精神科的病史采集馬主任課件

精神科的病史采集、

檢查要點、

診斷思路馬征精神科的病史采集、

檢查1什么叫做病史采集？

通過和患者、患者家屬和知情人的晤談，來取得可靠的和詳細(xì)的病史資料的過程叫做病史采集。精神疾病患者監(jiān)護(hù)人知情人什么叫做病史采集？通過和患者、2精神科采集病史必須遵循以下原則：除非病情嚴(yán)重到不能正確講述病史，應(yīng)盡可能讓患者自己提供病史；對于自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，應(yīng)先征得患者同意；對于本人不能提供病史者，應(yīng)首先向法定監(jiān)護(hù)人了解病史。如果法定監(jiān)護(hù)人不了解病史（如家在外地的學(xué)生，在校發(fā)病），則可以先向有關(guān)知情人了解病史，但應(yīng)將病史情況及了解過程隨后告知法定監(jiān)護(hù)人。精神科采集病史必須遵循以下原則：除非病情嚴(yán)重到不能正確講述病3

接待病史提供者

最好是患者本人患者的法定監(jiān)護(hù)人，按照順序依次為配偶、父母、成年子女。其他知情人如患者的同學(xué)、朋友、老師、鄰居、領(lǐng)導(dǎo)等接待病史提供者

最好是患者本人4接待患者家屬時要注意以下幾點：

面對幾位家屬，可以按照不同的關(guān)系分別接待。如，先接待配偶，再接待父母和子女。然后接待其他知情人。如果先接待知情人，應(yīng)先向法定監(jiān)護(hù)人說明理由，征得同意。有時不同的家屬會因看法和立場不同而發(fā)生爭執(zhí)，醫(yī)師應(yīng)保持中立，不應(yīng)偏袒和批評某一方。同時也可以適當(dāng)宣傳法律規(guī)定的監(jiān)護(hù)人次序。接待患者家屬時要注意以下幾點：面對幾位家屬，可以按照不同的5和知情人交談時只談和病情有關(guān)的內(nèi)容，不可以將患者的私人情況隨便播散。兒童病人的家長報告病史時，應(yīng)注意觀察家長的情緒變化，必要時請幼兒園或?qū)W校老師予以補(bǔ)充，應(yīng)先向法定監(jiān)護(hù)人說明理由，征得同意。必要時可以做家庭訪問。和知情人交談時只談和病情有關(guān)的內(nèi)容，不可以將患者的私人情況隨6

病史采集過程

（一）、病史采集步驟病史的獲得。通過傾聽患者家屬和知情人的述說，從中獲得有診斷意義的材料。分析和整理。以專業(yè)知識為基礎(chǔ)，對取得的材料進(jìn)行分析、判斷和綜合，摒棄掉無臨床意義的內(nèi)容，最終形成有條理的病史材料。病史的記錄。病史記錄是在前兩個環(huán)節(jié)后進(jìn)行的，是在有條理的分析整理后進(jìn)行的。文字描述應(yīng)準(zhǔn)確清晰并應(yīng)體現(xiàn)出診斷和鑒別診斷思路病史采集過程

（一）、病史采集步驟7（6）采取老年病人的病史更應(yīng)詢問有無腦器質(zhì)性疾病的可能，如意識障礙，人格改變和智能障礙等。（7）住院病人在采取病史前，應(yīng)認(rèn)真閱讀門診或急診病歷及轉(zhuǎn)診記錄，以便掌握重點，但也不應(yīng)受上述資料的限制而影響?yīng)毩⑺伎肌＃?）要掌握比較全面的情況，避免先入為主等產(chǎn)生的看問題的片面性。（9）要注意精神科知識與其它科知識的交叉，避免因其它科知識的不足導(dǎo)致的診斷錯誤。（6）采取老年病人的病史更應(yīng)詢問有無腦器質(zhì)性疾病的可能，如意8病史格式與內(nèi)容

