樣組織；可局限于子宮肌層內(nèi)，界限清楚；也可呈彌漫性浸潤、甚至子宮外擴(kuò)散。腫瘤切面呈黃褐色或黃色鏡下：腫瘤幾乎完全由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞組成，無絨毛結(jié)構(gòu)免疫組化：部分腫瘤細(xì)胞hCG和HPL陽性第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤73病理大體觀：第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤74臨床表現(xiàn)多數(shù)發(fā)生于生育期年齡（平均31-35），可繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)和葡萄胎，但后者相對少見，偶爾合并活胎妊娠癥狀：停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)過多體征：子宮均勻性或不規(guī)則增大。僅少數(shù)病例發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移，受累部位包括肺、陰道、腦、肝、腎及盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)。第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤74臨床表現(xiàn)多數(shù)發(fā)生于生育期年齡（平均31-35），可繼發(fā)于75輔助檢查1.血清hCG測定：多數(shù)陰性或輕度升高與腫瘤負(fù)荷不成比例，無評估預(yù)后的價值2.HPL測定：一般為輕度升高或陰性3.超聲檢查：缺乏特異性，類似子宮肌瘤或其他滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的圖像第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤75輔助檢查1.血清hCG測定：第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫76組織學(xué)診斷確診依據(jù)---組織學(xué)檢查大多靠手術(shù)切除標(biāo)本作出診斷，偶可通過刮宮標(biāo)本第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤76組織學(xué)診斷確診依據(jù)---組織學(xué)檢查第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)77臨床分期可采用FIGO分期中的解剖學(xué)分期預(yù)后評分系統(tǒng)不適用于PSTT預(yù)后相關(guān)高危因素：腫瘤細(xì)胞有絲分裂指數(shù)＞5個/10HPF距先前妊娠時間＞2年有子宮外轉(zhuǎn)移病灶第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤77臨床分期可采用FIGO分期中的解剖學(xué)分期第三節(jié)胎盤部78處理手術(shù)：首選全子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)年輕婦女病灶局限于子宮、卵巢外觀正?？杀Ａ袈殉残g(shù)后輔助性化療：僅限于有高危因素者首選方案為EMA-CO（強(qiáng)烈聯(lián)合化療）第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤78處理手術(shù)：首選第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤79隨訪同其他滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤隨訪通常缺乏腫瘤標(biāo)志物，故臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查更有價值。第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤79隨訪同其他滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤隨訪第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)80[本課重點]1.葡萄胎的診斷、處理，了解惡變的特性2.絨癌的臨床表現(xiàn)，診斷、鑒別診斷及治療80[本課重點]1.葡萄胎的診斷、處理，了解惡變的特性81

謝謝！81謝謝！82第三十二章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

GestationalTrophoblasticDisease,GTD醫(yī)大四院婦產(chǎn)科教研室蔣宏頡1第三十二章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

GestationalTr83

病

例

病例：女，停經(jīng)3個月，不規(guī)則陰道流血十天，近日惡心、嘔吐，宮底高度平臍，未聞及胎心。問題：考慮什么診斷？進(jìn)一步做什么檢查？給于何種治療？2病例

病例：女，停經(jīng)3個月，84妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病分類葡萄胎（良性）侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌（絨癌）胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

}妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤3妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病分類}妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤85第一節(jié)葡萄胎

HydatidiformMole第三十四章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病4第一節(jié)葡萄胎

