內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件肝性腦病實(shí)用課件

內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件肝性腦病內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件肝性腦病1肝性腦病是由嚴(yán)重肝病或廣泛門(mén)腔靜脈側(cè)枝循環(huán)引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的臨床綜合征。主要臨床表現(xiàn)是行為失常、意識(shí)障礙、昏迷。又稱(chēng)肝性昏迷（hepaticcoma）。

肝性腦病是由嚴(yán)重肝病或廣泛門(mén)腔靜脈側(cè)枝循環(huán)引起的，以2門(mén)體分流性腦病(PSE)門(mén)靜脈高壓，肝門(mén)靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門(mén)靜脈血繞過(guò)肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機(jī)制。門(mén)體分流性腦病(PSE)門(mén)靜脈高壓，肝門(mén)靜脈與腔靜脈之間3輕微肝性腦?。∕HE）指無(wú)明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智能試驗(yàn)和/或電生理檢測(cè)才可作出診斷的肝性腦病輕微肝性腦病（MHE）指無(wú)明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)4（一）病因與發(fā)病機(jī)制1、病因及誘因⑴各型肝硬化尤其是肝炎后肝硬化占70%⑵門(mén)靜脈分流術(shù)后⑶其他重癥病毒性肝炎中毒性肝炎藥物性肝炎原發(fā)性肝癌妊娠急性脂肪肝嚴(yán)重膽道感染暴發(fā)性肝功衰竭（一）病因與發(fā)病機(jī)制1、病因及誘因暴發(fā)性5肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化6（4）誘因感染增加組織分解代謝，氨產(chǎn)生增加。腸道細(xì)菌增多，腸道產(chǎn)氨增多。上消化道出血、大量排鉀利尿、大量放腹水等，血容量減少，組織缺氧，導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高。缺氧使腦組織對(duì)氨毒耐受性降低。高蛋白飲食使腸道產(chǎn)氨增多。便秘使含氮及有毒衍生物與腸黏膜接觸時(shí)間延長(zhǎng)，增加有毒物吸收。（4）誘因感染增加組織分解代謝，氨產(chǎn)生增加。腸道細(xì)菌增多，腸7低鉀性堿中毒，可促進(jìn)血氨透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，腦功能受影響。低血糖時(shí)體內(nèi)能量減少，腦去氨功能停滯，氨毒性增加。其他鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑抑制大腦皮質(zhì)，加重缺氧。手術(shù)、創(chuàng)傷組織分解，器官負(fù)擔(dān)加重，可加重功能衰竭。低鉀性堿中毒，可促進(jìn)血氨透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，腦功能受影響。8（3）維持水電解質(zhì)平衡限水，限鈉，補(bǔ)鉀。服用時(shí)從小劑量開(kāi)始，保持每日排便2～3次，糞便pH值5～6為宜。（3）保持呼吸道通暢排痰，深昏迷者行氣管切。（1）糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂液體總量每天2500ml，有腹水者，以前一日尿量加1000ml為控制標(biāo)準(zhǔn)。意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常。意識(shí)完全喪失，不能喚醒。教會(huì)家屬識(shí)別肝性腦病的先兆癥狀。（4）防治腦水腫靜脈滴注甘露醇。肝性腦病是由嚴(yán)重肝臟疾病或廣泛門(mén)腔靜脈側(cè)支循環(huán)引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的臨床綜合征。腸道細(xì)菌增多，腸道產(chǎn)氨增多。肌張力明顯增高，錐體束征陽(yáng)性。避免肝性腦病的誘發(fā)因素。注意補(bǔ)鉀，堿中毒者靜滴精氨酸溶液。腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，踝陣攣，錐體束征陽(yáng)性出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。不通過(guò)血腦屏障，易從腸、腎排出（1）保持足夠總熱量，以碳水化合物為主。內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件肝性腦病2、發(fā)病機(jī)制肝性腦病的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全明了。一般認(rèn)為本病產(chǎn)生是由于肝細(xì)胞功能衰竭和門(mén)腔靜脈之間手術(shù)造成或自然形成的側(cè)枝循環(huán)，使來(lái)自腸道的許多毒性產(chǎn)物未被肝解毒或清除，經(jīng)側(cè)枝循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，透過(guò)大腦屏障，引起腦功能紊亂。主要學(xué)說(shuō)有以下幾種（3）維持水電解質(zhì)平衡限水，限鈉，補(bǔ)鉀。2、發(fā)病機(jī)制肝性腦病9（1）氨中毒學(xué)說(shuō)氨代謝紊亂所致的氨中毒，是肝性腦病尤其是門(mén)體分流性腦病的重要發(fā)病機(jī)制。氨對(duì)大腦有明顯的毒性作用。（2）假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)食物中的芳香族氨基酸在腸道中形成苯乙胺和酪氨，它們不能被肝清除。它們的結(jié)構(gòu)與去甲腎上腺素相似，所以干擾正常神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞。（3）γ氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說(shuō)γ氨基丁酸是大腦主要抑制性遞質(zhì)，它在腦內(nèi)引起神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)抑制。（1）氨中毒學(xué)說(shuō)氨代謝紊亂所致的氨中毒，是肝性腦病尤其是門(mén)體10（4）色氨酸中毒學(xué)說(shuō)色氨酸進(jìn)入大腦，經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)換成為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。（5）錳中毒學(xué)說(shuō)錳具有神經(jīng)毒性。（4）色氨酸中毒學(xué)說(shuō)色氨酸進(jìn)入大腦，經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)換成為抑制性神經(jīng)遞11（二）臨床表現(xiàn)

