膽道疾病學(xué)習(xí)課件

第三十七章膽道疾病第三十七章膽道疾病1a第三十七章膽道疾病第三十七章膽道疾病1a第一節(jié)膽囊炎膽石癥包括發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石2a第一節(jié)膽囊炎膽石癥包括發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石2a一、膽道的解剖生理概要膽囊：貯存、濃縮與輸送膽汁膽管：分泌、輸送膽汁3a一、膽道的解剖生理概要膽囊：貯存、濃縮與輸送膽汁3a二、膽石的形成膽固醇結(jié)石膽紅素結(jié)石混合性結(jié)石4a二、膽石的形成膽固醇結(jié)石4a1.膽固醇結(jié)石體內(nèi)多余的膽固醇經(jīng)膽汁分泌排出體外膽固醇難溶于水、膽汁中的膽鹽和磷脂幫助其溶解，避免結(jié)晶析出膽汁中膽固醇過(guò)高、膽鹽和磷脂過(guò)低時(shí)，容易形成結(jié)石膽汁排出受阻、存留過(guò)久，易形成結(jié)石主要成分是膽固醇，X線檢查不顯影5a1.膽固醇結(jié)石體內(nèi)多余的膽固醇經(jīng)膽汁分泌排出體外5a"Pure"cholesterolicgallstone6a"Pure"cholesterolicgallstone2.膽紅素結(jié)石膽紅素是RBC破壞后，血紅蛋白的代謝產(chǎn)物，經(jīng)膽汁排出膽紅素濃度過(guò)高，可用礦物質(zhì)結(jié)合，形成結(jié)石，這種結(jié)石密度較高，X線檢查可發(fā)現(xiàn)如膽汁排出受阻，繼發(fā)感染，膽紅素容易和礦物質(zhì)如鈣、脂肪酸等結(jié)合，形成結(jié)石7a2.膽紅素結(jié)石膽紅素是RBC破壞后，血紅蛋白的代謝產(chǎn)物，經(jīng)膽Pigmentarygallstonesformedbybilirubinandcalciumsalts,8aPigmentarygallstonesformedb3.混合性結(jié)石結(jié)石成份中有膽固醇、膽紅素、礦物質(zhì)等9a3.混合性結(jié)石結(jié)石成份中有膽固醇、膽紅素、礦物質(zhì)等9aGallstoneswithcomplexchemicalcomposition,10aGallstoneswithcomplexchemic4.膽石病的危險(xiǎn)因素riskforgallstones性別：女性較多見年齡：正相關(guān)肥胖妊娠：膽汁膽固醇含量高、排空慢避孕藥：類似妊娠體重下降過(guò)快Crohn氏?。耗懰峄匚照系K、膽鹽不足11a4.膽石病的危險(xiǎn)因素riskforgallstones三、臨床表現(xiàn)15約20~40％的人終生無(wú)癥狀．結(jié)石在其他檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性或無(wú)癥狀結(jié)石典型表現(xiàn)是膽絞痛14其它胃腸道癥狀：消化不良，不耐脂餐，上腹部隱痛，飽脹．伴嘔氣等膽石癥可引起多種并發(fā)癥12a三、臨床表現(xiàn)15約20~40％的人終生無(wú)癥狀．結(jié)石在其他檢查膽絞痛13結(jié)石移位、膽管突然梗阻后發(fā)生位于上腹或右上腹部陣發(fā)性，可向肩背部放射多伴惡心、嘔吐改變體位不加劇疼痛、病人常輾側(cè)不安13a膽絞痛13結(jié)石移位、膽管突然梗阻后發(fā)生13a四、常見并發(fā)癥膽囊炎膽管炎膽囊壞疽胰腺炎14a四、常見并發(fā)癥膽囊炎14a1.膽囊炎多數(shù)由結(jié)石阻塞膽囊管引起膽囊壁不斷分泌，繼發(fā)細(xì)菌感染疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性炎癥播散，右上腹壓痛、肌緊張。變動(dòng)體位使疼痛加重Murphy征（+）膽囊增大有發(fā)熱、WBC↑等感染表現(xiàn)15a1.膽囊炎多數(shù)由結(jié)石阻塞膽囊管引起15a16a16a17a17a18a18a19a19a20a20a21a21a22a22a2.