昏迷診治對(duì)策針對(duì)廣泛意義的意識(shí)障礙課件

昏迷診治對(duì)策——針對(duì)廣泛意義的意識(shí)障礙

陳才敬12/16/202211昏迷診治對(duì)策12/12/202211一、定義：人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)(意識(shí)、感覺和運(yùn)動(dòng))受損所引起，嚴(yán)重者昏迷。二、重點(diǎn)：意識(shí)障礙不同程度的表現(xiàn)：嗜睡、意識(shí)模糊、譫妄、昏睡、昏迷(輕、中、重度)、三、發(fā)生機(jī)制腦缺血、腦缺氧、GS供給不足、酶代謝異常等因素可引起腦細(xì)胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦活動(dòng)功能減退，產(chǎn)生意識(shí)障礙.12/16/202221一、定義：12/12/202221基層常遇情況發(fā)病突然,此前無任何診治記錄無發(fā)病目擊者家屬因各方面限制無法提供詳盡病史時(shí)間緊迫12/16/202231基層常遇情況發(fā)病突然,此前無任何診治記錄12/12/2022急診工作重心先救命再辯病12/16/202241急診工作重心先救命12/12/202241昏迷急診的診治思路摸瓜尋藤---反向推理“瓜”：1，昏迷前癥狀，病程長(zhǎng)短，近期生活事件2，既往病史3，目前體征：腦干反射、腦膜刺激征、基本生命體征、4，可能快速完成的檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、酮體、血?dú)夥治觥T、B超12/16/202251昏迷急診的診治思路摸瓜尋藤---反向推理12/12/2022昏迷急診的診治思路“藤”：1、定臟器/系統(tǒng)、定性質(zhì)、定程度2、對(duì)癥處理后再次評(píng)估，進(jìn)一步排除其他顯示情況，無效時(shí)盡可能尋找“盲點(diǎn)”，區(qū)分原發(fā)病還是并發(fā)癥3、評(píng)估預(yù)后12/16/202261昏迷急診的診治思路“藤”：12/12/202261急診工作重點(diǎn)生命支持改善微循環(huán)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，保護(hù)臟器功能終止創(chuàng)傷的繼續(xù)損害，重視營(yíng)養(yǎng)支持院內(nèi)感染的防治呼吸機(jī)操作科學(xué)化，氣道管理規(guī)范化醫(yī)療診治的整體觀念12/16/202271急診工作重點(diǎn)12/12/202271快速反應(yīng)要素望,問,查,處望問結(jié)合,查處交錯(cuò),同時(shí)有序,果斷有效,目標(biāo)：發(fā)現(xiàn)證據(jù)，快速判斷，有效處置12/16/202281快速反應(yīng)要素望,問,查,處12/12/202281主要診療內(nèi)容昏迷原因1臨床表現(xiàn)2診斷與鑒別診斷3急診處理412/16/202291主要診療內(nèi)容昏迷原因1臨床表現(xiàn)2診斷與鑒別診斷3急診處理41診斷依據(jù)（1）正確診斷