1．一般資料（1）姓名（2）性別（3）年齡（兒童最好填寫出生年月）（4）籍貫（5）婚姻（已、未、離、喪偶）（6）民族（7）職業(yè)（包括工作單位名稱、職務(wù)或職稱、工種）（8）文化程度（9）宗教信仰（10）現(xiàn)在住址或通訊處（包括郵政編碼、電話及聯(lián)系人）（11）永久通訊處（包括郵政編碼、家屬電話及聯(lián)系人）（12）入院日斯（13）病史采取日期（14）病史報告人（包括姓名、工作單位、職務(wù)、電話及與病人的關(guān)系）（15）醫(yī)生對病史資料的估價（詳細(xì)、完整、客觀及可靠性的程度）病史格式與內(nèi)容

1．一般資料92．主訴疾病的主要癥狀、持續(xù)（或間斷、發(fā)作性）總時間。本次就診主要癥狀、時間。

2．主訴103．現(xiàn)病史按時間先后描述疾病起始及其發(fā)展的臨床表現(xiàn)，直至入院時的現(xiàn)狀。大致包括以下內(nèi)容：⑴、起病時間：應(yīng)與總病程相符。起病時間越具體越好。⑵、起病原因或誘因如有精神刺激，應(yīng)說明刺激的性質(zhì)、強(qiáng)度和持續(xù)時間；從事工作的環(huán)境與發(fā)病有無關(guān)系，注意有無職業(yè)性中毒；有無軀體疾病、重大手術(shù)或藥物過量、過敏等。⑶、起病急緩及早期表現(xiàn)。3．現(xiàn)病史11⑷、根據(jù)病程的不同，可按時間先后，逐日、逐月或逐年地描述疾病的發(fā)展和演變過程。描述病態(tài)表現(xiàn)應(yīng)客觀，注意病程的連貫性，或?qū)匍g歇發(fā)作。對有診斷意義的臨床癥狀更應(yīng)詳細(xì)記載并舉例說明。⑸、發(fā)病后的一般情況，如學(xué)習(xí)、工作、飲食起居及睡眠等，可根據(jù)不同的病種酌情敘述。月經(jīng)周期及性生活情況也應(yīng)詢問。⑹、若為復(fù)發(fā)病例，對既往的診斷，住院次數(shù)，治療及其療效，應(yīng)詳細(xì)記載，以供診治的參考?？傊F(xiàn)病史應(yīng)包括起病時間、起病原/誘因、起病緩急、病程特點、癥狀和癥狀間的關(guān)系、具有鑒別診斷意義的癥狀、病人態(tài)度、社會適應(yīng)能力、治療和轉(zhuǎn)歸、本次就診原因及癥狀表現(xiàn)。⑷、根據(jù)病程的不同，可按時間先后，逐日、逐月或逐年地描述疾病124．既往史重點詢問病人既往的疾病史，如有無腦外傷、抽搐、感染、高燒、昏迷、重大手術(shù)、輸血及性病等。若有精神病史，則應(yīng)詳細(xì)詢問。此外，不可忽略藥物過敏史。

4．既往史13

5．個人史生長發(fā)育史生活、學(xué)習(xí)、工作經(jīng)歷月經(jīng)戀愛、婚育史病前個性特征特長和興趣愛好

5．個人史146．家族史父母兩系三代中有無神經(jīng)、精神病患者；有無個性偏離者；有無近親婚配；家庭成員之間的關(guān)系是否融洽；家庭的經(jīng)濟(jì)地位，家庭氣氛等。

6．家族史15

如果病人家族疾病史比較復(fù)雜而且可能與病人目前的疾病有關(guān)，可將之繪成系譜。下面例舉一些常用的符號：正常男性和女性分別以“口”、“o”表示；如果已死亡則以斜線從其中劃過。如果兩者間有婚姻或同居關(guān)系并育有子女，則用連線相連；如果離異或永久分開，則以兩條斜線劃過表示。如果病人家族疾病史比較復(fù)雜而且可能與病人目前16

家族史中如有精神異常者應(yīng)詢問具體診斷和用藥史，以供本病人診斷治療參考。家族史中如有精神異常者應(yīng)詢問具體診斷和用藥17體格檢查非常重要必須重視！體格檢查18精神檢查是對病人精神狀態(tài)的現(xiàn)癥檢查是精神科診斷的重要依據(jù)精神檢查是對病人精神狀態(tài)的現(xiàn)癥檢查19

