病種付費與臨床路徑管理策略課件整理

內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理與費用控制現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)疾病分類與醫(yī)療費用支付制度改革病種付費與臨床路徑管理策略1內(nèi)容：1醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵

指符合標準及規(guī)定、滿足患者需求的程度。是患者對醫(yī)療服務的期望與患者實際接受醫(yī)療服務的比較結(jié)果。

技術(shù)質(zhì)量technologyquality以人為本醫(yī)德醫(yī)風服務態(tài)度病人合法權(quán)利的尊重患者參與、知情同意費用控制非醫(yī)療技術(shù)服務質(zhì)量Notechnologyquality醫(yī)療技術(shù)服務及時安全有效適宜連貫醫(yī)療質(zhì)量Medicalquality

2醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵

指符合標準及規(guī)定、滿足患者需求的程

高水平的技術(shù)傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療質(zhì)量及時的診斷與治療

溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境良好的醫(yī)患溝通高品質(zhì)的醫(yī)療服務適宜的醫(yī)療價格良好的服務態(tài)度人性化的人文關(guān)懷3高水平的我國醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀（1）醫(yī)療質(zhì)量管理運行機制不夠完善

（2）醫(yī)療質(zhì)量評估方法不夠規(guī)范，質(zhì)量評價標準不

科學，考評指標不嚴格（3）醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量不夠牢固4我國醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀4醫(yī)療質(zhì)量管理缺陷醫(yī)療質(zhì)量管理體系中相應的組織功能沒有發(fā)揮

醫(yī)療服務過程的動態(tài)監(jiān)測和督促不充分（醫(yī)療護理的隨意性太強，醫(yī)療糾紛增加）醫(yī)療質(zhì)量評估方法不規(guī)范，質(zhì)量評價標準不科學，考評指標不嚴格5醫(yī)療質(zhì)量管理缺陷5

在用藥方面，也盲目追求高端、高價藥品

(醫(yī)院利益/個人回扣/學術(shù)引導)

如果僅僅要求控制藥品比,那么治療費的上漲就是另一個重要原因

(高端醫(yī)療器械和設(shè)備/高端治療方案的濫用)

我們的某些診療儀器使用和藥物使用水平和富裕的美國同步了，可是5000億醫(yī)療費用支出很大部分被市場化的醫(yī)療機構(gòu)為了集體的利益和個人的利益不合理的使用濫用了!66

醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀的原因

缺乏權(quán)威的醫(yī)療服務計劃體系規(guī)范醫(yī)療行為，容易導致醫(yī)療護理的隨意性，醫(yī)療處置中的重要步驟被遺忘或被忽視或沒被執(zhí)行

缺乏一個以

循證醫(yī)學為基礎(chǔ)的處置標準，使醫(yī)療質(zhì)量難以保證，費用控制缺乏依據(jù)醫(yī)師之間、醫(yī)護之間和醫(yī)患之間缺乏足夠的交流與合作

7醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀的原因缺乏權(quán)威的醫(yī)療服務計劃體系規(guī)世界范圍內(nèi)的國家衛(wèi)生經(jīng)費急劇上升，尤以醫(yī)療費用更甚，超出國民生產(chǎn)總值和國內(nèi)生產(chǎn)總值及物價指數(shù)的增長,已經(jīng)成為影響國家經(jīng)濟發(fā)展的沉重負擔。衛(wèi)生費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的百分比(見表)：Au澳大利亞Can加拿大UK英國US美國OECD經(jīng)濟合作發(fā)展組織平均醫(yī)療費用現(xiàn)狀：世界范圍內(nèi)的國家衛(wèi)生經(jīng)費急劇上升，尤以醫(yī)療費用更甚，超出國民9醫(yī)藥費用控制是一項相當復雜的系統(tǒng)工程，因為需要針對患者、醫(yī)院和藥品等幾個環(huán)節(jié)采取相應的措施。99醫(yī)藥費用控制是一項相當復雜的系統(tǒng)工程，因為需要針對患者、醫(yī)病種付費與臨床路徑管理策略課件整理20世紀90年代以前我國衛(wèi)生總費用年平均增長率為17%，90年代后為24%，而同期GDP年平均長率為14%和21%，衛(wèi)生總費用的年平均增長率明顯高于GDP的年平均增長率。城市居民醫(yī)療費用從1992年的382.62億元增長為2002年的2826.62億元，增長了6.39倍；城市居民住院費用從1992年的169.14億元增長為2002年的1461.94億元，增長了7.64倍。我國醫(yī)療費用增長情況

1120世紀90年代以前我國衛(wèi)生總費用年平均增長率為17%，90醫(yī)院住院業(yè)務收入中，藥費收入比例占50%左右，檢查治療費收入比例占30%左右。由此可以看出，藥品經(jīng)營收入以及檢查治療收費對供方醫(yī)療費用增長起著主要決定作用。

2007年，扣除物價影響因素后，門診病人人均醫(yī)療費下降2.3%，其中部屬醫(yī)院人均門診費用上漲0.7%，省、地級市、縣級市和縣屬醫(yī)院均有所下降；人均住院費用上漲3.1%，部、省屬醫(yī)院人均住院費用分別下降1.6%、4.3%，而地級市、縣級市和縣屬醫(yī)院分別上漲2.8%、2.9%、1.5%。12醫(yī)院住院業(yè)務收入中，藥費收入比例占50%左右，檢查治療費收入災難性衛(wèi)生支出：當家庭的整個衛(wèi)生支出占家庭可支付能力的比重等于或超過40％，則認為家庭面臨災難性衛(wèi)生支出。災難性衛(wèi)生支出不單存在于貧困家庭，目前出現(xiàn)了災難性衛(wèi)生支出由貧困階層向富裕階層轉(zhuǎn)化的趨勢。與此同時，貧困階層災難性衛(wèi)生支出反倒減少，因為過于高昂的醫(yī)療費用，他們只能放棄治療。災難性衛(wèi)生支出：衛(wèi)生部調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：第四次全國衛(wèi)生服務調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，我國有38.2％的居民有病不就醫(yī)，有21％的人應住院而不住院。衛(wèi)生部公布的第三次全國衛(wèi)生服務調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：我國有約48.9％的居民有病不就醫(yī)，29.6％應住院而不住院。

原因:醫(yī)療費用上漲過快、政府投入不足、個人支出比例過高等導致看不起病、吃不起藥。

世界衛(wèi)生組織:低收入國家每年2%～7%人口因病致貧。衛(wèi)生部調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理與費用控制現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)疾病分類與醫(yī)療費用支付制度改革醫(yī)院應對單病種質(zhì)量管理與費用控制的策略15內(nèi)容：15（1）人口增加以及老齡化（2）與疾病譜構(gòu)成的變化

（3）醫(yī)療新技術(shù)應用

（4）醫(yī)療保險制度的缺陷

（5）醫(yī)院缺乏有效的成本控制機制

（6）非理性的醫(yī)療消費觀念和行為醫(yī)保是控制醫(yī)療費用上漲的關(guān)鍵！醫(yī)療費用上漲

16（1）人口增加以及老齡化（2）與疾病譜構(gòu)成的變化（3）醫(yī)定期組織有關(guān)科室有計劃地進行綜合質(zhì)量檢查，及時發(fā)放單病種每日費用跟蹤調(diào)查表，隨時了解相關(guān)病種的費用變動情況，實行動態(tài)監(jiān)控，定期考核限價病種的入院人數(shù)、平均住院天數(shù)、平均藥品費用、單病種材料支出比率、單病種檢查項目所占比率、治療有效率、手術(shù)切口甲級愈合率（適用于手術(shù)病種）等指標，進行單病種質(zhì)量管理效果評價。工作部署情況—管理試點工作溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式開發(fā)實施的過程如下：所以，對病種付費的下醫(yī)療質(zhì)量管理與費用控制管理策略的研究，將醫(yī)院住院病人費用控制按患者病情和相應的基本醫(yī)療特征制定病種費用控制的標準將是今后我國醫(yī)療費用控制的研究重點和費用支付改革的發(fā)展趨勢。臨床路徑的應用發(fā)現(xiàn)疾病分類與醫(yī)療費用支付制度改革醫(yī)院缺乏競爭意識，醫(yī)務人員沒有提高醫(yī)療技能的積極性，致使醫(yī)療服務質(zhì)量下降如果醫(yī)院能使提供的實際服務費用低于病種的標準費用，醫(yī)院就能從中獲得盈利，否則就會虧損。與此同時，貧困階層災難性衛(wèi)生支出反倒減少，因為過于高昂的醫(yī)療費用，他們只能放棄治療。缺乏一個以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)的處置標準，使醫(yī)療質(zhì)量難以保證，費用控制缺乏依據(jù)C、將找出的各要素進行歸類、整理，明確其從屬關(guān)系。我國醫(yī)療費用增長情況62億元增長為2002年的2826.病種付費與臨床路徑管理策略2009年4月6日，國務院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出：強化醫(yī)療衛(wèi)生服務行為和質(zhì)量監(jiān)管，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務標準和質(zhì)量評價體系，規(guī)范管理制度和工作流程，加快制定統(tǒng)一的疾病診療規(guī)范，健全醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。第一波即美國于1984年開始在臨床上探索臨床路徑的應用，繼之為澳大利亞和英國在1989年啟用臨床路徑；弱化市場作用，影響醫(yī)療機構(gòu)的運行效率，醫(yī)務人員缺乏工作積極性我國單病種質(zhì)量控制和費用管理的應用衛(wèi)生費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的百分比(見表)：我國政府和相關(guān)職能部門

