帕金森病課件002

帕金森病

（Parkinson‘Disease)

帕金森病1定義帕金森?。≒arkinson’sDisease,PD)又稱震顫麻痹（Paralysisagitans),是一種由于腦內黑質紋狀體通路多巴胺缺乏所致，臨床表現(xiàn)以震顫、肌強直、運動減少和姿勢異常為主要特征的錐體外系（慢性、進行性、變性）性疾病。

定義帕金森病（Parkinson’sDisease,PD2運動中樞神經系統(tǒng)結構1、錐體系—力量2、錐體外系—張力尾狀核-殼核（新紋狀體）病變：GABA（γ-氨基丁酸）減少，張力低、運動增多黑質-紋狀體病變：DA（多巴胺）減少，張力高、運動減少3、前庭小腦系統(tǒng)—共濟運動中樞神經系統(tǒng)結構1、錐體系—力量3錐體外系統(tǒng)錐體外系統(tǒng)是運動系統(tǒng)的一個組成部分，包括錐體系統(tǒng)以外的運動神經核和運動傳導束。由基底神經節(jié)(新紋狀體——尾狀核、殼核，舊絞狀體——蒼白球、黑質)和丘腦底核、紅核、網狀結構等組成。主要調節(jié)肌張力、肌肉的調節(jié)運動和平衡。錐體外系統(tǒng)損害，可出現(xiàn)肌張力的改變，不自主多動，如帕金森氏綜合征、舞蹈癥、舞蹈樣手足抽動癥和扭轉性痙攣等。錐體外系統(tǒng)錐體外系統(tǒng)是運動系統(tǒng)的一個組成部分，包括錐體系統(tǒng)以4帕金森病課件0025多巴胺的概述

多巴胺(Dopamine)(C6H3(OH)2-CH2-CH2-NH2)正式的化學名稱為4-(2-乙胺基)苯-1,2-二醇，簡稱「DA」。多巴胺是一種神經傳導物質，用來幫助細胞傳送脈沖的化學物質。這種腦內分泌主要負責大腦的情欲，感覺，將興奮及開心的信息傳遞，也與上癮有關。多巴胺的概述多巴胺(Dopamine)(C6H3(OH)6運動異常的分類（錐體外系）

（MovementDisorders)1、運動減少帕金森病帕金森綜合征2、運動增多肌張力障礙舞蹈癥3、其他肝豆狀核變性運動異常的分類（錐體外系）

（MovementDisord7帕金森病（帕金森癥）的分類

(Parkinsonism)原發(fā)性（帕金森?。?，75-80%（中腦黑質細胞不明原因減少）繼發(fā)性（帕金森綜合征），8%左右（其它疾病局限地影響基底神經節(jié)）癥狀性（帕金森病疊加綜合征），10-15%（疾病影響到其它部位為主，同時累及到基底神經節(jié)）遺傳變性性帕金森病（帕金森癥）的分類

(Parkinsonism)原發(fā)8一、原發(fā)性

（帕金森病或震顫麻痹）1、按病程分型：良性型、惡性型2、按遺傳分型：家族型、少年型3、按癥狀分型：震顫型、少動強直型、震顫或少動強直癡呆型、震顫或少動強直不伴癡呆型4、按受累肢體分型：半側型、全身型中腦黑質細胞不明原因減少一、原發(fā)性

（帕金森病或震顫麻痹）1、按病程分型：良性型、惡9二、繼發(fā)性（又稱帕金森綜合征）1、感染：腦炎、慢病毒和艾滋病2、藥物：利血平、吩噻嗪類、丁酰苯類、α-甲基多巴、氟桂利嗪類和抗抑郁類等3、毒物：MPTP、CO、CO2、錳、汞、甲醇、乙醇、氰化物等二、繼發(fā)性（又稱帕金森綜合征）1、感染：腦炎、慢病毒和艾滋病10繼發(fā)性（又稱帕金森綜合征）4、血管性5、腦外傷：拳擊6、腦腫瘤：特別是腦中線腫瘤7、中腦空洞癥：交通性腦積水8、代謝性：甲狀旁腺異常、甲狀腺機能減退、基底節(jié)鈣化、慢性肝腦變性其它疾病局限地影響基底神經節(jié)繼發(fā)性（又稱帕金森綜合征）4、血管性11三、癥狀性

（又稱帕金森病疊加綜合征）1、進行性核上性麻痹2、Shy-Drager綜合征3、紋狀體黑質變性4、關島帕金森-癡呆-肌萎縮性側索硬化復合征5、皮質紋狀體脊髓變性（Jacob-Creutzfeldt病)6、Alzheimer病三、癥狀性

