食管癌患者的護(hù)理查房課件(同名1021)

食管鱗狀細(xì)胞癌患者的護(hù)理查房科室：胸心外科1.食管鱗狀細(xì)胞癌患者的護(hù)理查房科室：胸心外科1.

食管鱗狀細(xì)胞癌：是一種常見的消化道癌腫，又名表皮癌，是發(fā)生于表皮或附屬器細(xì)胞的一種惡性腫瘤，癌細(xì)胞有不同程度的角化。多見于有鱗狀上皮覆蓋的部位，如皮膚、口腔、唇、食管、子宮頸、陰道等處，發(fā)生在食管粘膜上就是食管鱗癌，通俗地說就是食管里長了惡性腫瘤，這個(gè)腫瘤是由鱗狀上皮細(xì)胞團(tuán)塊所組成，不規(guī)則地向真皮內(nèi)浸潤，周圍一般伴有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。2.疾病相關(guān)知識(shí)定義2.食管鱗狀細(xì)胞癌：是一種常見的消化道癌腫，又名表皮癌，是發(fā)生病因食管鱗狀細(xì)胞癌的病因可以分為以下幾大類：飲食習(xí)慣長期吸煙和飲烈性酒，長期吃熱燙食物，食物過硬而咀嚼不細(xì)等導(dǎo)致局部反復(fù)損傷；飲食缺乏蔬菜水果，導(dǎo)致某些維生素及微量元素不平衡等，均與食管癌的發(fā)生有一定關(guān)系。致癌物質(zhì)（１）亞硝胺：亞硝胺類化合物是一組很強(qiáng)的致癌物質(zhì)。食管癌高發(fā)區(qū)河南林縣居民喜食酸菜，此酸菜內(nèi)即含亞硝酸胺。實(shí)踐證明食用酸菜量與食管癌發(fā)病率成正比。(2)霉菌：國內(nèi)有人用發(fā)霉食物長期喂養(yǎng)鼠而誘發(fā)食管癌。遺傳因素人群的易感性與遺傳和環(huán)境條件有關(guān)。食管癌具有比較顯著的家庭聚集現(xiàn)象，高發(fā)地區(qū)可見連續(xù)三代或三代以上出現(xiàn)食管癌患者的家庭。3.病因3.病理生理一、早期食管癌的病理形態(tài)分型：早期食管癌按其形態(tài)可分為隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。二、中、晚期食管癌的病理形態(tài)分型：可分為髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型、腔內(nèi)型和未定型。其中髓質(zhì)型開發(fā)程度最高。少數(shù)中、晚期食管癌不能為歸入上述各型者，稱為未定型。三、組織學(xué)分型（1）鱗狀細(xì)胞癌：最多見，來源于食管的上皮鱗狀細(xì)胞。（2）腺癌：較少見，又可分為單純腺癌、腺鱗癌、粘液表皮樣癌和腺樣囊性癌。（3）未分化癌：較少見，但惡性程度高。食管上、中段癌腫絕大多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌，食管下段癌腫則多為腺癌。4.病理生理一、早期食管癌的病理形態(tài)分型：早期食管癌按其形態(tài)可分四、轉(zhuǎn)移途徑1.管壁內(nèi)擴(kuò)散由于食管黏膜及黏膜下層有豐富的淋巴管相互交通,所以癌腫最先向黏膜下層擴(kuò)散,繼而向上,下及全層浸潤,腫瘤的顯微擴(kuò)散范圍大于肉眼所見,因此手術(shù)應(yīng)切除足夠長度,以免殘留癌組織；2.直接擴(kuò)散腫瘤直接向四周擴(kuò)散,穿透肌層及外膜,侵及鄰近組織和器官；3.淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移是食管癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑。頸段癌可轉(zhuǎn)移至喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié):胸段癌轉(zhuǎn)移至食管旁和氣管旁,但各段均可向上端或下端轉(zhuǎn)移；4.血行轉(zhuǎn)移較少見一般發(fā)生較晚。5.四、轉(zhuǎn)移途徑5.3.臨床表現(xiàn)（患者）1.胸悶、乏力2.進(jìn)食時(shí)感吞咽困難、吞咽疼痛、稍感惡心（課本）1.早期常無明顯癥狀，在吞咽粗硬食物時(shí)有不同程度的不適感覺，包括哽噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢，并有停滯感或異物感。哽噎、停滯感常通過飲水而緩解消失。癥狀時(shí)輕時(shí)重，進(jìn)展緩慢。2.中晚期進(jìn)行性吞咽困難為其典型癥狀，先是難咽干硬食物，繼而只能進(jìn)半流質(zhì)、流質(zhì)，最后滴水難進(jìn)。