積極探索

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進控制醫(yī)療成本

17定期組織有關(guān)科室有計劃地進行綜合質(zhì)量檢查，及時發(fā)放單病種每日優(yōu)點缺點備注1.患者方便2.容易操作3.保險人、被保險人和醫(yī)療服務提供者關(guān)系簡單1.通過高投入帶來高產(chǎn)出，通過多消耗資源多產(chǎn)生利潤，通過病人多花錢多得利益。質(zhì)量管理的動力是被動的，醫(yī)務人員不關(guān)心醫(yī)療服務成本。2.無法約束醫(yī)院的醫(yī)療行為，容易造成服務過度,誘導服務、有償服務，拿回扣。行風每況愈下。3.當醫(yī)療質(zhì)量不高、發(fā)生并發(fā)癥時，醫(yī)院可增加收入（有償服務，無限資源）。4.為了舉證倒置和個人利益，無依據(jù)檢查、無依據(jù)用藥泛濫。資源浪費可致藥源性疾病，消耗能源，污染環(huán)境。5.醫(yī)院缺乏成本控制意識6刺激醫(yī)院引入尖端診療設(shè)備和推銷高價格藥物、耗材7以藥養(yǎng)醫(yī)不能改善8費用控制力度小9審查工作量大，管理成本較高10醫(yī)療服務價格定價困難醫(yī)院沒有直接的費用控制措施，這是醫(yī)療費用持續(xù)上漲的根本原因不取消項目收費制度，醫(yī)療服務質(zhì)量很難提高，醫(yī)療費用仍將大幅增長，醫(yī)療資源浪費嚴重的問題不會得到控制。利弊比較：按服務項目付費優(yōu)點缺點備注1.患者方便1.通過高投入帶來高產(chǎn)出，通過多消優(yōu)點缺點備注1.不需要復雜的測算2.醫(yī)院容易接受3.管理成本低4.費用控制力度大。1.醫(yī)院會主動減少醫(yī)療服務的供給，盲目節(jié)約成本，為患者提供的服務容易被打折扣2.確定預算總額有一定的難度，因為合理支出的概念難以界定3.弱化市場作用，影響醫(yī)療機構(gòu)的運行效率，醫(yī)務人員缺乏工作積極性利弊比較：總額預付

優(yōu)點缺點備注1.不需要復雜的測算1.醫(yī)院會主動減少醫(yī)療服務的優(yōu)點缺點備注1.方法簡便易行，保險人和醫(yī)院均易操作2.醫(yī)療費用控制有效3.管理相對簡單，管理成本不高

1.誘導醫(yī)院選擇性接收病人，如接收癥狀較輕、住院時間相對較短者，推諉重病患者2.分解患者住院次數(shù)，以獲取更多的“人頭”3.醫(yī)院缺乏競爭意識，醫(yī)務人員沒有提高醫(yī)療技能的積極性，致使醫(yī)療服務質(zhì)量下降

采用這種付費方法，使醫(yī)患成為矛盾的焦點，因醫(yī)院希望減少服務量或降低服務檔次以獲得更大的效益，而處于被動地位的患者可能成為犧牲品。保險人在很大程度上要協(xié)調(diào)醫(yī)患之間的關(guān)系，往往通過設(shè)定醫(yī)院準入制度和協(xié)議來限制醫(yī)院的醫(yī)療行為利弊比較：按人頭付費

優(yōu)點缺點備注1.方法簡便易行，保險人和醫(yī)院均易操作1.誘導醫(yī)利弊比較：按病種付費

優(yōu)點缺點備注1.通過提高服務能力和水平，規(guī)范服務行為，持續(xù)質(zhì)量改進，減少醫(yī)療服務資源浪費，改善績效獲得利潤和利益。質(zhì)量管理是主動積極的，醫(yī)務人員積極主動參與醫(yī)療服務成本管理。通過好的醫(yī)療服務質(zhì)量和節(jié)約醫(yī)療服務資源獲得利益。2提高醫(yī)療服務質(zhì)量效果最顯著、控制醫(yī)療服務資源浪費和降低醫(yī)療費用最有效、最可靠的辦法。3質(zhì)量與價格之間呈現(xiàn)反比關(guān)系。好的醫(yī)療服務質(zhì)量，價格必然是低的，醫(yī)療資源的利用必然是合理的。4這種支付方式發(fā)揮提高質(zhì)量、降低費用、減少浪費的原理就是把病人、保險公司和醫(yī)保部門的錢相對于醫(yī)院來講由無限資源變成有限資源，其他支付方式缺乏這種直接激勵作用。5它把質(zhì)量管理和資源使用的權(quán)限、責任直接交給科主任，而不是醫(yī)院來管理。質(zhì)量保證的因素就是科主任，而不是其他人。6能夠促進醫(yī)院建立健全成本核算體系，努力降低經(jīng)營成本；提高病案管理質(zhì)量，促進信息系統(tǒng)建設(shè)；促進醫(yī)療機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)的標準化、科學化與程序化管理；鼓勵醫(yī)療機構(gòu)收治疑難重癥病人。7能顯著改善以藥養(yǎng)醫(yī)的不良局面，提高技術(shù)勞務費用8支付標準相對更科學9費用控制力度大，極大地遏制了醫(yī)療費用上漲的趨勢10患者的利益可以得到較好的保障11醫(yī)院為在標準內(nèi)提供服務，迫使其主動提高服務效率，增進了醫(yī)療技術(shù)進步1.醫(yī)院人為減少病人的實際住院日2.醫(yī)院增加門診服務，隨之導致門診費用上漲，醫(yī)療服務的總費用并未得到有效控制3.醫(yī)院不愿收治危重病人4.部分醫(yī)院因收入減少，被迫取消了某些開銷大、社會又確實需要的臨床服務項目5.管理成本極高6.審查工作量大美國推行的按疾病診斷付費方案包括了大約80%的病種，其他20%的病種通過其他方式，如按服務項目付費來解決。把幾種付費方式綜合起來使用，避免了很多困難和問題。預付制方法正逐漸成為付費方式的主流，預付制更能調(diào)動醫(yī)療服務提供方參與風險管理的積極性，同時又容易達到控制費用增長的目的。利弊比較：按病種付費優(yōu)點缺點備注1.通過提高服務能力和水平優(yōu)點缺點備注這是傳統(tǒng)的方法，可以歸入按總額預算方式。把預算資金分配在一定的條目中（人員、食物、藥品），條目之間的資金不能挪用。不過，對整個醫(yī)院的預算也可以劃分為“成本中心”，如洗衣成本中心，內(nèi)科成本中心等。使用的國家有阿爾巴尼亞、摩爾多瓦等。利弊比較：按預算條目

優(yōu)點缺點備注這是傳統(tǒng)的方法，可以歸入按總額預算方式。把預算資優(yōu)點缺點備注管理簡單

住院成本不能均勻地分布按天付費鼓勵了長的住院日

這種付費的依據(jù)常常是醫(yī)院歷史上的成本除以病人的住院日數(shù)，就是每天支付的費用。現(xiàn)在常用于長期保健醫(yī)院和老年護理院“住院人頭”的方法。住院時間越長，每天費用越低利弊比較：按天數(shù)