（又稱帕金森病疊加綜合征）1、進行性核上性麻痹127、彌漫性Lewy體病8、Pick病9、側萎縮癥綜合征10、皮質-齒狀核-黑質變性11、正常腦壓積水疾病影響到其它部位為主，同時累及到基底神經節(jié)7、彌漫性Lewy體病13四、遺傳變性性1、常染色體顯性路易體病2、Huntington病3、Wilson病4、Hallervorden-Spatz?。ㄉn白球色素退性變綜合征）5、橄欖橋腦小腦萎縮（OPCA）和脊髓小腦黑質變性6、家族性基底節(jié)鈣化7、家族性帕金森病綜合征伴周圍神經病變8、神經棘紅細胞增多癥四、遺傳變性性1、常染色體顯性路易體病14帕金森病的病理生化改變選擇性黑質多巴胺神經元喪失（50－70％）;紋狀體多巴胺含量顯著減少（80－99％）;與臨床癥狀的嚴重程度成正比;路易氏（Lewy）小體：含大量突觸核蛋白;膠質細胞增生;進行性多巴胺神經元變性和死亡。帕金森病的病理生化改變選擇性黑質多巴胺神經元喪失（50－7015帕金森病病理診斷標準

1、黑質致密帶色素神經元變性、脫失伴神經膠質細胞增生2、存在Lewy體帕金森病病理診斷標準16帕金森病-神經生化的不平衡黑質生成的多巴胺耗竭神經遞質乙酰膽堿相對增多乙酰膽堿與多巴胺之間的平衡被打破上述兩種神經遞質的失平衡造成運動功能的破壞帕金森病-神經生化的不平衡黑質生成的多巴胺耗竭17帕金森病-神經生化的失衡黑質生成的多巴胺對脊髓前角運動神經元起抑制作用神經遞質乙酰膽堿對脊髓前角運動神經元起興奮作用

正常多巴胺乙酰膽堿帕金森病多巴胺乙酰膽堿帕金森病-神經生化的失衡黑質生成的多巴胺對脊髓前角運動神經元18流行病學特征一、國外流行特點全世界人口中帕金森病患病率約0.1-0.5%二、我國PD流行特點患病率約為35-60/10萬人口，*65歲以上老年人帕金森病患病率約1%，70歲以上高達5%-8%。流行病學特征一、國外流行特點19病因學特征

病因學特征20一、年齡因素（年齡老化）1中老年較常見的中樞神經系統(tǒng)變性疾病，50歲以后發(fā)病率逐漸增高。2黑質細胞定量分析—細胞變性達60%，多巴胺含量減低達80%即可出現(xiàn)帕金森病的臨床表現(xiàn)。一、年齡因素（年齡老化）1中老年較常見的中樞神經系統(tǒng)變性疾21二、環(huán)境因素（環(huán)境毒素）1吸毒：1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氫吡啶（MPTP）類毒素2環(huán)境污染：殺蟲劑、除草劑、化肥含有MPTP，土壤中-壹豚酮（Rotentone)3工業(yè)、水源污染：空氣清新劑、塑料樹脂、膠、環(huán)氧聚合物樹脂、油漆、汽油等等4作用在呼吸鏈的復合體Ⅰ（ComplexⅠ)：導致神經元死亡5不吸煙者PD發(fā)病率高(煙堿)(茶多酚預防)

6感染：病毒感染，但迄今未找到是哪種病毒二、環(huán)境因素（環(huán)境毒素）1吸毒：1-甲基-4-苯基-1，222三、遺傳因素（易感因素）1PD約有5%-20%患者具有陽性家族遺傳史2PD為常染色體不全顯性遺傳，其外顯率為60%3PD為一個多因子遺傳疾病意大利PD家系致病基因定位于第4號染色體q21-q23

區(qū)域5PD患者有線粒體基因的突變：導致復合體活性下降6體內毒素代謝酶多態(tài)性造成個體對PD的遺傳易感性差異7但是孿生子和種族研究結果不支持PD具有遺傳性三、遺傳因素（易感因素）1PD約有5%-20%患者具有陽23四、內源性毒素1腦內多巴胺自動氧化和氧化脫羧代謝過程2PD腦內黑質鐵含量增加3解毒酶基因突變，使酶活性降低4氧自由基生成過多和清除酶活性下降：脂質過氧化反應↑5產生氧自由基過氧化氫、6-羥多巴、丙二酰二醛（MDA）、半西昆及西昆等有毒物質--神經細胞變性、壞死四、內源性毒素1腦內多巴胺自動氧化和氧化脫羧代謝過程24小結1、上述任何一種因素都不能全面解釋PD的發(fā)病2、一種解釋：隨著年齡的衰老，部分攜帶有PD遺傳易感基因者，在環(huán)境污染中接觸有毒物質，最終導致PD發(fā)病。3、另一種解釋：伴隨年齡的老化，由于長期暴露于環(huán)境中有毒物質的侵害，使部分人群體內基因發(fā)生變異，最后發(fā)展成PD*所以帕金森病的發(fā)生和發(fā)展是年齡衰老、環(huán)境污染遺傳易感性共同作用的結果小結1、上述任何一種因素都不能全面解釋PD的發(fā)病25帕金森病的臨床表現(xiàn)帕金森病的臨床表現(xiàn)26一般特點