HydatidiformMole第三十四86為良性疾病，但部分可發(fā)展成妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體，全部染色體來自父方。部分性葡萄胎的染色體核型為三倍體，一套多余的染色體也來自父方。典型的臨床表現(xiàn)是停經(jīng)后陰道流血和子宮異常增大。輔助檢查包括超聲檢查和血清hCG測定等，但組織學(xué)診斷是確診依據(jù)。處理原則是及時清宮和定期hCG測定隨訪。5為良性疾病，但部分可發(fā)展成妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。87葡萄胎定義：也稱水泡狀胎塊（hydatidiformmole）因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名分類完全性葡萄胎CompleteMole部分性葡萄胎PartialMole第一節(jié)葡萄胎6葡萄胎定義：也稱水泡狀胎塊（hydatidiformmo88發(fā)病相關(guān)因素1.完全性葡萄胎地域差異（種族因素）營養(yǎng)狀況與社會經(jīng)濟(jì)因素年齡（＜20、＞40歲）前次妊娠有葡萄胎史流產(chǎn)和不孕病史完全性葡萄胎第一節(jié)葡萄胎7發(fā)病相關(guān)因素1.完全性葡萄胎完全性葡萄胎第一節(jié)葡萄胎89完全性葡萄胎染色體核型為二倍體，90%為46，XX，10%核型為46，XY。染色體父系來源是導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞過度增生的主要原因，可能與基因組印跡紊亂有關(guān)。基因組印跡指父母雙親的兩個等位基因具有不同的表達(dá)活性，這種差異表達(dá)的基因叫印跡基因。父源印跡基因只在母源染色體上表達(dá)，母源印跡基因只在父源染色體上表達(dá)。父母雙親染色體的共同參與是確保印跡基因正常表達(dá)的前提，也為胚胎正常發(fā)育所必需。完全性葡萄胎缺乏母系染色體參與調(diào)控，引起基因組印跡紊亂。8完全性葡萄胎染色體核型為二倍體，90%為46，XX，10%90發(fā)病相關(guān)因素2.部分性葡萄胎可能與口服避孕藥、不規(guī)則月經(jīng)有關(guān)，但與飲食因素及母親年齡無關(guān)部分性葡萄胎9發(fā)病相關(guān)因素2.部分性葡萄胎部分性葡萄胎91部分性葡萄胎90%以上為三倍體，合并存在的胎兒也為三倍體。最常見的染色體核型是69,XXY，其余為69，XXX或69XYY，一套多余的染色體來自父方。多余的父源基因物質(zhì)也是部分性葡萄胎滋養(yǎng)細(xì)胞增生的主要原因。10部分性葡萄胎90%以上為三倍體，合并存在的胎兒也為三倍體92病理1、大體病理：完全性葡萄胎：多見。大小不等水泡，透亮，內(nèi)含清液，水泡之間空隙充滿血液及凝血塊部分性葡萄胎：較少。僅部分絨毛呈水泡樣，合并胚胎或胎兒組織，胎兒多已死亡，且常發(fā)育異?；蚨喟l(fā)性畸形

11病理1、大體病理：93完全性和部分性葡萄胎大體檢查比較Complete

Mole12完全性和部分性葡萄胎大體檢查比較Complete94CompleteMole13CompleteMole95Partial

Mole14Partial962、組織學(xué)病理：完全性：①可確認(rèn)的胚胎或胎兒組織缺失；②絨毛水腫；③滋養(yǎng)細(xì)胞彌漫性增生；④種植部位滋養(yǎng)細(xì)胞呈彌漫和顯著的異型性。部分性：①有胚胎或胎兒組織存在；②局限性滋養(yǎng)細(xì)胞增生；③絨毛大小及其水腫程度明顯不一；④絨毛呈顯著的扇貝樣輪廓、間質(zhì)內(nèi)可見滋養(yǎng)細(xì)胞包涵體；⑤種植部位滋養(yǎng)細(xì)胞呈局限和輕度的異型性。152、組織學(xué)病理：97完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比較特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，XY常為69，XXX和69，XXY胎兒組織缺乏存在胎膜、胎兒紅細(xì)胞缺乏存在絨毛水腫彌漫局限，大小和程度不一滋養(yǎng)細(xì)胞包涵體缺乏存在扇貝樣輪廓絨毛缺乏存在滋養(yǎng)細(xì)胞增生彌漫，輕~重度局限，輕~中度滋養(yǎng)細(xì)胞異型性彌漫、明顯局限、輕度第一節(jié)葡萄胎16完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比較特征完全性葡萄胎部98