根據(jù)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、意識(shí)障礙程度和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期。但各期分界不清，且隨病情發(fā)展或好轉(zhuǎn)而變化。一期二期三期四期（二）臨床表現(xiàn)根據(jù)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、意識(shí)12

撲翼樣震顫也稱(chēng)肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開(kāi)時(shí)，可見(jiàn)到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動(dòng)。若緊握病人手一分鐘，能感到病人抖動(dòng)

一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常。撲翼樣震顫。腦電圖多數(shù)正常。撲翼樣震顫也稱(chēng)肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固13二期（昏迷前期）

意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常。明顯的神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及錐體束征陽(yáng)性。撲翼樣震顫存在。腦電圖有特征性異常。出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。

二期（昏迷前期）意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常。14三期（昏睡期）

昏睡、精神錯(cuò)亂為主。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力明顯增高，錐體束征陽(yáng)性。腦電圖明顯異常。

三期（昏睡期）昏睡、精神錯(cuò)亂為主。15深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過(guò)度換氣。（4）防治腦水腫靜脈滴注甘露醇?；杳圆∪私沟鞍踪|(zhì)攝入，待意識(shí)清醒后，逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)攝入。（3）維持水電解質(zhì)平衡限水，限鈉，補(bǔ)鉀。對(duì)急性門(mén)體分流肝昏迷病人，乳果糖灌腸為首選治療措施。意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常。（2）GABA/BZ復(fù)合物拮抗劑－氟馬西尼暫停攝入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白質(zhì)飲食，每天20g，然后每3～5天增加10g，逐漸增加至每天40～60g，以植物蛋白為主⑶其他重癥病毒性肝炎意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常。若緊握病人手一分鐘，能感到病人抖動(dòng)輕度性格改變和行為失常不通過(guò)血腦屏障，易從腸、腎排出手術(shù)、創(chuàng)傷組織分解，器官負(fù)擔(dān)加重，可加重功能衰竭。根據(jù)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、意識(shí)障礙程度和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期。（3）乳果糖口服/灌腸口服后，在腸道內(nèi)產(chǎn)生乳酸和乙酸，使腸道pH降低，減少氨產(chǎn)生和吸收。應(yīng)密切觀察病人對(duì)蛋白質(zhì)的耐受能力。避免肝性腦病的誘發(fā)因素。急性肝衰竭所致的腦病，血氨多數(shù)正常。灌腸、導(dǎo)瀉，減少毒物的吸收四期（昏迷期）

意識(shí)完全喪失，不能喚醒。撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激尚有反應(yīng)，肌張力、腱反射仍亢進(jìn)；深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過(guò)度換氣。腦電圖明顯異常。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性16肝性腦病各期臨床特點(diǎn)分期主要癥狀體征腦電圖一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常撲翼樣震顫可引出正常二期（昏迷前期）意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常撲翼樣震顫。腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，踝陣攣，錐體束征陽(yáng)性

特征性異常三期（昏睡期）昏睡和精神錯(cuò)亂撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增高，錐體束征陽(yáng)性

明顯異常四期（昏迷期）淺昏迷、深昏迷撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時(shí)腱反射和肌張力增高，深昏迷時(shí)各種反射消失明顯異常肝性腦病各期臨床特點(diǎn)分期主要癥狀體征腦電圖一期輕度性格17實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

（1）血氨慢性肝性腦病尤其是門(mén)體分流性腦病，血氨多增高。急性肝衰竭所致的腦病，血氨多數(shù)正常。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（1）血氨18（2）腦電圖檢查典型改變?yōu)楣?jié)律變慢，昏迷前期及昏睡期病人出現(xiàn)普遍性每秒4～7次δ波或三相波；昏迷時(shí)表現(xiàn)為高波幅的δ波，每秒少于4次。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