1、多見于50-60歲之間，男性>女性2、臨床前期可以持續(xù)10-15年，起病緩慢，逐漸加重3、氣候影響運動障礙，晴天—好，陰、雨、寒冷—壞4、過度疲勞、應激、焦慮、抑郁及全身感染—加重癥狀5、早期癥狀震顫（占60-70%）、步行障礙（占12%）、肌強直（10%）、動作緩慢（10%）一般特點27震顫—靜止性震顫，首發(fā)癥狀，占65%（早期癥狀）—先出現(xiàn)肢體遠端（手或腳），多由一側上肢開始對側上肢下肢下頜、口唇頭—“搓丸樣”動作（Pill-rolling)，4-6Hz/s

—靜止時明顯，隨意運動時略有減輕或暫停，情緒緊張時加重，睡眠后消失。震顫28強直（僵直）—最先出現(xiàn)頸前肌群受累（早期癥狀）—累及四肢、軀干、頸及面部肌群—“猿猴狀”姿勢-頭前傾、軀干俯屈、雙上肢屈曲、內收、拇指對掌、雙下肢彎曲?！般U管樣強直”若伴有震顫者呈“齒輪樣強直”—產生機制?迄今未明

強直（僵直）29鉛管樣強直

肌強直表現(xiàn)屈肌與伸肌張力同時增高，如關節(jié)被動運動時始終保持阻力增高。齒輪樣強直

如肌強直與伴隨的震顫疊加，檢查時可感覺在均勻阻力中出現(xiàn)斷續(xù)停頓。鉛管樣強直30運動障礙—運動不能(akinesia)進行隨意運動時，運動困難—運動減少，自發(fā)或自動的運動減少，而且運動幅度減少—運動徐緩(bradykinesia)，隨意運動執(zhí)行緩慢—精細動作差：書寫困難，小字征(Micrographia)，生活不能自理—走路時，雙上肢擺動差（早期癥狀）—面具臉（Maskedface):面部表情少，不眨眼，瞬目少，凝視—言語障礙：語音低沉，言語不暢，吐字不清，難聽懂—產生機制：蒼白球傳出障礙-隨意運動的反射性姿勢調節(jié)障礙運動障礙31姿勢反射障礙

慌張步態(tài)（Festination)，起步困難，小碎步越走越快，前沖步態(tài)，轉彎困難,易摔倒。姿勢反射障礙32屈曲體態(tài)小寫征面具臉步態(tài)不穩(wěn)慌張步態(tài)搓丸樣震顫33屈曲體態(tài)小寫征面具臉步態(tài)不穩(wěn)搓丸樣震顫3333其它癥狀植物神經功能癥狀：迷走神經背核受累（便秘、食欲減退和吞咽困難、皮脂腺及汗腺分泌增多、脫發(fā)和禿頂、性功能障礙、排尿障礙—尿失禁，尿頻，排尿困難）感覺癥狀（占40-45%）：麻木、麻刺感、疼痛、隱痛、肌強直所致發(fā)涼或燒灼感嗅覺減退（占75-90%）精神癥狀：焦慮或抑郁癡呆（占20-40%）：皮層下癡呆（記憶力障礙、智能障礙、視覺空間覺障礙）其它癥狀植物神經功能癥狀：迷走神經背核受累（便秘、食欲減退和34帕金森病的診斷

及鑒別診斷帕金森病的診斷

及鑒別診斷35帕金森病的臨床診斷標準

存在至少兩個下列主征：靜止性震顫、運動遲緩、齒輪樣肌強直和姿勢性反射障礙；但至少要包括頭兩項其中之一。沒有可以引起繼發(fā)性帕金森病的病因：如腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中毒、一氧化碳中毒等。沒有下列體征：眼外肌麻痹、小腦征、體位性低血壓、錐體系損害以及肌萎縮。

帕金森病的臨床診斷標準存在至少兩個下列主征：36功能成像檢查

(FunctionalImaging)一般影像學檢查（CT、MRI）：無特異性,對鑒別診斷和排除某些疾病有幫助2.生化檢測:高香草酸（HVA）3.同位素核素掃描：SPECT、PET檢查4.基因檢測：PCR、DNA序列分析功能成像檢查