病人逐漸消瘦、貧血、無力及營養(yǎng)不良。癌腫侵犯喉返神經(jīng)者，可發(fā)生聲音嘶啞；侵入主動(dòng)脈、潰爛破裂時(shí)，可引起大量嘔血；侵入氣管，可形成食管氣管瘺；食管梗阻時(shí)可致食物反流入呼吸道，引起進(jìn)食時(shí)嗆咳及肺部感染。持續(xù)胸痛或背痛為晚期癥狀；最后出現(xiàn)惡病質(zhì)。中晚期病人可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，肝轉(zhuǎn)移者可觸及肝腫塊，嚴(yán)重者有腹水癥。6.3.臨床表現(xiàn)（患者）6.4.輔助檢查1.影像學(xué)檢查(1)食管吞鋇X線雙重對(duì)比造影檢查1)食管黏膜皺襞紊亂、粗糙系嶺東部或有中斷現(xiàn)象;2)充盈缺損;3)局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷;4)龕影;5)食管有明顯的不規(guī)則狹窄，狹窄以上食管有不同程度的擴(kuò)張。(2)CT、超聲內(nèi)鏡檢查(EUS)等可用于判斷食管癌的浸潤層次、向外擴(kuò)展深度以及有無縱隔、淋巴結(jié)或腹內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移等。2.脫落細(xì)胞學(xué)檢查我國創(chuàng)用的帶網(wǎng)氣囊食管細(xì)胞采集器作食管拉網(wǎng)檢查脫落細(xì)胞；早期病變陽性率可達(dá)90%-95%,是一種簡便易行的普查篩選方法。3.纖維食管鏡檢查可直視腫塊部位、大小及取活組織作病理組織學(xué)檢查。7.4.輔助檢查1.影像學(xué)檢查7.5.治療方法患者：食管癌根治術(shù)課本：以手術(shù)為主，輔以放射、化學(xué)藥物等綜合治療。1.手術(shù)治療全身情況和心肺功能儲(chǔ)備良好、無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象者，可考慮采用手術(shù)治療。對(duì)估計(jì)切除可能性不大的較大的鱗癌而全身情況良好的病人，可先做術(shù)前放療，待瘤體縮小后再手術(shù)。對(duì)晚期食管癌、不能根治或放射治療、進(jìn)食有困難者，可作姑息性減狀手術(shù)，如食管腔內(nèi)置管術(shù)、食管胃轉(zhuǎn)流吻合術(shù)、食管結(jié)腸轉(zhuǎn)流吻合術(shù)或胃造瘺術(shù)等，以達(dá)到改善營養(yǎng)、延長生命的目的。2.放射療法(1)放射和手術(shù)綜合治療，可增加手術(shù)切除率，也能提高遠(yuǎn)期生存率。術(shù)前放療后，間隔2~3周再作手術(shù)較為合適。對(duì)手術(shù)中切除不完全的殘留癌組織處作金屬標(biāo)記，一般在手術(shù)后3~6周開始術(shù)后放療。(2)單純放射療法適用于食管頸段、胸上段癌或晚期癌。3.化學(xué)藥物治療作為術(shù)后輔助治療。8.5.治療方法患者：食管癌根治術(shù)8.6.護(hù)理問題術(shù)前護(hù)理問題：焦慮━與對(duì)環(huán)境的陌生，費(fèi)用等問題有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)━低于機(jī)體需要量與長期進(jìn)食困難，營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。知識(shí)缺乏━與病人及家屬對(duì)疾病的不了解有關(guān)。術(shù)后護(hù)理問題：1.疼痛━與術(shù)后傷口有關(guān)2.清理呼吸道無效━與術(shù)后肺部萎縮，痰液不易排出有關(guān).3.活動(dòng)無耐力━與疼痛，營養(yǎng)不良，惡病質(zhì)有關(guān)4.口腔潰瘍━與禁食、管道刺激有關(guān)5.睡眠紊亂━與手術(shù)及進(jìn)入ICU治療有關(guān)6.水電解質(zhì)平衡紊亂━與術(shù)后禁食、禁飲，體液丟失等原因有關(guān)7.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)━與長期臥床，局部組織受壓有關(guān)8.潛在并發(fā)癥━有吻合口瘺的可能與局部感染、血液循環(huán)障礙有關(guān)9.6.護(hù)理問題術(shù)前護(hù)理問題：9.7.護(hù)理措施1.營養(yǎng)支持和維持水電解質(zhì)平衡