病史及癥狀

輔助檢查

體格檢查

一般檢查

12/16/2022101診斷依據(jù)（1）正確診斷病史及癥狀輔助檢查體格診斷依據(jù)（2）皮膚黏膜

觀察皮膚顏色、出汗?jié)穸?、皮疹、出血點(diǎn)及外傷等一般檢查全身檢查有無皮膚外傷、浣熊眼、耳鼻漏等12/16/2022111診斷依據(jù)（2）皮膚黏膜一般檢查全身檢查12/12線索一神經(jīng)科定位體征有—神經(jīng)系統(tǒng)疾患否—系統(tǒng)性疾病、中毒、精神性疾病、傳染性疾病12/16/2022121線索一神經(jīng)科定位體征12/12/2022121望體位,自主呼吸,隨意/不隨意動(dòng)作,服裝,大/小便失禁,嘔吐,抽搐,震顫自發(fā)語(yǔ)言12/16/2022131望體位,自主呼吸,12/12/2022131問發(fā)現(xiàn)/發(fā)病的地點(diǎn)-室外(草地,森林,水邊,農(nóng)田,工地,公路;其他公共場(chǎng)所)--室內(nèi)(廚房,臥室,衛(wèi)生間,辦公室,樓梯,過道，庫(kù)房)環(huán)境-有無可導(dǎo)致外傷物,特殊液體,導(dǎo)體,動(dòng)物,昆蟲,嘔吐物,化學(xué)品包裝物;狀態(tài)—平臥/側(cè)臥/俯臥,屈曲,運(yùn)送方式,變化12/16/2022141問12/12/2022141問21、起病時(shí)間，發(fā)病前后情況，誘因、病程、程度；2、有無上述伴隨癥狀；3、既往病史；4、有無服毒或毒物接觸史5，最近情緒狀況，重大生活事件發(fā)生。12/16/2022151問212/12/2022151查1R-次數(shù),節(jié)律,梗阻感,羅音,排除氣道/換氣/中樞問題P,BP,末梢循環(huán)-判斷循環(huán)狀況,初步排除血流/動(dòng)力問題PP-等大.等圓,對(duì)光反射-導(dǎo)眠能,阿米替林,抗帕金森藥導(dǎo)致遲鈍;(壓眶反射,角膜反射,眼球位置,浮動(dòng)性,角膜水腫,結(jié)膜充血)區(qū)分全身疾病/腦部病:1,縮小/針尖樣-有機(jī)磷中毒,高顱壓腦疝前,橋腦病變，低溫,嚴(yán)重巴比妥中毒2,擴(kuò)大-CO中毒,酒精中毒,頸內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂12/16/2022161查1R-次數(shù),節(jié)律,梗阻感,羅音,排除氣道/換氣/中樞問題1查2皮膚黏膜及體溫-蒼白,櫻桃紅,紫紺,黃疸出血,淤斑,色素沉著,創(chuàng)傷,凍傷,灼傷,皮疹,皰疹,水腫,脫水,塌陷其中體溫高-感染,中暑,酒精中毒,脫水;體溫低-甲減,低血糖,膿毒血癥;毛發(fā)稀疏;唇咬傷聞—口腔,頭發(fā),衣物異味(酒精,酮,氨,農(nóng)藥,硫酸);排除代謝性疾病,中毒鼻腔,口腔-血塊,異物(外傷,溺水)12/16/2022171查2皮膚黏膜及體溫-蒼白,櫻桃紅,紫紺,黃疸出血,淤斑,色素查3腦膜刺激征,心臟--雜音，搏動(dòng)強(qiáng)度，頻率血管雜音肺部羅音,異常呼吸音腹水,肝脾腫大肢體肌力，肌張力，腱反射，病理反射，痛覺反應(yīng)關(guān)節(jié)紅鐘,畸形,指/趾尖;足底(電擊傷,感染，營(yíng)養(yǎng)不良)12/16/2022181查3腦膜刺激征,12/12/2022181意識(shí)障礙程度判斷一、1、嗜睡：最輕，病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)剌激去除后又很快入睡。2、意識(shí)模糊：較嗜睡為深。意識(shí)水平輕度下降。能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力發(fā)生障礙。3、譫妄：以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂(幻覺、錯(cuò)覺)、躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜亂，但不豐富，有一定的自知力。12/16/2022191意識(shí)障礙程度判斷一、12/12/2022191二4、昏睡：接近于人事不省。熟睡狀態(tài)，不易喚醒。強(qiáng)剌激(壓眶、搖曳)可喚醒，但很快又入睡。醒時(shí)答話含糊。5、昏迷：嚴(yán)重意識(shí)障礙。表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失。(1)輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光剌激無反應(yīng)，對(duì)疼痛剌激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射可存在。12/16/2022201二4、昏睡：接近于人事不省。熟睡狀態(tài)，不易喚醒。強(qiáng)剌激(壓眶三(2)中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種剌激均無反應(yīng)，對(duì)于劇烈剌激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無運(yùn)動(dòng)。(3)深度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種剌激全無反應(yīng)，深、淺反射均消失。12/16/2022211三(2)中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種剌激均12/12/2022四GlasgowComaScale最佳睜眼反應(yīng)有目的自發(fā)性-4、口頭命令-3、疼痛刺激-2、無反應(yīng)-1；最佳口語(yǔ)反應(yīng)定向和對(duì)答-5、失定向-4、不恰當(dāng)詞語(yǔ)-3、含混發(fā)音-2、無反應(yīng)-1；最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)服從口頭命令-6、對(duì)疼痛局部反應(yīng)-5、對(duì)疼痛逃避反應(yīng)-4、屈曲反應(yīng)-3、伸直反應(yīng)-2，無反應(yīng)-1；12/16/2022221四GlasgowComaScale有目的自發(fā)性-4、口頭臨床表現(xiàn)嗜睡