臨床表現(xiàn)——典型癥狀

1.停經(jīng)后陰道流血:

最常見，80%。時間不定，平均8--12周，時多時少，反復(fù)發(fā)生。甚至大出血、休克?？衫^發(fā)貧血、感染。2.子宮異常增大、變軟:

占半數(shù)以上。葡萄胎迅速增長，宮腔內(nèi)積血所致。3.妊娠嘔吐:

早孕反應(yīng)早、重、時間長(hCG↑↑)4.子癇前期征象:

發(fā)病率高、早（24周前），但子癇少見。5.卵巢黃素化囊腫:

30~50%，hCG↑↑→卵巢卵泡膜細(xì)胞黃素化→囊腫。常為雙側(cè)，大小不等，多房，一般無癥狀。清宮后2-4個月自行消退。6.腹痛:

子宮急速膨脹、收縮排除宮內(nèi)容物。囊腫蒂扭轉(zhuǎn)—急性腹痛。7.甲狀腺功能亢進(jìn)征象:

7%病人，輕度，突眼少見。17臨床表現(xiàn)——典型癥狀

1.停經(jīng)后陰道流血:最常見，899葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律對預(yù)測其自然轉(zhuǎn)歸非常重要葡萄胎清宮后血hCG穩(wěn)定下降首次降至陰性的平均時間大約為9周最長不超過14周

葡萄胎排空后hCG持續(xù)異常要考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

第一節(jié)葡萄胎18葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律對預(yù)測其自然轉(zhuǎn)歸非常重要第一100自然轉(zhuǎn)歸完全性葡萄胎——子宮局部侵犯，約15%；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，約4%

高危葡萄胎：①hCG>100,000U/L②子宮明顯大于相應(yīng)孕周③卵巢黃素化囊腫直徑>6cm④年齡>40歲⑤重復(fù)葡萄胎部分性葡萄胎——子宮局部侵犯，約4%；一般不轉(zhuǎn)移。高危因素不明顯。19自然轉(zhuǎn)歸完全性葡萄胎——子宮局部侵犯，約15%；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移101診斷癥狀

體征輔助檢查超聲檢查絨毛膜促性腺激素（hCG）測定根據(jù)動態(tài)變化或結(jié)合超聲作出診斷第一節(jié)葡萄胎20診斷癥狀第一節(jié)葡萄胎1021.B超：可靠、敏感。完全性葡萄胎：典型影像學(xué)表現(xiàn)：子宮大于停經(jīng)月份，無妊娠囊或胎心搏動，宮腔充滿不均質(zhì)密集狀回聲；子宮壁薄，回聲連續(xù)，無局灶性透聲區(qū)；卵巢囊腫壁薄、多房。特有圖象：如雪花紛飛（落雪樣圖像）或蜂窩狀低回聲區(qū)。部分性葡萄胎：胎盤部位出現(xiàn)由局灶性水泡狀胎塊引起的超聲影像改變，有時可見胎兒或羊膜腔，胎兒通?；巍?11.B超：可靠、敏感。103蜂窩狀圖象落雪樣圖象22蜂窩狀圖象落雪樣圖象1042.hCG測定：異常增高血hCG主要由合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生,正常受精6日血中可檢測到→停經(jīng)8-10W最高峰,

→持續(xù)1-2W以后↓逐漸下降→34周時又略有上升→產(chǎn)后2W消失葡萄胎hCG異?！＝?jīng)8-10W以后仍持續(xù)↑HCG測定方法：★尿β—hCG酶聯(lián)免疫吸附試驗