(1)手術(shù)前：大多數(shù)食管癌病人因不同程度吞咽困難而出現(xiàn)攝入不足、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)失衡，使機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受力下降。故術(shù)前應(yīng)保證病人的營養(yǎng)素的攝入：

1)口服：能口服者，進(jìn)食高熱量、高蛋白、豐富維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；若病人進(jìn)食時(shí)感食管黏膜有刺痛，可給予清淡無刺激的食物：若不易進(jìn)食較大、較硬的食物，可食半流質(zhì)或水分多的軟食。

2)若病人僅能進(jìn)食流質(zhì)而營養(yǎng)狀況較差，可補(bǔ)充液體、電解質(zhì)或提供腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)。10.7.護(hù)理措施1.營養(yǎng)支持和維持水電解質(zhì)平衡

(1)手術(shù)前：大

(2)手術(shù)后飲食護(hù)理

1)術(shù)后吻合口處于充血水腫期，需禁飲禁食3~4日。

2)禁食期間持續(xù)胃腸減壓，注意經(jīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。

3)術(shù)后3~4日待肛門排氣、胃腸減壓引|流量減少后，拔除胃管。

4)停止胃腸減壓24小時(shí)后，若無呼吸困難、胸內(nèi)劇痛、患側(cè)呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀時(shí)，可開始進(jìn)食。先試飲少量水，術(shù)后5~6日可給全清流質(zhì)，每2小時(shí)給100ml，每日6次。術(shù)后3周后病人若無特特殊不適可進(jìn)普食，但仍應(yīng)注意少食多餐，細(xì)嚼慢咽，進(jìn)食量不宜過多、速度過快。

5)避免進(jìn)食生、冷、硬食物(包括質(zhì)硬的藥片和帶骨刺的魚肉類、花生、豆類等)，以免導(dǎo)致后期吻合口瘺。

6)因吻合口水腫導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)嘔吐者應(yīng)禁食，給予靜脈營養(yǎng)，待3~4日后水腫消退后再繼續(xù)進(jìn)食。11.

(2)手術(shù)后飲食護(hù)理

1)術(shù)后吻合口處于充血水腫期，需禁飲7)食管癌、賁門癌切除術(shù)后，可發(fā)生胃液反流至食管，病人可有反酸、嘔吐等癥狀。平臥時(shí)加重，囑病人飯后2小時(shí)內(nèi)勿平臥，睡眠時(shí)將床頭抬高。8)食管胃吻合術(shù)后病人，可由于胃拉入胸腔、肺受壓而出現(xiàn)胸悶、進(jìn)食后呼吸困難，應(yīng)建議病人少食多餐，經(jīng)1~2個(gè)月后，癥狀多可緩解。2.心理護(hù)理食管癌病人往往對(duì)進(jìn)行性加重的進(jìn)食困難、日漸減輕的體重焦慮不安；對(duì)所患疾病有部分認(rèn)識(shí)，求生的欲望十分強(qiáng)烈，迫切希望能早日手術(shù)，恢復(fù)進(jìn)食。但對(duì)手術(shù)能否徹底切除病灶、今后的生活質(zhì)量、麻醉和手術(shù)意外，術(shù)后傷口疼痛及可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥等表現(xiàn)出日益緊張、恐懼，甚至明顯的情緒低落、失眠和食欲下降。護(hù)士應(yīng)注意：（1）加強(qiáng)與病人及家屬的溝通，仔細(xì)了解病人及家屬對(duì)疾病和手術(shù)的認(rèn)知程度，了解病人的心理狀況。根據(jù)病人的具體情況，實(shí)施耐心的心理疏導(dǎo)。講解手術(shù)和各種治療與護(hù)理的意義、方法、大致過程、配合與注意事項(xiàng)，盡可能減輕其不良心理反應(yīng)。(2)為病人營造安靜舒適的環(huán)境，以促進(jìn)睡眠。(3)必要時(shí)使用安眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物，以保證病人充分休息。(4)爭取親屬在心理上、經(jīng)濟(jì)上的積極支持和配合，解除病人的后顧之憂12.7)食管癌、賁門癌切除術(shù)后，可發(fā)生胃液反流至食管，病人可有反3.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

（1）呼吸道護(hù)理：預(yù)防肺部并發(fā)癥。

1)術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備：對(duì)吸煙者，術(shù)前勸其嚴(yán)格戒煙。指導(dǎo)并訓(xùn)練病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利減少術(shù)后呼吸道分泌物、有利排痰、增加肺部通氣量、改善缺氧、預(yù)防術(shù)后肺炎和肺不張。2)術(shù)后呼吸道護(hù)理：食管癌術(shù)后病人易發(fā)生呼吸困難、缺氧，并發(fā)肺不張、肺炎，甚至呼吸衰竭的主要因素有：老年病人伴有慢性支氣管炎、肺氣腫，肺功能低下；開胸手術(shù)破壞了胸廓的完整性；肋間肌和膈肌的切開，使肺的通氣泵作用嚴(yán)重受損；術(shù)中對(duì)肺較長時(shí)間的擠壓牽拉所造成的損傷；術(shù)后迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，引起氣管、支氣管黏膜腺體分泌增多；食管-胃吻合術(shù)后，胃拉入胸腔，使肺受壓，肺擴(kuò)張受限；術(shù)后切口疼痛、虛弱致咳痰無力，尤其是頸、胸、腹三切口病人。對(duì)此類病人的護(hù)理措施包括：①密切觀察呼吸形態(tài)、頻率和節(jié)律，聽診雙肺呼吸音是否清晰，有無缺氧征兆；②管插管者，及時(shí)吸痰，保持氣道通暢；③術(shù)后第1日每1~2小時(shí)鼓勵(lì)病人深呼吸、吹氣球、使用深呼吸訓(xùn)練器，促使肺膨脹；④痰多、咳痰無力的病人若出現(xiàn)呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱等痰阻塞現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即行鼻導(dǎo)管深部吸痰，必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開吸痰；⑤胸腔閉式引流者，注意維持引流通暢，觀察引流液量、性狀并記錄。13.3.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

