泌尿系統(tǒng)疾病腎炎急性腎小球腎炎課件

第三節(jié)急性腎小球腎炎

(AcuteGlomerulonephritis，AGN)第三節(jié)急性腎小球腎炎

(AcuteGlomeru1

定義(Definition)：

AGN是一組不同病因(agent)所致的感染后免疫反應(yīng)（post-

infectionimmunoreaction）引起的急性彌漫性(global)腎小球炎性病變。臨床以血尿(hematuria)、蛋白尿(proteinuria)、水腫(edema)和高血壓(hypertension)為主要表現(xiàn)，絕大多數(shù)為急性鏈球菌感染后腎炎(acutepost-streptococcalglomerulonephritis,APSGN——本節(jié)重點(diǎn))

定義(Definition)：2發(fā)病情況(Invasion)發(fā)病率(Diseaseincidence)

APSGN是兒科的一種常見(jiàn)病（commondisease），占小兒泌尿系統(tǒng)疾病的首位。流行病學(xué)(Epidemiology)

本病可呈流行性(epidemicity)，但多數(shù)為散發(fā)。發(fā)病情況(Invasion)發(fā)病率(Diseasein3好發(fā)季節(jié)：

四季均可發(fā)病，每年1、2月及9、10月有2個(gè)發(fā)病高峰(peak

ofInvasion)。好發(fā)年齡：

多見(jiàn)于5－14歲兒童，2歲以下少見(jiàn)；男：女發(fā)病比（ratio）約為2：1。好發(fā)季節(jié)：4

病因(Agent)：

細(xì)菌(Germ)最常見(jiàn)為A組β溶血性鏈球菌（groupAbetahemolyticstreptococcal）的某些致腎炎菌株(nephritogenic),常見(jiàn)細(xì)菌型別：咽部感染：12型皮膚感染：49型其他細(xì)菌：病毒(Virus)

其他病原體（other

pathogens）

病因(Agent)：細(xì)菌(Germ)5呼吸道感染respiratoryinfection皮膚感染Skin

infection鏈球菌型別地區(qū)季節(jié)年齡前驅(qū)期機(jī)體免疫反應(yīng)腎炎侵襲率12型最多見(jiàn)溫帶冬季多見(jiàn)多見(jiàn)于學(xué)齡兒童10天左右80％ASO↑10－15％49型最多見(jiàn)亞熱帶夏秋多見(jiàn)多見(jiàn)于學(xué)齡前兒童難確定，一般>3周50％ASO↑1－2％不同感染途徑所致的APSGN的差異(difference)呼吸道感染皮膚感染鏈球菌型別12型最多見(jiàn)49型最多見(jiàn)不同感染6前驅(qū)感染(Prodromalinfection)咽扁桃體炎(Pharyngo-tonsillitis)——秋冬春季(51%)皮膚感染(Skininfection)——夏秋季(25.8%)前驅(qū)感染(Prodromalinfection)咽扁桃體炎7發(fā)病機(jī)理(Etiopathology)：細(xì)菌感染(germinfection)——

通過(guò)Ag－Ab免疫反應(yīng)→急性腎炎病毒、其他病原體感染——直接侵襲腎組織→腎炎發(fā)病機(jī)理(Etiopathology)：細(xì)菌感染(germ8

免疫反應(yīng)性腎炎發(fā)病機(jī)理：

(Immunoreactiontypenephritisetiopathology)

三個(gè)學(xué)說(shuō)(threetheories)：循環(huán)免疫復(fù)合物學(xué)說(shuō)（Circulatingimmunecomplex，CIC）原位免疫復(fù)合物學(xué)說(shuō)(Insiteimmunecomplex，IIC)自身免疫復(fù)合物學(xué)說(shuō)(selfimmunecomplex,SIC）被鏈球菌神經(jīng)氨酸苷酶(neuraminidase）水解的IgG作為Ag(antigen)免疫反應(yīng)性腎炎發(fā)病機(jī)理：

(Immunoreactio9泌尿系統(tǒng)疾病腎炎急性腎小球腎炎課件10免疫反應(yīng)性腎炎的依據(jù)

foundationsofimmunoreactiontypenephritis

1、腎炎發(fā)生于鏈球菌感染之后2、自鏈球菌感染至腎炎發(fā)病有一間歇期3、腎炎患者血中可檢測(cè)到多種相關(guān)抗體4、多數(shù)病例早期可檢測(cè)到循環(huán)免疫復(fù)合物5、血清補(bǔ)體成分下降6、免疫病理：在腎小球上有IgG及補(bǔ)體沉積7、在腎小球增生的內(nèi)皮、系膜細(xì)胞中查到鏈球菌抗原8、實(shí)驗(yàn)性動(dòng)物模型與本病所見(jiàn)相似免疫反應(yīng)性腎炎的依據(jù)

foundationsofimm11輕度貧血(mildanemia)（三）對(duì)癥治療（heteropathy）腎功能檢查(renalfunctioncheck)間歇期長(zhǎng)短與前驅(qū)感染部位有關(guān)。病理（Pathology）腎小球基底膜（GBM）管型(cast)——蛋白質(zhì)在腎小管內(nèi)凝固而形成的圓柱狀結(jié)構(gòu)；2、肉眼血尿消失；繼發(fā)性腎炎：紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、乙肝病毒相關(guān)性腎炎。尿檢特點(diǎn)traitofurinecheck腎小囊臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）間的裂隙膜腎活檢：光鏡多見(jiàn)系膜增生；高血壓(hypertension)：（2）是急性腎炎死亡的主要原因；正常：80ml／分；血尿顏色：與尿液酸堿度有關(guān)：3℃，P89次/分，R26次/分，BP135/90mmhg，W34Kg。程度不等（與血尿平行）；最多見(jiàn)——透明管型、顆粒管型程度不等（與血尿平行）；病理（Pathology）

輕度貧血(mildanemia)病理（Patholog12泌尿系統(tǒng)疾病腎炎急性腎小球腎炎課件13泌尿系統(tǒng)疾病腎炎急性腎小球腎炎課件14泌尿系統(tǒng)疾病腎炎急性腎小球腎炎課件15泌尿系統(tǒng)疾病腎炎急性腎小球腎炎課件16腎小球?yàn)V過(guò)屏障有孔的內(nèi)皮腎小球基底膜（GBM）腎小囊臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）間的裂隙膜腎小球?yàn)V過(guò)屏障有孔的內(nèi)皮17泌尿系統(tǒng)疾病腎炎急性腎小球腎炎課件18本病病理變化特點(diǎn)：腎小球腎炎(glomerulonephritis)：彌漫性(global)滲出性(exudative)增生性(proliferative)本病病理變化特點(diǎn)：19光鏡(lightmicroscope)改變：光鏡(lightmicroscope)改變：20泌尿系統(tǒng)疾病腎炎急性腎小球腎炎課件21電鏡(electronmicroscope)改變:

1、內(nèi)皮細(xì)胞呈連拱狀改變（胞漿腫脹）→內(nèi)皮孔消失；

2、本病特征性改變：GBM上皮側(cè)可見(jiàn)圓頂狀駝峰（hump）樣電子致密物(electronpyknicmatter）沉積，一般于病后4－8周消失；3、顆粒狀電子致密物沉積于基膜、上皮細(xì)胞下；4、基膜有局部裂隙或中斷。電鏡(electronmicroscope)改變:22透明管型(hyalinecast)——基本型,呈無(wú)色均勻透明的圓柱體,主要由Tamm-Horsfall糖蛋白（T-H蛋白）組成。人口學(xué)資料：某患兒，男，13歲。★顆粒管型(granularcast)——透明管型基質(zhì)中含有退行性變細(xì)胞及凝固蛋白質(zhì)碎屑。最多見(jiàn)——透明管型、顆粒管型（3）原因：腎小球內(nèi)皮、系膜細(xì)胞增生→腎小球血流量↓→GFR↓；腎小囊內(nèi)：纖維蛋白原、纖維蛋白沉積?！那锛?25.血沉（erythrocytesedimentationrate,ESR）。急性腎功能不全(acuterenalfailure)（血壓多在150－160/100－110mmHg）補(bǔ)體下降對(duì)急性腎炎的鑒別診斷和非典型APSGN的診斷具有重要意義?！锛t細(xì)胞管型(RBCcast)——在透明管型基質(zhì)中含有來(lái)源于腎臟的紅細(xì)胞，提示腎小球有出血滲出性炎癥,是急性腎炎的重要特點(diǎn)。嚴(yán)重病例的早期表現(xiàn)（earlydisplay）：

1、尿量減少、浮腫加重；蛋白尿（proteinuria)：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果換用敏感抗生素治療關(guān)鍵：將血壓迅速降至接近正常水平滲透性利尿劑（如20%甘露醇）腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾不腫大。定性：+～+++；神情，精神一般，呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)眼瞼、顏面、雙下肢輕度浮腫，非凹陷性。透明管型(hyalinecast)——基本型,呈無(wú)色均勻透23

■免疫熒光檢查(immunofluorescencecheck)

據(jù)免疫沉積（IgG、C3、備解素、IgM、IgA）分布：星天型（starrysky）：初期（incipienty）系膜型（mesangial）：恢復(fù)期(covalescence)花環(huán)型（garland）：慢性腎炎(chronicnephritis)免疫沉積分布區(qū)域：腎小球毛細(xì)血管袢、系膜區(qū)。腎小囊內(nèi)：纖維蛋白原、纖維蛋白沉積?！雒庖邿晒鈾z查(immunofluorescencech24泌尿系統(tǒng)疾病腎炎急性腎小球腎炎課件25病理生理(Pathophysiology)

腎小球毛細(xì)血管改變（changeofglomerularbloodcapillary)腎小球基底膜改變（changeofglomerularbasementmembrane)局部炎性介質(zhì)作用(actionof

partial

phlogisticmedium)病理生理(Pathophysiology)腎小球毛細(xì)血管改26泌尿系統(tǒng)疾病腎炎急性腎小球腎炎課件27球管失衡：GFR↓，不伴相應(yīng)腎小管重吸收↓；GFR正常，腎小管重吸收↑；GFR↓，腎小管重吸收↑。結(jié)果：腎排鈉、水↓→水鈉潴留。GFR

（glomerularfiltrationrate）球管失衡：GFR↓，不伴相應(yīng)腎小管重吸收↓；28臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestation）（一）鏈球菌前驅(qū)感染：90%病例；呼吸道感染；皮膚感染；感染后至腎炎發(fā)病有無(wú)癥狀間歇期；間歇期長(zhǎng)短與前驅(qū)感染部位有關(guān)。臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestation）（29典型病例(Tipicalcase)

：水腫血尿蛋白尿高血壓典型病例(Tipicalcase)：水腫30水腫(edema)

最常見(jiàn)；最早出現(xiàn)；約占70%；常呈非凹陷性（non-umbilicated）；原因：腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）↓→水鈉潴留。水腫(edema)31血尿(hemuturia)：鏡下血尿：幾乎所有病例；肉眼血尿：50－70%病例；

血尿形成原因：

腎小球基膜斷裂→紅細(xì)胞通過(guò)毛細(xì)血管壁→腎小囊腔血尿顏色：與尿液酸堿度有關(guān)：

酸性尿——煙灰、濃茶色；

中性、堿性尿——鮮紅、洗肉水色。血尿(hemuturia)：鏡下血尿：幾乎所有病例32蛋白尿（proteinuria)：程度不等（與血尿平行）；多數(shù)＜3g/天；20％達(dá)腎病水平。蛋白尿（proteinuria)：33高血壓(hypertension)：病初出現(xiàn)；30－80％病例；

原因：水鈉潴留、血容量擴(kuò)大；程度：輕-中度升高：(120－150/80－110mmHg)

學(xué)齡前＞120/80mmHg學(xué)齡期＞130/90mmHg高血壓(hypertension)：病初出現(xiàn)；34尿量（urinevolume）：減少其他：非特異性全身癥狀尿量（urinevolume）：減少35

嚴(yán)重病例（Seriouscase）

嚴(yán)重循環(huán)充血(Seriouscirculatorycongestion)高血壓腦病(hypertensiveencephalopathy)

急性腎功能不全(acuterenalfailure)病程2周內(nèi)發(fā)生，須早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，否則危及生命。

嚴(yán)重病例（Seriouscase）36（3）原因：腎小球內(nèi)皮、系膜細(xì)胞增生→腎小球血流量↓→GFR↓；腎外癥狀性（extrarenalsymptom）腎炎respiratoryinfection前驅(qū)感染Prodromalinfection年齡：佳序：兒童＞成人＞老人；抗脫氧核糖核酸酶測(cè)定(皮膚感染)

(anti-deoxyribonuclease-B,ANDase－B)病情嚴(yán)重——紅細(xì)胞管型、腎小管上皮細(xì)胞管型抗脫氧核糖核酸酶測(cè)定(皮膚感染)

(anti-deoxyribonuclease-B,ANDase－B)可立即用硝普鈉(sodiumnitroprusside)靜滴降血壓，同時(shí)靜注呋塞米；★紅細(xì)胞管型(RBCcast)——在透明管型基質(zhì)中含有來(lái)源于腎臟的紅細(xì)胞，提示腎小球有出血滲出性炎癥,是急性腎炎的重要特點(diǎn)。預(yù)后(prognosis)：氮質(zhì)血癥期：20－50ml／分；尚無(wú)針對(duì)腎小球免疫病理過(guò)程的特異性治療病情嚴(yán)重——紅細(xì)胞管型、腎小管上皮細(xì)胞管型蛋白尿（proteinuria)：一般情況：精神、食欲一般；少量——正常尿中,大量——腎損害。光鏡(lightmicroscope)改變：一般情況：精神、食欲一般；典型病例(Tipicalcase)：嚴(yán)重循環(huán)充血

(Seriouscirculatorycongestion)

癥狀(symptom)體征（physicalsymptom）明顯氣急端坐呼吸頻咳咯粉紅色泡沫痰全身明顯浮腫頸靜脈怒張雙肺聞哮鳴及中、細(xì)濕羅音心界增大心率增快奔馬律肝腫大并有堅(jiān)實(shí)感可有胸水、腹水征極少數(shù)重癥→真正的心衰→肺水腫→危及生命（3）原因：腎小球內(nèi)皮、系膜細(xì)胞增生→腎小球血流量↓→GF37高血壓腦病（hypertensiveencephalopathy）