（2）腦電圖檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查19（3）心理智能測(cè)驗(yàn)定向力、計(jì)算力（4）CTMRI慢性肝性腦病可見(jiàn)不同程度的腦萎縮；急性肝性腦病可見(jiàn)腦水腫。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

（3）心理智能測(cè)驗(yàn)定向力、計(jì)算力實(shí)驗(yàn)室及其他檢查20（三）治療原則本病尚無(wú)特效療法，常采用綜合治療1、清除誘因——是基本原則治療上消化道血，避免大量放腹水，慎用安眠鎮(zhèn)靜藥，限制蛋白質(zhì)。（三）治療原則本病尚無(wú)特效療法，常采用綜合治療212、減少腸內(nèi)氨的生成和吸收（1）飲食－禁蛋白，供給足夠的熱量；神志轉(zhuǎn)清后，逐漸增加蛋白量，首選植物蛋白。（2）灌腸/導(dǎo)瀉－清潔洗腸/弱酸液洗腸，禁用堿性溶液。（3）乳果糖口服/灌腸口服后，在腸道內(nèi)產(chǎn)生乳酸和乙酸，使腸道pH降低，減少氨產(chǎn)生和吸收。乳果糖治療各期肝性腦病療效確切，每天30～60g。對(duì)急性門(mén)體分流肝昏迷病人，乳果糖灌腸為首選治療措施。（4）抑制腸菌生長(zhǎng)－甲硝唑/新霉素口服/保留灌腸2、減少腸內(nèi)氨的生成和吸收223、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝失衡（1）降氨藥物－谷氨酸鉀/鈉，精氨酸，門(mén)冬氨酸－鳥(niǎo)氨酸（雅博思）（2）GABA/BZ復(fù)合物拮抗劑－氟馬西尼（3）支鏈氨基酸－六合氨基酸（禁用復(fù)方氨基酸）（4）減少門(mén)體分流采取介入方法。（5）人工肝－血液灌流，清除毒物。3、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝失衡234、其他對(duì)癥治療（1）糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂液體總量每天2500ml，有腹水者，以前一日尿量加1000ml為控制標(biāo)準(zhǔn)。注意補(bǔ)鉀，堿中毒者靜滴精氨酸溶液。（2）保護(hù)腦細(xì)胞功能用冰帽降溫。（3）保持呼吸道通暢排痰，深昏迷者行氣管切。（4）防治腦水腫靜脈滴注甘露醇。4、其他對(duì)癥治療245、肝移植

是治療各種終末期肝病的有效方法，嚴(yán)重肝性腦病，在肝移植后能得到顯著改善。內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件肝性腦病實(shí)用課件25護(hù)理護(hù)理26護(hù)理評(píng)估評(píng)估什么？（3+7）誘發(fā)因素、主要癥狀和特點(diǎn)、心理狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚粘膜、腹部體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查血氨、腦電圖、簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)護(hù)理評(píng)估評(píng)估什么？（3+7）27護(hù)理診斷感知改變與血氨升高，干擾腦細(xì)胞能量代謝引起大腦功能紊亂有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。照顧者角色困難與病人意識(shí)障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識(shí)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重有關(guān)。知識(shí)缺乏缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識(shí)。護(hù)理診斷感知改變與血氨升高，干擾腦細(xì)胞能量代謝引起大腦功能紊28昏迷時(shí)表現(xiàn)為高波幅的δ波，每秒少于4次。暫停攝入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白質(zhì)飲食，每天20g，然后每3～5天增加10g，逐漸增加至每天40～60g，以植物蛋白為主（2）限制或暫停蛋白質(zhì)攝入是治療各種終末期肝病的有效方法，嚴(yán)重肝性腦病，在肝移植后能得到顯著改善。對(duì)清醒的病人提供情感支持。（1）保持足夠總熱量，以碳水化合物為主。高蛋白飲食使腸道產(chǎn)氨增多。內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件肝性腦病根據(jù)病情調(diào)整飲食。避免快速利尿和大量放腹水主要臨床表現(xiàn)為行為失常、意識(shí)障礙、昏迷。檢查腎功能，靜脈注射時(shí)控制速度。便秘使含氮及有毒衍生物與腸黏膜接觸時(shí)間延長(zhǎng)，增加有毒物吸收。（1）糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂液體總量每天2500ml，有腹水者，以前一日尿量加1000ml為控制標(biāo)準(zhǔn)。血pH值偏高者不宜使用。對(duì)急性門(mén)體分流肝昏迷病人，乳果糖灌腸為首選治療措施。輕度性格改變和行為失常腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，踝陣攣，錐體束征陽(yáng)性昏迷時(shí)表現(xiàn)為高波幅的δ波，每秒少于4次。（2）GABA/BZ復(fù)合物拮抗劑－氟馬西尼（3）心理智能測(cè)驗(yàn)定向力、計(jì)算力1、休息與環(huán)境安置于監(jiān)護(hù)室，絕對(duì)臥床休息，環(huán)境清潔安靜，專(zhuān)人護(hù)理，床邊加護(hù)欄，防止發(fā)生意外。護(hù)理措施昏迷時(shí)表現(xiàn)為高波幅的δ波，每秒少于4次。1、休息與環(huán)境護(hù)理措292、飲食護(hù)理（1）保持足夠總熱量，以碳水化合物為主?；杳圆∪擞帽秋?。注意防低鉀。（2）限制或暫停蛋白質(zhì)攝入昏迷病人禁止蛋白質(zhì)攝入，待意識(shí)清醒后，逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)攝入。植物蛋白質(zhì)富含支鏈氨基酸，應(yīng)給予植物蛋白質(zhì)為主。應(yīng)密切觀察病人對(duì)蛋白質(zhì)的耐受能力。（3）維持水電解質(zhì)平衡限水，限鈉，補(bǔ)鉀。2、飲食護(hù)理30飲食護(hù)理飲食成份護(hù)理要點(diǎn)蛋白質(zhì)暫停攝入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白質(zhì)飲食，每天20g，然后每3～5天增加10g，逐漸增加至每天40～60g，以植物蛋白為主熱量每日5000～6700kJ，主食以碳水化合物為主?；杳哉弑秋暬蜢o脈滴注25%葡萄糖液維生素提供豐富維生素，多食新鮮蔬菜和水果。但禁用維生素B6