膽管炎Charcot三聯(lián)征23膽絞痛寒戰(zhàn)高熱黃疸Reynald五聯(lián)征：為急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC)的表現(xiàn)，在三聯(lián)征的基礎(chǔ)上現(xiàn)—中毒性休克神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)：神情淡漠、神志不清肝內(nèi)結(jié)石表現(xiàn)不典型、全身癥狀重、常有肝損害23a2.膽管炎Charcot三聯(lián)征2323a2324a2324a3.膽囊壞疽炎癥發(fā)展、膽囊張力增高，血供受阻膽囊缺血壞死膽囊穿孔出現(xiàn)局部膿腫或膽汁性腹膜炎25a3.膽囊壞疽炎癥發(fā)展、膽囊張力增高，血供受阻25a26a26a4.胰腺炎胰管和膽總管匯合后共同開口于十二指腸膽總管下端梗阻影響胰液的排出，導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生27a4.胰腺炎胰管和膽總管匯合后共同開口于十二指腸27a五、診斷檢查B超:首選診斷方法腹部X線平片：約15%可顯影口服法膽囊造影靜脈膽道造影經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)（PTCDPTCD）內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）CT、MRI肝功能和淀粉酶測(cè)定28a五、診斷檢查B超:首選診斷方法28a29a29a30a30a31a31a32a32a33a33a34a34a35a35a六、治療觀察：無(wú)癥狀者可暫不治療膽囊結(jié)石、膽囊炎的治療36膽管結(jié)石、膽管炎的治療39AOSC：積極抗休克、盡快解除梗阻其它療法：抗生素、溶石療法、排石療法、體外震波碎石4436a六、治療觀察：無(wú)癥狀者可暫不治療36a膽囊結(jié)石、膽囊炎的治療抗生素治療禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液膽囊切除術(shù)：剖腹、腹腔鏡手術(shù)膽囊造口：適應(yīng)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的病例37a膽囊結(jié)石、膽囊炎的治療抗生素治療37a38a38at39at39a膽管結(jié)石、膽管炎的治療抗生素治療膽道引流外科引流（膽總管切開取石、引流術(shù)）PTCD內(nèi)鏡逆行括約肌切開術(shù)(ERS)40a膽管結(jié)石、膽管炎的治療抗生素治療40a術(shù)前處理要點(diǎn)觀察生命征、神志、腹部癥狀體征變化。注意腹膜炎、胰腺炎、重癥膽管炎的發(fā)生膽絞痛可給予解痙、止痛藥，常用度冷丁、阿托品嗎啡可使膽道括約肌痙攣、梗阻加重，不宜使用41a術(shù)前處理要點(diǎn)觀察生命征、神志、腹部癥狀體征變化。注意腹膜炎、42a42a43a43at44at44a45a45a1.特殊檢查各種造影需要做碘過(guò)敏試驗(yàn)口服或靜脈膽道造影需經(jīng)肝臟排泄，肝功能不全者忌用PTC和PTCD按術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行、注意防治出血、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥ERCP按術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行，觀察胰腺炎、膽管炎、消化道穿孔等并發(fā)癥46a1.特殊檢查各種造影需要做碘過(guò)敏試驗(yàn)46a碘過(guò)敏試驗(yàn)靜注法口服法皮內(nèi)法結(jié)膜試驗(yàn)法47a碘過(guò)敏試驗(yàn)靜注法47a2.腹痛的處理膽絞痛常需鎮(zhèn)痛藥方能緩解度冷丁可造成膽道下端括約肌痙攣、加重梗阻，需同時(shí)使用阿托品嗎啡痙攣?zhàn)饔脧?qiáng)、不宜使用48a2.