(FunctionalImaging)一般影37帕金森病的治療方法帕金森病的治療方法38“PD是一種進展性的疾病，沒有藥物能夠阻止其最終的惡化?！薄癙D雖不致命，但足以毀掉你的一生?！?9“PD是一種進展性的疾病，沒有藥物能夠阻止其最終的惡化。”339PD治療選擇藥物治療抗膽堿能：安坦促多巴胺釋放：金剛烷胺外源性左旋多巴：美多巴、息寧多巴胺受體激動劑：泰舒達、森福羅MAO-B抑制劑：咪多吡、金思平COMT抑制劑：珂丹40外科治療腦深部刺激術（DBS)毀損術（蒼白球或丘腦）干細胞基因PD治療選擇藥物治療40外科治療40帕金森病-神經生化的失衡正常多巴胺乙酰膽堿帕金森病多巴胺乙酰膽堿帕金森病-神經生化的失衡正常多巴胺乙酰膽堿帕金森病多巴胺乙酰41具體藥物及使用方法一、抗膽堿能藥物1、適用范圍多用于較年輕的患者（≤60歲）靜止性震顫為主要的癥狀（對強直、少動、步態(tài)和姿勢障礙無明顯療效）認知功能正常具體藥物及使用方法一、抗膽堿能藥物42具體藥物及使用方法2、作用機制確切的機制尚不清楚，一般認為基底節(jié)的神經遞質中多巴胺和乙酰膽堿處于平衡狀態(tài)。PD狀態(tài)下出現(xiàn)不平衡。臨床上膽堿能藥物能加重PD癥狀，抗膽堿藥物則減輕PD癥狀，支持這個觀點。具體藥物及使用方法2、作用機制43具體藥物及使用方法3、藥物及用法安坦 2mg bid-tid苯甲托品 0.5-2mg bid開馬君 5-10mg tid東莨菪堿0.2-0.4mg Tid從小劑量逐漸增加劑量具體藥物及使用方法3、藥物及用法44具體藥物及使用方法4、副作用（1）中樞性記憶障礙、精神錯亂、幻覺、鎮(zhèn)靜和焦慮異動癥—口面部更易發(fā)生（2）周圍性口干、視力模糊—青光眼慎用、便秘、惡心、尿儲留—前列腺肥大者慎用、出汗障礙、心動過緩具體藥物及使用方法4、副作用45具體藥物及使用方法二、金剛烷胺1、可能的機制增加多巴胺釋放抑制突觸間多巴胺再攝取直接作用于DR抗膽堿作用具體藥物及使用方法二、金剛烷胺46具體藥物及使用方法2、適應癥對少動和強直的療效比抗膽堿藥強，對震顫的療效比抗膽堿藥弱單藥治療或與LD合用均有療效既往認為療效持續(xù)6周-6個月，現(xiàn)有人認為療效可持續(xù)更長時間具體藥物及使用方法2、適應癥47具體藥物及使用方法3、給藥方法100-200mg，qd-tid，以100mg/d起始，逐漸加量超過上述劑量無更大的改善，且有增加副作用的可能腎功能損害者應減少劑量具體藥物及使用方法3、給藥方法48具體藥物及使用方法4、副作用（1）中樞性精神錯亂、幻覺、失眠、惡夢（2）周圍性斑、踝部水腫、口干、視覺模糊具體藥物及使用方法4、副作用49具體藥物及使用方法三、神經保護劑1、selegiline（思吉寧）—公認的保護劑（MAO-BI）單劑5mgBid（早、中）LD輔劑5mgQd(老年人）2、已證明VitE無保護作用；沒有一種抗氧化劑、生物能量劑、抗谷氨酸藥、抗炎藥證明臨床有效；測試中的神經保護劑：多巴胺激動劑、例如輔酶Q10具體藥物及使用方法三、神經保護劑50具體藥物及使用方法

—多巴胺及相關制劑*一、多巴胺受體激動劑1、概論：過去的10年里，傾向于開始用激動劑治療，在療效減退時再加上LD；與LD相比，減少了運動并發(fā)癥；在早期病人中，抗帕金森作用優(yōu)于安慰劑；早期病人中，抗帕金森病作用與LD相仿。*目前使用最多且最有效的PD治療藥物具體藥物及使用方法

—多巴胺及相關制劑*一、多巴胺受體激動劑51具體藥物及使用方法

—多巴胺及相關制劑2、作用機制與療效多巴胺激動劑—能夠直接刺激多巴胺受體的一類藥物，其分子結構可能部分與多巴胺相似。最初作為LD的輔助用藥用于晚期出現(xiàn)運動并發(fā)癥的患者。多巴胺激動劑單藥治療療效可持續(xù)數年加上LD后臨床改善與單用LD相仿，但減少了運動并發(fā)癥，是公認的神經保護劑目前推薦在臨床診為PD后首先使用激動劑具體藥物及使用方法

—多巴胺及相關制劑2、作用機制與療效523、國內常用的多巴胺激動劑

—多巴胺及相關制劑藥物初始劑量（mg）常用劑量（mg/d）溴隱亭1.25，bid-tid7.5-40培高利特0.05，qd0.75-6Pramlpexde0.125，tid0.75-3Ropinirol0.25，tid9-24泰舒達50,qd50-250克瑞帕5，bid20-603、國內常用的多巴胺激動劑

—多巴胺及相關制劑藥物初始劑量53具體藥物及使用方法

—多巴胺及相關制劑4、非麥角類D2和D3受體激動劑臨床研究顯示，療效肯定，但略低于LD。在早期PD患者中療效與LD相當50%的對Ropinirole單藥治療有滿意療效的PD患者療效可持續(xù)3年以上，30%可持續(xù)5年以上具體藥物及使用方法

—多巴胺及相關制劑4、非麥角類D2和D54具體藥物及使用方法

—多巴胺及相關制劑二、左旋多巴1、六十年代后期左旋多巴引入PD的治療，成為最有效的治療藥物。大大改善癥狀，延長患者壽命，降低死亡率2、左旋多巴副作用（神經精神方面）運動波動（劑末現(xiàn)象、開關現(xiàn)象），異動癥，神經精神并發(fā)癥，主要在于左旋多巴用量過大，療程過長。具體藥物及使用方法