精神檢查注意事項尊重病人，保護(hù)病人的隱私權(quán)努力嘗試首先和病人先交談做記錄和錄音等要和病人適當(dāng)解釋，征得同意要善于傾聽，適時發(fā)問，善于觀察不把病人的“故事”當(dāng)閑談的材料充分尊重患者的人格、文化取向、生活態(tài)度、世界觀等，不能有任何拒絕、厭惡、不耐煩的表現(xiàn)

精神檢查注意事項尊重病人，保護(hù)病人的隱私權(quán)20精神檢查基本技術(shù)觀察技術(shù)傾聽技術(shù)提問技術(shù)非言語溝通技術(shù)語言的使用技術(shù)接納技術(shù)澄清技術(shù)鼓勵患者表達(dá)肯定技術(shù)總結(jié)技術(shù)提供機(jī)會代述技術(shù)重構(gòu)技術(shù)對焦精神檢查基本技術(shù)觀察技術(shù)21精神檢查要點認(rèn)癥：準(zhǔn)確識別、把握癥狀辯癥：辨別癥狀發(fā)生背景及癥狀之間的關(guān)系牢記五個wwhen：時間what：什么who（whom）：誰why：為什么where：地點精神檢查要點認(rèn)癥：準(zhǔn)確識別、把握癥狀22精神癥狀的探察：精神檢查精神檢查的形式

直接精神檢查間接精神檢查定式精神檢查不定式精神檢查精神癥狀的探察：精神檢查精神檢查的形式23精神檢查內(nèi)容合作病人應(yīng)包括一般情況：意識、定向力、接觸、生活自理

精神活動認(rèn)識活動情感活動意志行為精神檢查內(nèi)容合作病人應(yīng)包括24認(rèn)知過程障礙感覺障礙知覺障礙感知覺綜合障礙思維障礙注意障礙記憶障礙智能障礙自知力認(rèn)知過程障礙感覺障礙25

感覺障礙

感覺過敏（hyperesthesia)感覺減退（hypoesthesia)感覺倒錯（paraesthesia)內(nèi)感性不適（senestopathia)

感覺障礙

感覺過敏（hypere26知覺障礙錯覺幻覺感知綜合障礙知覺障礙錯覺27思維障礙思維形式障礙

思維聯(lián)想過程障礙思維聯(lián)想活動量和速度的障礙思維聯(lián)想連貫性方面的障礙思維邏輯性方面的障礙思維活動形式的障礙思維內(nèi)容的障礙

妄想思維障礙思維形式障礙28情感障礙情感性質(zhì)的改變：情感波動性障礙情感協(xié)調(diào)性改變情感障礙情感性質(zhì)的改變：29意志行為障礙量的改變質(zhì)的改變協(xié)調(diào)性的改變意志行為障礙量的改變30意識和意識障礙1.對周圍環(huán)境的意識障礙環(huán)境清晰度降低為主的意識障礙以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙2.自我意識障礙意識和意識障礙1.對周圍環(huán)境的意識障礙31謝謝！謝謝！32精神科的病史采集、

檢查要點、

診斷思路馬征精神科的病史采集、

檢查33什么叫做病史采集？

通過和患者、患者家屬和知情人的晤談，來取得可靠的和詳細(xì)的病史資料的過程叫做病史采集。精神疾病患者監(jiān)護(hù)人知情人什么叫做病史采集？通過和患者、34精神科采集病史必須遵循以下原則：除非病情嚴(yán)重到不能正確講述病史，應(yīng)盡可能讓患者自己提供病史；對于自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，應(yīng)先征得患者同意；對于本人不能提供病史者，應(yīng)首先向法定監(jiān)護(hù)人了解病史。如果法定監(jiān)護(hù)人不了解病史（如家在外地的學(xué)生，在校發(fā)?。?，則可以先向有關(guān)知情人了解病史，但應(yīng)將病史情況及了解過程隨后告知法定監(jiān)護(hù)人。精神科采集病史必須遵循以下原則：除非病情嚴(yán)重到不能正確講述病35

接待病史提供者

最好是患者本人患者的法定監(jiān)護(hù)人，按照順序依次為配偶、父母、成年子女。其他知情人如患者的同學(xué)、朋友、老師、鄰居、領(lǐng)導(dǎo)等接待病史提供者