腹痛的處理膽絞痛常需鎮(zhèn)痛藥方能緩解48a3.術(shù)后處理要點(diǎn)49a3.術(shù)后處理要點(diǎn)49a(1)膽汁滲漏的表現(xiàn)膽汁性腹膜炎腹腔引流管流出膽汁50a(1)膽汁滲漏的表現(xiàn)膽汁性腹膜炎50a(2)膽道（T管等）引流妥善固定保持引流通暢記錄膽汁量及性狀引流口皮膚保護(hù)：膽汁滲漏時(shí)，及時(shí)更換敷料，局部敷氧化鋅軟膏51a(2)膽道（T管等）引流妥善固定51a52a52a53a53a(3)T管引流的拔管指征T管一般放置2周，引流量逐漸減少，即可拔管拔前先試夾管1~2天，注意有無(wú)腹痛、發(fā)熱及黃疸出現(xiàn)也可通過(guò)T管造影證明膽總管通暢后再拔管54a(3)T管引流的拔管指征T管一般放置2周，引流量逐漸減少，即Thankyou55aThankyou55a第三十七章膽道疾病第三十七章膽道疾病56a第三十七章膽道疾病第三十七章膽道疾病1a第一節(jié)膽囊炎膽石癥包括發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石57a第一節(jié)膽囊炎膽石癥包括發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石2a一、膽道的解剖生理概要膽囊：貯存、濃縮與輸送膽汁膽管：分泌、輸送膽汁58a一、膽道的解剖生理概要膽囊：貯存、濃縮與輸送膽汁3a二、膽石的形成膽固醇結(jié)石膽紅素結(jié)石混合性結(jié)石59a二、膽石的形成膽固醇結(jié)石4a1.膽固醇結(jié)石體內(nèi)多余的膽固醇經(jīng)膽汁分泌排出體外膽固醇難溶于水、膽汁中的膽鹽和磷脂幫助其溶解，避免結(jié)晶析出膽汁中膽固醇過(guò)高、膽鹽和磷脂過(guò)低時(shí)，容易形成結(jié)石膽汁排出受阻、存留過(guò)久，易形成結(jié)石主要成分是膽固醇，X線檢查不顯影60a1.膽固醇結(jié)石體內(nèi)多余的膽固醇經(jīng)膽汁分泌排出體外5a"Pure"cholesterolicgallstone61a"Pure"cholesterolicgallstone2.膽紅素結(jié)石膽紅素是RBC破壞后，血紅蛋白的代謝產(chǎn)物，經(jīng)膽汁排出膽紅素濃度過(guò)高，可用礦物質(zhì)結(jié)合，形成結(jié)石，這種結(jié)石密度較高，X線檢查可發(fā)現(xiàn)如膽汁排出受阻，繼發(fā)感染，膽紅素容易和礦物質(zhì)如鈣、脂肪酸等結(jié)合，形成結(jié)石62a2.膽紅素結(jié)石膽紅素是RBC破壞后，血紅蛋白的代謝產(chǎn)物，經(jīng)膽Pigmentarygallstonesformedbybilirubinandcalciumsalts,63aPigmentarygallstonesformedb3.混合性結(jié)石結(jié)石成份中有膽固醇、膽紅素、礦物質(zhì)等64a3.混合性結(jié)石結(jié)石成份中有膽固醇、膽紅素、礦物質(zhì)等9aGallstoneswithcomplexchemicalcomposition,65aGallstoneswithcomplexchemic4.膽石病的危險(xiǎn)因素riskforgallstones性別：女性較多見年齡：正相關(guān)肥胖妊娠：膽汁膽固醇含量高、排空慢避孕藥：類似妊娠體重下降過(guò)快Crohn氏?。耗懰峄匚照系K、膽鹽不足66a4.膽石病的危險(xiǎn)因素riskforgallstones三、臨床表現(xiàn)15約20~40％的人終生無(wú)癥狀．結(jié)石在其他檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性或無(wú)癥狀結(jié)石典型表現(xiàn)是膽絞痛14其它胃腸道癥狀：消化不良，不耐脂餐，上腹部隱痛，飽脹．伴嘔氣等膽石癥可引起多種并發(fā)癥67a三、臨床表現(xiàn)15約20~40％的人終生無(wú)癥狀．