優(yōu)點缺點備注管理簡單住院成本不能均勻地分布這種付費的依據(jù)常病種付費與臨床路徑管理策略課件整理醫(yī)療費用上漲的12%是由第三方的事后付費方式—按服務付費所引起的。而預付制是通過制定預付標準來控制醫(yī)療機構(gòu)的總支出，進而規(guī)范醫(yī)療行為來控制費用的。從美國的按病種預付制實踐看，幾乎所有的研究都發(fā)現(xiàn)，在支付方式改變以后的數(shù)年間，住院時間比實行按病種預付制以前縮短了1／5到1／4?？梢?，按病種預付制通過提供適當?shù)慕?jīng)濟激勵影響醫(yī)院行為，能夠防止醫(yī)院延長住院時間或提供不必要的、可有可無的保健服務，以降低成本或者至少降低醫(yī)院成本上升的速度，控制了醫(yī)療費用的過度上漲。醫(yī)療費用控制的發(fā)展趨勢25醫(yī)療費用上漲的12%是由第三方的事后付費方式—按服務付費所引我國部分地區(qū)開始探索總量控制和單病種費用控制等方法，這些方法是典型的預付制的支付方式。這是我國在醫(yī)療保險費用支付方式上的一次重大變革，它把控制的重點由需方轉(zhuǎn)向了供方，并有效地規(guī)范了醫(yī)療服務供方的醫(yī)療行為。26我國部分地區(qū)開始探索總量控制和單病種費用控制等方法，這些方法住院成本不能均勻地分布16個公立醫(yī)院改革國家重點聯(lián)系城市溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境與醫(yī)院的總體目標的實現(xiàn)保持一致。住院時間越長，每天費用越低2007年，扣除物價影響因素后，門診病人人均醫(yī)療費下降2.包括5類指標(見下圖)。所以，對病種付費的下醫(yī)療質(zhì)量管理與費用控制管理策略的研究，將醫(yī)院住院病人費用控制按患者病情和相應的基本醫(yī)療特征制定病種費用控制的標準將是今后我國醫(yī)療費用控制的研究重點和費用支付改革的發(fā)展趨勢。另一方面，醫(yī)院可以通過減少對每一位患者的服務或者拒絕接收病情嚴重的患者或減少服務項目以降低成本。此前，全國其他一些地方也正陸續(xù)推行單病種限價。醫(yī)院會主動減少醫(yī)療服務的供給，盲目節(jié)約成本，為患者提供的服務容易被打折扣疾病分類與醫(yī)療費用支付制度改革■控制藥品使用比例，嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級使用與管理制提高病案管理質(zhì)量，促進信息系統(tǒng)建設(shè)；5、科學評估病種費用標準第二波為九十年代中期西班牙、新西蘭、南非、沙特阿拉伯等國家開始探索臨床路徑在各自國家的運用；20世紀80年代中期，美國政府為了提高衛(wèi)生資源的利用效率，對政府支付的老年醫(yī)療保險（Medicare）和貧困醫(yī)療補助（Medicaid）實行了以診斷相關(guān)分組為付款基礎(chǔ)的定額預付款制（DRGs-PPS）。我們的某些診療儀器使用和藥物使用水平和富裕的美國同步了，可是5000億醫(yī)療費用支出很大部分被市場化的醫(yī)療機構(gòu)為了集體的利益和個人的利益不合理的使用濫用了!定期組織有關(guān)科室有計劃地進行綜合質(zhì)量檢查，及時發(fā)放單病種每日費用跟蹤調(diào)查表，隨時了解相關(guān)病種的費用變動情況，實行動態(tài)監(jiān)控，定期考核限價病種的入院人數(shù)、平均住院天數(shù)、平均藥品費用、單病種材料支出比率、單病種檢查項目所占比率、治療有效率、手術(shù)切口甲級愈合率（適用于手術(shù)病種）等指標，進行單病種質(zhì)量管理效果評價。？隨著我們國家經(jīng)濟水平的提高以及醫(yī)療保障體系建設(shè)的不斷完善，需要不斷探索多種形式支付制度下即能保證醫(yī)療費用增長速度得到有效控制的同時促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。所以，對病種付費的下醫(yī)療質(zhì)量管理與費用控制管理策略的研究，將醫(yī)院住院病人費用控制按患者病情和相應的基本醫(yī)療特征制定病種費用控制的標準將是今后我國醫(yī)療費用控制的研究重點和費用支付改革的發(fā)展趨勢。

我國醫(yī)療費用支付方式的趨勢27住院成本不能均勻地分布隨著我們國家經(jīng)濟水平的提高以及醫(yī)療保障我國目前實行按項目收費。大多數(shù)國家轉(zhuǎn)到病例組合與通過總額支付固定資金的組合方式。付費系統(tǒng)有無數(shù)個變種，而且付費方法是混合使用的。我國目前實行按項目收費。付費方式改革方向已經(jīng)明確一般而言，就國家來說，綜合支付方式優(yōu)于單一方式。不同的付費方式對質(zhì)量與價格有顯著不同的影響，政府和管理人員應加快付費方式的應用研究，尤其在目前看病難看病貴的大背景下更應高度重視這項工作。一種特定方式是否理想取決于特定的社會、經(jīng)濟、制度、文化狀況及改革的目的。多種付費方式并存應該是今后我國主要支付方式。由于病種付費方式對提高服務質(zhì)量和醫(yī)療服務資源控制力度最顯著，盡快找到適合我國國情、具有我國特色的按病種與病例組合(casemix)付費方式，是近期付費方式改革和研究工作的重點之一。付費方式改革方向已經(jīng)明確內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理與費用控制現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)疾病分類與醫(yī)療費用支付制度改革病種付費與臨床路徑管理策略30內(nèi)容：30

？

因此需要在單病種質(zhì)量控制和費用管理影響因素進行分析的基礎(chǔ)上，建立有效的管理控制策略使醫(yī)院工作人員的個人行為與醫(yī)院的總體目標保持一致，促進長效機制的形成。

單病種質(zhì)量控制和費用管理的影響因素如何制定單病種質(zhì)量控制和費用管理的策略確保醫(yī)院的員工的工作目標和行為與醫(yī)院的總體目標的實現(xiàn)保持一致。31因此需要在單病種質(zhì)量控制和費用管理影響因素進行分析的基降低成本的激勵具有兩重性，一方面，醫(yī)院可以通過付出更多努力，提高效率，真正降低服務成本。另一方面，醫(yī)院可以通過減少對每一位患者的服務或者拒絕接收病情嚴重的患者或減少服務項目以降低成本。如何在降低費用同時保證醫(yī)療質(zhì)量？32降低成本的激勵具有兩重性，一方面，醫(yī)院可以通過付20世紀80年代中期，美國政府為了提高衛(wèi)生資源的利用效率，對政府支付的老年醫(yī)療保險（Medicare）和貧困醫(yī)療補助（Medicaid）實行了以診斷相關(guān)分組為付款基礎(chǔ)的定額預付款制（DRGs-PPS）

。該制度下，同一種DRGs病人均按同樣的標準付費，與醫(yī)院實際的服務成本無關(guān)。這樣，醫(yī)院承擔了更多的經(jīng)濟風險，只有當所提供服務花費的成本低于DRGs-PPS的標準時，醫(yī)院才能盈利。3320世紀80年代中期，美國政府為了提高衛(wèi)生資源的利用效率，對在這樣的歷史背景下美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（theNewEnglandMedicalCenter,NEMC）的護士KarenZander和她的助手們運用護理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護理為主的臨床路徑服務計劃，將路徑應用于醫(yī)院的急救護理。

34在這樣的歷史背景下美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心此后，該模式受到了美國醫(yī)學界的重視，許多機構(gòu)紛紛效仿，并不斷發(fā)展，逐漸成為即能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進（CQI），又能節(jié)約資源的治療標準化模式，較為普遍地被稱為臨床路徑（ClinicalPathways）。在美國，臨床路徑的產(chǎn)生和發(fā)展經(jīng)歷了將近20年的時間，由于施行臨床路徑能確實有效的控制醫(yī)療費用及改善醫(yī)療品質(zhì)，所以在最近的5年中得到更廣泛的普及，被應用于各級各類健康服務機構(gòu)。35此后，該模式受到了美國醫(yī)學界的重視，許多機構(gòu)紛紛效仿，并不斷如果醫(yī)院能使提供的實際服務費用低于病種的標準費用，醫(yī)院就能從中獲得盈利，否則就會虧損。為了生存，醫(yī)院必須探索低于病種標準費用的服務方法和模式。臨床路徑既能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進，節(jié)約資源，又能達到單病種質(zhì)量管理的診療標準化模式。它融入了質(zhì)量保證、循證醫(yī)學、質(zhì)量改進等先進管理思想。目前美國約60%醫(yī)院已經(jīng)應用。正在從急性病向慢性病、從外科向內(nèi)科擴展。醫(yī)院經(jīng)營管理的轉(zhuǎn)變?nèi)绻t(yī)院能使提供的實際服務費用低于病種的標準費用，醫(yī)院就能從黑龍江省大慶油田總醫(yī)院龍南醫(yī)院臨床路徑的應用發(fā)現(xiàn)醫(yī)院缺乏競爭意識，醫(yī)務人員沒有提高醫(yī)療技能的積極性，致使醫(yī)療服務質(zhì)量下降疾病分類與醫(yī)療費用支付制度改革增加醫(yī)療服務的系統(tǒng)性和完整性（2）醫(yī)療質(zhì)量評估方法不夠規(guī)范，質(zhì)量評價標準不醫(yī)療質(zhì)量管理與費用控制現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)62億元增長為2002年的2826.B、分別對各層別類別找出所有可能原因（因素）。在這樣的歷史背景下美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（theNewEnglandMedicalCenter,NEMC）的護士KarenZander和她的助手們運用護理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護理為主的臨床路徑服務計劃，將路徑應用于醫(yī)院的急救護理。對臨床路徑質(zhì)量評價法根據(jù)疾病及其合并癥、并發(fā)癥的治療效果和管理方案，建立以病種治療轉(zhuǎn)歸、平均住院日、醫(yī)療費用、患者滿意度為主的醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系和計算機管理系統(tǒng)，采用逐個病例與同種疾病標準對照比較。高品質(zhì)的醫(yī)療服務適宜的醫(yī)療價格質(zhì)量保證的因素就是科主任，而不是其他人。不取消項目收費制度，醫(yī)療服務質(zhì)量很難提高，醫(yī)療費用仍將大幅增長，醫(yī)療資源浪費嚴重的問題不會得到控制。醫(yī)療質(zhì)量管理模式應突出診療規(guī)范，強調(diào)合理診斷、合理治療、合理收費。弱化市場作用，影響醫(yī)療機構(gòu)的運行效率，醫(yī)務人員缺乏工作積極性（4）醫(yī)療保險制度的缺陷早在1992年衛(wèi)生部就印發(fā)了《病種質(zhì)量控制標準》要求各級醫(yī)院至少做好《標準》中所列的102種疾病的質(zhì)量管理。此標準提出了102個病種的療效標準及臨床評定指標（包括療效：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、病死率、平均住院日，平均醫(yī)療費用）。2004年8月,衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)了《關(guān)于開展按病種收費管理試點工作的通知》，選擇了天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西和青海等地探索試點。2006年3月20日，山東省衛(wèi)生廳規(guī)定，山東418家二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)2006年將全部開展單病種限價收費。截止2006年底，山東省共有288家二級以上醫(yī)療機構(gòu)開展了單病種限價收費，占山東省二級以上醫(yī)療機構(gòu)(416所)的69．23％。我國單病種質(zhì)量控制和費用管理的應用37黑龍江省大慶油田總醫(yī)院龍南醫(yī)院早在1992年衛(wèi)生部就