昏睡

淺昏迷

深昏迷

意識(shí)障礙12/16/2022231臨床表現(xiàn)昏迷原因腦功能失調(diào)

昏迷全身性疾病腦局灶病變12/16/2022241昏迷原因腦功能失調(diào)昏迷全身性疾病腦局灶病變12/12/腦功能失調(diào)(1)1缺氧、低血糖或代謝等共同因素作用引起的神經(jīng)損傷2內(nèi)源性中樞神經(jīng)毒物3外源性中樞神經(jīng)毒物12/16/2022251腦功能失調(diào)(1)1缺氧、低血糖或代謝等共同因素作用引起的神經(jīng)腦功能失調(diào)(2)4內(nèi)分泌障礙5中樞神經(jīng)系統(tǒng)離子環(huán)境異常6環(huán)境異常與體溫調(diào)節(jié)障礙12/16/2022261腦功能失調(diào)(2)45中樞神經(jīng)系統(tǒng)離子環(huán)境異常6環(huán)境異常與體溫腦功能失調(diào)(3)7顱內(nèi)高壓8中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)炎癥或浸潤(rùn)9原發(fā)性神經(jīng)或膠質(zhì)疾病12/16/2022271腦功能失調(diào)(3)7顱內(nèi)高壓8中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)炎腦局灶病變

出血及壓迫1

梗死2

腫瘤3

腦膿腫412/16/2022281腦局灶病變出血及壓迫1梗死2四、診斷依據(jù)（1）正確診斷

病史及癥狀

輔助檢查

體格檢查

一般檢查

12/16/2022291四、診斷依據(jù)（1）正確診斷病史及癥狀輔助檢查診斷依據(jù)皮膚黏膜

觀察皮膚顏色、出汗?jié)穸?、皮疹、出血點(diǎn)及外傷等一般檢查全身檢查有無皮膚外傷、浣熊眼、耳鼻漏等12/16/2022301診斷依據(jù)皮膚黏膜一般檢查全身檢查12/12/20

部分伴隨癥狀意義判斷1

1、伴發(fā)熱：先發(fā)熱后有意識(shí)障礙可見于重癥感染性疾??；先有意識(shí)障礙后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒。2、伴呼吸減慢：?jiǎn)岱?、巴比妥類、有機(jī)磷等中毒，銀環(huán)蛇咬傷。