—多巴胺及相關制劑二、左旋多巴55具體藥物及使用方法

—多巴胺及相關制劑3、具體使用方法（常與周圍性多巴脫羧酶抑制劑合用）（1）美國LD+卡比多巴=sinemet標準片，水溶片，控釋片（息寧）（2）歐洲LD+芐絲肼=美多巴標準片，水溶片，HBS飯前飯后1小時具體藥物及使用方法

—多巴胺及相關制劑3、具體使用方法（常56運動并發(fā)癥的對策

—減少多巴用量改用控釋片，加用長半衰期的激動劑加用COMTI尋找交叉點：取得較好療效又不引起異動增加服用次數，每日劑量不變改用控釋劑型，但需增加劑量30%±

加用其他藥物，減少多巴用量運動并發(fā)癥的對策

—減少多巴用量改用控釋片，加用長半衰期的激57PD的外科治療一、總的原則1、保證正確的診斷；保持良好的運動功能3、優(yōu)先考慮DBS（腦深部電刺激），特別是雙側手術時4、DBS-STN和DBS-GP；具有良好的療效，對異動癥亦有效5、DBS-STN優(yōu)先于DBS-Vim6、移植手術更符合生理，但仍需進一步試驗研究

PD的外科治療一、總的原則58PD的外科治療二、具體手術方法1、丘腦毀損術2、蒼白球毀損術3、深部腦刺激4、移植PD的外科治療二、具體手術方法59生活自理困難者的護理1、保證營養(yǎng)（鼻飼管，靜脈輸液）2、口腔護理（4%碳酸氫鈉等）3、皮膚護理（防止褥瘡）4、防治肺部感染（避免嗆咳）5、防止泌尿道感染（導尿管？）*維護防御系統(tǒng)中的屏障完整、疏通管道系統(tǒng)（四條）生活自理困難者的護理1、保證營養(yǎng)（鼻飼管，靜脈輸液）60護理問題1.姿勢步態(tài)異常：2.吞咽困難：3.便秘：與胃腸功能減退有關。護理問題1.姿勢步態(tài)異常：61預期目標預期目標62護理措施護理措施63評價評價64健康教育健康教育65謝謝謝謝66

帕金森病

（Parkinson‘Disease)

帕金森病67定義帕金森?。≒arkinson’sDisease,PD)又稱震顫麻痹（Paralysisagitans),是一種由于腦內黑質紋狀體通路多巴胺缺乏所致，臨床表現(xiàn)以震顫、肌強直、運動減少和姿勢異常為主要特征的錐體外系（慢性、進行性、變性）性疾病。

定義帕金森?。≒arkinson’sDisease,PD68運動中樞神經系統(tǒng)結構1、錐體系—力量2、錐體外系—張力尾狀核-殼核（新紋狀體）病變：GABA（γ-氨基丁酸）減少，張力低、運動增多黑質-紋狀體病變：DA（多巴胺）減少，張力高、運動減少3、前庭小腦系統(tǒng)—共濟運動中樞神經系統(tǒng)結構1、錐體系—力量69錐體外系統(tǒng)錐體外系統(tǒng)是運動系統(tǒng)的一個組成部分，包括錐體系統(tǒng)以外的運動神經核和運動傳導束。由基底神經節(jié)(新紋狀體——尾狀核、殼核，舊絞狀體——蒼白球、黑質)和丘腦底核、紅核、網狀結構等組成。主要調節(jié)肌張力、肌肉的調節(jié)運動和平衡。錐體外系統(tǒng)損害，可出現(xiàn)肌張力的改變，不自主多動，如帕金森氏綜合征、舞蹈癥、舞蹈樣手足抽動癥和扭轉性痙攣等。錐體外系統(tǒng)錐體外系統(tǒng)是運動系統(tǒng)的一個組成部分，包括錐體系統(tǒng)以70帕金森病課件00271多巴胺的概述

多巴胺(Dopamine)(C6H3(OH)2-CH2-CH2-NH2)正式的化學名稱為4-(2-乙胺基)苯-1,2-二醇，簡稱「DA」。多巴胺是一種神經傳導物質，用來幫助細胞傳送脈沖的化學物質。這種腦內分泌主要負責大腦的情欲，感覺，將興奮及開心的信息傳遞，也與上癮有關。多巴胺的概述多巴胺(Dopamine)(C6H3(OH)72運動異常的分類（錐體外系）

（MovementDisorders)1、運動減少帕金森病帕金森綜合征2、運動增多肌張力障礙舞蹈癥3、其他肝豆狀核變性運動異常的分類（錐體外系）

（MovementDisord73帕金森?。ㄅ两鹕Y）的分類

(Parkinsonism)原發(fā)性（帕金森?。?，75-80%（中腦黑質細胞不明原因減少）繼發(fā)性（帕金森綜合征），8%左右（其它疾病局限地影響基底神經節(jié)）癥狀性（帕金森病疊加綜合征），10-15%（疾病影響到其它部位為主，同時累及到基底神經節(jié)）遺傳變性性帕金森?。ㄅ两鹕Y）的分類