2006年4月1日起，河南省342所二級以上公立醫(yī)院實行單病種限價收費，180余種常見病有了“封頂價”。此前，全國其他一些地方也正陸續(xù)推行單病種限價。據(jù)國家衛(wèi)生部2007年1月消息，2006年，全國有4198家醫(yī)院實行了單病種(5種以上)限價收費，占醫(yī)院總數(shù)的22％。382006年4月1日起，河南省342所二級以上公立醫(yī)院實

歐美發(fā)達國家應用臨床路徑發(fā)現(xiàn)

規(guī)范診療行為

降低平均住院日醫(yī)療質(zhì)量費用下降增加醫(yī)療服務的系統(tǒng)性和完整性

臨床路徑的流程管理程度的角度，對單病種醫(yī)療質(zhì)量的管理效果進行全面客觀、科學準確的評價，從而提供客觀、有效的反饋信息來控制醫(yī)療質(zhì)量，是今后醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展方向。39歐美發(fā)達國家應用臨床路徑發(fā)現(xiàn)臨床路徑的流程管

2009年4月6日，國務院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出：強化醫(yī)療衛(wèi)生服務行為和質(zhì)量監(jiān)管，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務標準和質(zhì)量評價體系，規(guī)范管理制度和工作流程，加快制定統(tǒng)一的疾病診療規(guī)范，健全醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。完善醫(yī)療保障監(jiān)管。

402009年4月6日，國務院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生

負面影響節(jié)省開支：少做檢查，便宜藥品、耗材，低級人力降低品質(zhì)：提早趕病人出院，分段住院，選擇病人診斷取巧：upcoding，故意misscoding，改變主診斷，添加不適之次診斷衡量病情輕重，拒收重癥轉(zhuǎn)嫁門、急診，改變?nèi)肆Y(jié)構(gòu)，診療科、項組合虛報、浮報

負面影響節(jié)省開支：少做檢查，便宜藥品、耗材，低級人力臨床路徑的概念臨床路徑是指醫(yī)生、護士及其他專業(yè)人員，針對某個病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全為目的，所制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃，以減少康復延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)療護理服務。42臨床路徑的概念臨床路徑是指醫(yī)生、護士及其他

2007年美國心臟學會應用臨床路徑的效果分析：◆降低平均住院日（ALOS）與死亡率；◆提高病人對服務的滿意；◆提高醫(yī)院的知名度與病人流量；◆在經(jīng)濟效益上能夠達到每個符合路徑病人節(jié)省一千美元的效果。432007年美國心臟學會應用臨床路徑的效果分析：43

臨床路徑的應用發(fā)現(xiàn)規(guī)范診療行為

降低平均住院日保證醫(yī)療質(zhì)量的同時費用控制增加醫(yī)療服務的系統(tǒng)性和完整性

4444臨床路徑的應用推廣世界性地開展臨床路徑經(jīng)歷了4個階段：第一波即美國于1984年開始在臨床上探索臨床路徑的應用，繼之為澳大利亞和英國在1989年啟用臨床路徑；第二波為九十年代中期西班牙、新西蘭、南非、沙特阿拉伯等國家開始探索臨床路徑在各自國家的運用；第三波涉及的國家主要有比利時、日本、新加坡、德國；第四波代表國家為南韓和厄瓜多爾。45臨床路徑的應用推廣45

臺灣在1995年推行了健康保險制度，病人醫(yī)療費用由按服務量計費(按量計酬制)的方式計算支付,轉(zhuǎn)為總額支付制度,最后建立按件計酬制。醫(yī)療機構(gòu)要在市場經(jīng)濟的競爭中得到生存，就需要提高醫(yī)院的運營效率，減少醫(yī)療資源的浪費，維持優(yōu)秀的照顧品質(zhì)。因此臨床路徑模式在臺灣已開展起來，3～4年的時間中都取得了很好的效果。我國臨床路徑探索與實施現(xiàn)狀46臺灣在1995年推行了健康保險制度，病人醫(yī)療費用此后，該模式受到了美國醫(yī)學界的重視，許多機構(gòu)紛紛效仿，并不斷發(fā)展，逐漸成為即能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進（CQI），又能節(jié)約資源的治療標準化模式，較為普遍地被稱為臨床路徑（ClinicalPathways）。定期組織有關(guān)科室有計劃地進行綜合質(zhì)量檢查，及時發(fā)放單病種每日費用跟蹤調(diào)查表，隨時了解相關(guān)病種的費用變動情況，實行動態(tài)監(jiān)控，定期考核限價病種的入院人數(shù)、平均住院天數(shù)、平均藥品費用、單病種材料支出比率、單病種檢查項目所占比率、治療有效率、手術(shù)切口甲級愈合率（適用于手術(shù)病種）等指標，進行單病種質(zhì)量管理效果評價。是患者對醫(yī)療服務的期望與患者實際接受醫(yī)療服務的比較結(jié)果。疾病分類與醫(yī)療費用支付制度改革病種付費與臨床路徑管理策略◆降低平均住院日（ALOS）與死亡率；每類指標又分為監(jiān)測指標和參考指標，利用《住院病案首頁》現(xiàn)有數(shù)據(jù)可以統(tǒng)計的指標列為“監(jiān)測指標”，利用《住院病案首頁》現(xiàn)有數(shù)據(jù)目前尚不能統(tǒng)計的指標列為“參考指標”。通過高投入帶來高產(chǎn)出，通過多消耗資源多產(chǎn)生利潤，通過病人多花錢多得利益。醫(yī)保是控制醫(yī)療費用上漲的關(guān)鍵！制作魚刺圖首先要分析問題原因/結(jié)構(gòu)：A、針對問題點，選擇層別方法（如人機料法環(huán)測等）。2003年以來實施30個病種以上的醫(yī)院分布情況在這樣的歷史背景下美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（theNewEnglandMedicalCenter,NEMC）的護士KarenZander和她的助手們運用護理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護理為主的臨床路徑服務計劃，將路徑應用于醫(yī)院的急救護理。臨床路徑的流程管理程度的角度，對單病種醫(yī)療質(zhì)量的管理效果進行全面客觀、科學準確的評價，從而提供客觀、有效的反饋信息來控制醫(yī)療質(zhì)量，是今后醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展方向。城市居民住院費用從1992年的169.不同的付費方式對質(zhì)量與價格有顯著不同的影響，政府和管理人員應加快付費方式的應用研究，尤其在目前看病難看病貴的大背景下更應高度重視這項工作。醫(yī)療質(zhì)量管理與費用控制現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)醫(yī)療費用控制的發(fā)展趨勢轉(zhuǎn)嫁門、急診，改變?nèi)肆Y(jié)構(gòu)，診療科、項組合因此，醫(yī)院領(lǐng)導應明確表明對實施醫(yī)療質(zhì)量管理模式的態(tài)度和立場，并積極主動成立以醫(yī)院院長等領(lǐng)導為首的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導組織、相關(guān)職能科室領(lǐng)導為主的指導協(xié)調(diào)組織、臨床科室相關(guān)醫(yī)護人員為主的醫(yī)療質(zhì)量管理模式實施組織以及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理模式評價組織。2001以后,北京、天津、重慶、青島、成都等國內(nèi)一些城市的大醫(yī)院也開展了部分病種臨床路徑的研究和試點工作。特別是隨著醫(yī)療費用的支付制度改革以及衛(wèi)生部的管理相關(guān)工作的部署后，臨床路徑作為一種新型有效的醫(yī)療質(zhì)量管理方法正受到醫(yī)院管理者的廣泛關(guān)注。47此后，該模式受到了美國醫(yī)學界的重視，許多機構(gòu)紛紛效仿，并不斷2003年以來我國不同區(qū)域開展臨床路徑工作的醫(yī)院分布所在區(qū)域醫(yī)院數(shù)量百分比累計百分比華北地區(qū)2915.115.1東北地區(qū)157.822.9華東地區(qū)6935.958.9華中地區(qū)3819.878.6西南地區(qū)105.283.9西北地區(qū)73.687.5華南地區(qū)2412.5100.0482003年以來我國不同區(qū)域開展臨床路徑工作的醫(yī)院分布所在區(qū)域2003年以來實施30個病種以上的醫(yī)院分布情況區(qū)域