（l）定義——血壓（尤其是舒張壓）急劇升高,出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

（血壓多在150－160/100－110mmHg）

（2）發(fā)生機(jī)理：腦血管痙攣；腦血管擴(kuò)張（3）臨床表現(xiàn)：劇烈頭痛、嘔吐、復(fù)視、黑朦（4）診斷：血壓>140/90mmHg，伴視力障礙、驚厥、昏迷三項(xiàng)之一。（5）預(yù)后：高血壓腦病（hypertensiveencephalopa38急性腎功能不全(acuterenalfailure)

（1）疾病初期，發(fā)生率1－2%；（2）是急性腎炎死亡的主要原因；（3）原因：腎小球內(nèi)皮、系膜細(xì)胞增生→腎小球血流量↓→GFR↓；（4）臨床特點(diǎn)：暫時(shí)性氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒；（5）病程：3－5天，一般＜10天；（6）預(yù)后：良好。急性腎功能不全(acuterenalfailure)

39嚴(yán)重病例的早期表現(xiàn)（earlydisplay）：

1、尿量減少、浮腫加重；

2、呼吸急促、心率增快；

3、頭痛、眼花、煩躁不安、意識(shí)模糊；

4、學(xué)齡兒可感胸悶、腹痛。嚴(yán)重病例的早期表現(xiàn)（earlydisplay）：

1、尿40非典型病例(Non-typicalcase)

無(wú)癥狀性腎炎（亞臨床型，subclinical）腎外癥狀性（extrarenalsymptom）腎炎具腎病表現(xiàn)(nephroticsyndromedisplay)的急性腎炎

上述3種類(lèi)型病例有C3↓，部分ASO↑。非典型病例(Non-typicalcase)41病程(diseaseprocess)：2－4周內(nèi)，肉眼血尿消失、利尿消腫、血壓下降；4－6周，尿常規(guī)基本正常；總病程多在1年內(nèi)。病程(diseaseprocess)：2－4周內(nèi)，肉眼血尿42

實(shí)驗(yàn)室檢查(Laboratorycheck)

尿液檢查(uroscopy)

血液檢查(bloodcheck)

腎功能檢查(renalfunctioncheck)

鏈球菌相關(guān)免疫學(xué)檢查(immunologycheck)

血清補(bǔ)體測(cè)定(serumalexindetermine)

病灶細(xì)菌培養(yǎng)(focusgermculture)

腎活檢(needlebiopsyofkidney)

實(shí)驗(yàn)室檢查(Laboratorycheck)

43尿液檢查(uroscopy)

血尿(hemuturia)：100%（非典型病例除外)病理性血尿——尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞>3個(gè)/HP；

肉眼血尿：紅細(xì)胞>50個(gè)/HP；出血量>1ml/L尿液。

蛋白尿（proteinuria）定性：+～+++；與血尿程度平行。尿液檢查(uroscopy)

血尿(hemuturia44管型尿（Cylinduria）見(jiàn)于75%以上病例；管型(cast)——蛋白質(zhì)在腎小管內(nèi)凝固而形成的圓柱狀結(jié)構(gòu)；本病患兒可見(jiàn)以下幾種管型,均提示腎臟有實(shí)質(zhì)性病變：管型尿（Cylinduria）見(jiàn)于75%以上病例；45透明管型(hyalinecast)——基本型,呈無(wú)色均勻透明的圓柱體,主要由Tamm-Horsfall糖蛋白（T-H蛋白）組成。少量——正常尿中,大量——腎損害?！镱w粒管型(granularcast)——透明管型基質(zhì)中含有退行性變細(xì)胞及凝固蛋白質(zhì)碎屑。★紅細(xì)胞管型(RBCcast)——在透明管型基質(zhì)中含有來(lái)源于腎臟的紅細(xì)胞，提示腎小球有出血滲出性炎癥,是急性腎炎的重要特點(diǎn)。透明管型(hyalinecast)——基本型,呈無(wú)色均勻透46急性腎功能不全(acuterenalfailure)本病患兒可見(jiàn)以下幾種管型,均提示腎臟有實(shí)質(zhì)性病變：其他細(xì)菌：原位免疫復(fù)合物學(xué)說(shuō)(Insiteimmunecomplex，IIC)抗雙磷酸吡啶核昔酸酶測(cè)定（上感）

(anti-diphosphopyridinenucleotidase,ADPNase）其他細(xì)菌：肉眼血尿：紅細(xì)胞>50個(gè)/HP；程度不等（與血尿平行）；重度蛋白尿且持久、腎功能受累者差；免疫沉積分布區(qū)域：腎小球毛細(xì)血管袢、系膜區(qū)。上述3種類(lèi)型病例有C3↓，部分ASO↑。前驅(qū)感染Prodromalinfection鏡下血尿：幾乎所有病例；滲出性(exudative)系膜顯著增生、＞40%腎小球形成新月體、“駝峰”不典型者差；臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestation）——可增加血容量，加重心腦合并癥輔以止痙、吸氧和脫水（靜注高滲糖）。急性腎功能不全(acuterenalfailure)抗雙磷酸吡啶核昔酸酶測(cè)定（上感）

(anti-diphosphopyridinenucleotidase,ADPNase）病毒(Virus)學(xué)齡期＞130/90mmHg上皮細(xì)胞管型(epithelialcellcast)——透明管型基質(zhì)中含剝脫的腎小管上皮細(xì)胞,尤在本病極期易見(jiàn)。白細(xì)胞管型(WBCcast)——透明管型基質(zhì)中含來(lái)源于腎臟的白細(xì)胞,亦可見(jiàn)于腎盂腎炎。

最多見(jiàn)——透明管型、顆粒管型

病情嚴(yán)重——紅細(xì)胞管型、腎小管上皮細(xì)胞管型急性腎功能不全(acuterenalfailure)47血液檢查

(bloodcheck)輕度貧血(mildanemia)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBCcount)：血沉（erythrocytesedimentationrate,ESR）。

血沉增快多提示腎炎病變活動(dòng)，與病情輕重?zé)o平行關(guān)系；多于病后2-3月恢復(fù)正常。血液檢查(bloodcheck)輕度貧血(milda48

腎功能檢查(renalfunctioncheck)

血尿素氮(Bun)、肌酐(Scr)：一般正常；腎小管功能(主要為尿濃縮功能)；腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）測(cè)定（同位素锝）：

正常：80ml／分；腎功能不全代償期：50－80ml／分；氮質(zhì)血癥期：20－50ml／分；尿毒癥期：＜20ml／分。

腎功能檢查(renalfunctionche49

放射免疫分析(Radioimmunoanalyze,RIA)血β2－微球蛋白（β2－microgluobulin,β2－MG）

▲可準(zhǔn)確反映腎小球?yàn)V過(guò)率的變化；▲腎功能改變?cè)缙诩瓷?；▲較血Bun、Scr靈敏。尿微量白蛋白（album,ALB）

▲反映腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性改變；▲提示腎臟早期損害。泌尿系統(tǒng)疾病腎炎急性腎小球腎炎課件50（四）鏈球菌感染相關(guān)免疫學(xué)檢查

(streptococcal

relativeimmunologycheck)抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)測(cè)定（上感）(anti-streptolysinO,ASO)抗雙磷酸吡啶核昔酸酶測(cè)定（上感）

(anti-diphosphopyridinenucleotidase,ADPNase）抗脫氧核糖核酸酶測(cè)定(皮膚感染)

(anti-deoxyribonuclease-B,ANDase－B)

抗透明質(zhì)酸酶測(cè)定(皮膚感染)

(anti-hyaluronidase,AHase)