（1）呼吸道護(hù)理：預(yù)防肺部并發(fā)癥。

(2)胃腸道護(hù)理：避免吻合口痿和出血。吻合口瘺是食管癌手術(shù)后極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率高達(dá)50%。發(fā)生吻合口痿的原因有：①食管的解剖特點(diǎn)，如無漿膜覆蓋、肌纖維呈縱形走向，易發(fā)生撕裂；②食管血液供應(yīng)呈節(jié)段性，易造成吻合口缺血；③吻合口張力太大；④感染、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。應(yīng)積極預(yù)防。1)術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備：①食管癌出現(xiàn)梗阻和炎癥者，術(shù)前1周遵醫(yī)囑給予病人分次口服抗菌藥物溶液可起到局部抗感染作用；②術(shù)前3日改流質(zhì)飲食，術(shù)前1日禁食；③對(duì)進(jìn)食后有滯留或反流者，術(shù)前1日晚遵醫(yī)囑予以生理鹽水100ml加抗菌藥物經(jīng)鼻胃管沖洗食管及胃，可減輕局部充血水腫、減少術(shù)中污染、防止吻合口痿；④擬行結(jié)腸代食管手術(shù)病人，術(shù)前3~5日口服腸道抗生素，如甲硝唑、慶大霉素或新霉素等；術(shù)前2日進(jìn)食無渣流質(zhì)，術(shù)前晚行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲禁食。⑤手術(shù)日晨常規(guī)置胃管，胃管通過梗阻部位時(shí)不能強(qiáng)行了進(jìn)入，以免穿破食管，可置于梗阻部位上端，待手術(shù)中直視下再置于胃中。2)術(shù)后胃腸減壓的護(hù)理：①術(shù)后3~4日內(nèi)持續(xù)胃腸減壓，妥善固定胃管，防止脫出；②嚴(yán)密觀察引流量、性狀、氣味并準(zhǔn)確記錄。術(shù)后6~12小時(shí)內(nèi)可從胃管內(nèi)抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液顏色將逐漸變淺。若引流出大量鮮血或血性液，病人出現(xiàn)煩躁、血壓下降、脈搏增快、尿量減少等，應(yīng)考慮吻合口出血，需立即通知醫(yī)師并配合處理。③經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通暢者，可用少量生理鹽水沖洗并及時(shí)回抽，避免胃擴(kuò)張使吻合口張力增加而并發(fā)吻合口瘺。④胃管脫出后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不應(yīng)盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。14.(2)胃腸道護(hù)理：避免吻合口痿和出血。吻合口瘺是食管癌手術(shù)后(3)嚴(yán)密觀察病情1)吻合口瘺：多發(fā)生在術(shù)后5~10日，應(yīng)注意觀察病人有無吻合口瘺的臨床表理：呼吸困難、胸腔積液和全身中毒癥狀，如高熱、寒戰(zhàn)、甚至休克等。一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)師并配合處理。包括：①囑病人立即禁食；②協(xié)助行胸腔閉式引流并常規(guī)護(hù)理；③.醫(yī)囑予于以抗感染治療及營養(yǎng)支持；④嚴(yán)密觀察生命體征，若出現(xiàn)體克癥狀，應(yīng)積極抗休治療；⑤.需再次手術(shù)者，應(yīng)積極配合醫(yī)師完善術(shù)前準(zhǔn)備。2)乳糜胸：食管、資廣門癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，多因傷及胸導(dǎo)管所致。乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后2-10日，少數(shù)病人可在2~3周后出現(xiàn)。術(shù)后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔閉式引流可為淡血性或淡黃色液，但量較多；恢復(fù)進(jìn)食后，乳糜液漏出量增多，大量積聚在胸腔內(nèi)，可壓迫肺及縱隔并使之向健側(cè)移位。由于乳糜液中95%以上是水，并含有大量脂肪、蛋白質(zhì)、膽固醇、酶、抗體和電解質(zhì)，若未及時(shí)治療，可在短時(shí)期內(nèi)造成全身消耗、衰竭而死亡，故須積極預(yù)防和及時(shí)十處理。①加強(qiáng)觀察：注意病人有無胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降。②協(xié)助處理：若診斷成立，迅速處理，即置胸腔閉式引流，及時(shí)引流胸腔內(nèi)乳糜液，并使肺膨脹，可用負(fù)壓持續(xù)吸引，以利胸膜形成粘連。③給予腸外營養(yǎng)支持治療。15.(3)嚴(yán)密觀察病情15.8.健康教育1.飲食（1）少量多餐，由稀到干，逐漸增加食量，并注意進(jìn)食后的反應(yīng)。（2）避免進(jìn)食刺激性食物與碳酸飲料，避免進(jìn)食過快、過量及硬質(zhì)食物；質(zhì)硬的藥片可后服用，避免進(jìn)食花生、豆類等，以免導(dǎo)致吻合口痿。(3)病人餐后取半臥位，以防止進(jìn)食后反流、嘔吐，利于肺膨脹和引流。2.活動(dòng)與休息