12/16/2022311

部分伴隨癥狀意義判斷1

1、伴發(fā)熱：先發(fā)熱后有意識(shí)障礙可見23、伴瞳孔散大：顛茄類、酒精、氰化物等中毒，癲癇、低血糖狀態(tài)。4、伴瞳孔縮?。嚎梢娪趩岱阮?、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥中毒等。5、伴心動(dòng)過緩：可見于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯以及嗎啡類、毒蕈等中毒。12/16/202232123、伴瞳孔散大：顛茄類、酒精、氰化物12/12/2022336、伴高血壓：高血壓腦病、腦血管意外、腎炎，腎衰等。7、伴低血壓：各種原因的休克。8、伴皮膚粘膜改變：出血點(diǎn)、淤斑、紫癜見于嚴(yán)重感染和出血性疾病。9、伴腦膜剌激征：腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血10、伴偏癱：腦出血、腦梗死、顱內(nèi)占位性病變。12/16/202233136、伴高血壓：高血壓腦病、腦血管意外、12/12/2022呼吸異常與神經(jīng)障礙水平判斷1,過度換氣后無呼吸—兩側(cè)大腦半球2,潮式呼吸--兩側(cè)大腦半球腦干上部3,中樞性過度換氣—中腦被蓋上部4,機(jī)械樣有規(guī)律的呼吸—中腦5,叢集性呼吸—橋腦下部,延髓上部6,不規(guī)則呼吸—下部延髓7,抽泣樣呼吸—延髓呼吸中樞,瀕死12/16/2022341呼吸異常與神經(jīng)障礙水平判斷1,過度換氣后無呼吸—兩側(cè)大腦半球腦膜刺激征與腦局灶體征的判斷腦膜刺激征+局灶體征-各種腦炎,蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦溢血,動(dòng)脈瘤破裂,A-V畸形破裂腦膜刺激征-局灶體征+外傷(挫傷,血腫),腦溢血,腦梗塞,高血壓腦病,腦炎/腦脊髓炎,腦膿腫,腫瘤,亞急性硬化性全腦炎腦膜刺激征-局灶體征-尿異常—尿毒癥,糖尿病;休克—大出血,心梗,腦梗;中毒—酒精,CO,安眠藥;黃疸—肝昏迷;紫紺肺性腦病;高熱—感染,甲亢危象;外傷;癲癇12/16/2022351腦膜刺激征與腦局灶體征的判斷外傷(挫傷,血腫),腦溢血,腦梗不同病變部位對(duì)瞳孔、眼球、腦干及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的影響

神經(jīng)系統(tǒng)檢查病變部位幕上病變幕下病變彌漫性腦損害/腦膜炎瞳孔大小正常大小，反應(yīng)靈敏，腦疝早期一側(cè)擴(kuò)大，光反應(yīng)消失，晚期兩側(cè)同時(shí)擴(kuò)大，光反應(yīng)消失中腦病變，瞳孔中等大?。s5mm），光反應(yīng)消失;橋腦病變:針尖樣（1~1.5mm），光反應(yīng)遲鈍，Horner征陽(yáng)性一般瞳孔大小及反應(yīng)正常，可同時(shí)變大（＜5mm)或同時(shí)變?。?lt;2mm）；光反應(yīng)可遲鈍；抗膽堿能藥物可使其增大（>7mm)或無反應(yīng)；阿片中毒瞳孔呈針尖樣眼球運(yùn)動(dòng)正常同向凝視（額葉病變）凝視鼻尖（丘腦病變）中腦病變內(nèi)收障礙；橋腦病變眼球固定，位置居中或一個(gè)半綜合征一般正常；水平或垂直眼球震顫腦干功能頭眼反射及眼前庭反射存在，彌漫性病變頭眼反射消失，前庭反射減弱或消失一側(cè)病變，病變側(cè)頭眼反射消失頭眼反射及眼前庭反射均存在運(yùn)動(dòng)反應(yīng)肌強(qiáng)直不對(duì)稱或?qū)ΨQ性癱瘓（雙側(cè)病變），去大腦強(qiáng)直兩側(cè)基本對(duì)稱，去皮質(zhì)強(qiáng)直12/16/2022361不同病變部位對(duì)瞳孔、眼球、腦干及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的影響神經(jīng)系統(tǒng)檢查格拉斯哥昏迷量表