醫(yī)院名稱

病種數(shù)量（個）持續(xù)時間（年）華北地區(qū)山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院406山西省晉城市人民醫(yī)院561山西省運城市中心醫(yī)院1801東北地區(qū)黑龍江省大慶油田總醫(yī)院龍南醫(yī)院1633華東地區(qū)上海市第六人民醫(yī)院1161浙江省臺州醫(yī)院414江西省上饒市腫瘤醫(yī)院57

3山東省煙臺毓璜頂醫(yī)院503山東省濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院

485華中地區(qū)河南省焦作市第二人民醫(yī)院302河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院303河南省信陽市第六人民醫(yī)院

302湖北中醫(yī)學院附屬襄樊市中醫(yī)院

695湖南省人民醫(yī)院

385湖南省中南大學湘雅醫(yī)院407西南地區(qū)四川大學華西醫(yī)院

3311華南地區(qū)廣東省中醫(yī)院835492003年以來實施30個病種以上的醫(yī)院分布情況區(qū)域陳竺、曉偉部長重要批示陳竺部長：制定規(guī)范化的臨床診療路徑是非常重要的，我國制定《臨床路徑規(guī)范》框架的條件和時機已經(jīng)成熟。曉偉副部長：臨床路徑“提出了我們醫(yī)改的核心問題，切中要害，事關(guān)成敗，事關(guān)大局?！薄夺t(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2009年工作安排》公立醫(yī)院改革工作安排明確提出：制定100種常見疾病臨床路徑并在全國102家醫(yī)院開展試點工作全國臨床路徑管理試點工作會議曉偉副部長：醫(yī)院管理的第三次浪潮目前形勢：領(lǐng)導高度重視陳竺、曉偉部長重要批示目前形勢：領(lǐng)導高度重視試點工作目標16個?。ㄊ校?，86家醫(yī)院，112個病種試點醫(yī)院遴選原則：東中西部，三級和二級醫(yī)院，工作基礎(chǔ)，有較高的積極性16個公立醫(yī)院改革國家重點聯(lián)系城市組織管理衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門臨床路徑技術(shù)審核專家組各試點醫(yī)院及試點科室實施步驟啟動、實施、中期評估、總結(jié)工作部署情況—管理試點工作試點工作目標工作部署情況—管理試點工作制定下發(fā)試點工作方案并遴選試點醫(yī)院制定下發(fā)試點工作方案并遴選試點醫(yī)院成立衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會10位中國工程院及科學院院士22個臨床專家組1個綜合組護理專業(yè)組成立衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會10位中國工程院及科學院醫(yī)院的單病種質(zhì)量管理與費用控制的影響因素單病種質(zhì)量標準與費用控制的標準醫(yī)療費用的支付制度監(jiān)控力度激勵機制管理病種覆蓋面影響因素54醫(yī)院的單病種質(zhì)量管理與費用控制的影響因素單病種質(zhì)量標準醫(yī)療費單病種質(zhì)量與費用管理TextTextTextTextText(1)醫(yī)院領(lǐng)導的觀念轉(zhuǎn)變是關(guān)鍵(3)領(lǐng)導體系的完善和專職機構(gòu)的設(shè)立是保障(4)以醫(yī)療質(zhì)量為中心的制度建設(shè)是基礎(chǔ)(8)合理的病人分流保障連續(xù)性醫(yī)療是降低控制費用的有效途徑(7)科學的評價和有效的激勵機制是動力(6)動態(tài)的質(zhì)量監(jiān)督機制是質(zhì)量提高的保障(5)科學地成本測算與合理的費用標準制定是中心環(huán)節(jié)(2)醫(yī)療保險支付方式的改變和醫(yī)療市場的壓力是費用控制的動力主要影響因素和關(guān)鍵環(huán)節(jié)55單病種質(zhì)量與費用管理TextTextTextTextText

（1）可行性分析（2）建立專門組織領(lǐng)導機構(gòu)；（3）對現(xiàn)行醫(yī)療服務進行回顧性分析和總結(jié)（4）確定實施病種制定和落實配套措施；（5）制定臨床路徑草案與評價標準，（6）相關(guān)人員培訓，全員思想發(fā)動；（7）先行試點，由點到面；

（8）監(jiān)督實施，結(jié)果評價(定性與定量評價相結(jié)合)

（9）實施工作方案和臨床路徑的修訂

（10)實施推廣管理控制程序步驟：56（1）可行性分析管理控制程序步驟：56臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式開發(fā)實施的過程如下：提高病案管理質(zhì)量，促進信息系統(tǒng)建設(shè)；醫(yī)療質(zhì)量管理與費用控制現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)當醫(yī)療質(zhì)量不高、發(fā)生并發(fā)癥時，醫(yī)院可增加收入（有償服務，無限資源）。提高病案管理質(zhì)量，促進信息系統(tǒng)建設(shè)；按天付費鼓勵了長的住院日（4）確定實施病種制定和落實配套措施；陳竺部長：制定規(guī)范化的臨床診療路徑是非常重要的，我國制定《臨床路徑規(guī)范》框架的條件和時機已經(jīng)成熟。低收入國家每年2%～7%人口因病致貧。我們的某些診療儀器使用和藥物使用水平和富裕的美國同步了，可是5000億醫(yī)療費用支出很大部分被市場化的醫(yī)療機構(gòu)為了集體的利益和個人的利益不合理的使用濫用了!利弊比較：按服務項目付費良好的醫(yī)患溝通5它把質(zhì)量管理和資源使用的權(quán)限、責任直接交給科主任，而不是醫(yī)院來管理。預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。醫(yī)院的單病種質(zhì)量管理與費用控制的影響因素14億元增長為2002年的1461.醫(yī)療服務過程的動態(tài)監(jiān)測和督促不充分（醫(yī)療護理的隨意性太強，醫(yī)療糾紛增加）大多數(shù)國家轉(zhuǎn)到病例組合與通過總額支付固定資金的組合方式。現(xiàn)在常用于長期保健醫(yī)院和老年護理院“住院人頭”的方法。我國目前實行按項目收費。臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式的開發(fā)、實施是一個系統(tǒng)性工程，需要醫(yī)院領(lǐng)導的重視，醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)各職能部門的協(xié)調(diào)配合，相關(guān)科室的積極參與，同時還需要相關(guān)的激勵約束措施。臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式開發(fā)實施的過程如下：臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式的建立過程57臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式開發(fā)實施的過程如下：臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量1.領(lǐng)導重視，健全組織領(lǐng)導的重視是醫(yī)療質(zhì)量管理模式成功實施的關(guān)鍵，健全的管理組織是醫(yī)療質(zhì)量管理模式順利實施的保證。因此，醫(yī)院領(lǐng)導應明確表明對實施醫(yī)療質(zhì)量管理模式的態(tài)度和立場，并積極主動成立以醫(yī)院院長等領(lǐng)導為首的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導組織、相關(guān)職能科室領(lǐng)導為主的指導協(xié)調(diào)組織、臨床科室相關(guān)醫(yī)護人員為主的醫(yī)療質(zhì)量管理模式實施組織以及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理模式評價組織。

同時，分別成立臨床路徑實施和評價小組，負責收集基礎(chǔ)信息、分析和確定病種、制定以及修改技術(shù)路徑、全程監(jiān)控等工作。581.領(lǐng)導重視，健全組織582.輿論宣傳，更新觀念現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量為一種“大質(zhì)量觀。它主要強調(diào)工作效率、醫(yī)療費用是否合理，以及社會對醫(yī)院整體服務功能評價的滿意程度。醫(yī)院員工，尤其是廣大醫(yī)護人員對醫(yī)療質(zhì)量管理模式的了解、熟識程度對管理模式的順利、卓有成效的實施具有重要影響。

因而，要采取多種教育手段和形式，加大對管理模式的宣傳力度，使廣大醫(yī)院員工對臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式有一個正確客觀的認識。592.輿論宣傳，更新觀念593.理順關(guān)系，明確的職責

在實施臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理過程中，不能單純依靠醫(yī)院一方的努力，而要求衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門、物價部門多方協(xié)調(diào)配合。衛(wèi)生行政部門在出臺相應政策法規(guī)的同時，要加大宣傳教育，強化醫(yī)院資源配置，同時，嚴格執(zhí)行和監(jiān)管考核力度，做到令行禁止，對拒不執(zhí)行者給以處罰。