（四）鏈球菌感染相關(guān)免疫學(xué)檢查

(streptoc51（五）血清補(bǔ)體測(cè)定(serumalexindetermine)

起病2周內(nèi)，80－92％C3降低，6－8周恢復(fù)正常；補(bǔ)體下降的程度與病情輕重?zé)o明顯平行關(guān)系；補(bǔ)體下降對(duì)急性腎炎的鑒別診斷和非典型APSGN的診斷具有重要意義。

（五）血清補(bǔ)體測(cè)定(serumalexindeter52（六）病灶細(xì)菌培養(yǎng)(focusgermculture)咽峽部、皮膚破損處（分泌物）；

β－溶血性鏈球菌培養(yǎng)陽(yáng)性率約30％。（六）病灶細(xì)菌培養(yǎng)(focusgermculture)咽53

腎活檢指征

(theindicationofkidneyneedlebiopsy)肉眼血尿、高血壓＞3月；持續(xù)蛋白尿、血尿＞6月；持續(xù)低補(bǔ)體血癥＞8周；發(fā)展為腎病綜合征者；腎功能持續(xù)減退者。腎活檢指征

(the54診斷

(diagnosis)：1、急性腎炎(AGN)

※急性起病，臨床出現(xiàn)水腫、血尿、蛋白尿、高血壓；※尿檢有蛋白、紅細(xì)胞、管型；※有或無(wú)高血壓。2、APSGN

◆上述急性腎炎臨床特點(diǎn)；◆起病前1－3周有鏈球菌感染史；◆抗“O”升高；補(bǔ)體C3降低。診斷(diagnosis)：1、急性腎炎(AGN55鑒別診斷(differentialdiagnosis)：其他病原體感染的腎小球腎炎；IgA腎?。悍磸?fù)發(fā)作的肉眼血尿；C3正常；腎活檢：光鏡多見(jiàn)系膜增生；免疫熒光見(jiàn)IgA沉積；慢性腎炎急性發(fā)作；特發(fā)性腎病綜合征；繼發(fā)性腎炎：紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、乙肝病毒相關(guān)性腎炎。鑒別診斷(differentialdiagnosis)：56不同感染途徑所致的APSGN的差異(difference)病程2周內(nèi)發(fā)生，須早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，否則危及生命。（四）鏈球菌感染相關(guān)免疫學(xué)檢查

(streptococcalrelativeimmunologycheck)4－6周，尿常規(guī)基本正常；系膜顯著增生、＞40%腎小球形成新月體、“駝峰”不典型者差；（二）抗菌素的應(yīng)用(useofantibioticXG)典型病例(Tipicalcase)：抗脫氧核糖核酸酶測(cè)定(皮膚感染)

(anti-deoxyribonuclease-B,ANDase－B)1、嚴(yán)重病例限鹽限水：全胸片：雙肺紋理增強(qiáng)，心臟大小正常，右肋膈角消失。6、免疫病理：在腎小球上有IgG及補(bǔ)體沉積最多見(jiàn)——透明管型、顆粒管型★紅細(xì)胞管型(RBCcast)——在透明管型基質(zhì)中含有來(lái)源于腎臟的紅細(xì)胞，提示腎小球有出血滲出性炎癥,是急性腎炎的重要特點(diǎn)。抗脫氧核糖核酸酶測(cè)定(皮膚感染)

(anti-deoxyribonuclease-B,ANDase－B)程度不等（與血尿平行）；繼發(fā)性腎炎：紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、乙肝病毒相關(guān)性腎炎。6、免疫病理：在腎小球上有IgG及補(bǔ)體沉積治療關(guān)鍵：將血壓迅速降至接近正常水平腎小囊臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）間的裂隙膜——可增加血容量，加重心腦合并癥尿檢特點(diǎn)traitofurinecheck（3）原因：腎小球內(nèi)皮、系膜細(xì)胞增生→腎小球血流量↓→GFR↓；治療(treatment)：

尚無(wú)針對(duì)腎小球免疫病理過(guò)程的特異性治療（一）一般處理(generaltreatment)（二）抗菌素的應(yīng)用(useofantibioticXG)（三）對(duì)癥治療（heteropathy）（四）嚴(yán)重病例的治療(treatmentofSeriouscase)不同感染途徑所致的APSGN的差異(difference)治57(一)

一般處理：

休息（改善腎血流，減少合并癥）：臥床2-3周。

◆下床活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)：

1、水腫消退；2、肉眼血尿消失；3、血壓正常。

◆上學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：血沉正常。

◆恢復(fù)體力活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)：尿沉渣細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)正常。

發(fā)病3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。(一)

一般處理：

休息（改善腎血流，減少合并癥58

飲食（防止水鈉進(jìn)一步潴留，減少合并癥）：

1、嚴(yán)重病例限鹽限水：食鹽：60mg/（Kg.d）水分：不顯性失水+尿量

2、氮質(zhì)血癥期尚需限蛋白：蛋白：0.5g/（Kg.d）；以糖類(lèi)提供熱量。飲食（防止水鈉進(jìn)一步潴留，減少合并癥）：59（二）抗菌素的應(yīng)用（感染灶的治療）(useofantibioticXG)

青霉素（Penicillin）等敏感抗生素,療程10-14天；根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果換用敏感抗生素（二）抗菌素的應(yīng)用（感染灶的治療）(useofantib60（三）對(duì)癥治療（heteropathy）

1、利尿diuresis：

應(yīng)用指征：凡經(jīng)控制水、鹽后仍然（1）尿少；（2）水腫明顯；（3）血壓高。

一般病例：予氫氯噻嗪(Dihydrochlorothiazide);

少尿及明顯循環(huán)充血者：予速效強(qiáng)力利尿劑,常用呋噻米（Furosemide），口服、肌注、靜注。（三）對(duì)癥治療（heteropathy）

1、利尿diur61禁用利尿劑類(lèi)型：保鉀利尿劑(如氨苯喋啶、安體舒通)——易致高鉀血癥

滲透性利尿劑（如20%甘露醇）——可增加血容量，加重心腦合并癥禁用利尿劑類(lèi)型：622、降壓(hypotensor)：

應(yīng)用指征：經(jīng)休息、控制水鹽、利尿血壓仍持續(xù)升高,舒張壓>90mmHg（12.0kpa）。降壓藥的選擇：首選硝苯地平（Nifedipine）（鈣通道阻滯劑），與氫氯噻嗪聯(lián)合應(yīng)用；卡托普利（Captopril）（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）；嚴(yán)重者可肌注利血平（Reserpine），首劑0.07mg/Kg，口服或肌注（好轉(zhuǎn)后改1/3量口服維持）。

2、降壓(hypotensor)：應(yīng)用指征：63（四）嚴(yán)重病例的治療(treatmentofSeriouscase)

1、嚴(yán)重循環(huán)充血(Seriouscirculatorycongestion)

2、高血壓腦?。╤ypertensiveencephalopathy）

3、急性腎功能不全(acuterenalfailure）

（四）嚴(yán)重病例的治療(treatmentofSer64

1、嚴(yán)重循環(huán)充血(Seriouscirculatorycongestion)