(Parkinsonism)原發(fā)74一、原發(fā)性

（帕金森病或震顫麻痹）1、按病程分型：良性型、惡性型2、按遺傳分型：家族型、少年型3、按癥狀分型：震顫型、少動強直型、震顫或少動強直癡呆型、震顫或少動強直不伴癡呆型4、按受累肢體分型：半側型、全身型中腦黑質細胞不明原因減少一、原發(fā)性

（帕金森病或震顫麻痹）1、按病程分型：良性型、惡75二、繼發(fā)性（又稱帕金森綜合征）1、感染：腦炎、慢病毒和艾滋病2、藥物：利血平、吩噻嗪類、丁酰苯類、α-甲基多巴、氟桂利嗪類和抗抑郁類等3、毒物：MPTP、CO、CO2、錳、汞、甲醇、乙醇、氰化物等二、繼發(fā)性（又稱帕金森綜合征）1、感染：腦炎、慢病毒和艾滋病76繼發(fā)性（又稱帕金森綜合征）4、血管性5、腦外傷：拳擊6、腦腫瘤：特別是腦中線腫瘤7、中腦空洞癥：交通性腦積水8、代謝性：甲狀旁腺異常、甲狀腺機能減退、基底節(jié)鈣化、慢性肝腦變性其它疾病局限地影響基底神經節(jié)繼發(fā)性（又稱帕金森綜合征）4、血管性77三、癥狀性

（又稱帕金森病疊加綜合征）1、進行性核上性麻痹2、Shy-Drager綜合征3、紋狀體黑質變性4、關島帕金森-癡呆-肌萎縮性側索硬化復合征5、皮質紋狀體脊髓變性（Jacob-Creutzfeldt病)6、Alzheimer病三、癥狀性

（又稱帕金森病疊加綜合征）1、進行性核上性麻痹787、彌漫性Lewy體病8、Pick病9、側萎縮癥綜合征10、皮質-齒狀核-黑質變性11、正常腦壓積水疾病影響到其它部位為主，同時累及到基底神經節(jié)7、彌漫性Lewy體病79四、遺傳變性性1、常染色體顯性路易體病2、Huntington病3、Wilson病4、Hallervorden-Spatz?。ㄉn白球色素退性變綜合征）5、橄欖橋腦小腦萎縮（OPCA）和脊髓小腦黑質變性6、家族性基底節(jié)鈣化7、家族性帕金森病綜合征伴周圍神經病變8、神經棘紅細胞增多癥四、遺傳變性性1、常染色體顯性路易體病80帕金森病的病理生化改變選擇性黑質多巴胺神經元喪失（50－70％）;紋狀體多巴胺含量顯著減少（80－99％）;與臨床癥狀的嚴重程度成正比;路易氏（Lewy）小體：含大量突觸核蛋白;膠質細胞增生;進行性多巴胺神經元變性和死亡。帕金森病的病理生化改變選擇性黑質多巴胺神經元喪失（50－7081帕金森病病理診斷標準

1、黑質致密帶色素神經元變性、脫失伴神經膠質細胞增生2、存在Lewy體帕金森病病理診斷標準82帕金森病-神經生化的不平衡黑質生成的多巴胺耗竭神經遞質乙酰膽堿相對增多乙酰膽堿與多巴胺之間的平衡被打破上述兩種神經遞質的失平衡造成運動功能的破壞帕金森病-神經生化的不平衡黑質生成的多巴胺耗竭83帕金森病-神經生化的失衡黑質生成的多巴胺對脊髓前角運動神經元起抑制作用神經遞質乙酰膽堿對脊髓前角運動神經元起興奮作用

正常多巴胺乙酰膽堿帕金森病多巴胺乙酰膽堿帕金森病-神經生化的失衡黑質生成的多巴胺對脊髓前角運動神經元84流行病學特征一、國外流行特點全世界人口中帕金森病患病率約0.1-0.5%二、我國PD流行特點患病率約為35-60/10萬人口，*65歲以上老年人帕金森病患病率約1%，70歲以上高達5%-8%。流行病學特征一、國外流行特點85病因學特征

病因學特征86一、年齡因素（年齡老化）1中老年較常見的中樞神經系統(tǒng)變性疾病，50歲以后發(fā)病率逐漸增高。2黑質細胞定量分析—細胞變性達60%，多巴胺含量減低達80%即可出現(xiàn)帕金森病的臨床表現(xiàn)。一、年齡因素（年齡老化）1中老年較常見的中樞神經系統(tǒng)變性疾87二、環(huán)境因素（環(huán)境毒素）1吸毒：1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氫吡啶（MPTP）類毒素2環(huán)境污染：殺蟲劑、除草劑、化肥含有MPTP，土壤中-壹豚酮（Rotentone)3工業(yè)、水源污染：空氣清新劑、塑料樹脂、膠、環(huán)氧聚合物樹脂、油漆、汽油等等4作用在呼吸鏈的復合體Ⅰ（ComplexⅠ)：導致神經元死亡5不吸煙者PD發(fā)病率高(煙堿)(茶多酚預防)