醫(yī)保部門要及時轉(zhuǎn)變醫(yī)保支付方式，變后付制為預付制，同時加強與醫(yī)院和物價部門的聯(lián)系，科學核算醫(yī)療費用。

物價部門要及時調(diào)整醫(yī)療器械、藥品的價格，控制醫(yī)院用品價格的不合理增長，當由于原料等不可控因素導致費用增長時，要及時與醫(yī)保部門及醫(yī)院聯(lián)系，確保醫(yī)療服務價格限價的合理性。可以通過提高管理水平和科學技術(shù)水平，嚴格控制成本支出，變“粗放式”管理為“精細化”管理。在醫(yī)院內(nèi)部，實施臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理過程中，同樣，不能單純依靠某部門單方面的努力，而要臨床科室、醫(yī)務科、社區(qū)合作部和下屬社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)全員行動起來，各司其責，密切配合，才能使單病種醫(yī)療質(zhì)量管理模式順利實施。603.理順關(guān)系，明確的職責604.范醫(yī)療行為醫(yī)療質(zhì)量管理模式應突出診療規(guī)范，強調(diào)合理診斷、合理治療、合理收費。因此，首先要在單病種診療規(guī)范的基礎(chǔ)上，對每一病例進行疾病病種、病情程度、治療方法、平均住院日和醫(yī)療費用標準化的醫(yī)療質(zhì)量管理、控制和評價。建立適合的臨床路徑。614.范醫(yī)療行為61患者入院準入標準CP實施小組修訂CP指導小組信息反饋不入CP進入CP按CP流程實施診療計劃變異分析退出CP繼續(xù)CP出院臨床路徑標準化診療流程62患者入院準入標準CP實施小組修訂CP指導小組信息反饋不入0123①確定病種診斷標準。②成本測算：目前可以采取兩種測算辦法（兩個定價方式）：

A.制定臨床路徑，按路徑內(nèi)容依照現(xiàn)在各項醫(yī)療服務價格累加。

B.制定臨床路徑，全成本測算定價。5、科學評估病種費用標準0123①確定病種診斷標準。5、科學評估病種費用標準續(xù)續(xù)6.控制和規(guī)范藥物使用

■

藥品使用目標管理方案■

圍術(shù)期抗菌藥物用藥方案■抗菌藥物分線管理方案■

控制藥品使用比例，嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級使用與管理制度。（醫(yī)務處、院感辦和醫(yī)療專家組進行全面質(zhì)量檢查排第1位的抗菌藥物、用量前10位醫(yī)師用藥診治病例）■重點清理靠更換名稱、改變劑型所謂“新藥”?！鰣猿峙R床合理用藥三項監(jiān)控公示通報制度

（單品種用藥總量、

醫(yī)師用藥情況監(jiān)控、醫(yī)師合理用藥評價通報等）6.控制和規(guī)范藥物使用7.強化監(jiān)管，提高執(zhí)行力定期組織有關(guān)科室有計劃地進行綜合質(zhì)量檢查，及時發(fā)放單病種每日費用跟蹤調(diào)查表，隨時了解相關(guān)病種的費用變動情況，實行動態(tài)監(jiān)控，定期考核限價病種的入院人數(shù)、平均住院天數(shù)、平均藥品費用、單病種材料支出比率、單病種檢查項目所占比率、治療有效率、手術(shù)切口甲級愈合率（適用于手術(shù)病種）等指標，進行單病種質(zhì)量管理效果評價。7.強化監(jiān)管，提高執(zhí)行力8.加強監(jiān)督，嚴查違章事件設(shè)立舉報電話，聘請社會監(jiān)督員，定期聽取意見和建議，隨時接受各方面的咨詢、投訴。建立并嚴格落實出院病人回訪制度，及時收集患者的反饋信息并在全院及時進行通報。9.嚴格考核，嚴肅處理醫(yī)院將單病種限價實施情況與個人考核直接掛鉤，對檢查結(jié)果按照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量獎懲辦法和有關(guān)規(guī)定與科室或當事人兌現(xiàn)。8.加強監(jiān)督，嚴查違章事件9.嚴格考核，嚴肅處理10.建立評價指標體系

本著安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務目標，服務質(zhì)量可以用服務的功能性、經(jīng)濟性、安全性、時間性、舒適性、文明性六個質(zhì)量特性來描述。因此醫(yī)療質(zhì)量管理可以通過對上述六個方面來進行度量評價。對臨床路徑質(zhì)量評價法根據(jù)疾病及其合并癥、并發(fā)癥的治療效果和管理方案，建立以病種治療轉(zhuǎn)歸、平均住院日、醫(yī)療費用、患者滿意度為主的醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系和計算機管理系統(tǒng)，采用逐個病例與同種疾病標準對照比較。進行醫(yī)療診斷、治療質(zhì)量、醫(yī)療費用消耗和工作效率的綜合評價。

在此基礎(chǔ)上，進入臨床路徑管理的病種的數(shù)量和質(zhì)量加以評估，一方面通過單個病例的評價統(tǒng)計分析對醫(yī)院各科室進行評價；另一方面可進行病種、病情嚴重程度以及醫(yī)療費用消耗的病種質(zhì)量評價。

6810.建立評價指標體系68手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價：

預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價：

病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。69手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價：69由于醫(yī)院的結(jié)構(gòu)特點和醫(yī)療行為的過程特點，在環(huán)節(jié)質(zhì)量管理過程中呈現(xiàn)繁多的質(zhì)量控制鏈、控制點，每個控制點具有各不相同的質(zhì)量特性因此醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理全過程中，最為復雜、難度最大也是最為重要的關(guān)鍵所在。主要在于對醫(yī)務人員的操作行為進行評價，強調(diào)質(zhì)量監(jiān)控體系的健全與否，標準在于考核醫(yī)療程序是否與標準操作程序相符合，同時傾向于對醫(yī)療行為的適宜性進行評價。由于醫(yī)院的結(jié)構(gòu)特點和醫(yī)療行為的過程特點，在環(huán)節(jié)質(zhì)量管理過程中住院臨床指標：包括5類指標(見下圖)。每類指標又分為監(jiān)測指標和參考指標，利用《住院病案首頁》現(xiàn)有數(shù)據(jù)可以統(tǒng)計的指標列為“監(jiān)測指標”，利用《住院病案首頁》現(xiàn)有數(shù)據(jù)目前尚不能統(tǒng)計的指標列為“參考指標”。住院臨床指標：住院總死亡率不同入院情況患者住院死亡率住院患者出院31天因相同或相關(guān)疾病非計劃再住院率非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率醫(yī)院感染總發(fā)生率擇期手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率住院患者壓瘡發(fā)生率住院總死亡率手術(shù)部位感染總發(fā)生率外科手術(shù)前0.5-2.0小時預防性使用抗菌藥物比例醫(yī)療事故發(fā)生率醫(yī)療糾紛發(fā)生率監(jiān)測指標參考指標監(jiān)測指標參考指標落點在中心線一側(cè)連續(xù)出現(xiàn)3σμ●●●●●-3σ●●●●在中心一側(cè)出現(xiàn)連續(xù)k點的概率為：落點在中心線一側(cè)連續(xù)出現(xiàn)3σμ●●●●●-3σ●●●●在中心繪制y值控制圖繪制y值控制圖繪制選控圖繪制選控圖制作魚刺圖首先要分析問題原因/結(jié)構(gòu)：A、針對問題點，選擇層別方法（如人機料法環(huán)測等）。B、分別對各層別類別找出所有可能原因（因素）。C、將找出的各要素進行歸類、整理，明確其從屬關(guān)系。D、分析選取重要因素。E、檢查各要素的描述方法，確保語法簡明、意思明確。制作魚刺圖首先要分析問題原因/結(jié)構(gòu)：A、針對問題點，選擇層別東中西部，三級和二級醫(yī)院，工作基礎(chǔ)，有較高的積極性疾病分類與醫(yī)療費用支付制度改革包括5類指標(見下圖)。10位中國工程院及科學院院士■抗菌藥物分線管理方案臺灣在1995年推行了健康保險制度，病人醫(yī)療費用由按服務量計費(按量計酬制)的方式計算支付,轉(zhuǎn)為總額支付制度,最后建立按件計酬制。醫(yī)保是控制醫(yī)療費用上漲的關(guān)鍵！醫(yī)院應對單病種質(zhì)量管理與費用控制的策略醫(yī)保是控制醫(yī)療費用上漲的關(guān)鍵！轉(zhuǎn)嫁門、急診，改變?nèi)肆Y(jié)構(gòu)，診療科、項組合在這樣的歷史背景下美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（theNewEnglandMedicalCenter,NEMC）的護士KarenZander和她的助手們運用護理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護理為主的臨床路徑服務計劃，將路徑應用于醫(yī)院的急救護理。我們的某些診療儀器使用和藥物使用水平和富裕的美國同步了，可是5000億醫(yī)療費用支出很大部分被市場化的醫(yī)療機構(gòu)為了集體的利益和個人的利益不合理的使用濫用了!臨床路徑既能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進，節(jié)約資源，又能達到單病種質(zhì)量管理的診療標準化模式。(4)以醫(yī)療質(zhì)量為中心的制度建設(shè)是基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理模式應突出診療規(guī)范，強調(diào)合理診斷、合理治療、合理收費。10患者的利益可以得到較好的保障保證醫(yī)療質(zhì)量的同時費用控制定期組織有關(guān)科室有計劃地進行綜合質(zhì)量檢查，及時發(fā)放單病種每日費用跟蹤調(diào)查表，隨時了解相關(guān)病種的費用變動情況，實行動態(tài)監(jiān)控，定期考核限價病種的入院人數(shù)、平均住院天數(shù)、平均藥品費用、單病種材料支出比率、單病種檢查項目所占比率、治療有效率、手術(shù)切口甲級愈合率（適用于手術(shù)病種）等指標，進行單病種質(zhì)量管理效果評價?！鰢g(shù)期抗菌藥物用藥方案3%，其中部屬醫(yī)院人均門診費用上漲0.