保證充分睡眠，勞逸結(jié)合，逐漸增加活動(dòng)量。活動(dòng)時(shí)應(yīng)注意掌握活動(dòng)量，術(shù)后早期不宜下蹲大小便，以免引起體位性低血壓或發(fā)生意外。3.加強(qiáng)自我觀察

若術(shù)后3~4周再次出現(xiàn)吞咽困難時(shí)，可能為吻合口狹窄，應(yīng)及時(shí)就診。4.定期復(fù)查，堅(jiān)持后續(xù)治療。16.8.健康教育16.9.護(hù)理評(píng)價(jià)1.病人的營養(yǎng)狀況是否改善，體重是否增加。2.病人的水電解質(zhì)是否維持平衡，尿量是否正常，有無脫水或電解質(zhì)素亂的表現(xiàn)。3.病人的焦慮是否減輕或緩解，睡眠是否充足，能否配合治療和護(hù)理。4.病人有無并發(fā)癥發(fā)生及是否得到及時(shí)處理。17.9.護(hù)理評(píng)價(jià)17.謝謝各位聆聽

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Thankyou！返回18.食管鱗狀細(xì)胞癌患者的護(hù)理查房科室：胸心外科19.食管鱗狀細(xì)胞癌患者的護(hù)理查房科室：胸心外科1.