12/16/2022371格拉斯哥昏迷量表12/12/2022371線索二檢查結(jié)果異常CT/B超：定位、定臟器檢驗(yàn)：提示系統(tǒng)功能狀態(tài)，病因、病情、并發(fā)癥情況12/16/2022381線索二檢查結(jié)果異常12/12/2022381輔助檢查的盲點(diǎn)生化：臟器功能代償期可能正常/接近正常；部分氣體中毒血常規(guī)：不能提供動(dòng)態(tài)變化過程，對(duì)感染性休克、病毒、寄生蟲無特異性B超：對(duì)集氣過多的臟器組織反應(yīng)效果不佳，少量滲出不易發(fā)現(xiàn)CT:顱內(nèi)感染、靜脈竇血栓、脫髓鞘病變、顱底、腦干及小腦病變偽影MRI：骨性結(jié)構(gòu)，代謝紊亂，供血不足12/16/2022391輔助檢查的盲點(diǎn)生化：臟器功能代償期可能正常/接近正常；部分氣輔助檢查的盲點(diǎn)心電圖：心肌炎、瓣膜病肌電圖：急性期神經(jīng)水腫、脫髓鞘腦電圖：間歇性癲癇、代謝性昏迷、中毒（中樞性抑制藥物）昏迷X線：軟組織損傷、血管、神經(jīng)病變12/16/2022401輔助檢查的盲點(diǎn)心電圖：心肌炎、瓣膜病12/12/202240昏迷的診斷流程無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史判斷

有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷12/16/2022411昏迷的診斷流程無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷有神經(jīng)12/16/202242112/12/202242112/16/202243112/12/202243112/16/202244112/12/2022441鑒別診斷木僵：身體蠟樣屈曲，伴有自主神經(jīng)功能紊亂，（流涎、尿潴留、低體溫）精神抑制狀態(tài)：有強(qiáng)烈精神刺激誘因，突然起病、呼吸急促/屏氣、眼球檢查不合作,閉鎖綜合癥：只有眼瞼活動(dòng)級(jí)眼球的上下活動(dòng)帕金森病開關(guān)現(xiàn)象：流涎、肢體僵硬或震顫，12/16/2022451鑒別診斷木僵：身體蠟樣屈曲，伴有自主神經(jīng)功能紊亂，（流涎、尿

“不明原因”昏迷

1，生命體征穩(wěn)定、初步詢問及查體未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征多見于1,癲癇,蛛血,頸髓損傷,腦出血2,代謝有關(guān)—酮癥酸中毒,高滲性昏迷,肝昏迷,尿毒癥,高血壓腦病,缺氧或氧代謝障礙3，精神/鎮(zhèn)靜類藥物中毒,

12/16/2022461

“不明原因”昏迷

1，生命體征穩(wěn)定、初步詢問及查體未發(fā)急診處理其他治療病因治療并發(fā)癥治療急救處理昏迷的診斷治療流程圖12/16/2022471急診處理其他治療病因治療并發(fā)癥急救昏迷的診斷12/12/20急診工作重點(diǎn)生命支持改善微循環(huán)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，保護(hù)臟器功能終止創(chuàng)傷的繼續(xù)損害，重視營(yíng)養(yǎng)支持院內(nèi)感染的防治呼吸機(jī)操作科學(xué)化，氣道管理規(guī)范化醫(yī)療診治的整體觀念12/16/2022481急診工作重點(diǎn)12/12/2022481急診處理持續(xù)開放氣道、靜脈通道、導(dǎo)尿吸氧、輔助呼吸、糾酸改善循環(huán)、擴(kuò)容、利尿抗癲癇、抗感染、降顱壓、降血壓、降體溫、降血糖補(bǔ)充電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)改善意識(shí)告病危、轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)、匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師12/16/2022491急診處理持續(xù)開放氣道、靜脈通道、導(dǎo)尿12/12/202249