臨床路徑變異的分析（正、負變異）病人需求退出系統(tǒng)醫(yī)護人員疾病轉(zhuǎn)歸術(shù)后使用止痛藥術(shù)前使用抗生素關(guān)節(jié)腫脹推遲出院增加化驗檢查增加換藥未作部分術(shù)前常規(guī)檢查

推遲出院提前出院乙肝表明抗原陽性類風濕因子陽性改變治療方式雙休日不排手術(shù)雙休日不作檢查放射檢查沒排上周日不辦理出院圖1臨床路徑管理變異因果分析未開放射檢查單提前安排手術(shù)提前準備手術(shù)未及時安排手術(shù)檢查單未及時歸檔術(shù)后未及時換藥醫(yī)師未及時完成入院接診病歷書寫未及時完成術(shù)后檢查超出常規(guī)范圍術(shù)后靜滴抗生素超過三天變異77東中西部，三級和二級醫(yī)院，工作基礎(chǔ)，有較高的積極性11.建立激勵約束機制

建立內(nèi)部激勵約束機制，根據(jù)指標評價的好壞作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理系數(shù)，直接與醫(yī)務人員的績效和薪酬掛鉤，臨床路徑管理開展較好的科室對科室主任給予重賞。

建立外部激勵約束機制，將臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理納入衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院的評估體系之中，并將其作為質(zhì)量改進的決策依據(jù)和經(jīng)費核算的依據(jù)之一。7811.建立激勵約束機制78

我們需要建立一個有效率有效益的醫(yī)院，一個讓老百姓明白、放心、滿意的醫(yī)院，一個在醫(yī)療過程中感受良好，價格能夠理解的醫(yī)院。我們需要建立一個有效率有效益的醫(yī)院，一個讓老百姓明白、

謝謝！謝謝！

高水平的技術(shù)傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療質(zhì)量及時的診斷與治療

溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境良好的醫(yī)患溝通高品質(zhì)的醫(yī)療服務適宜的醫(yī)療價格良好的服務態(tài)度人性化的人文關(guān)懷81高水平的

高水平的技術(shù)傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療質(zhì)量及時的診斷與治療

溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境良好的醫(yī)患溝通高品質(zhì)的醫(yī)療服務適宜的醫(yī)療價格良好的服務態(tài)度人性化的人文關(guān)懷82高水平的內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理與費用控制現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)疾病分類與醫(yī)療費用支付制度改革醫(yī)院應對單病種質(zhì)量管理與費用控制的策略83內(nèi)容：83優(yōu)點缺點備注這是傳統(tǒng)的方法，可以歸入按總額預算方式。把預算資金分配在一定的條目中（人員、食物、藥品），條目之間的資金不能挪用。不過，對整個醫(yī)院的預算也可以劃分為“成本中心”，如洗衣成本中心，內(nèi)科成本中心等。使用的國家有阿爾巴尼亞、摩爾多瓦等。利弊比較：按預算條目

優(yōu)點缺點備注這是傳統(tǒng)的方法，可以歸入按總額預算方式。把預算資

2009年4月6日，國務院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出：強化醫(yī)療衛(wèi)生服務行為和質(zhì)量監(jiān)管，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務標準和質(zhì)量評價體系，規(guī)范管理制度和工作流程，加快制定統(tǒng)一的疾病診療規(guī)范，健全醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。完善醫(yī)療保障監(jiān)管。

852009年4月6日，國務院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生

2009年4月6日，國務院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出：強化醫(yī)療衛(wèi)生服務行為和質(zhì)量監(jiān)管，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務標準和質(zhì)量評價體系，規(guī)范管理制度和工作流程，加快制定統(tǒng)一的疾病診療規(guī)范，健全醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。完善醫(yī)療保障監(jiān)管。

862009年4月6日，國務院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生醫(yī)院的單病種質(zhì)量管理與費用控制的影響因素單病種質(zhì)量標準與費用控制的標準醫(yī)療費用的支付制度監(jiān)控力度激勵機制管理病種覆蓋面影響因素87醫(yī)院的單病種質(zhì)量管理與費用控制的影響因素單病種質(zhì)量標準醫(yī)療費

我們需要建立一個有效率有效益的醫(yī)院，一個讓老百姓明白、放心、滿意的醫(yī)院，一個在醫(yī)療過程中感受良好，價格能夠理解的醫(yī)院。我們需要建立一個有效率有效益的醫(yī)院，一個讓老百姓明白、內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理與費用控制現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)疾病分類與醫(yī)療費用支付制度改革病種付費與臨床路徑管理策略89內(nèi)容：1醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵

指符合標準及規(guī)定、滿足患者需求的程度。是患者對醫(yī)療服務的期望與患者實際接受醫(yī)療服務的比較結(jié)果。

技術(shù)質(zhì)量technologyquality以人為本醫(yī)德醫(yī)風服務態(tài)度病人合法權(quán)利的尊重患者參與、知情同意費用控制非醫(yī)療技術(shù)服務質(zhì)量Notechnologyquality醫(yī)療技術(shù)服務及時安全有效適宜連貫醫(yī)療質(zhì)量Medicalquality

90醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵

指符合標準及規(guī)定、滿足患者需求的程

高水平的技術(shù)傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療質(zhì)量及時的診斷與治療

溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境良好的醫(yī)患溝通高品質(zhì)的醫(yī)療服務適宜的醫(yī)療價格良好的服務態(tài)度人性化的人文關(guān)懷91高水平的我國醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀（1）醫(yī)療質(zhì)量管理運行機制不夠完善

（2）醫(yī)療質(zhì)量評估方法不夠規(guī)范，質(zhì)量評價標準不

科學，考評指標不嚴格（3）醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量不夠牢固92我國醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀4醫(yī)療質(zhì)量管理缺陷醫(yī)療質(zhì)量管理體系中相應的組織功能沒有發(fā)揮

醫(yī)療服務過程的動態(tài)監(jiān)測和督促不充分（醫(yī)療護理的隨意性太強，醫(yī)療糾紛增加）醫(yī)療質(zhì)量評估方法不規(guī)范，質(zhì)量評價標準不科學，考評指標不嚴格93醫(yī)療質(zhì)量管理缺陷5

在用藥方面，也盲目追求高端、高價藥品

(醫(yī)院利益/個人回扣/學術(shù)引導)

如果僅僅要求控制藥品比,那么治療費的上漲就是另一個重要原因

(高端醫(yī)療器械和設(shè)備/高端治療方案的濫用)

我們的某些診療儀器使用和藥物使用水平和富裕的美國同步了，可是5000億醫(yī)療費用支出很大部分被市場化的醫(yī)療機構(gòu)為了集體的利益和個人的利益不合理的使用濫用了!946

醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀的原因

缺乏權(quán)威的醫(yī)療服務計劃體系規(guī)范醫(yī)療行為，容易導致醫(yī)療護理的隨意性，醫(yī)療處置中的重要步驟被遺忘或被忽視或沒被執(zhí)行

缺乏一個以

循證醫(yī)學為基礎(chǔ)的處置標準，使醫(yī)療質(zhì)量難以保證，費用控制缺乏依據(jù)醫(yī)師之間、醫(yī)護之間和醫(yī)患之間缺乏足夠的交流與合作

95醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀的原因缺乏權(quán)威的醫(yī)療服務計劃體系規(guī)世界范圍內(nèi)的國家衛(wèi)生經(jīng)費急劇上升，尤以醫(yī)療費用更甚，超出國民生產(chǎn)總值和國內(nèi)生產(chǎn)總值及物價指數(shù)的增長,已經(jīng)成為影響國家經(jīng)濟發(fā)展的沉重負擔。衛(wèi)生費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的百分比(見表)：Au澳大利亞Can加拿大UK英國US美國OECD經(jīng)濟合作發(fā)展組織平均醫(yī)療費用現(xiàn)狀：世界范圍內(nèi)的國家衛(wèi)生經(jīng)費急劇上升，尤以醫(yī)療費用更甚，超出國民97醫(yī)藥費用控制是一項相當復雜的系統(tǒng)工程，因為需要針對患者、醫(yī)院和藥品等幾個環(huán)節(jié)采取相應的措施。979醫(yī)藥費用控制是一項相當復雜的系統(tǒng)工程，因為需要針對患者、醫(yī)病種付費與臨床路徑管理策略課件整理20世紀90年代以前我國衛(wèi)生總費用年平均增長率為17%，90年代后為24%，而同期GDP年平均長率為14%和21%，衛(wèi)生總費用的年平均增長率明顯高于GDP的年平均增長率。城市居民醫(yī)療費用從1992年的382.62億元增長為2002年的2826.62億元，增長了6.39倍；城市居民住院費用從1992年的169.14億元增長為2002年的1461.94億元，增長了7.64倍。我國醫(yī)療費用增長情況