6感染：病毒感染，但迄今未找到是哪種病毒二、環(huán)境因素（環(huán)境毒素）1吸毒：1-甲基-4-苯基-1，288三、遺傳因素（易感因素）1PD約有5%-20%患者具有陽性家族遺傳史2PD為常染色體不全顯性遺傳，其外顯率為60%3PD為一個多因子遺傳疾病意大利PD家系致病基因定位于第4號染色體q21-q23

區(qū)域5PD患者有線粒體基因的突變：導致復合體活性下降6體內毒素代謝酶多態(tài)性造成個體對PD的遺傳易感性差異7但是孿生子和種族研究結果不支持PD具有遺傳性三、遺傳因素（易感因素）1PD約有5%-20%患者具有陽89四、內源性毒素1腦內多巴胺自動氧化和氧化脫羧代謝過程2PD腦內黑質鐵含量增加3解毒酶基因突變，使酶活性降低4氧自由基生成過多和清除酶活性下降：脂質過氧化反應↑5產生氧自由基過氧化氫、6-羥多巴、丙二酰二醛（MDA）、半西昆及西昆等有毒物質--神經細胞變性、壞死四、內源性毒素1腦內多巴胺自動氧化和氧化脫羧代謝過程90小結1、上述任何一種因素都不能全面解釋PD的發(fā)病2、一種解釋：隨著年齡的衰老，部分攜帶有PD遺傳易感基因者，在環(huán)境污染中接觸有毒物質，最終導致PD發(fā)病。3、另一種解釋：伴隨年齡的老化，由于長期暴露于環(huán)境中有毒物質的侵害，使部分人群體內基因發(fā)生變異，最后發(fā)展成PD*所以帕金森病的發(fā)生和發(fā)展是年齡衰老、環(huán)境污染遺傳易感性共同作用的結果小結1、上述任何一種因素都不能全面解釋PD的發(fā)病91帕金森病的臨床表現(xiàn)帕金森病的臨床表現(xiàn)92一般特點

1、多見于50-60歲之間，男性>女性2、臨床前期可以持續(xù)10-15年，起病緩慢，逐漸加重3、氣候影響運動障礙，晴天—好，陰、雨、寒冷—壞4、過度疲勞、應激、焦慮、抑郁及全身感染—加重癥狀5、早期癥狀震顫（占60-70%）、步行障礙（占12%）、肌強直（10%）、動作緩慢（10%）一般特點93震顫—靜止性震顫，首發(fā)癥狀，占65%（早期癥狀）—先出現(xiàn)肢體遠端（手或腳），多由一側上肢開始對側上肢下肢下頜、口唇頭—“搓丸樣”動作（Pill-rolling)，4-6Hz/s

—靜止時明顯，隨意運動時略有減輕或暫停，情緒緊張時加重，睡眠后消失。震顫94強直（僵直）—最先出現(xiàn)頸前肌群受累（早期癥狀）—累及四肢、軀干、頸及面部肌群—“猿猴狀”姿勢-頭前傾、軀干俯屈、雙上肢屈曲、內收、拇指對掌、雙下肢彎曲?！般U管樣強直”若伴有震顫者呈“齒輪樣強直”—產生機制?迄今未明

強直（僵直）95鉛管樣強直

肌強直表現(xiàn)屈肌與伸肌張力同時增高，如關節(jié)被動運動時始終保持阻力增高。齒輪樣強直

如肌強直與伴隨的震顫疊加，檢查時可感覺在均勻阻力中出現(xiàn)斷續(xù)停頓。鉛管樣強直96運動障礙—運動不能(akinesia)進行隨意運動時，運動困難—運動減少，自發(fā)或自動的運動減少，而且運動幅度減少—運動徐緩(bradykinesia)，隨意運動執(zhí)行緩慢—精細動作差：書寫困難，小字征(Micrographia)，生活不能自理—走路時，雙上肢擺動差（早期癥狀）—面具臉（Maskedface):面部表情少，不眨眼，瞬目少，凝視—言語障礙：語音低沉，言語不暢，吐字不清，難聽懂—產生機制：蒼白球傳出障礙-隨意運動的反射性姿勢調節(jié)障礙運動障礙97姿勢反射障礙

慌張步態(tài)（Festination)，起步困難，小碎步越走越快，前沖步態(tài)，轉彎困難,易摔倒。姿勢反射障礙98屈曲體態(tài)小寫征面具臉步態(tài)不穩(wěn)慌張步態(tài)搓丸樣震顫99屈曲體態(tài)小寫征面具臉步態(tài)不穩(wěn)搓丸樣震顫3399其它癥狀植物神經功能癥狀：迷走神經背核受累（便秘、食欲減退和吞咽困難、皮脂腺及汗腺分泌增多、脫發(fā)和禿頂、性功能障礙、排尿障礙—尿失禁，尿頻，排尿困難）感覺癥狀（占40-45%）：麻木、麻刺感、疼痛、隱痛、肌強直所致發(fā)涼或燒灼感嗅覺減退（占75-90%）精神癥狀：焦慮或抑郁癡呆（占20-40%）：皮層下癡呆（記憶力障礙、智能障礙、視覺空間覺障礙）其它癥狀植物神經功能癥狀：迷走神經背核受累（便秘、食欲減退和100帕金森病的診斷