最好是患者本人36接待患者家屬時要注意以下幾點：

面對幾位家屬，可以按照不同的關(guān)系分別接待。如，先接待配偶，再接待父母和子女。然后接待其他知情人。如果先接待知情人，應(yīng)先向法定監(jiān)護(hù)人說明理由，征得同意。有時不同的家屬會因看法和立場不同而發(fā)生爭執(zhí)，醫(yī)師應(yīng)保持中立，不應(yīng)偏袒和批評某一方。同時也可以適當(dāng)宣傳法律規(guī)定的監(jiān)護(hù)人次序。接待患者家屬時要注意以下幾點：面對幾位家屬，可以按照不同的37和知情人交談時只談和病情有關(guān)的內(nèi)容，不可以將患者的私人情況隨便播散。兒童病人的家長報告病史時，應(yīng)注意觀察家長的情緒變化，必要時請幼兒園或?qū)W校老師予以補(bǔ)充，應(yīng)先向法定監(jiān)護(hù)人說明理由，征得同意。必要時可以做家庭訪問。和知情人交談時只談和病情有關(guān)的內(nèi)容，不可以將患者的私人情況隨38

病史采集過程

（一）、病史采集步驟病史的獲得。通過傾聽患者家屬和知情人的述說，從中獲得有診斷意義的材料。分析和整理。以專業(yè)知識為基礎(chǔ)，對取得的材料進(jìn)行分析、判斷和綜合，摒棄掉無臨床意義的內(nèi)容，最終形成有條理的病史材料。病史的記錄。病史記錄是在前兩個環(huán)節(jié)后進(jìn)行的，是在有條理的分析整理后進(jìn)行的。文字描述應(yīng)準(zhǔn)確清晰并應(yīng)體現(xiàn)出診斷和鑒別診斷思路病史采集過程

（一）、病史采集步驟39（6）采取老年病人的病史更應(yīng)詢問有無腦器質(zhì)性疾病的可能，如意識障礙，人格改變和智能障礙等。（7）住院病人在采取病史前，應(yīng)認(rèn)真閱讀門診或急診病歷及轉(zhuǎn)診記錄，以便掌握重點，但也不應(yīng)受上述資料的限制而影響?yīng)毩⑺伎?。?）要掌握比較全面的情況，避免先入為主等產(chǎn)生的看問題的片面性。（9）要注意精神科知識與其它科知識的交叉，避免因其它科知識的不足導(dǎo)致的診斷錯誤。（6）采取老年病人的病史更應(yīng)詢問有無腦器質(zhì)性疾病的可能，如意40病史格式與內(nèi)容

1．一般資料（1）姓名（2）性別（3）年齡（兒童最好填寫出生年月）（4）籍貫（5）婚姻（已、未、離、喪偶）（6）民族（7）職業(yè)（包括工作單位名稱、職務(wù)或職稱、工種）（8）文化程度（9）宗教信仰（10）現(xiàn)在住址或通訊處（包括郵政編碼、電話及聯(lián)系人）（11）永久通訊處（包括郵政編碼、家屬電話及聯(lián)系人）（12）入院日斯（13）病史采取日期（14）病史報告人（包括姓名、工作單位、職務(wù)、電話及與病人的關(guān)系）（15）醫(yī)生對病史資料的估價（詳細(xì)、完整、客觀及可靠性的程度）病史格式與內(nèi)容