結(jié)石在其他檢查膽絞痛13結(jié)石移位、膽管突然梗阻后發(fā)生位于上腹或右上腹部陣發(fā)性，可向肩背部放射多伴惡心、嘔吐改變體位不加劇疼痛、病人常輾側(cè)不安68a膽絞痛13結(jié)石移位、膽管突然梗阻后發(fā)生13a四、常見并發(fā)癥膽囊炎膽管炎膽囊壞疽胰腺炎69a四、常見并發(fā)癥膽囊炎14a1.膽囊炎多數(shù)由結(jié)石阻塞膽囊管引起膽囊壁不斷分泌，繼發(fā)細(xì)菌感染疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性炎癥播散，右上腹壓痛、肌緊張。變動(dòng)體位使疼痛加重Murphy征（+）膽囊增大有發(fā)熱、WBC↑等感染表現(xiàn)70a1.膽囊炎多數(shù)由結(jié)石阻塞膽囊管引起15a71a16a72a17a73a18a74a19a75a20a76a21a77a22a2.膽管炎Charcot三聯(lián)征23膽絞痛寒戰(zhàn)高熱黃疸Reynald五聯(lián)征：為急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC)的表現(xiàn)，在三聯(lián)征的基礎(chǔ)上現(xiàn)—中毒性休克神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)：神情淡漠、神志不清肝內(nèi)結(jié)石表現(xiàn)不典型、全身癥狀重、常有肝損害78a2.膽管炎Charcot三聯(lián)征2323a2379a2324a3.膽囊壞疽炎癥發(fā)展、膽囊張力增高，血供受阻膽囊缺血壞死膽囊穿孔出現(xiàn)局部膿腫或膽汁性腹膜炎80a3.膽囊壞疽炎癥發(fā)展、膽囊張力增高，血供受阻25a81a26a4.胰腺炎胰管和膽總管匯合后共同開口于十二指腸膽總管下端梗阻影響胰液的排出，導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生82a4.胰腺炎胰管和膽總管匯合后共同開口于十二指腸27a五、診斷檢查B超:首選診斷方法腹部X線平片：約15%可顯影口服法膽囊造影靜脈膽道造影經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)（PTCDPTCD）內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）CT、MRI肝功能和淀粉酶測(cè)定83a五、診斷檢查B超:首選診斷方法28a84a29a85a30a86a31a87a32a88a33a89a34a90a35a六、治療觀察：無(wú)癥狀者可暫不治療膽囊結(jié)石、膽囊炎的治療36膽管結(jié)石、膽管炎的治療39AOSC：積極抗休克、盡快解除梗阻其它療法：抗生素、溶石療法、排石療法、體外震波碎石4491a六、治療觀察：無(wú)癥狀者可暫不治療36a膽囊結(jié)石、膽囊炎的治療抗生素治療禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液膽囊切除術(shù)：剖腹、腹腔鏡手術(shù)膽囊造口：適應(yīng)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的病例92a膽囊結(jié)石、膽囊炎的治療抗生素治療37a93a38at94at39a膽管結(jié)石、膽管炎的治療抗生素治療膽道引流外科引流（膽總管切開取石、引流術(shù)）PTCD內(nèi)鏡逆行括約肌切開術(shù)(ERS)95a膽管結(jié)石、膽管炎的治療抗生素治療40a術(shù)前處理要點(diǎn)觀察生命征、神志、腹部癥狀體征變化。注意腹膜炎、胰腺炎、重癥膽管炎的發(fā)生膽絞痛可給予解痙、止痛藥，常用度冷丁、阿托品嗎啡可使膽道括約肌痙攣、梗阻加重，不宜使用96a術(shù)前處理要點(diǎn)觀察生命征、神志、腹部癥狀體征變化。注意腹膜炎、97a42a98a43at99at44a100a45a1