及鑒別診斷帕金森病的診斷

及鑒別診斷101帕金森病的臨床診斷標準

存在至少兩個下列主征：靜止性震顫、運動遲緩、齒輪樣肌強直和姿勢性反射障礙；但至少要包括頭兩項其中之一。沒有可以引起繼發(fā)性帕金森病的病因：如腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中毒、一氧化碳中毒等。沒有下列體征：眼外肌麻痹、小腦征、體位性低血壓、錐體系損害以及肌萎縮。

帕金森病的臨床診斷標準存在至少兩個下列主征：102功能成像檢查

(FunctionalImaging)一般影像學檢查（CT、MRI）：無特異性,對鑒別診斷和排除某些疾病有幫助2.生化檢測:高香草酸（HVA）3.同位素核素掃描：SPECT、PET檢查4.基因檢測：PCR、DNA序列分析功能成像檢查

(FunctionalImaging)一般影103帕金森病的治療方法帕金森病的治療方法104“PD是一種進展性的疾病，沒有藥物能夠阻止其最終的惡化?！薄癙D雖不致命，但足以毀掉你的一生?！?05“PD是一種進展性的疾病，沒有藥物能夠阻止其最終的惡化?！?105PD治療選擇藥物治療抗膽堿能：安坦促多巴胺釋放：金剛烷胺外源性左旋多巴：美多巴、息寧多巴胺受體激動劑：泰舒達、森福羅MAO-B抑制劑：咪多吡、金思平COMT抑制劑：珂丹106外科治療腦深部刺激術（DBS)毀損術（蒼白球或丘腦）干細胞基因PD治療選擇藥物治療40外科治療106帕金森病-神經生化的失衡正常多巴胺乙酰膽堿帕金森病多巴胺乙酰膽堿帕金森病-神經生化的失衡正常多巴胺乙酰膽堿帕金森病多巴胺乙酰107具體藥物及使用方法一、抗膽堿能藥物1、適用范圍多用于較年輕的患者（≤60歲）靜止性震顫為主要的癥狀（對強直、少動、步態(tài)和姿勢障礙無明顯療效）認知功能正常具體藥物及使用方法一、抗膽堿能藥物108具體藥物及使用方法2、作用機制確切的機制尚不清楚，一般認為基底節(jié)的神經遞質中多巴胺和乙酰膽堿處于平衡狀態(tài)。PD狀態(tài)下出現(xiàn)不平衡。臨床上膽堿能藥物能加重PD癥狀，抗膽堿藥物則減輕PD癥狀，支持這個觀點。具體藥物及使用方法2、作用機制109具體藥物及使用方法3、藥物及用法安坦 2mg bid-tid苯甲托品 0.5-2mg bid開馬君 5-10mg tid東莨菪堿0.2-0.4mg Tid從小劑量逐漸增加劑量具體藥物及使用方法3、藥物及用法110具體藥物及使用方法4、副作用（1）中樞性記憶障礙、精神錯亂、幻覺、鎮(zhèn)靜和焦慮異動癥—口面部更易發(fā)生（2）周圍性口干、視力模糊—青光眼慎用、便秘、惡心、尿儲留—前列腺肥大者慎用、出汗障礙、心動過緩具體藥物及使用方法4、副作用111具體藥物及使用方法二、金剛烷胺1、可能的機制增加多巴胺釋放抑制突觸間多巴胺再攝取直接作用于DR抗膽堿作用具體藥物及使用方法二、金剛烷胺112具體藥物及使用方法2、適應癥對少動和強直的療效比抗膽堿藥強，對震顫的療效比抗膽堿藥弱單藥治療或與LD合用均有療效既往認為療效持續(xù)6周-6個月，現(xiàn)有人認為療效可持續(xù)更長時間具體藥物及使用方法2、適應癥113具體藥物及使用方法3、給藥方法100-200mg，qd-tid，以100mg/d起始，逐漸加量超過上述劑量無更大的改善，且有增加副作用的可能腎功能損害者應減少劑量具體藥物及使用方法3、給藥方法114具體藥物及使用方法4、副作用（1）中樞性精神錯亂、幻覺、失眠、惡夢（2）周圍性斑、踝部水腫、口干、視覺模糊具體藥物及使用方法4、副作用115具體藥物及使用方法三、神經保護劑1、selegiline（思吉寧）—公認的保護劑（MAO-BI）單劑5mgBid（早、中）LD輔劑5mgQd(老年人）2、已證明VitE無保護作用；沒有一種抗氧化劑、生物能量劑、抗谷氨酸藥、抗炎藥證明臨床有效；測試中的神經保護劑：多巴胺激動劑、例如輔酶Q10具體藥物及使用方法三、神經保護劑116具體藥物及使用方法

—多巴胺及相關制劑*一、多巴胺受體激動劑1、概論：過去的10年里，傾向于開始用激動劑治療，在療效減退時再加上LD；與LD相比