9920世紀90年代以前我國衛(wèi)生總費用年平均增長率為17%，90醫(yī)院住院業(yè)務收入中，藥費收入比例占50%左右，檢查治療費收入比例占30%左右。由此可以看出，藥品經(jīng)營收入以及檢查治療收費對供方醫(yī)療費用增長起著主要決定作用。

2007年，扣除物價影響因素后，門診病人人均醫(yī)療費下降2.3%，其中部屬醫(yī)院人均門診費用上漲0.7%，省、地級市、縣級市和縣屬醫(yī)院均有所下降；人均住院費用上漲3.1%，部、省屬醫(yī)院人均住院費用分別下降1.6%、4.3%，而地級市、縣級市和縣屬醫(yī)院分別上漲2.8%、2.9%、1.5%。100醫(yī)院住院業(yè)務收入中，藥費收入比例占50%左右，檢查治療費收入災難性衛(wèi)生支出：當家庭的整個衛(wèi)生支出占家庭可支付能力的比重等于或超過40％，則認為家庭面臨災難性衛(wèi)生支出。災難性衛(wèi)生支出不單存在于貧困家庭，目前出現(xiàn)了災難性衛(wèi)生支出由貧困階層向富裕階層轉(zhuǎn)化的趨勢。與此同時，貧困階層災難性衛(wèi)生支出反倒減少，因為過于高昂的醫(yī)療費用，他們只能放棄治療。災難性衛(wèi)生支出：衛(wèi)生部調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：第四次全國衛(wèi)生服務調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，我國有38.2％的居民有病不就醫(yī)，有21％的人應住院而不住院。衛(wèi)生部公布的第三次全國衛(wèi)生服務調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：我國有約48.9％的居民有病不就醫(yī)，29.6％應住院而不住院。

原因:醫(yī)療費用上漲過快、政府投入不足、個人支出比例過高等導致看不起病、吃不起藥。

世界衛(wèi)生組織:低收入國家每年2%～7%人口因病致貧。衛(wèi)生部調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理與費用控制現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)疾病分類與醫(yī)療費用支付制度改革醫(yī)院應對單病種質(zhì)量管理與費用控制的策略103內(nèi)容：15（1）人口增加以及老齡化（2）與疾病譜構(gòu)成的變化

（3）醫(yī)療新技術(shù)應用

（4）醫(yī)療保險制度的缺陷

（5）醫(yī)院缺乏有效的成本控制機制

（6）非理性的醫(yī)療消費觀念和行為醫(yī)保是控制醫(yī)療費用上漲的關(guān)鍵！醫(yī)療費用上漲

104（1）人口增加以及老齡化（2）與疾病譜構(gòu)成的變化（3）醫(yī)定期組織有關(guān)科室有計劃地進行綜合質(zhì)量檢查，及時發(fā)放單病種每日費用跟蹤調(diào)查表，隨時了解相關(guān)病種的費用變動情況，實行動態(tài)監(jiān)控，定期考核限價病種的入院人數(shù)、平均住院天數(shù)、平均藥品費用、單病種材料支出比率、單病種檢查項目所占比率、治療有效率、手術(shù)切口甲級愈合率（適用于手術(shù)病種）等指標，進行單病種質(zhì)量管理效果評價。工作部署情況—管理試點工作溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式開發(fā)實施的過程如下：所以，對病種付費的下醫(yī)療質(zhì)量管理與費用控制管理策略的研究，將醫(yī)院住院病人費用控制按患者病情和相應的基本醫(yī)療特征制定病種費用控制的標準將是今后我國醫(yī)療費用控制的研究重點和費用支付改革的發(fā)展趨勢。臨床路徑的應用發(fā)現(xiàn)疾病分類與醫(yī)療費用支付制度改革醫(yī)院缺乏競爭意識，醫(yī)務人員沒有提高醫(yī)療技能的積極性，致使醫(yī)療服務質(zhì)量下降如果醫(yī)院能使提供的實際服務費用低于病種的標準費用，醫(yī)院就能從中獲得盈利，否則就會虧損。與此同時，貧困階層災難性衛(wèi)生支出反倒減少，因為過于高昂的醫(yī)療費用，他們只能放棄治療。缺乏一個以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)的處置標準，使醫(yī)療質(zhì)量難以保證，費用控制缺乏依據(jù)C、將找出的各要素進行歸類、整理，明確其從屬關(guān)系。我國醫(yī)療費用增長情況62億元增長為2002年的2826.病種付費與臨床路徑管理策略2009年4月6日，國務院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出：強化醫(yī)療衛(wèi)生服務行為和質(zhì)量監(jiān)管，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務標準和質(zhì)量評價體系，規(guī)范管理制度和工作流程，加快制定統(tǒng)一的疾病診療規(guī)范，健全醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。第一波即美國于1984年開始在臨床上探索臨床路徑的應用，繼之為澳大利亞和英國在1989年啟用臨床路徑；弱化市場作用，影響醫(yī)療機構(gòu)的運行效率，醫(yī)務人員缺乏工作積極性我國單病種質(zhì)量控制和費用管理的應用衛(wèi)生費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的百分比(見表)：我國政府和相關(guān)職能部門

積極探索

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進控制醫(yī)療成本

105定期組織有關(guān)科室有計劃地進行綜合質(zhì)量檢查，及時發(fā)放單病種每日優(yōu)點缺點備注1.患者方便2.容易操作3.保險人、被保險人和醫(yī)療服務提供者關(guān)系簡單1.通過高投入帶來高產(chǎn)出，通過多消耗資源多產(chǎn)生利潤，通過病人多花錢多得利益。質(zhì)量管理的動力是被動的，醫(yī)務人員不關(guān)心醫(yī)療服務成本。2.無法約束醫(yī)院的醫(yī)療行為，容易造成服務過度,誘導服務、有償服務，拿回扣。行風每況愈下。3.當醫(yī)療質(zhì)量不高、發(fā)生并發(fā)癥時，醫(yī)院可增加收入（有償服務，無限資源）。4.為了舉證倒置和個人利益，無依據(jù)檢查、無依據(jù)用藥泛濫。資源浪費可致藥源性疾病，消耗能源，污染環(huán)境。5.醫(yī)院缺乏成本控制意識6刺激醫(yī)院引入尖端診療設(shè)備和推銷高價格藥物、耗材7以藥養(yǎng)醫(yī)不能改善8費用控制力度小9審查工作量大，管理成本較高10醫(yī)療服務價格定價困難醫(yī)院沒有直接的費用控制措施，這是醫(yī)療費用持續(xù)上漲的根本原因不取消項目收費制度，醫(yī)療服務質(zhì)量很難提高，醫(yī)療費用仍將大幅增長，醫(yī)療資源浪費嚴重的問題不會得到控制。利弊比較：按服務項目付費優(yōu)點缺點備注1.患者方便1.通過高投入帶來高產(chǎn)出，通過多消優(yōu)點缺點備注1.不需要復雜的測算2.醫(yī)院容易接受3.管理成本低4.費用控制力度大。1.醫(yī)院會主動減少醫(yī)療服務的供給，盲目節(jié)約成本，為患者提供的服務容易被打折扣2.確定預算總額有一定的難度，因為合理支出的概念難以界定3.弱化市場作用，影響醫(yī)療機構(gòu)的運行效率，醫(yī)務人員缺乏工作積極性利弊比較：總額預付

優(yōu)點缺點備注1.不需要復雜的測算1.醫(yī)院會主動減少醫(yī)療服務的優(yōu)點缺點備注1.方法簡便易行，保險人和醫(yī)院均易操作2.醫(yī)療費用控制有效3.管理相對簡單，管理成本不高

1.誘導醫(yī)院選擇性接收病人，如接收癥狀較輕、住院時間相對較短者，推諉重病患者2.分解患者住院次數(shù)，以獲取更多的“人頭”3.醫(yī)院缺乏競爭意識，醫(yī)務人員沒有提高醫(yī)療技能的積極性，致使醫(yī)療服務質(zhì)量下降

采用這種付費方法，使醫(yī)患成為矛盾的焦點，因醫(yī)院希望減少服務量或降低服務檔次以獲得更大的效益，而處于被動地位的患者可能成為犧牲品。保險人在很大程度上要協(xié)調(diào)醫(yī)患之間的關(guān)系，往往通過設(shè)定醫(yī)院準入制度和協(xié)議來限制醫(yī)院的醫(yī)療行為利弊