★血β—hCG放射免疫方法＞100KU/L，最高可達(dá)240萬U/L。＞8萬U/L

支持診斷。正常妊娠——血中為規(guī)則hCG滋養(yǎng)細(xì)胞疾病——hCG結(jié)構(gòu)變異體（高糖化hCG、hCG游離β亞單位）

故同時測定規(guī)則hCG及其結(jié)構(gòu)變異體，有助于診斷及鑒別診斷。232.hCG測定：異常增高1053.流式細(xì)胞儀測定DNA倍體：確定二倍體或三倍體4.母源表達(dá)印跡基因檢測：

-部分性葡萄胎表達(dá)父源印跡、母源表達(dá)的印跡基因（P57KIP2）

-完全性葡萄胎不表達(dá)該基因5.其他：胸部X線攝片、血常規(guī)、及肝、腎功能等。組織學(xué)診斷是葡萄胎的確診方法。第一節(jié)葡萄胎243.流式細(xì)胞儀測定DNA倍體：第一節(jié)葡萄胎106鑒別診斷流產(chǎn)雙胎妊娠第一節(jié)葡萄胎25鑒別診斷流產(chǎn)第一節(jié)葡萄胎107處理（清宮）--掌握1.清宮：一經(jīng)確診，應(yīng)及時清宮有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥時先對癥處理，穩(wěn)定病情首選吸刮術(shù)，在手術(shù)室內(nèi)由有經(jīng)驗的醫(yī)生操作，避免穿孔(輸液、備血)充分?jǐn)U張宮頸管、選用大號吸管。之后改用刮匙輕柔刮宮。縮宮素使用時機(jī)有爭議。每次刮出物必須送組織學(xué)檢查（取近宮壁種植部位，新鮮無壞死組織）子宮小于12周，1次刮凈；大于12周者、可2次刮宮第一節(jié)葡萄胎26處理（清宮）--掌握1.清宮：一經(jīng)確診，應(yīng)及時清宮第一節(jié)1082.卵巢黃素化囊腫：可自行消退，一般不作處理急性扭轉(zhuǎn)---穿刺、患側(cè)附件切除3.子宮切除術(shù)：適用于年齡較大、無生育要求者子宮小于妊娠14周大小時可直接切除子宮不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移和替代隨訪第一節(jié)葡萄胎272.卵巢黃素化囊腫：第一節(jié)葡萄胎1094.預(yù)防性化療：

-不作常規(guī)推薦，不能替代隨訪

-適用于有高危因素且隨訪困難的完全性葡萄胎患者年齡>40歲。葡萄胎排出前hCG異常升高。葡萄胎清除后，hCG下降不明顯，呈平臺狀，不呈進(jìn)行性下降。子宮明顯大于停經(jīng)月份。黃素化囊腫直徑>6cm。第二次刮宮仍有滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生。無條件隨訪。284.預(yù)防性化療：-不作常規(guī)推薦，不能替代隨訪110完全性葡萄胎預(yù)防性化療：

時機(jī)：葡萄胎排空前或排空時藥物：甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、放線菌素D等單一藥物化療療程：多療程化療至hCG陰性。部分性葡萄胎不作預(yù)防性化療。29完全性葡萄胎預(yù)防性化療：111隨訪對早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤有重要意義隨訪內(nèi)容hCG定量測定注意有無異常陰道流血、咳嗽、咯血及轉(zhuǎn)移灶等癥狀婦科檢查定期或必要時作B型超聲、胸部X線攝片或CT避孕：時間一年；避孕套或口服避孕藥，一般不用IUD第一節(jié)葡萄胎30隨訪對早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤有重要意義第一節(jié)葡萄胎112HCG隨訪葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)3次陰性然后每個月一次，共6個月此后可每2個月一次，共6個月自第一次陰性后共計1年。第一節(jié)葡萄胎31HCG隨訪葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)3次陰性第一節(jié)113關(guān)于葡萄胎后再次妊娠：

