病歷書寫和臨床思維課件

病歷書寫與臨床思維福建省龍巖市第一醫(yī)院福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院余蓮病歷書寫與臨床思維1概述●定義:病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢査驗室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理,按照規(guī)定的格式而寫成的;是關(guān)于病人發(fā)病情況,病情發(fā)展變化,轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄概述2概述病歷的重要性1)病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料;2)涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù);3)可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)4)可作為考核臨床實際工作能力,評價醫(yī)療質(zhì)量學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。概述3概述病歷書寫的種類:●住院病歷完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄手術(shù)記錄、麻醉記錄等。門診病歷(包括急診病歷)概述4病歷書寫的基本要求內(nèi)容要真實:格式要規(guī)范:傳統(tǒng)病歷與表格式病歷描述要精煉,用詞要恰當(dāng):使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文填寫內(nèi)容要全面、及時版面整潔、字跡清晰:用藍(lán)黑或碳素墨水書寫錯字用雙線劃去,不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡病歷書寫的基本要求5病歷書寫和臨床思維課件6病歷書寫和臨床思維課件7病歷書寫和臨床思維課件8病歷書寫和臨床思維課件9病歷書寫和臨床思維課件10病歷書寫和臨床思維課件11病歷書寫和臨床思維課件12病歷書寫和臨床思維課件13病歷書寫和臨床思維課件14病歷書寫和臨床思維課件15病歷書寫和臨床思維課件16病歷書寫和臨床思維課件17病歷書寫和臨床思維課件18病歷書寫和臨床思維課件19病歷書寫和臨床思維課件20病歷書寫和臨床思維課件21病歷書寫和臨床思維課件22病歷書寫和臨床思維課件23病歷書寫和臨床思維課件24病歷書寫和臨床思維課件25病歷書寫和臨床思維課件26病歷書寫和臨床思維課件27病歷書寫和臨床思維課件28病歷書寫和臨床思維課件29病歷書寫和臨床思維課件30病歷書寫和臨床思維課件31病歷書寫和臨床思維課件32病歷書寫和臨床思維課件33病歷書寫和臨床思維課件34病歷書寫和臨床思維課件35病歷書寫和臨床思維課件36病歷書寫和臨床思維課件37病歷書寫和臨床思維課件38病歷書寫和臨床思維課件39病歷書寫和臨床思維課件40病歷書寫和臨床思維課件41病歷書寫和臨床思維課件42病歷書寫和臨床思維課件43病歷書寫和臨床思維課件44病歷書寫和臨床思維課件45病歷書寫和臨床思維課件46病歷書寫和臨床思維課件47病歷書寫和臨床思維課件48病歷書寫和臨床思維課件49病歷書寫和臨床思維課件50病歷書寫和臨床思維課件51病歷書寫和臨床思維課件52病歷書寫和臨床思維課件53病歷書寫和臨床思維課件54病歷書寫和臨床思維課件55病歷書寫和臨床思維課件56病歷書寫和臨床思維課件57病歷書寫和臨床思維課件58病歷書寫和臨床思維課件59病歷書寫和臨床思維課件60病歷書寫和臨床思維課件61病歷書寫與臨床思維福建省龍巖市第一醫(yī)院福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院余蓮病歷書寫與臨床思維62概述●定義:病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢査驗室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理,按照規(guī)定的格式而寫成的;是關(guān)于病人發(fā)病情況,病情發(fā)展變化,轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄概述63概述病歷的重要性1)病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料;2)涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù);3)可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)4)可作為考核臨床實際工作能力,評價醫(yī)療質(zhì)量學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。概述64概述病歷書寫的種類:●住院病歷完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄手術(shù)記錄、麻醉記錄等。門診病歷(包括急診病歷)概述65病歷書寫的基本要求內(nèi)容要真實:格式要規(guī)范:傳統(tǒng)病歷與表格式病歷描述要精煉,用詞要恰當(dāng):使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文填寫內(nèi)容要全面、及時版面整潔、字跡清晰:用藍(lán)黑或碳素墨水書寫錯字用雙線劃去,不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡病歷書寫的基本要求66病歷書寫和臨床思維課件67病歷書寫和臨床思維課件68病歷書寫和臨床思維課件69病歷書寫和臨床思維課件70病歷書寫和臨床思維課件71病歷書寫和臨床思維課件72病歷書寫和臨床思維課件73病歷書寫和臨床思維課件74病歷書寫和臨床思維課件75病歷書寫和臨床思維課件76病歷書寫和臨床思維課件77病歷書寫和臨床思維課件78病歷書寫和臨床思維課件79病歷書寫和臨床思維課件80病歷書寫和臨床思維課件81病歷書寫和臨床思維課件82病歷書寫和臨床思維課件83病歷書寫和臨床思維課件84病歷書寫和臨床思維課件85病歷書寫和臨床思維課件86病歷書寫和臨床思維課件87病歷書寫和臨床思維課件88病歷書寫和臨床思維課件89病歷書寫和臨床思維課件90病歷書寫和臨床思維課件91病歷書寫和臨床思維課件92病歷書寫和臨床思維課件93病歷書寫和臨床思維課件94病歷書寫和臨床思維課件95病歷書寫和臨床思維課件96病歷書寫和臨床思維課件97病歷書寫和臨床思維課件98病歷書寫和臨床思維課件99病歷書寫和臨床思維課件100病歷書寫和臨床思維課件101病歷書寫和臨床思維課件102病歷書寫和臨床思維課件103病歷書寫和臨床思維課件104病歷書寫和臨床思維課件105病歷書寫和臨床思維課件106病歷書寫和臨床思維課件107病歷書寫和臨床思維課件108病歷書寫和臨床思維課件109病歷書寫和臨床思維課件110病歷書寫和臨床思維課件111病歷書寫和臨床思維課件112病歷書寫和臨床思維課件113病歷書寫和臨床思維