一、現(xiàn)場(chǎng)處置原則

即時(shí)呼吸幫助，通暢氣道采取標(biāo)準(zhǔn)體位—去枕平臥，頭略后仰側(cè)轉(zhuǎn)呼吸心搏消失立即行CPR不能輕易搬動(dòng)病人，避免扭轉(zhuǎn)、牽拉、錯(cuò)位松解衣物（女性包括內(nèi)衣）避免暴露過多，（保溫、隱私）保留清除物

12/16/2022501

一、現(xiàn)場(chǎng)處置原則

即時(shí)呼吸幫助，通暢氣道12/12/202診室處置原則（對(duì)癥）1、吸氧，保持呼吸道通暢，牙墊，氣管插管，呼吸心搏消失立即行CPR高壓氧2、納絡(luò)酮2/4mg+0.9%NS250ml,ivgtt3、胞二磷膽0.5+0.9%NS250ml,ivgtt4、補(bǔ)液中檢測(cè)BP，P，PP，R，尿量變化（導(dǎo)尿），末梢循環(huán)，血糖5、洗胃6、處治外傷7、抗感染

12/16/2022511診室處置原則（對(duì)癥）1、吸氧，保持呼吸道通暢，牙墊，氣管插管陽(yáng)性癥狀體征慎用情況甘露醇---脫水，腎功能不全，血容量不足激素---癲癇持續(xù)，消化性潰瘍，酮癥酸中毒，高滲性昏迷止血---血管栓塞性疾病，DIC溶栓---房顫，夾層動(dòng)脈瘤，心肺復(fù)蘇后補(bǔ)鉀---腎功能不全，酸中毒，心衰

陽(yáng)性癥狀、體征，電擊傷12/16/2022521陽(yáng)性癥狀體征慎用情況甘露醇---脫水，腎功能不全，血容量不足三、病因11、重癥急性感染：敗血癥、肺炎、中毒性菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病和顱腦感染(腦炎、腦膜腦炎)等。

12/16/2022531三、病因112/12/202253122、顱腦非感染性疾病(1)腦血管疾?。耗X缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成等。(2)腦占位性疾?。耗X腫瘤、腦膿腫。(3)顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折。(4)癲癇12/16/202254122、顱腦非感染性疾病12/12/202254133、內(nèi)分泌與代謝障礙：尿毒癥、肝性腦病、甲狀腺危象、糖尿病性昏迷等。4、心血管疾?。褐囟刃菘恕⑿穆墒СＲ餉dams-Stokes綜合癥等。5、水、電解質(zhì)平衡紊亂：堿中毒、酸中毒、低鈉血癥等。12/16/202255133、內(nèi)分泌與代謝障礙：尿毒癥、肝性腦12/12/2022546、外源性中毒：安眠藥、有機(jī)磷殺蟲藥、氰化物、一氧化碳、酒精和嗎啡中毒，揮發(fā)性化學(xué)物。7、物理性及缺氧性損害：如高溫中署、日射病、高山病、觸電、淹溺等。12/16/202256146、外源性中毒：安眠藥、有機(jī)磷殺蟲藥、氰化物、一氧化碳、酒

