昆明市經(jīng)開人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范試題附有答案

昆明市經(jīng)開人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范試題[復(fù)制][復(fù)制]基本信息：[矩陣文本題]*姓名：________________________科室：________________________一、單選題，共36題，每題2分，共72分。1.病歷書寫不正確的是:()[單選題]*A入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制C接收記錄由接收科室醫(yī)師書寫D手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫(正確答案)2.關(guān)于口頭醫(yī)囑不正確的是（）[單選題]*A2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記醫(yī)囑(正確答案)B注明開具醫(yī)囑時(shí)間C注明補(bǔ)記時(shí)間D醫(yī)生簽全名3.下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書所包含的內(nèi)容()[單選題]*A術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B上級(jí)醫(yī)師查房記錄(正確答案)C術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期治療效果D可供選擇的手術(shù)或非手術(shù)治療方法4.下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是:()

[單選題]*A指具有生命危險(xiǎn)(生命體征不平穩(wěn))病人的搶救B每一次搶救都要有搶救記錄C應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并加以注明D搶救成功次數(shù):如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶教失敗(正確答案)5.下列哪些不屬于病歷書寫基本要求:()[單選題]*A讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(正確答案)B不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)并更新、完整、規(guī)范D文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確6.現(xiàn)病史內(nèi)容不包括()內(nèi)容:[單選題]*A發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況B伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果C睡眠和飲食等情況的變化，以及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料D現(xiàn)病史不需體現(xiàn)入院原因(正確答案)7.禁用醫(yī)療文書縮略語不包括哪個(gè):()[單選題]*A國際單位(IU)B單位(U)C微克(ug)D血氧飽和度(Sa02)(正確答案)8.首次病程記錄內(nèi)容不包括:()[單選題]*A病例特點(diǎn)B婚育及月經(jīng)史(正確答案)C擬診討論D診療計(jì)劃及出院計(jì)劃9.診療計(jì)劃內(nèi)容包括()[單選題]*A醫(yī)生應(yīng)綜合護(hù)理評(píng)估和醫(yī)療評(píng)估的結(jié)果制定針對(duì)性的診療計(jì)劃B診療計(jì)劃包括具體的檢查及主要治療方案C診療計(jì)劃根據(jù)情況(病情變化、護(hù)理評(píng)估結(jié)果、會(huì)診醫(yī)生意見)隨時(shí)修訂診療計(jì)劃D以上內(nèi)容均是(正確答案)10.會(huì)診記錄內(nèi)容包含()(單選題][單選題]*A申請(qǐng)會(huì)診記錄寫明患者的病情、診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由、目的及申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生簽名。B常規(guī)會(huì)診意見記錄由會(huì)診醫(yī)生在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成。C申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。D以上內(nèi)容均是(正確答案)11.患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于()*[單選題]*A主訴B現(xiàn)病史C既往史(正確答案)D個(gè)人史12.患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于:()*[單選題]*A主訴B現(xiàn)病史C既往史D個(gè)人史(正確答案)13.在()情況下術(shù)前討論:[單選題]*A所有手術(shù)B一級(jí)手術(shù)C二級(jí)及以上擇期手術(shù)(正確答案)D僅病情較重或手術(shù)難度較大(三、四級(jí)手術(shù))E搶救患者生命的手術(shù)14.既往史內(nèi)容不包括:()[單選題]*A婚育史(正確答案)B健康狀況，手術(shù)、外傷、輸血史C疾病史及傳染病史D藥物、食物過敏及預(yù)防接種史15.患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師()作為病情及診療情況總結(jié):