治療關(guān)鍵：恢復(fù)正常血容量。嚴(yán)格限水、限鈉；予強(qiáng)力利尿劑促進(jìn)液體排出；肺水腫者：硝普鈉擴(kuò)血管降壓、快速?gòu)?qiáng)心劑（西地蘭）增強(qiáng)心肌收縮力，減輕心臟前后負(fù)荷，改善肺、體循環(huán)；上述措施無(wú)效者，盡早行腹透或血透以濾出體內(nèi)過(guò)多液體。1、嚴(yán)重循環(huán)充血(Seriouscirculatory652、高血壓腦?。╤ypertensiveencephalopathy）

治療關(guān)鍵：將血壓迅速降至接近正常水平可立即用硝普鈉(sodiumnitroprusside)靜滴降血壓，同時(shí)靜注呋塞米；輔以止痙、吸氧和脫水（靜注高滲糖）。2、高血壓腦?。╤ypertensiveencephalo663、急性腎功能不全

(acuterenalfailure）

治療關(guān)鍵：利尿。靜注速尿；常規(guī)劑量無(wú)效者加大用量至每次5mg／Kg，最大＜200mg／天；以上措施無(wú)效，盡早行透析治療。

3、急性腎功能不全(acuterenalfailure67預(yù)后(prognosis)：

與病因有關(guān)：病毒性、95％的APSGN預(yù)后良好;流行者較散發(fā)者好；年齡：佳序：兒童＞成人＞老人；重度蛋白尿且持久、腎功能受累者差；系膜顯著增生、＞40%腎小球形成新月體、“駝峰”不典型者差；轉(zhuǎn)為慢性腎炎者＜10％;死亡率＜1％;痊愈后不復(fù)發(fā)。預(yù)后(prognosis)：與病因有關(guān)：病毒性、95％68預(yù)防(provention)

：

防治感染是根本。預(yù)防(provention)：

防69（3）血壓高。1、嚴(yán)重病例限鹽限水：（2）水腫明顯；病程(diseaseprocess)：（3）原因：腎小球內(nèi)皮、系膜細(xì)胞增生→腎小球血流量↓→GFR↓；病毒、其他病原體感染——直接侵襲腎組織→腎炎——秋冬春季(51%)人口學(xué)資料：某患兒，男，11歲尚無(wú)針對(duì)腎小球免疫病理過(guò)程的特異性治療病理生理(Pathophysiology)電鏡(electronmicroscope)改變:——可增加血容量，加重心腦合并癥2、呼吸急促、心率增快；病理（Pathology）定義(Definition)：重度蛋白尿且持久、腎功能受累者差；腎小球腎炎(glomerulonephritis)：程度不等（與血尿平行）；可立即用硝普鈉(sodiumnitroprusside)靜滴降血壓，同時(shí)靜注呋塞米；4、學(xué)齡兒可感胸悶、腹痛。

小結(jié)(Summary)定義

DefinitionAPSGN病因

Agent前驅(qū)感染

Prodromalinfection臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestation嚴(yán)重病例

Seriouscase尿檢特點(diǎn)

traitofurinecheck

診斷

diagnosis嚴(yán)重病例治療要點(diǎn)

treatmentessentialsofSeriouscase（3）血壓高。小結(jié)(Su70病案分析（一）人口學(xué)資料：某患兒，男，11歲主訴：顏面及雙下肢浮腫3天。病案分析（一）人口學(xué)資料：某患兒，男，11歲71簡(jiǎn)要病史：泌尿系統(tǒng)：伴少尿，尿色無(wú)異常，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)腰酸痛；消化系統(tǒng)：無(wú)腹痛、吐瀉；循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)胸悶、心慌、氣促，無(wú)呼吸困難；一般情況：精神、食欲一般；前驅(qū)病史：發(fā)病前半月曾患“上感”，已治愈。簡(jiǎn)要病史：泌尿系統(tǒng)：伴少尿，尿色無(wú)異常，無(wú)尿頻、尿急、尿72體格檢查：T37.3℃，P89次/分，R26次/分，BP135/90mmhg，W34Kg。神情，精神一般，呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)眼瞼、顏面、雙下肢輕度浮腫，非凹陷性。咽充血，雙側(cè)扁桃體I°大，充血。頸軟。心率89次/分，律齊，心音強(qiáng)，無(wú)雜音。雙肺呼吸音清。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾不腫大。雙腎區(qū)無(wú)叩痛。體格檢查：T37.3℃，P89次/分，R26次/分，BP1373輔助檢查：門(mén)診尿常規(guī)：黃、混，蛋白+++，紅細(xì)胞++。入院后:血常規(guī)：WBC8.3×109/L，N0.66，L0.30，M0.04，RBC3.46×1012/L，Hｂ94g/L補(bǔ)體C3

64mg/L（正常880.00~2010.00mg/L）補(bǔ)體C4100.00mg/L（正常160.00~470.00mg/L）抗“O”551.00IU/ml（正常0—100IU/ml）血尿素氮4.86mmol/L（正常2.10~7.85mmol/L）血肌酐46.20umol/L（正常39.80~134.40umol/L）尿微量白蛋白81.6mg/24h（正常2~13.4mg/24h），雙腎、輸尿管、膀胱B超無(wú)異常。輔助檢查：門(mén)診尿常規(guī)：黃、混，蛋白+++，紅細(xì)胞++。74診斷：急性腎小球腎炎診斷：急性腎小球腎炎75鑒別診斷：病毒性腎炎IgA腎病慢性腎炎急性發(fā)作腎病綜合征尿路感染尿路結(jié)石紫癜性腎炎等鑒別診斷：病毒性腎炎76病案分析（二）人口學(xué)資料：某患兒，男，13歲。主訴：顏面、雙下肢浮腫5天，尿色紅一天。病案分析（二）人口學(xué)資料：某患兒，男，13歲。77泌尿系統(tǒng)：尿量減少；尿呈洗肉水樣；輕度尿頻、無(wú)尿急、尿痛；輕度腰痛；神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)抽搐、頭痛、惡心，無(wú)視物模糊；循環(huán)系統(tǒng)：時(shí)感心慌，無(wú)明顯胸悶、呼吸困難，無(wú)粉紅色泡沫痰；一般情況：時(shí)低熱，無(wú)吐瀉；前驅(qū)病史：病前3周曾患“化膿性扁桃體炎”，已治愈。

泌尿系統(tǒng)：尿量減少；尿呈洗肉水樣；輕度尿頻、無(wú)尿急、尿痛；輕78體格檢查：T38.3℃，P120次/分，R36次/分，BP140/100mmhg，W44Kg。神情，精神稍萎，呼吸略促，面色略蒼白，眼瞼、顏面、雙下肢中度非凹陷性浮腫，唇不紺，咽紅，雙側(cè)扁桃體I°大，充血。頸V無(wú)明顯怒張，頸軟。心率130次/分，律齊，音強(qiáng)，無(wú)雜音。雙肺呼吸音粗，肺底少許粗濕羅音，腹軟，無(wú)壓痛，肝右肋下2cm，質(zhì)中，緣稍鈍，輕度觸痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。雙腎區(qū)輕度叩痛，巴氏征、布氏征、克氏征陰性。體格檢查：T38.3℃，P120次/分，R36次/分，BP179輔助檢查：入院后查：尿常規(guī)：血性尿、渾濁、白細(xì)胞+、紅細(xì)胞+++、顆粒管型0-3、蛋白++；血常規(guī)：WBC7.9×109/L、N0.71、L0.29、RBC3.99×1012/L、Hb107g/L、血沉28mm/h；血C3179.00mg/L（正常880.00~2010.00mg/L），抗“O”351.00mg/L（正常0—100mg/L）β2—MG3.21ug/ml（正常1.675±0.335ug/ml）尿微量白蛋白38.8mg/24h（正常2~13.4mg/24h）全胸片：雙肺紋理增強(qiáng)，心臟大小正常，右肋膈角消失。輔助檢查：入院后查：80診斷依據(jù)：急性起??；血尿、蛋白尿、水腫、高血壓；補(bǔ)體C3降低；抗“O”升高；起病前1－3周有鏈球菌感染史。循環(huán)充血癥狀、體征胸片：肋膈角消失診斷依據(jù)：急性起?。?1診斷：急性腎小球腎炎伴嚴(yán)重循環(huán)充血。診斷：急性腎小球腎炎伴嚴(yán)重循環(huán)充血。82ThankYou！ThankYou！83病理（Pathology）