食管鱗狀細(xì)胞癌：是一種常見的消化道癌腫，又名表皮癌，是發(fā)生于表皮或附屬器細(xì)胞的一種惡性腫瘤，癌細(xì)胞有不同程度的角化。多見于有鱗狀上皮覆蓋的部位，如皮膚、口腔、唇、食管、子宮頸、陰道等處，發(fā)生在食管粘膜上就是食管鱗癌，通俗地說就是食管里長了惡性腫瘤，這個(gè)腫瘤是由鱗狀上皮細(xì)胞團(tuán)塊所組成，不規(guī)則地向真皮內(nèi)浸潤，周圍一般伴有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。2.疾病相關(guān)知識(shí)定義20.食管鱗狀細(xì)胞癌：是一種常見的消化道癌腫，又名表皮癌，是發(fā)生病因食管鱗狀細(xì)胞癌的病因可以分為以下幾大類：飲食習(xí)慣長期吸煙和飲烈性酒，長期吃熱燙食物，食物過硬而咀嚼不細(xì)等導(dǎo)致局部反復(fù)損傷；飲食缺乏蔬菜水果，導(dǎo)致某些維生素及微量元素不平衡等，均與食管癌的發(fā)生有一定關(guān)系。致癌物質(zhì)（１）亞硝胺：亞硝胺類化合物是一組很強(qiáng)的致癌物質(zhì)。食管癌高發(fā)區(qū)河南林縣居民喜食酸菜，此酸菜內(nèi)即含亞硝酸胺。實(shí)踐證明食用酸菜量與食管癌發(fā)病率成正比。(2)霉菌：國內(nèi)有人用發(fā)霉食物長期喂養(yǎng)鼠而誘發(fā)食管癌。遺傳因素人群的易感性與遺傳和環(huán)境條件有關(guān)。食管癌具有比較顯著的家庭聚集現(xiàn)象，高發(fā)地區(qū)可見連續(xù)三代或三代以上出現(xiàn)食管癌患者的家庭。21.病因3.病理生理一、早期食管癌的病理形態(tài)分型：早期食管癌按其形態(tài)可分為隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。二、中、晚期食管癌的病理形態(tài)分型：可分為髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型、腔內(nèi)型和未定型。其中髓質(zhì)型開發(fā)程度最高。少數(shù)中、晚期食管癌不能為歸入上述各型者，稱為未定型。三、組織學(xué)分型（1）鱗狀細(xì)胞癌：最多見，來源于食管的上皮鱗狀細(xì)胞。（2）腺癌：較少見，又可分為單純腺癌、腺鱗癌、粘液表皮樣癌和腺樣囊性癌。（3）未分化癌：較少見，但惡性程度高。食管上、中段癌腫絕大多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌，食管下段癌腫則多為腺癌。22.病理生理一、早期食管癌的病理形態(tài)分型：早期食管癌按其形態(tài)可分四、轉(zhuǎn)移途徑1.管壁內(nèi)擴(kuò)散由于食管黏膜及黏膜下層有豐富的淋巴管相互交通,所以癌腫最先向黏膜下層擴(kuò)散,繼而向上,下及全層浸潤,腫瘤的顯微擴(kuò)散范圍大于肉眼所見,因此手術(shù)應(yīng)切除足夠長度,以免殘留癌組織；2.直接擴(kuò)散腫瘤直接向四周擴(kuò)散,穿透肌層及外膜,侵及鄰近組織和器官；3.淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移是食管癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑。頸段癌可轉(zhuǎn)移至喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié):胸段癌轉(zhuǎn)移至食管旁和氣管旁,但各段均可向上端或下端轉(zhuǎn)移；4.血行轉(zhuǎn)移較少見一般發(fā)生較晚。23.四、轉(zhuǎn)移途徑5.3.臨床表現(xiàn)（患者）1.胸悶、乏力2.進(jìn)食時(shí)感吞咽困難、吞咽疼痛、稍感惡心（課本）1.早期常無明顯癥狀，在吞咽粗硬食物時(shí)有不同程度的不適感覺，包括哽噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢，并有停滯感或異物感。哽噎、停滯感常通過飲水而緩解消失。癥狀時(shí)輕時(shí)重，進(jìn)展緩慢。2.中晚期進(jìn)行性吞咽困難為其典型癥狀，先是難咽干硬食物，繼而只能進(jìn)半流質(zhì)、流質(zhì)，最后滴水難進(jìn)。病人逐漸消瘦、貧血、無力及營養(yǎng)不良。癌腫侵犯喉返神經(jīng)者，可發(fā)生聲音嘶??；侵入主動(dòng)脈、潰爛破裂時(shí)，可引起大量嘔血；侵入氣管，可形成食管氣管瘺；食管梗阻時(shí)可致食物反流入呼吸道，引起進(jìn)食時(shí)嗆咳及肺部感染。持續(xù)胸痛或背痛為晚期癥狀；最后出現(xiàn)惡病質(zhì)。中晚期病人可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，肝轉(zhuǎn)移者可觸及肝腫塊，嚴(yán)重者有腹水癥。24.3.臨床表現(xiàn)（患者）6.4.輔助檢查1.影像學(xué)檢查(1)食管吞鋇X線雙重對(duì)比造影檢查1)食管黏膜皺襞紊亂、粗糙系嶺東部或有中斷現(xiàn)象;2)充盈缺損;3)局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷;4)龕影;5)食管有明顯的不規(guī)則狹窄，狹窄以上食管有不同程度的擴(kuò)張。(2)CT、超聲內(nèi)鏡檢查(EUS)等可用于判斷食管癌的浸潤層次、向外擴(kuò)展深度以及有無縱隔、淋巴結(jié)或腹內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移等。2.脫落細(xì)胞學(xué)檢查我國創(chuàng)用的帶網(wǎng)氣囊食管細(xì)胞采集器作食管拉網(wǎng)檢查脫落細(xì)胞；早期病變陽性率可達(dá)90%-95%,是一種簡便易行的普查篩選方法。3.纖維食管鏡檢查可直視腫塊部位、大小及取活組織作病理組織學(xué)檢查。25.4.輔助檢查1.影像學(xué)檢查7.5.治療方法患者：食管癌根治術(shù)課本：以手術(shù)為主，輔以放射、化學(xué)藥物等綜合治療。1.手術(shù)治療全身情況和心肺功能儲(chǔ)備良好、無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象者，可考慮采用手術(shù)治療。對(duì)估計(jì)切除可能性不大的較大的鱗癌而全身情況良好的病人，可先做術(shù)前放療，待瘤體縮小后再手術(shù)。對(duì)晚期食管癌、不能根治或放射治療、進(jìn)食有困難者，可作姑息性減狀手術(shù)，如食管腔內(nèi)置管術(shù)、食管胃轉(zhuǎn)流吻合術(shù)、食管結(jié)腸轉(zhuǎn)流吻合術(shù)或胃造瘺術(shù)等，以達(dá)到改善營養(yǎng)、延長生命的目的。2.放射療法(1)放射和手術(shù)綜合治療，可增加手術(shù)切除率，也能提高遠(yuǎn)期生存率。術(shù)前放療后，間隔2~3周再作手術(shù)較為合適。對(duì)手術(shù)中切除不完全的殘留癌組織處作金屬標(biāo)記，一般在手術(shù)后3~6周開始術(shù)后放療。(2)單純放射療法適用于食管頸段、胸上段癌或晚期癌。3.化學(xué)藥物治療作為術(shù)后輔助治療。26.5.治療方法患者：食管癌根治術(shù)8.6.護(hù)理問題術(shù)前護(hù)理問題：焦慮━與對(duì)環(huán)境的陌生，費(fèi)用等問題有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)━低于機(jī)體需要量與長期進(jìn)食困難，營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。知識(shí)缺乏━與病人及家屬對(duì)疾病的不了解有關(guān)。術(shù)后護(hù)理問題：1.疼痛━與術(shù)后傷口有關(guān)2.清理呼吸道無效━與術(shù)后肺部萎縮，痰液不易排出有關(guān).3.活動(dòng)無耐力━與疼痛，營養(yǎng)不良，惡病質(zhì)有關(guān)4.口腔潰瘍━與禁食、管道刺激有關(guān)5.睡眠紊亂━與手術(shù)及進(jìn)入ICU治療有關(guān)6.水電解質(zhì)平衡紊亂━與術(shù)后禁食、禁飲，體液丟失等原因有關(guān)7.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)━與長期臥床，局部組織受壓有關(guān)8.潛在并發(fā)癥━有吻合口瘺的可能與局部感染、血液循環(huán)障礙有關(guān)27.6.護(hù)理問題術(shù)前護(hù)理問題：9.7.護(hù)理措施1.營養(yǎng)支持和維持水電解質(zhì)平衡