脂肪減少攝入水、鈉腹水者限制攝入飲食護(hù)理飲食成份護(hù)理要點(diǎn)蛋白質(zhì)暫停攝入，待病人神志清醒后，逐31禁用堿性溶液灌腸3、去除和避免誘發(fā)因素預(yù)防和控制上消化道出血防治感染避免快速利尿和大量放腹水灌腸、導(dǎo)瀉，減少毒物的吸收避免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜防止大量輸液禁用堿性溶液灌腸3、去除和避免誘發(fā)因素32氨在體內(nèi)的存在形式

NH3+H+

NH4+

易通過(guò)血腦屏障,不易排出不通過(guò)血腦屏障，易從腸、腎排出NH3NH4+脂溶性水溶性酸化腸道氨在體內(nèi)的存在形式易通過(guò)血腦屏障,不易排出不33

4、昏迷病人護(hù)理病人仰臥位，頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給。作好口腔、眼部、皮膚的護(hù)理。眼瞼不能完全閉合有角膜外露者，用眼藥膏點(diǎn)眼，覆蓋鹽水紗布，防角膜潰瘍。尿潴留病人給予留置導(dǎo)尿，并記錄尿量、顏色、氣味。給病人做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。4、昏迷病人護(hù)理345、病情觀察肝性腦病的早期征象。生命體征及瞳孔變化。肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血因子和血糖。原發(fā)肝病的癥狀、體征。5、病情觀察肝性腦病的早期征象。356、用藥護(hù)理L鳥(niǎo)氨酸L門(mén)冬氨酸檢查腎功能，靜脈注射時(shí)控制速度。谷氨酸鉀或谷氨酸鈉血pH值偏高者不宜使用。應(yīng)用時(shí)根據(jù)血鉀、血鈉濃度進(jìn)行調(diào)整。精氨酸不宜和堿性藥物配伍；靜脈輸液速度不宜過(guò)快。6、用藥護(hù)理L鳥(niǎo)氨酸L門(mén)冬氨酸36新霉素長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)聽(tīng)力或腎功能損害。乳果糖服用時(shí)從小劑量開(kāi)始，保持每日排便2～3次，糞便pH值5～6為宜。葡萄糖警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。新霉素377、心理護(hù)理家庭成員負(fù)擔(dān)重。照顧角色緊張。了解照顧者經(jīng)濟(jì)、時(shí)間、體力等方面存在的困難。與照顧者共同制定照顧計(jì)劃。對(duì)清醒的病人提供情感支持。7、心理護(hù)理家庭成員負(fù)擔(dān)重。38健康教育