-hCG成對數(shù)下降者陰性后6個月可以妊娠-hCG下降緩慢者，應(yīng)延長避孕時間

-妊娠后早期作B超檢查和hCG測定，明確是否正常妊娠

-產(chǎn)后需hCG隨訪至正常。32關(guān)于葡萄胎后再次妊娠：114第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤GestationalTrophoblasticNeoplasia,GTN第三十四章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病33第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤GestationalTro115無轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的主要表現(xiàn)為異常陰道流血，多繼發(fā)于葡萄胎妊娠。轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤經(jīng)血行播散，肺轉(zhuǎn)移最常見，肝、腦轉(zhuǎn)移者預(yù)后不良。血清hCG升高是主要診斷依據(jù)，影像學(xué)和組織學(xué)證據(jù)支持診斷。治療以化療為主，低危首選單一藥物化療，高危首選聯(lián)合化療。34無轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的主要表現(xiàn)為異常陰道流血，多繼發(fā)于葡萄116妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎30%繼發(fā)于流產(chǎn)10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠侵蝕性葡萄胎全部繼發(fā)于葡萄胎妊娠絨癌可繼發(fā)于葡萄胎妊娠，也可繼發(fā)于非葡萄胎妊娠第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤35妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞117界定標(biāo)準(zhǔn)葡萄胎排空后半年內(nèi)，多為侵葡。葡萄胎排空后1年以上，一般為絨癌。半年至1年，絨癌及侵葡都有可能。繼發(fā)于流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠，組織學(xué)診斷應(yīng)為絨癌。侵葡多數(shù)僅局部侵犯，預(yù)后較好。絨癌惡性程度高，死亡率高。36界定標(biāo)準(zhǔn)葡萄胎排空后半年內(nèi)，多為侵葡。118侵蝕性葡萄胎病理特征大體觀：子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織37侵蝕性葡萄胎病理特征大體觀：子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺119侵蝕性葡萄胎鏡下：侵入肌層的水泡狀組織的形態(tài)與葡萄胎相似，可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和異型性但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影38侵蝕性葡萄胎鏡下：120絨癌病理特征大體觀：腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，無固定形態(tài)，與周圍組織分界清，海綿樣，暗紅色，伴出血壞死

39絨癌病理特征大體觀：12140122絨癌病理特征鏡下特點：細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)成片高度增生，明顯異型，排列紊亂廣泛侵入子宮肌層，破壞血管，大片出血壞死不含間質(zhì)和自身血管第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤41絨癌病理特征鏡下特點：第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤123臨床表現(xiàn)（無轉(zhuǎn)移）

多繼發(fā)于葡萄胎妊娠

1.不規(guī)則陰道流血:2.子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大：4-6W，大而軟

3.卵巢黃素化囊腫持續(xù)存在：hCG持續(xù)刺激

4.腹痛:病灶穿透漿膜、繼發(fā)感染、囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂

5.假孕癥狀:hCG及雌孕激素作用第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤42臨床表現(xiàn)（無轉(zhuǎn)移） 多繼發(fā)于葡萄胎妊娠第二節(jié)124臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）多數(shù)為絨癌，尤其是繼發(fā)于非葡萄胎妊娠后絨癌。主要經(jīng)血行播散，發(fā)生早、廣泛。最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺（80%），其次陰道（30%）、盆腔（20%）、肝（10%）、腦（10%）。轉(zhuǎn)移部位共同特點：局部出血43臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）多數(shù)為絨癌，尤其是繼發(fā)于非葡萄胎妊娠后125臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）原發(fā)灶癥狀轉(zhuǎn)移灶癥狀1.肺轉(zhuǎn)移：最常見（80%）胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難。常急性發(fā)作，也可慢性持續(xù)數(shù)月第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤侵及支氣管致肺不張接近胸膜致胸痛及血胸急性肺栓塞：肺動脈高壓致呼吸循環(huán)功能障礙44臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）原發(fā)灶癥狀第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤侵126臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）2.陰道轉(zhuǎn)移