？病危？還需要了解？還能做什么？可能的診斷？還有那些癥狀體征要補(bǔ)充/鑒別？12/16/2022571？病危？12/12/2022常見假性昏迷鑒別多有家屬陪,送,護(hù)理有明確情緒刺激經(jīng)歷,發(fā)病誘因多數(shù)無長(zhǎng)期精神類用藥史生命體征平穩(wěn),無大小便失禁,可發(fā)現(xiàn)細(xì)小自主動(dòng)作(眨眼,咀嚼,閉眼,明確定位的痛覺回避眼球運(yùn)動(dòng)多)瞳孔正常,對(duì)光反射回避有類似情況發(fā)作,有性格特征(過分征服型,過分軟弱型)12/16/2022581常見假性昏迷鑒別多有家屬陪,送,護(hù)理12/12/202258對(duì)策回避刺激源安慰性語(yǔ)言及安慰性治療延長(zhǎng)觀察時(shí)間,多數(shù)在翻身,小便時(shí)自行“蘇醒”必要時(shí)暗示性語(yǔ)言—為診斷需要反復(fù)向家屬商討洗胃,插管的必要及風(fēng)險(xiǎn)等,留給家屬考慮時(shí)間.12/16/2022591對(duì)策回避刺激源12/12/2022591昏迷病情告知注意事項(xiàng)有直系親屬陪護(hù)---按法律規(guī)定財(cái)產(chǎn)/監(jiān)護(hù)權(quán)順序有選擇告知，其他親屬知情權(quán)由直系親屬?zèng)Q定；無直系親屬的要明確目前陪護(hù)人是否愿意/有能力承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任并保證患者隱私權(quán)，無監(jiān)護(hù)人患者緊急情況下急診醫(yī)師要直接向上級(jí)醫(yī)師及醫(yī)療主管部門通報(bào)病情，獲得認(rèn)可；包括可能涉及刑事案件的報(bào)警。12/16/2022601昏迷病情告知注意事項(xiàng)有直系親屬陪護(hù)---按法律規(guī)定財(cái)產(chǎn)/監(jiān)護(hù)昏迷病情告知注意事項(xiàng)2隨便告知—不確認(rèn)對(duì)方身份及權(quán)利隨時(shí)告知—內(nèi)容零散，中心不明確甚至前后矛盾擴(kuò)大告知—侵犯隱私權(quán)無記錄告知—口說無憑、事后無法舉證無告知—可能陷于侵犯其他民事權(quán)利等訴訟中

12/16/2022611昏迷病情告知注意事項(xiàng)2隨便告知—不確認(rèn)對(duì)方身份及權(quán)利12/1病例周某，男性，36歲，因家屬發(fā)現(xiàn)神志不清、煩躁多動(dòng)4小時(shí)送來急診，既往有長(zhǎng)期飲酒史15年，平均白酒1斤/天，外院診斷肝硬化失代償4年，連續(xù)治療2年6個(gè)月，肝酶明顯好轉(zhuǎn)，10天前復(fù)查肝功能接近正常出院，但病人自覺乏力，近幾日氣急、乏力加重12/16/2022621病例周某，男性，36歲，因家屬發(fā)現(xiàn)神志不清、煩躁多動(dòng)4小時(shí)送查體：P130次/分，R42次/分，BP150/100mmHg,T36.8度，紫紺面容，頻繁翻身、坐起，查體不合作，頸靜脈充盈，三凹征-，心音強(qiáng)，律不齊，雜音-，兩肺廣泛干濕羅音，雙下肺呼吸音減低，腹部略膨隆，無壓痛，肝肋下未觸及，脾肋下1CM，質(zhì)中等，膀胱濁音-，下肢水腫，四肢肌力4-5級(jí)，病理反射-12/16/2022631查體：P130次/分，R42次/分，BP150/100mm對(duì)策：1，吸氧，血氧飽和度監(jiān)測(cè)67%2，甲基強(qiáng)的松80MG，IV3，速尿20MG，IV4，納絡(luò)酮2MG，IV30分鐘后病情無好轉(zhuǎn)，無尿，速尿40MG，IV，仍無尿12/16/2022641對(duì)策：12/12/2022641輔助檢查心電圖：竇性心律，頻發(fā)房早，ST-T改變血常規(guī)，凝血功能，肝腎功能，電解質(zhì)，血?dú)夥治鲂夭緾T：兩側(cè)胸腔積液，右側(cè)大量腹部B超：肝硬化，輕度脾重大，大量腹水12/16/2022651輔助檢查心電圖：竇性心律，頻發(fā)房早，ST-T改變12/病因診斷及治療：急性腎功能衰竭：血液透析，12/16/2022661病因診斷及治療：急性腎功能衰竭12/12/2022661腎衰原因患者一周內(nèi)由家屬陪同在“土醫(yī)”診所行偏方治療，其中含有大量影響腎功能中草藥12/16/2022671腎衰原因患者一周內(nèi)由家屬陪同在“土醫(yī)”診所行偏方治療，其中含病例2患者男性，46歲，既往健康，2小時(shí)前被朋友發(fā)現(xiàn)昏睡在賓館房間里，周圍有嘔吐物，P120次/分，R20次/分BP100/60mmHg,T38.8度，消瘦體型，皮膚略潮濕，無外傷、出血、瘀斑及黃疸，瞳孔0.4cm,對(duì)光反射遲鈍，頸部抵抗（+）心、肺（-），腹部平軟，四肢肌張力高，不規(guī)則抽動(dòng)，錐體束征陽(yáng)性，12/16/2022681病例2患者男性，46歲，既往健康，2小時(shí)前被朋友發(fā)現(xiàn)昏睡在賓輔助檢查心電圖：竇性心動(dòng)過速胸部及頭顱CT：未見異常腹部B超：膽囊結(jié)石血常規(guī)：WBC10.2*109，余正常肝腎功能：正常血鉀：3.32mmol/L12/16/2022691輔助檢查心電圖：竇性心動(dòng)過速12/12/2022691