(1)手術(shù)前：大多數(shù)食管癌病人因不同程度吞咽困難而出現(xiàn)攝入不足、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)失衡，使機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受力下降。故術(shù)前應(yīng)保證病人的營養(yǎng)素的攝入：

1)口服：能口服者，進(jìn)食高熱量、高蛋白、豐富維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；若病人進(jìn)食時(shí)感食管黏膜有刺痛，可給予清淡無刺激的食物：若不易進(jìn)食較大、較硬的食物，可食半流質(zhì)或水分多的軟食。

2)若病人僅能進(jìn)食流質(zhì)而營養(yǎng)狀況較差，可補(bǔ)充液體、電解質(zhì)或提供腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)。28.7.護(hù)理措施1.營養(yǎng)支持和維持水電解質(zhì)平衡

(1)手術(shù)前：大

(2)手術(shù)后飲食護(hù)理

1)術(shù)后吻合口處于充血水腫期，需禁飲禁食3~4日。

2)禁食期間持續(xù)胃腸減壓，注意經(jīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。

3)術(shù)后3~4日待肛門排氣、胃腸減壓引|流量減少后，拔除胃管。

4)停止胃腸減壓24小時(shí)后，若無呼吸困難、胸內(nèi)劇痛、患側(cè)呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀時(shí)，可開始進(jìn)食。先試飲少量水，術(shù)后5~6日可給全清流質(zhì)，每2小時(shí)給100ml，每日6次。術(shù)后3周后病人若無特特殊不適可進(jìn)普食，但仍應(yīng)注意少食多餐，細(xì)嚼慢咽，進(jìn)食量不宜過多、速度過快。

5)避免進(jìn)食生、冷、硬食物(包括質(zhì)硬的藥片和帶骨刺的魚肉類、花生、豆類等)，以免導(dǎo)致后期吻合口瘺。

6)因吻合口水腫導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)嘔吐者應(yīng)禁食，給予靜脈營養(yǎng)，待3~4日后水腫消退后再繼續(xù)進(jìn)食。29.

(2)手術(shù)后飲食護(hù)理

1)術(shù)后吻合口處于充血水腫期，需禁飲7)食管癌、賁門癌切除術(shù)后，可發(fā)生胃液反流至食管，病人可有反酸、嘔吐等癥狀。平臥時(shí)加重，囑病人飯后2小時(shí)內(nèi)勿平臥，睡眠時(shí)將床頭抬高。8)食管胃吻合術(shù)后病人，可由于胃拉入胸腔、肺受壓而出現(xiàn)胸悶、進(jìn)食后呼吸困難，應(yīng)建議病人少食多餐，經(jīng)1~2個(gè)月后，癥狀多可緩解。2.心理護(hù)理食管癌病人往往對(duì)進(jìn)行性加重的進(jìn)食困難、日漸減輕的體重焦慮不安；對(duì)所患疾病有部分認(rèn)識(shí)，求生的欲望十分強(qiáng)烈，迫切希望能早日手術(shù)，恢復(fù)進(jìn)食。但對(duì)手術(shù)能否徹底切除病灶、今后的生活質(zhì)量、麻醉和手術(shù)意外，術(shù)后傷口疼痛及可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥等表現(xiàn)出日益緊張、恐懼，甚至明顯的情緒低落、失眠和食欲下降。護(hù)士應(yīng)注意：（1）加強(qiáng)與病人及家屬的溝通，仔細(xì)了解病人及家屬對(duì)疾病和手術(shù)的認(rèn)知程度，了解病人的心理狀況。根據(jù)病人的具體情況，實(shí)施耐心的心理疏導(dǎo)。講解手術(shù)和各種治療與護(hù)理的意義、方法、大致過程、配合與注意事項(xiàng)，盡可能減輕其不良心理反應(yīng)。(2)為病人營造安靜舒適的環(huán)境，以促進(jìn)睡眠。(3)必要時(shí)使用安眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物，以保證病人充分休息。(4)爭取親屬在心理上、經(jīng)濟(jì)上的積極支持和配合，解除病人的后顧之憂30.7)食管癌、賁門癌切除術(shù)后，可發(fā)生胃液反流至食管，病人可有反3.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