：（30%）宮旁靜脈逆行性轉(zhuǎn)移陰道下端前壁紫藍(lán)色結(jié)節(jié)破潰后可致大出血45臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）2.陰道轉(zhuǎn)移：（30%）宮旁靜脈逆127臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）3.肝轉(zhuǎn)移：預(yù)后不良右上腹或肝區(qū)疼痛、黃疸穿破肝包膜導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血、甚至死亡常繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移后，是絨癌致死的主要原因。46臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）3.肝轉(zhuǎn)移：預(yù)后不良常繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移后，128臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）4.腦轉(zhuǎn)移：預(yù)后兇險，主要致死原因多伴有肺轉(zhuǎn)移和（或）陰道轉(zhuǎn)移5.其他轉(zhuǎn)移：脾、腎、膀胱、消化道、骨等分3期：①瘤栓期-一過性癥狀：跌倒、失語、失明②腦瘤期-發(fā)生頭痛、嘔吐、抽搐、偏癱及致昏迷③腦疝期-病情加重，顱壓不斷升高，易致死47臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）4.腦轉(zhuǎn)移：分3期：①瘤栓期-一過性癥129臨床診斷癥狀和體征葡萄胎排空后或流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能HCG測定第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤48臨床診斷癥狀和體征第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤130臨床診斷1.血hCG測定：是GTN主要的診斷依據(jù)，影像學(xué)證據(jù)不是必需的。葡萄胎后GNT診斷標(biāo)準(zhǔn)：①hCG測定4次高水平呈平臺狀態(tài)（

10％），并持續(xù)3周或更長時間，即1，7，14，21日；②hCG測定3次升高（>10％），并至少持續(xù)2周或更長時間，即1，7，14日；③hCG水平持續(xù)異常達(dá)6個月或更長。

注意：排除妊娠物殘留或再次妊娠第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤49臨床診斷1.血hCG測定：是GTN主要的診斷依據(jù)，影131臨床診斷非葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)：

足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后hCG多在4周轉(zhuǎn)為陰性，若超過4周以上血清hCG仍持續(xù)高水平，或一度下降后又上升，在排除妊娠物殘留或再次妊娠后，即可診斷妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤50臨床診斷非葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)：第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞132臨床診斷2.B超---子宮正常大小或增大，肌層內(nèi)可見高回聲團(tuán)塊，邊界清、無包膜；或肌層回聲不均區(qū)域或包塊，邊界不清、無包膜；或子宮彌漫性強(qiáng)光點或光團(tuán)與暗區(qū)相間的蜂窩樣病灶，血流豐富。3.胸片---肺轉(zhuǎn)移：棉球狀/團(tuán)塊狀陰影，右肺、中下肺多見。4.

CT---用以發(fā)現(xiàn)的早期病灶：肺、腦、肝轉(zhuǎn)移。5.磁共振---腦、腹腔、盆腔病灶診斷。6.其他----血常規(guī)、血小板、肝腎功能等。51臨床診斷2.B超---子宮正常大小或增大，肌層內(nèi)可見高回133組織學(xué)診斷侵蝕性葡萄胎：在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中若見到絨毛或退化的絨毛陰影。如原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶診斷不一致，只要在任一組織切片中見有絨毛結(jié)構(gòu)，均診斷為侵蝕性葡萄胎。絨癌：成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤及壞死出血，但未見絨毛結(jié)構(gòu)。**組織學(xué)證據(jù)對于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷并不是必需的，但有組織學(xué)證據(jù)是應(yīng)以組織學(xué)診斷為準(zhǔn)。

第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤52組織學(xué)診斷侵蝕性葡萄胎：第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤134絨癌、侵蝕性葡萄胎、葡萄胎鑒別

葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨癌先行妊娠無葡萄胎各種妊娠潛伏期無多在6月以內(nèi)大于12月絨毛有有無滋養(yǎng)細(xì)胞增生輕-重輕-重，成團(tuán)重，成團(tuán)浸潤深度蛻膜層肌層肌層組織壞死無有有轉(zhuǎn)移無有有肝、腦轉(zhuǎn)移無少較易HCG+++53絨癌、侵蝕性葡萄胎、葡萄胎鑒別135臨床分期解剖學(xué)分期：有助于明確腫瘤進(jìn)展和各醫(yī)療單位之間比較療效。預(yù)后評分系統(tǒng)：預(yù)后評分≤6分者為低危，≥7分者為高危。預(yù)后評分是妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤治療方案制定和預(yù)后評估的重要依據(jù)。診斷書寫：滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤肺轉(zhuǎn)移，預(yù)后評分為6分，診斷為：滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（III：6）。54臨床分期解剖學(xué)分期：有助于明確腫瘤進(jìn)展和各醫(yī)療單位之間比136妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期(FIGO,2000年)I期病變局限于子宮II期病變擴(kuò)散,但仍局限于生殖器官(附件、陰道、闊韌帶)III期病變轉(zhuǎn)移至肺,有或無生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期所有其他轉(zhuǎn)移第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤55妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期(FIGO,2000年)I137改良FIGO預(yù)后評分系統(tǒng)(FIGO,2000年)評分0124年齡(歲)＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)-距前次妊娠時間(月)＜44～＜77～12＞12治療前血HCG(mIU/ml)＜10３10３～10４＞10４～10５＞10５最大腫瘤大小(包括子宮)－3～＜5cm≥5cm-轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎胃腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目－1～45～8＞8先前失敗化療－－單藥二種或二種以上聯(lián)合化療*預(yù)后評分總分≤6分為低危，＞7分為高危

第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤56改良FIGO預(yù)后評分系統(tǒng)(FIGO,2000年)評分138治療原則以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療。明確臨床分期，根據(jù)預(yù)后評分，分為低危（包括≤6分的I~III期患者）或高危（包括≥7分的I~III期和IV期患者），結(jié)合骨髓功能、肝腎功能及全身情況，制定合適的治療方案，以達(dá)到分層和個體化治療。第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤57治療原則以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療。第二節(jié)139治療1.化療低?；颊呤走x單一藥物化療高?；颊呤走x聯(lián)合化療常用藥物：甲氨蝶呤（MTX）、放線菌素D（Act-D）或國產(chǎn)放線菌素D（更生霉素KSM）、氟尿嘧啶（5-Fu）、長春新堿（VCR）、依托泊苷（VP-16）等。第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤58治療1.化療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤140推薦常用單藥化療藥物及其用法藥物劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔

MTX0.4mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，連續(xù)5日2周

WeeklyMTX50mg/m2

肌內(nèi)注射1周

MTX+1mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，第1,3,5,7日2周四氫葉酸(CF)0.1mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，第2,4,6,8日（24小時后用）

MTX250mg靜脈滴注,維持12小時

Act-D10～12g/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)5日2周

5-Fu28～30mg/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)8～10日

2周*第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤59推薦常用單藥化療藥物及其用法藥物劑量、給藥途徑、141聯(lián)合化療方案及用法EMA-CO療程間隔2周第一部分EMA第1日VP16100mg/m2靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；MTX100mg/m2靜脈注射；MTX200mg/m2

靜脈滴注12小時第2日VP16100mg/m2，靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；四氫葉酸(CF)15mg，肌內(nèi)注射（從靜脈注射MTX開始算起24小時給，每12小時1次，共2次）第3日四氫葉酸15mg，肌內(nèi)注射，每12小時1次，共2次。第4至7日休息（無化療）第二部分CO第8日VCR1.0mg/m2，靜脈注射；CTX600mg/m2，靜脈滴注第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤60聯(lián)合化療方案及用法EMA-CO療程間隔2周第一部分EMA142聯(lián)合化療方案及用法（續(xù)）方案劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔5-Fu+KSM

3周*5-Fu26～28mg/kg·d，靜脈滴注8日KSM6g/kg·d，靜脈滴注8日第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤61聯(lián)合化療方案及用法（續(xù)）方案劑量、給藥途徑、療程日數(shù)143化療療