疾病知識(shí)指導(dǎo)避免肝性腦病的誘發(fā)因素。教會(huì)家屬識(shí)別肝性腦病的先兆癥狀。飲食指導(dǎo)根據(jù)病情調(diào)整飲食。用藥指導(dǎo)指導(dǎo)病人按醫(yī)囑規(guī)定的劑量、用法服藥，告知藥物的主要不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方法。健康教育疾病知識(shí)指導(dǎo)39提供豐富維生素，多食新鮮蔬菜和水果。明顯的神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及錐體束征陽(yáng)性。（4）防治腦水腫靜脈滴注甘露醇。淺昏迷時(shí)腱反射和肌張力增高，深昏迷時(shí)各種反射消失昏迷病人禁止蛋白質(zhì)攝入，待意識(shí)清醒后，逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)攝入。中毒性肝炎應(yīng)用時(shí)根據(jù)血鉀、血鈉濃度進(jìn)行調(diào)整。是治療各種終末期肝病的有效方法，嚴(yán)重肝性腦病，在肝移植后能得到顯著改善。是治療各種終末期肝病的有效方法，嚴(yán)重肝性腦病，在肝移植后能得到顯著改善。避免肝性腦病的誘發(fā)因素。典型改變?yōu)楣?jié)律變慢，昏迷前期及昏睡期病人出現(xiàn)普遍性每秒4～7次δ波或三相波；治療護(hù)理要點(diǎn)主要為去除誘因，減少氨的產(chǎn)生和吸收，促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除。了解照顧者經(jīng)濟(jì)、時(shí)間、體力等方面存在的困難?；杳詴r(shí)表現(xiàn)為高波幅的δ波，每秒少于4次。腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，踝陣攣，錐體束征陽(yáng)性營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過(guò)度換氣。與照顧者共同制定照顧計(jì)劃。小結(jié)肝性腦病是由嚴(yán)重肝臟疾病或廣泛門(mén)腔靜脈側(cè)支循環(huán)引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的臨床綜合征。主要臨床表現(xiàn)為行為失常、意識(shí)障礙、昏迷?？捎袚湟順诱痤?，血氨升高，腦電圖異常。治療護(hù)理要點(diǎn)主要為去除誘因，減少氨的產(chǎn)生和吸收，促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除。提供豐富維生素，多食新鮮蔬菜和水果。小結(jié)肝性腦病是由嚴(yán)重肝臟40

謝謝謝謝41內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件肝性腦病內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件肝性腦病42肝性腦病是由嚴(yán)重肝病或廣泛門(mén)腔靜脈側(cè)枝循環(huán)引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的臨床綜合征。主要臨床表現(xiàn)是行為失常、意識(shí)障礙、昏迷。又稱(chēng)肝性昏迷（hepaticcoma）。