[單選題]*A每月(正確答案)B兩月一次C由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長(zhǎng)短D病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)16.首次病程記錄的時(shí)間要精確到()[單選題]*A小時(shí)B分鐘(正確答案)C秒鐘D不必記錄時(shí)刻17.手術(shù)記錄由誰記錄:()[單選題]*A第一助手B主刀醫(yī)生(正確答案)C第二助手D主治醫(yī)師18.按疾病診斷填寫要求，下列說法錯(cuò)誤的是：[單選題]*A原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后B損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后C原發(fā)手術(shù)或疾病放在前，后遺癥放在后(正確答案)D危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后E傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后19.日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由()書寫。[單選題]*A主管醫(yī)生(正確答案)B實(shí)習(xí)醫(yī)生C試用期醫(yī)生D以上均可20.對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由()簽署知情同意書。[單選題]*A患者本人(正確答案)B法定代理人C患者授權(quán)的人員D醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人21.病程記錄內(nèi)容不包括()[單選題]*A患者病情變化情況B醫(yī)囑更改不須理由(正確答案)C上級(jí)醫(yī)師查房意見D所采取的診療措施及效果22.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在術(shù)前（）內(nèi)進(jìn)行。[單選題]*8小時(shí)12小時(shí)24小時(shí)(正確答案)48小時(shí)23.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。[單選題]*8小時(shí)12小時(shí)24小時(shí)(正確答案)48小時(shí)24.術(shù)后首次病程記錄由（）在術(shù)后即刻完成，并連續(xù)記錄記錄（）天。[單選題]*主管醫(yī)生2參加手術(shù)的醫(yī)生3(正確答案)主刀醫(yī)生3值班醫(yī)生325.出院記錄應(yīng)在（）內(nèi)完成[單選題]*36小時(shí)48小時(shí)24小時(shí)(正確答案)12小時(shí)26.24小時(shí)入出院記錄應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)完成。[單選題]*24(正確答案)128627.死亡記錄應(yīng)在（）內(nèi)完成。[單選題]*12小時(shí)24小時(shí)(正確答案)48小時(shí)1周28.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡（）內(nèi)完成。[單選題]*3天7天(正確答案)10天15天29.哪些情況下必須簽署知情同意書。（）[單選題]*手術(shù)、麻醉、輸血有創(chuàng)操作特殊檢查特殊治療以上都是(正確答案)30.搶救記錄應(yīng)在（）內(nèi)完成。[單選題]*4小時(shí)6小時(shí)(正確答案)8小時(shí)12小時(shí)31.轉(zhuǎn)科記錄在轉(zhuǎn)科前完成，轉(zhuǎn)入記錄在患者入科后（）內(nèi)完成。[單選題]*6小時(shí)8小時(shí)12小時(shí)24小時(shí)(正確答案)32.輸血病歷中必須包括（）。[單選題]*輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單輸血記錄輸血知情同意書以上都是(正確答案)33.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院（）內(nèi)完成。[單選題]*24小時(shí)48小時(shí)(正確答案)36小時(shí)72小時(shí)34.特殊、重大、新手術(shù)必須由科室申請(qǐng)并報(bào)（）審批。[單選題]*院辦公會(huì)醫(yī)務(wù)科(正確答案)科主任主任醫(yī)師二、多選題，共7題，每題2分，共14分。35.手術(shù)室麻醉患者病歷必須包括（）*麻醉術(shù)前訪視記錄(正確答案)麻醉誘導(dǎo)前評(píng)估(正確答案)麻醉記錄(正確答案)麻醉術(shù)后訪視記錄(正確答案)36.有創(chuàng)操作前需進(jìn)行（）。*患者簽署有創(chuàng)操作知情同意書(正確答案)有創(chuàng)操作前評(píng)估(正確答案)科主任審批僅需與患者溝通并取得患者同意37.以下哪些情況下患方需簽署意見及簽字。*自動(dòng)出院(正確答案)選擇或放棄搶救(正確答案)轉(zhuǎn)科(正確答案)轉(zhuǎn)院(正確答案)38.哪些情況下需進(jìn)行疑難病例討論。（）*疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期效果(正確答案)診療方案難以確定(正確答案)非計(jì)劃再次住院或非計(jì)劃再次手術(shù)(正確答案)出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥(正確答案)39.術(shù)前小結(jié)包括（）內(nèi)容：*簡(jiǎn)要病情(正確答案)術(shù)前診斷(正確答案)手術(shù)指針(正確答案)擬實(shí)施手術(shù)名稱和方法(正確答案)擬施麻醉方式(正確答案)40.手術(shù)住院病歷必須包括（）：*手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(正確答案)手術(shù)安全核查(正確答案)手術(shù)記錄(正確答案)手術(shù)物品器械清點(diǎn)記錄(正確答案)有創(chuàng)操作記錄41.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄由（）做？*手術(shù)醫(yī)生(正確答案)麻醉醫(yī)生(正確答案)巡回護(hù)士(正確答案)手術(shù)助手主管醫(yī)生三、判斷題，共14題，每題1分，共14分。42.體腔內(nèi)手術(shù)必須有手術(shù)物品器械清點(diǎn)記錄（）[判斷題]*對(duì)(正確答案)錯(cuò)43.死亡病歷須有死亡心電圖，并注明姓名、性別、時(shí)間。[判斷題]*對(duì)(正確答案)錯(cuò)44.手術(shù)、麻醉、輸血等知情同意書患方簽名即刻，無需簽署意見。[判斷題]*對(duì)錯(cuò)(正確答案)45.患者住院超30天需寫階段小結(jié)。[判斷題]*對(duì)(正確答案)錯(cuò)46.所有手術(shù)患者均需進(jìn)行術(shù)前討論。[判斷題]*對(duì)錯(cuò)(正確答案)47.使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患方簽名及簽署意見。[判斷題]*對(duì)(正確答案)錯(cuò)48.非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書。[判斷題]*對(duì)(正確答案)錯(cuò)49.只要是患者直系親屬，非授權(quán)委托人亦可簽署知情同意書。[判斷題]*對(duì)錯(cuò)(正確答案)50.院內(nèi)所有死亡患者必須簽署尸檢建議書。[判斷題]*對(duì)(正確答案)錯(cuò)51.對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查有醫(yī)囑就必須有相關(guān)報(bào)告單，無報(bào)告單的病程中需進(jìn)