病理（Pathology）84泌尿系統(tǒng)疾病腎炎急性腎小球腎炎課件85典型病例(Tipicalcase)

：水腫血尿蛋白尿高血壓典型病例(Tipicalcase)：水腫86急性腎功能不全(acuterenalfailure)

（1）疾病初期，發(fā)生率1－2%；（2）是急性腎炎死亡的主要原因；（3）原因：腎小球內(nèi)皮、系膜細(xì)胞增生→腎小球血流量↓→GFR↓；（4）臨床特點(diǎn)：暫時(shí)性氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒；（5）病程：3－5天，一般＜10天；（6）預(yù)后：良好。急性腎功能不全(acuterenalfailure)

87透明管型(hyalinecast)——基本型,呈無(wú)色均勻透明的圓柱體,主要由Tamm-Horsfall糖蛋白（T-H蛋白）組成。少量——正常尿中,大量——腎損害?！镱w粒管型(granularcast)——透明管型基質(zhì)中含有退行性變細(xì)胞及凝固蛋白質(zhì)碎屑。★紅細(xì)胞管型(RBCcast)——在透明管型基質(zhì)中含有來(lái)源于腎臟的紅細(xì)胞，提示腎小球有出血滲出性炎癥,是急性腎炎的重要特點(diǎn)。透明管型(hyalinecast)——基本型,呈無(wú)色均勻透88

腎功能檢查(renalfunctioncheck)

血尿素氮(Bun)、肌酐(Scr)：一般正常；腎小管功能(主要為尿濃縮功能)；腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）測(cè)定（同位素锝）：

正常：80ml／分；腎功能不全代償期：50－80ml／分；氮質(zhì)血癥期：20－50ml／分；尿毒癥期：＜20ml／分。

腎功能檢查(renalfunctionche89肉眼血尿、高血壓＞3月；青霉素（Penicillin）等敏感抗生素,療程10-14天；青霉素（Penicillin）等敏感抗生素,療程10-14天；◆上述急性腎炎臨床特點(diǎn)；應(yīng)用指征：凡經(jīng)控制水、鹽后仍然高血壓腦?。╤ypertensiveencephalopathy）2、呼吸急促、心率增快；(anti-streptolysinO,ASO)尿毒癥期：＜20ml／分。血沉增快多提示腎炎病變活動(dòng)，與病情輕重?zé)o平行關(guān)系；蛋白尿（proteinuria)：腎小球基膜斷裂→紅細(xì)胞通過(guò)毛細(xì)血管壁→腎小囊腔2、本病特征性改變：GBM上皮側(cè)可見(jiàn)圓頂狀駝峰（hump）樣電子致密物(electronpyknicmatter）沉積，一般于病后4－8周消失；（三）對(duì)癥治療（heteropathy）輔以止痙、吸氧和脫水（靜注高滲糖）。治療關(guān)鍵：將血壓迅速降至接近正常水平光鏡(lightmicroscope)改變：抗脫氧核糖核酸酶測(cè)定(皮膚感染)

(anti-deoxyribonuclease-B,ANDase－B)透明管型(hyalinecast)——基本型,呈無(wú)色均勻透明的圓柱體,主要由Tamm-Horsfall糖蛋白（T-H蛋白）組成。禁用利尿劑類(lèi)型：保鉀利尿劑(如氨苯喋啶、安體舒通)——易致高鉀血癥

滲透性利尿劑（如20%甘露醇）——可增加血容量，加重心腦合并癥肉眼血尿、高血壓＞3月；禁用利尿劑類(lèi)型：902、高血壓腦病（hypertensiveencephalopathy）

治療關(guān)鍵：將血壓迅速降至接近正常水平可立即用硝普鈉(sodiumnitroprusside)靜滴降血壓，同時(shí)靜注呋塞米；輔以止痙、吸氧和脫水（靜注高滲糖）。2、高血壓腦病（hypertensiveencephalo91第三節(jié)急性腎小球腎炎

(AcuteGlomerulonephritis，AGN)第三節(jié)急性腎小球腎炎

(AcuteGlomeru92

定義(Definition)：

AGN是一組不同病因(agent)所致的感染后免疫反應(yīng)（post-

infectionimmunoreaction）引起的急性彌漫性(global)腎小球炎性病變。臨床以血尿(hematuria)、蛋白尿(proteinuria)、水腫(edema)和高血壓(hypertension)為主要表現(xiàn)，絕大多數(shù)為急性鏈球菌感染后腎炎(acutepost-streptococcalglomerulonephritis,APSGN——本節(jié)重點(diǎn))

定義(Definition)：93發(fā)病情況(Invasion)發(fā)病率(Diseaseincidence)

APSGN是兒科的一種常見(jiàn)?。╟ommondisease），占小兒泌尿系統(tǒng)疾病的首位。流行病學(xué)(Epidemiology)

本病可呈流行性(epidemicity)，但多數(shù)為散發(fā)。發(fā)病情況(Invasion)發(fā)病率(Diseasein94好發(fā)季節(jié)：

四季均可發(fā)病，每年1、2月及9、10月有2個(gè)發(fā)病高峰(peak

ofInvasion)。好發(fā)年齡：

多見(jiàn)于5－14歲兒童，2歲以下少見(jiàn)；男：女發(fā)病比（ratio）約為2：1。好發(fā)季節(jié)：95

病因(Agent)：

細(xì)菌(Germ)最常見(jiàn)為A組β溶血性鏈球菌（groupAbetahemolyticstreptococcal）的某些致腎炎菌株(nephritogenic),常見(jiàn)細(xì)菌型別：咽部感染：12型皮膚感染：49型其他細(xì)菌：病毒(Virus)

其他病原體（other

pathogens）

病因(Agent)：細(xì)菌(Germ)96呼吸道感染respiratoryinfection皮膚感染Skin

infection鏈球菌型別地區(qū)季節(jié)年齡前驅(qū)期機(jī)體免疫反應(yīng)腎炎侵襲率12型最多見(jiàn)溫帶冬季多見(jiàn)多見(jiàn)于學(xué)齡兒童10天左右80％ASO↑10－15％49型最多見(jiàn)亞熱帶夏秋多見(jiàn)多見(jiàn)于學(xué)齡前兒童難確定，一般>3周50％ASO↑1－2％不同感染途徑所致的APSGN的差異(difference)呼吸道感染皮膚感染鏈球菌型別12型最多見(jiàn)49型最多見(jiàn)不同感染97前驅(qū)感染(Prodromalinfection)咽扁桃體炎(Pharyngo-tonsillitis)——秋冬春季(51%)皮膚感染(Skininfection)——夏秋季(25.8%)前驅(qū)感染(Prodromalinfection)咽扁桃體炎98發(fā)病機(jī)理(Etiopathology)：細(xì)菌感染(germinfection)——