（1）呼吸道護(hù)理：預(yù)防肺部并發(fā)癥。

1)術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備：對(duì)吸煙者，術(shù)前勸其嚴(yán)格戒煙。指導(dǎo)并訓(xùn)練病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利減少術(shù)后呼吸道分泌物、有利排痰、增加肺部通氣量、改善缺氧、預(yù)防術(shù)后肺炎和肺不張。2)術(shù)后呼吸道護(hù)理：食管癌術(shù)后病人易發(fā)生呼吸困難、缺氧，并發(fā)肺不張、肺炎，甚至呼吸衰竭的主要因素有：老年病人伴有慢性支氣管炎、肺氣腫，肺功能低下；開胸手術(shù)破壞了胸廓的完整性；肋間肌和膈肌的切開，使肺的通氣泵作用嚴(yán)重受損；術(shù)中對(duì)肺較長時(shí)間的擠壓牽拉所造成的損傷；術(shù)后迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，引起氣管、支氣管黏膜腺體分泌增多；食管-胃吻合術(shù)后，胃拉入胸腔，使肺受壓，肺擴(kuò)張受限；術(shù)后切口疼痛、虛弱致咳痰無力，尤其是頸、胸、腹三切口病人。對(duì)此類病人的護(hù)理措施包括：①密切觀察呼吸形態(tài)、頻率和節(jié)律，聽診雙肺呼吸音是否清晰，有無缺氧征兆；②管插管者，及時(shí)吸痰，保持氣道通暢；③術(shù)后第1日每1~2小時(shí)鼓勵(lì)病人深呼吸、吹氣球、使用深呼吸訓(xùn)練器，促使肺膨脹；④痰多、咳痰無力的病人若出現(xiàn)呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱等痰阻塞現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即行鼻導(dǎo)管深部吸痰，必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開吸痰；⑤胸腔閉式引流者，注意維持引流通暢，觀察引流液量、性狀并記錄。31.3.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

（1）呼吸道護(hù)理：預(yù)防肺部并發(fā)癥。

(2)胃腸道護(hù)理：避免吻合口痿和出血。吻合口瘺是食管癌手術(shù)后極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率高達(dá)50%。發(fā)生吻合口痿的原因有：①食管的解剖特點(diǎn)，如無漿膜覆蓋、肌纖維呈縱形走向，易發(fā)生撕裂；②食管血液供應(yīng)呈節(jié)段性，易造成吻合口缺血；③吻合口張力太大；④感染、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。應(yīng)積極預(yù)防。1)術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備：①食管癌出現(xiàn)梗阻和炎癥者，術(shù)前1周遵醫(yī)囑給予病人分次口服抗菌藥物溶液可起到局部抗感染作用；②術(shù)前3日改流質(zhì)飲食，術(shù)前1日禁食；③對(duì)進(jìn)食后有滯留或反流者，術(shù)前1日晚遵醫(yī)囑予以生理鹽水100ml加抗菌藥物經(jīng)鼻胃管沖洗食管及胃，可減輕局部充血水腫、減少術(shù)中污染、防止吻合口痿；④擬行結(jié)腸代食管手術(shù)病人，術(shù)前3~5日口服腸道抗生素，如甲硝唑、慶大霉素或新霉素等；術(shù)前2日進(jìn)食無渣流質(zhì)，術(shù)前晚行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲禁食。⑤手術(shù)日晨常規(guī)置胃管，胃管通過梗阻部位時(shí)不能強(qiáng)行了進(jìn)入，以免穿破食管，可置于梗阻部位上端，待手術(shù)中直視下再置于胃中。2)術(shù)后胃腸減壓的護(hù)理：①術(shù)后3~4日內(nèi)持續(xù)胃腸減壓，妥善固定胃管，防止脫出；②嚴(yán)密觀察引流量、性狀、氣味并準(zhǔn)確記錄。術(shù)后6~12小時(shí)內(nèi)可從胃管內(nèi)抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液顏色將逐漸變淺。若引流出大量鮮血或血性液，病人出現(xiàn)