肝性腦病是由嚴(yán)重肝病或廣泛門(mén)腔靜脈側(cè)枝循環(huán)引起的，以43門(mén)體分流性腦病(PSE)門(mén)靜脈高壓，肝門(mén)靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門(mén)靜脈血繞過(guò)肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機(jī)制。門(mén)體分流性腦病(PSE)門(mén)靜脈高壓，肝門(mén)靜脈與腔靜脈之間44輕微肝性腦?。∕HE）指無(wú)明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智能試驗(yàn)和/或電生理檢測(cè)才可作出診斷的肝性腦病輕微肝性腦?。∕HE）指無(wú)明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)45（一）病因與發(fā)病機(jī)制1、病因及誘因⑴各型肝硬化尤其是肝炎后肝硬化占70%⑵門(mén)靜脈分流術(shù)后⑶其他重癥病毒性肝炎中毒性肝炎藥物性肝炎原發(fā)性肝癌妊娠急性脂肪肝嚴(yán)重膽道感染暴發(fā)性肝功衰竭（一）病因與發(fā)病機(jī)制1、病因及誘因暴發(fā)性46肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化47（4）誘因感染增加組織分解代謝，氨產(chǎn)生增加。腸道細(xì)菌增多，腸道產(chǎn)氨增多。上消化道出血、大量排鉀利尿、大量放腹水等，血容量減少，組織缺氧，導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高。缺氧使腦組織對(duì)氨毒耐受性降低。高蛋白飲食使腸道產(chǎn)氨增多。便秘使含氮及有毒衍生物與腸黏膜接觸時(shí)間延長(zhǎng)，增加有毒物吸收。（4）誘因感染增加組織分解代謝，氨產(chǎn)生增加。腸道細(xì)菌增多，腸48低鉀性堿中毒，可促進(jìn)血氨透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，腦功能受影響。低血糖時(shí)體內(nèi)能量減少，腦去氨功能停滯，氨毒性增加。其他鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑抑制大腦皮質(zhì)，加重缺氧。手術(shù)、創(chuàng)傷組織分解，器官負(fù)擔(dān)加重，可加重功能衰竭。低鉀性堿中毒，可促進(jìn)血氨透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，腦功能受影響。49（3）維持水電解質(zhì)平衡限水，限鈉，補(bǔ)鉀。服用時(shí)從小劑量開(kāi)始，保持每日排便2～3次，糞便pH值5～6為宜。（3）保持呼吸道通暢排痰，深昏迷者行氣管切。（1）糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂液體總量每天2500ml，有腹水者，以前一日尿量加1000ml為控制標(biāo)準(zhǔn)。意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常。意識(shí)完全喪失，不能喚醒。教會(huì)家屬識(shí)別肝性腦病的先兆癥狀。（4）防治腦水腫靜脈滴注甘露醇。肝性腦病是由嚴(yán)重肝臟疾病或廣泛門(mén)腔靜脈側(cè)支循環(huán)引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的臨床綜合征。腸道細(xì)菌增多，腸道產(chǎn)氨增多。肌張力明顯增高，錐體束征陽(yáng)性。避免肝性腦病的誘發(fā)因素。注意補(bǔ)鉀，堿中毒者靜滴精氨酸溶液。腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，踝陣攣，錐體束征陽(yáng)性出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。不通過(guò)血腦屏障，易從腸、腎排出（1）保持足夠總熱量，以碳水化合物為主。內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件肝性腦病2、發(fā)病機(jī)制肝性腦病的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全明了。一般認(rèn)為本病產(chǎn)生是由于肝細(xì)胞功能衰竭和門(mén)腔靜脈之間手術(shù)造成或自然形成的側(cè)枝循環(huán)，使來(lái)自腸道的許多毒性產(chǎn)物未被肝解毒或清除，經(jīng)側(cè)枝循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，透過(guò)大腦屏障，引起腦功能紊亂。主要學(xué)說(shuō)有以下幾種（3）維持水電解質(zhì)平衡限水，限鈉，補(bǔ)鉀。2、發(fā)病機(jī)制肝性腦病50（1）氨中毒學(xué)說(shuō)氨代謝紊亂所致的氨中毒，是肝性腦病尤其是門(mén)體分流性腦病的重要發(fā)病機(jī)制。氨對(duì)大腦有明顯的毒性作用。（2）假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)食物中的芳香族氨基酸在腸道中形成苯乙胺和酪氨，它們不能被肝清除。它們的結(jié)構(gòu)與去甲腎上腺素相似，所以干擾正常神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞。（3）γ氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說(shuō)γ氨基丁酸是大腦主要抑制性遞質(zhì)，它在腦內(nèi)引起神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)抑制。（1）氨中毒學(xué)說(shuō)氨代謝紊亂所致的氨中毒，是肝性腦病尤其是門(mén)體51（4）色氨酸中毒學(xué)說(shuō)色氨酸進(jìn)入大腦，經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)換成為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。（5）錳中毒學(xué)說(shuō)錳具有神經(jīng)毒性。（4）色氨酸中毒學(xué)說(shuō)色氨酸進(jìn)入大腦，經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)換成為抑制性神經(jīng)遞52（二）臨床表現(xiàn)

根據(jù)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、意識(shí)障礙程度和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期。但各期分界不清，且隨病情發(fā)展或好轉(zhuǎn)而變化。一期二期三期四期（二）臨床表現(xiàn)根據(jù)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、意識(shí)53

撲翼樣震顫也稱(chēng)肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開(kāi)時(shí)，可見(jiàn)到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動(dòng)。若緊握病人手一分鐘，能感到病人抖動(dòng)

一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常。撲翼樣震顫。腦電圖多數(shù)正常。撲翼樣震顫也稱(chēng)肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固54二期（昏迷前期）

意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常。明顯的神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及錐體束征陽(yáng)性。撲翼樣震顫存在。腦電圖有特征性異常。出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。

二期（昏迷前期）意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常。55三期（昏睡期）

昏睡、精神錯(cuò)亂為主。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力明顯增高，錐體束征陽(yáng)性。腦電圖明顯異常。