通過(guò)Ag－Ab免疫反應(yīng)→急性腎炎病毒、其他病原體感染——直接侵襲腎組織→腎炎發(fā)病機(jī)理(Etiopathology)：細(xì)菌感染(germ99

免疫反應(yīng)性腎炎發(fā)病機(jī)理：

(Immunoreactiontypenephritisetiopathology)

三個(gè)學(xué)說(shuō)(threetheories)：循環(huán)免疫復(fù)合物學(xué)說(shuō)（Circulatingimmunecomplex，CIC）原位免疫復(fù)合物學(xué)說(shuō)(Insiteimmunecomplex，IIC)自身免疫復(fù)合物學(xué)說(shuō)(selfimmunecomplex,SIC）被鏈球菌神經(jīng)氨酸苷酶(neuraminidase）水解的IgG作為Ag(antigen)免疫反應(yīng)性腎炎發(fā)病機(jī)理：

(Immunoreactio100泌尿系統(tǒng)疾病腎炎急性腎小球腎炎課件101免疫反應(yīng)性腎炎的依據(jù)

foundationsofimmunoreactiontypenephritis

1、腎炎發(fā)生于鏈球菌感染之后2、自鏈球菌感染至腎炎發(fā)病有一間歇期3、腎炎患者血中可檢測(cè)到多種相關(guān)抗體4、多數(shù)病例早期可檢測(cè)到循環(huán)免疫復(fù)合物5、血清補(bǔ)體成分下降6、免疫病理：在腎小球上有IgG及補(bǔ)體沉積7、在腎小球增生的內(nèi)皮、系膜細(xì)胞中查到鏈球菌抗原8、實(shí)驗(yàn)性動(dòng)物模型與本病所見(jiàn)相似免疫反應(yīng)性腎炎的依據(jù)

foundationsofimm102輕度貧血(mildanemia)（三）對(duì)癥治療（heteropathy）腎功能檢查(renalfunctioncheck)間歇期長(zhǎng)短與前驅(qū)感染部位有關(guān)。病理（Pathology）腎小球基底膜（GBM）管型(cast)——蛋白質(zhì)在腎小管內(nèi)凝固而形成的圓柱狀結(jié)構(gòu)；2、肉眼血尿消失；繼發(fā)性腎炎：紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、乙肝病毒相關(guān)性腎炎。尿檢特點(diǎn)traitofurinecheck腎小囊臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）間的裂隙膜腎活檢：光鏡多見(jiàn)系膜增生；高血壓(hypertension)：（2）是急性腎炎死亡的主要原因；正常：80ml／分；血尿顏色：與尿液酸堿度有關(guān)：3℃，P89次/分，R26次/分，BP135/90mmhg，W34Kg。程度不等（與血尿平行）；最多見(jiàn)——透明管型、顆粒管型程度不等（與血尿平行）；病理（Pathology）

輕度貧血(mildanemia)病理（Patholog103泌尿系統(tǒng)疾病腎炎急性腎小球腎炎課件104泌尿系統(tǒng)疾病腎炎急性腎小球腎炎課件105泌尿系統(tǒng)疾病腎炎急性腎小球腎炎課件106泌尿系統(tǒng)疾病腎炎急性腎小球腎炎課件107腎小球?yàn)V過(guò)屏障有孔的內(nèi)皮腎小球基底膜（GBM）腎小囊臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）間的裂隙膜腎小球?yàn)V過(guò)屏障有孔的內(nèi)皮108泌尿系統(tǒng)疾病腎炎急性腎小球腎炎課件109本病病理變化特點(diǎn)：腎小球腎炎(glomerulonephritis)：彌漫性(global)滲出性(exudative)增生性(proliferative)本病病理變化特點(diǎn)：110光鏡(lightmicroscope)改變：光鏡(lightmicroscope)改變：111泌尿系統(tǒng)疾病腎炎急性腎小球腎炎課件112電鏡(electronmicroscope)改變:

1、內(nèi)皮細(xì)胞呈連拱狀改變（胞漿腫脹）→內(nèi)皮孔消失；

2、本病特征性改變：GBM上皮側(cè)可見(jiàn)圓頂狀駝峰（hump）樣電子致密物(electronpyknicmatter）沉積，一般于病后4－8周消失；3、顆粒狀電子致密物沉積于基膜、上皮細(xì)胞下；4、基膜有局部裂隙或中斷。電鏡(electronmicroscope)改變:113透明管型(hyalinecast)——基本型,呈無(wú)色均勻透明的圓柱體,主要由Tamm-Horsfall糖蛋白（T-H蛋白）組成。人口學(xué)資料：某患兒，男，13歲。★顆粒管型(granularcast)——透明管型基質(zhì)中含有退行性變細(xì)胞及凝固蛋白質(zhì)碎屑。最多見(jiàn)——透明管型、顆粒管型（3）原因：腎小球內(nèi)皮、系膜細(xì)胞增生→腎小球血流量↓→GFR↓；腎小囊內(nèi)：纖維蛋白原、纖維蛋白沉積。——夏秋季(25.血沉（erythrocytesedimentationrate,ESR）。急性腎功能不全(acuterenalfailure)（血壓多在150－160/100－110mmHg）補(bǔ)體下降對(duì)急性腎炎的鑒別診斷和非典型APSGN的診斷具有重要意義。★紅細(xì)胞管型(RBCcast)——在透明管型基質(zhì)中含有來(lái)源于腎臟的紅細(xì)胞，提示腎小球有出血滲出性炎癥,是急性腎炎的重要特點(diǎn)。嚴(yán)重病例的早期表現(xiàn)（earlydisplay）：

1、尿量減少、浮腫加重；蛋白尿（proteinuria)：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果換用敏感抗生素治療關(guān)鍵：將血壓迅速降至接近正常水平滲透性利尿劑（如20%甘露醇）腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾不腫大。定性：+～+++；神情，精神一般，呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)眼瞼、顏面、雙下肢輕度浮腫，非凹陷性。透明管型(hyalinecast)——基本型,呈無(wú)色均勻透114

■免疫熒光檢查(immunofluorescencecheck)

據(jù)免疫沉積（IgG、C3、備解素、IgM、IgA）分布：星天型（starrysky）：初期（incipienty）系膜型（mesangial）：恢復(fù)期(covalescence)花環(huán)型（garland）：慢性腎炎(chronicnephritis)免疫沉積分布區(qū)域：腎小球毛細(xì)血管袢、系膜區(qū)。腎小囊內(nèi)：纖維蛋白原、纖維蛋白沉積。■免疫熒光檢查(immunofluorescencech115泌尿系統(tǒng)疾病腎炎急性腎小球腎炎課件116病理生理(Pathophysiology)

腎小球毛細(xì)血管改變（changeofglomerularbloodcapillary)腎小球基底膜改變（changeofglomerularbasementmembrane)局部炎性介質(zhì)作用(actionof

partial

phlogisticmedium)病理生理(Pathophysiology)腎小球毛細(xì)血管改117泌尿系統(tǒng)疾病腎炎急性腎小球腎炎課件118球管失衡：GFR↓，不伴相應(yīng)腎小管重吸收↓；GFR正常，腎小管重吸收↑；GFR↓，腎小管重吸收↑。結(jié)果：腎排鈉、水↓→水鈉潴留。GFR