1．一般資料412．主訴疾病的主要癥狀、持續(xù)（或間斷、發(fā)作性）總時間。本次就診主要癥狀、時間。

2．主訴423．現(xiàn)病史按時間先后描述疾病起始及其發(fā)展的臨床表現(xiàn)，直至入院時的現(xiàn)狀。大致包括以下內(nèi)容：⑴、起病時間：應(yīng)與總病程相符。起病時間越具體越好。⑵、起病原因或誘因如有精神刺激，應(yīng)說明刺激的性質(zhì)、強(qiáng)度和持續(xù)時間；從事工作的環(huán)境與發(fā)病有無關(guān)系，注意有無職業(yè)性中毒；有無軀體疾病、重大手術(shù)或藥物過量、過敏等。⑶、起病急緩及早期表現(xiàn)。3．現(xiàn)病史43⑷、根據(jù)病程的不同，可按時間先后，逐日、逐月或逐年地描述疾病的發(fā)展和演變過程。描述病態(tài)表現(xiàn)應(yīng)客觀，注意病程的連貫性，或?qū)匍g歇發(fā)作。對有診斷意義的臨床癥狀更應(yīng)詳細(xì)記載并舉例說明。⑸、發(fā)病后的一般情況，如學(xué)習(xí)、工作、飲食起居及睡眠等，可根據(jù)不同的病種酌情敘述。月經(jīng)周期及性生活情況也應(yīng)詢問。⑹、若為復(fù)發(fā)病例，對既往的診斷，住院次數(shù)，治療及其療效，應(yīng)詳細(xì)記載，以供診治的參考?？傊?，現(xiàn)病史應(yīng)包括起病時間、起病原/誘因、起病緩急、病程特點、癥狀和癥狀間的關(guān)系、具有鑒別診斷意義的癥狀、病人態(tài)度、社會適應(yīng)能力、治療和轉(zhuǎn)歸、本次就診原因及癥狀表現(xiàn)。⑷、根據(jù)病程的不同，可按時間先后，逐日、逐月或逐年地描述疾病444．既往史重點詢問病人既往的疾病史，如有無腦外傷、抽搐、感染、高燒、昏迷、重大手術(shù)、輸血及性病等。若有精神病史，則應(yīng)詳細(xì)詢問。此外，不可忽略藥物過敏史。

4．既往史45

5．個人史生長發(fā)育史生活、學(xué)習(xí)、工作經(jīng)歷月經(jīng)戀愛、婚育史病前個性特征特長和興趣愛好

5．個人史466．家族史父母兩系三代中有無神經(jīng)、精神病患者；有無個性偏離者；有無近親婚配；家庭成員之間的關(guān)系是否融洽；家庭的經(jīng)濟(jì)地位，家庭氣氛等。

6．家族史47

如果病人家族疾病史比較復(fù)雜而且可能與病人目前的疾病有關(guān)，可將之繪成系譜。下面例舉一些常用的符號：正常男性和女性分別以“口”、“o”表示；如果已死亡則以斜線從其中劃過。如果兩者間有婚姻或同居關(guān)系并育有子女，則用連線相連；如果離異或永久分開，則以兩條斜線劃過表示。如果病人家族疾病史比較復(fù)雜而且可能與病人目前48

家族史中如有精神異常者應(yīng)詢問具體診斷和用藥史，以供本病人診斷治療參考。家族史中如有精神異常者應(yīng)詢問具體診斷和用藥49體格檢查非常重要必須重視！體格檢查50精神檢查是對病人精神狀態(tài)的現(xiàn)癥檢查是精神科診斷的重要依據(jù)精神檢查是對病人精神狀態(tài)的現(xiàn)癥檢查51

精神檢查注意事項尊重病人，保護(hù)病人的隱私權(quán)努力嘗試首先和病人先交談做記錄和錄音等要和病人適當(dāng)解釋，征得同意要善于傾聽，適時發(fā)問，善于觀察不把病人的“故事”當(dāng)閑談的材料充分尊重患者的人格、文化取向、生活態(tài)度、世界觀等，不能有任何拒絕、厭惡、不耐煩的表現(xiàn)

精神檢查注意事項尊重病人，保護(hù)病人的隱私權(quán)52精神檢查基本技術(shù)觀察技術(shù)傾聽技術(shù)提問技術(shù)非言語溝通技術(shù)語言的使用技術(shù)接納技術(shù)澄清技術(shù)鼓勵患者表達(dá)肯定技術(shù)總結(jié)技術(shù)提供機(jī)會代述技術(shù)重構(gòu)技術(shù)對焦精神檢查基本技術(shù)觀察技術(shù)53精神檢查要點認(rèn)癥：準(zhǔn)確識別、把握癥狀辯癥：辨別癥狀發(fā)生背景及癥狀之間的關(guān)系牢記五個wwhen：時間what：什么who（whom）：誰why：為什么where：地點精神檢查要點認(rèn)癥：準(zhǔn)確識別、把握癥狀54精神癥狀的探察：精神檢查精神檢查的形式

直接精神檢查