三期（昏睡期）昏睡、精神錯(cuò)亂為主。56深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過(guò)度換氣。（4）防治腦水腫靜脈滴注甘露醇?；杳圆∪私沟鞍踪|(zhì)攝入，待意識(shí)清醒后，逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)攝入。（3）維持水電解質(zhì)平衡限水，限鈉，補(bǔ)鉀。對(duì)急性門(mén)體分流肝昏迷病人，乳果糖灌腸為首選治療措施。意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常。（2）GABA/BZ復(fù)合物拮抗劑－氟馬西尼暫停攝入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白質(zhì)飲食，每天20g，然后每3～5天增加10g，逐漸增加至每天40～60g，以植物蛋白為主⑶其他重癥病毒性肝炎意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常。若緊握病人手一分鐘，能感到病人抖動(dòng)輕度性格改變和行為失常不通過(guò)血腦屏障，易從腸、腎排出手術(shù)、創(chuàng)傷組織分解，器官負(fù)擔(dān)加重，可加重功能衰竭。根據(jù)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、意識(shí)障礙程度和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期。（3）乳果糖口服/灌腸口服后，在腸道內(nèi)產(chǎn)生乳酸和乙酸，使腸道pH降低，減少氨產(chǎn)生和吸收。應(yīng)密切觀察病人對(duì)蛋白質(zhì)的耐受能力。避免肝性腦病的誘發(fā)因素。急性肝衰竭所致的腦病，血氨多數(shù)正常。灌腸、導(dǎo)瀉，減少毒物的吸收四期（昏迷期）

意識(shí)完全喪失，不能喚醒。撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激尚有反應(yīng)，肌張力、腱反射仍亢進(jìn)；深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過(guò)度換氣。腦電圖明顯異常。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性57肝性腦病各期臨床特點(diǎn)分期主要癥狀體征腦電圖一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常撲翼樣震顫可引出正常二期（昏迷前期）意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常撲翼樣震顫。腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，踝陣攣，錐體束征陽(yáng)性

特征性異常三期（昏睡期）昏睡和精神錯(cuò)亂撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增高，錐體束征陽(yáng)性

明顯異常四期（昏迷期）淺昏迷、深昏迷撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時(shí)腱反射和肌張力增高，深昏迷時(shí)各種反射消失明顯異常肝性腦病各期臨床特點(diǎn)分期主要癥狀體征腦電圖一期輕度性格58實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

（1）血氨慢性肝性腦病尤其是門(mén)體分流性腦病，血氨多增高。急性肝衰竭所致的腦病，血氨多數(shù)正常。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（1）血氨59（2）腦電圖檢查典型改變?yōu)楣?jié)律變慢，昏迷前期及昏睡期病人出現(xiàn)普遍性每秒4～7次δ波或三相波；昏迷時(shí)表現(xiàn)為高波幅的δ波，每秒少于4次。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

（2）腦電圖檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查60（3）心理智能測(cè)驗(yàn)定向力、計(jì)算力（4）CTMRI慢性肝性腦病可見(jiàn)不同程度的腦萎縮；急性肝性腦病可見(jiàn)腦水腫。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

（3）心理智能測(cè)驗(yàn)定向力、計(jì)算力實(shí)驗(yàn)室及其他檢查61（三）治療原則本病尚無(wú)特效療法，常采用綜合治療1、清除誘因——是基本原則治療上消化道血，避免大量放腹水，慎用安眠鎮(zhèn)靜藥，限制蛋白質(zhì)。（三）治療原則本病尚無(wú)特效療法，常采用綜合治療622、減少腸內(nèi)氨的生成和吸收（1）飲食－禁蛋白，供給足夠的熱量；神志轉(zhuǎn)清后，逐漸增加蛋白量，首選植物蛋白。（2）灌腸/導(dǎo)瀉－清潔洗腸/弱酸液洗腸，禁用堿性溶液。（3）乳果糖口服/灌腸口服后，在腸道內(nèi)產(chǎn)生乳酸和乙酸，使腸道pH降低，減少氨產(chǎn)生和吸收。乳果糖治療各期肝性腦病療效確切，每天30～60g。對(duì)急性門(mén)體分流肝昏迷病人，乳果糖灌腸為首選治療措施。（4）抑制腸菌生長(zhǎng)－甲硝唑/新霉素口服/保留灌腸2、減少腸內(nèi)氨的生成和吸收633、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝失衡（1）降氨藥物－谷氨酸鉀/鈉，精氨酸，門(mén)冬氨酸－鳥(niǎo)氨酸（雅博思）（2）GABA/BZ復(fù)合物拮抗劑－氟馬西尼（3）支鏈氨基酸－六合氨基酸（禁用復(fù)方氨基酸）（4）減少門(mén)體分流采取介入方法。（5）人工肝－血液灌流，清除毒物。3、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝失衡644、其他對(duì)癥治療（1）糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂液體總量每天2500ml，有腹水者，以前一日尿量加1000ml為控制標(biāo)準(zhǔn)。注意補(bǔ)鉀，堿中毒者靜滴精氨酸溶液。（2）保護(hù)腦細(xì)胞功能用冰帽降溫。（3）保持呼吸道通暢排痰，深昏迷者行氣管切。（4）防治腦水腫靜脈滴注甘露醇。4、其他對(duì)癥治療655、肝移植