（glomerularfiltrationrate）球管失衡：GFR↓，不伴相應(yīng)腎小管重吸收↓；119臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestation）（一）鏈球菌前驅(qū)感染：90%病例；呼吸道感染；皮膚感染；感染后至腎炎發(fā)病有無(wú)癥狀間歇期；間歇期長(zhǎng)短與前驅(qū)感染部位有關(guān)。臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestation）（120典型病例(Tipicalcase)

：水腫血尿蛋白尿高血壓典型病例(Tipicalcase)：水腫121水腫(edema)

最常見(jiàn)；最早出現(xiàn)；約占70%；常呈非凹陷性（non-umbilicated）；原因：腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）↓→水鈉潴留。水腫(edema)122血尿(hemuturia)：鏡下血尿：幾乎所有病例；肉眼血尿：50－70%病例；

血尿形成原因：

腎小球基膜斷裂→紅細(xì)胞通過(guò)毛細(xì)血管壁→腎小囊腔血尿顏色：與尿液酸堿度有關(guān)：

酸性尿——煙灰、濃茶色；

中性、堿性尿——鮮紅、洗肉水色。血尿(hemuturia)：鏡下血尿：幾乎所有病例123蛋白尿（proteinuria)：程度不等（與血尿平行）；多數(shù)＜3g/天；20％達(dá)腎病水平。蛋白尿（proteinuria)：124高血壓(hypertension)：病初出現(xiàn)；30－80％病例；

原因：水鈉潴留、血容量擴(kuò)大；程度：輕-中度升高：(120－150/80－110mmHg)

學(xué)齡前＞120/80mmHg學(xué)齡期＞130/90mmHg高血壓(hypertension)：病初出現(xiàn)；125尿量（urinevolume）：減少其他：非特異性全身癥狀尿量（urinevolume）：減少126

嚴(yán)重病例（Seriouscase）

嚴(yán)重循環(huán)充血(Seriouscirculatorycongestion)高血壓腦病(hypertensiveencephalopathy)

急性腎功能不全(acuterenalfailure)病程2周內(nèi)發(fā)生，須早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，否則危及生命。

嚴(yán)重病例（Seriouscase）127（3）原因：腎小球內(nèi)皮、系膜細(xì)胞增生→腎小球血流量↓→GFR↓；腎外癥狀性（extrarenalsymptom）腎炎respiratoryinfection前驅(qū)感染Prodromalinfection年齡：佳序：兒童＞成人＞老人；抗脫氧核糖核酸酶測(cè)定(皮膚感染)

(anti-deoxyribonuclease-B,ANDase－B)病情嚴(yán)重——紅細(xì)胞管型、腎小管上皮細(xì)胞管型抗脫氧核糖核酸酶測(cè)定(皮膚感染)

(anti-deoxyribonuclease-B,ANDase－B)可立即用硝普鈉(sodiumnitroprusside)靜滴降血壓，同時(shí)靜注呋塞米；★紅細(xì)胞管型(RBCcast)——在透明管型基質(zhì)中含有來(lái)源于腎臟的紅細(xì)胞，提示腎小球有出血滲出性炎癥,是急性腎炎的重要特點(diǎn)。預(yù)后(prognosis)：氮質(zhì)血癥期：20－50ml／分；尚無(wú)針對(duì)腎小球免疫病理過(guò)程的特異性治療病情嚴(yán)重——紅細(xì)胞管型、腎小管上皮細(xì)胞管型蛋白尿（proteinuria)：一般情況：精神、食欲一般；少量——正常尿中,大量——腎損害。光鏡(lightmicroscope)改變：一般情況：精神、食欲一般；典型病例(Tipicalcase)：嚴(yán)重循環(huán)充血

(Seriouscirculatorycongestion)

癥狀(symptom)體征（physicalsymptom）明顯氣急端坐呼吸頻咳咯粉紅色泡沫痰全身明顯浮腫頸靜脈怒張雙肺聞哮鳴及中、細(xì)濕羅音心界增大心率增快奔馬律肝腫大并有堅(jiān)實(shí)感可有胸水、腹水征極少數(shù)重癥→真正的心衰→肺水腫→危及生命（3）原因：腎小球內(nèi)皮、系膜細(xì)胞增生→腎小球血流量↓→GF128高血壓腦?。╤ypertensiveencephalopathy）

（l）定義——血壓（尤其是舒張壓）急劇升高,出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

（血壓多在150－160/100－110mmHg）

（2）發(fā)生機(jī)理：腦血管痙攣；腦血管擴(kuò)張（3）臨床表現(xiàn)：劇烈頭痛、嘔吐、復(fù)視、黑朦（4）診斷：血壓>140/90mmHg，伴視力障礙、驚厥、昏迷三項(xiàng)之一。（5）預(yù)后：高血壓腦病（hypertensiveencephalopa129急性腎功能不全(acuterenalfailure)

（1）疾病初期，發(fā)生率1－2%；（2）是急性腎炎死亡的主要原因；（3）原因：腎小球內(nèi)皮、系膜細(xì)胞增生→腎小球血流量↓→GFR↓；（4）臨床特點(diǎn)：暫時(shí)性氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒；（5）病程：3－5天，一般＜10天；（6）預(yù)后：良好。急性腎功能不全(acuterenalfailure)

130嚴(yán)重病例的早期表現(xiàn)（earlydisplay）：

1、尿量減少、浮腫加重；

2、呼吸急促、心率增快；

3、頭痛、眼花、煩躁不安、意識(shí)模糊；

4、學(xué)齡兒可感胸悶、腹痛。嚴(yán)重病例的早期表現(xiàn)（earlydisplay）：

1、尿131非典型病例(Non-typicalcase)

無(wú)癥狀性腎炎（亞臨床型，subclinical）腎外癥狀性（extrarenalsymptom）腎炎具腎病表現(xiàn)(nephroticsyndromedisplay)的急性腎炎

上述3種類(lèi)型病例有C3↓，部分ASO↑。非典型病例(Non-typicalcase)132病程(diseaseprocess)：2－4周內(nèi)，肉眼血尿消失、利尿消腫、血壓下降；4－6周，尿常規(guī)基本正常；總病程多在1年內(nèi)。病程(diseaseprocess)：2－4周內(nèi)，肉眼血尿133

實(shí)驗(yàn)室檢查(Laboratorycheck)

尿液檢查(uroscopy)

血液檢查(bloodcheck)

腎功能檢查(renalfunctioncheck)

鏈球菌相關(guān)免疫學(xué)檢查(immunologycheck)

血清補(bǔ)體測(cè)定(serumalexindetermine)

病灶細(xì)菌培養(yǎng)(focusgermculture)

腎活檢(needlebiopsyofkidney)

實(shí)驗(yàn)室檢查(Laboratorycheck)

134尿液檢查(uroscopy)

血尿(hemuturia)：100%（非典型病例除外)病理性血尿——尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞>3個(gè)/HP；

肉眼血尿：紅細(xì)胞>50個(gè)/HP；出血量>1ml/L尿液。

蛋白尿（proteinuria）定性：+～+++；與血尿程度平行。尿液檢查(uroscopy)

血尿(hemuturia135管型尿（Cylinduria）見(jiàn)于75%以上病例；管型(cast)——蛋白質(zhì)在腎小管內(nèi)凝固而形成的圓柱