是治療各種終末期肝病的有效方法，嚴(yán)重肝性腦病，在肝移植后能得到顯著改善。內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件肝性腦病實(shí)用課件66護(hù)理護(hù)理67護(hù)理評(píng)估評(píng)估什么？（3+7）誘發(fā)因素、主要癥狀和特點(diǎn)、心理狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚粘膜、腹部體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查血氨、腦電圖、簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)護(hù)理評(píng)估評(píng)估什么？（3+7）68護(hù)理診斷感知改變與血氨升高，干擾腦細(xì)胞能量代謝引起大腦功能紊亂有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。照顧者角色困難與病人意識(shí)障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識(shí)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重有關(guān)。知識(shí)缺乏缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識(shí)。護(hù)理診斷感知改變與血氨升高，干擾腦細(xì)胞能量代謝引起大腦功能紊69昏迷時(shí)表現(xiàn)為高波幅的δ波，每秒少于4次。暫停攝入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白質(zhì)飲食，每天20g，然后每3～5天增加10g，逐漸增加至每天40～60g，以植物蛋白為主（2）限制或暫停蛋白質(zhì)攝入是治療各種終末期肝病的有效方法，嚴(yán)重肝性腦病，在肝移植后能得到顯著改善。對(duì)清醒的病人提供情感支持。（1）保持足夠總熱量，以碳水化合物為主。高蛋白飲食使腸道產(chǎn)氨增多。內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件肝性腦病根據(jù)病情調(diào)整飲食。避免快速利尿和大量放腹水主要臨床表現(xiàn)為行為失常、意識(shí)障礙、昏迷。檢查腎功能，靜脈注射時(shí)控制速度。便秘使含氮及有毒衍生物與腸黏膜接觸時(shí)間延長(zhǎng)，增加有毒物吸收。（1）糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂液體總量每天2500ml，有腹水者，以前一日尿量加1000ml為控制標(biāo)準(zhǔn)。血pH值偏高者不宜使用。對(duì)急性門(mén)體分流肝昏迷病人，乳果糖灌腸為首選治療措施。輕度性格改變和行為失常腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，踝陣攣，錐體束征陽(yáng)性昏迷時(shí)表現(xiàn)為高波幅的δ波，每秒少于4次。（2）GABA/BZ復(fù)合物拮抗劑－氟馬西尼（3）心理智能測(cè)驗(yàn)定向力、計(jì)算力1、休息與環(huán)境安置于監(jiān)護(hù)室，絕對(duì)臥床休息，環(huán)境清潔安靜，專(zhuān)人護(hù)理，床邊加護(hù)欄，防止發(fā)生意外。護(hù)理措施昏迷時(shí)表現(xiàn)為高波幅的δ波，每秒少于4次。1、休息與環(huán)境護(hù)理措702、飲食護(hù)理（1）保持足夠總熱量，以碳水化合物為主?；杳圆∪擞帽秋暋Ｗ⒁夥赖外?。（2）限制或暫停蛋白質(zhì)攝入昏迷病人禁止蛋白質(zhì)攝入，待意識(shí)清醒后，逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)攝入。植物蛋白質(zhì)富含支鏈氨基酸，應(yīng)給予植物蛋白質(zhì)為主。應(yīng)密切觀察病人對(duì)蛋白質(zhì)的耐受能力。（3）維持水電解質(zhì)平衡限水，限鈉，補(bǔ)鉀。2、飲食護(hù)理71飲食護(hù)理飲食成份護(hù)理要點(diǎn)蛋白質(zhì)暫停攝入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白質(zhì)飲食，每天20g，然后每3～5天增加10g，逐漸增加至每天40～60g，以植物蛋白為主熱量每日5000～6700kJ，主食以碳水化合物為主?；杳哉弑秋暬蜢o脈滴注25%葡萄糖液維生素提供豐富維生素，多食新鮮蔬菜和水果。但禁用維生素B6

脂肪減少攝入水、鈉腹水者限制攝入飲食護(hù)理飲食成份護(hù)理要點(diǎn)蛋白質(zhì)暫停攝入，待病人神志清醒后，逐72禁用堿性溶液灌腸3、去除和避免誘發(fā)因素預(yù)防和控制上消化道出血防治感染避免快速利尿和大量放腹水灌腸、導(dǎo)瀉，減少毒物的吸收避免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜防止大量輸液禁用堿性溶液灌腸3、去除和避免誘發(fā)因素73氨在體內(nèi)的存在形式

NH3+H+

NH4+

易通過(guò)血腦屏障,不易排出不通過(guò)血腦屏障，易從腸、腎排出