？病危？還需要了解？還能做什么？可能的診斷？還有那些癥狀體征要補(bǔ)充/鑒別12/16/2022701？病危？12/12/2022病例3患者女，54歲，中午被發(fā)現(xiàn)跌倒家中陽(yáng)臺(tái)半小時(shí)由120送入急診?；颊咧酗埡笕リ?yáng)臺(tái)收衣服，家屬聽到很重響聲后趕過去發(fā)現(xiàn)患者到地不醒，無抽搐、嘔吐及二便失禁；既往有高血壓病史3年，常規(guī)服用波依定，血壓控制良好，早期乳腺癌術(shù)后病史6個(gè)月，無其他病史、用藥史；12/16/2022711病例3患者女，54歲，中午被發(fā)現(xiàn)跌倒家中陽(yáng)臺(tái)半小時(shí)由120送查體P150次/分，R20次/分2BP100/60mmHg,T38.8度，中等體型，皮膚略潮濕，枕部皮下血腫2×2cm、瞳孔0.25cm,對(duì)光反射遲鈍，頸部抵抗（+）心律不齊、雙肺可聞及濕羅音，腹部平軟，四肢肌張力高，無肢體抽動(dòng)，錐體束征陽(yáng)性，左足兩趾尖點(diǎn)狀皮膚破損，無滲出。12/16/2022721查體P150次/分，R20次/分2BP100/60mmHg輔助檢查心電圖：快速性房顫，短陣房撲，廣泛S-T段抬高胸部及頭顱CT：胸部未見異常、頭枕部皮下血腫，顱內(nèi)未見異常腹部B超：未見異常血常規(guī)：WBC12.2*109，N89%,余正常肝腎功能及心肌酶：肌酸激酶及同工酶明顯增高，肌鈣蛋白正常血鉀：5.8mmol/L12/16/2022731輔助檢查心電圖：快速性房顫，短陣房撲，廣泛S-T段抬高12/診斷？處置措施？病因？12/16/2022741診斷？處置措施？12/12/2022741謝謝12/16/2022751謝謝12/12/2022751昏迷診治對(duì)策——針對(duì)廣泛意義的意識(shí)障礙

陳才敬12/16/2022761昏迷診治對(duì)策12/12/202211一、定義：人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)(意識(shí)、感覺和運(yùn)動(dòng))受損所引起，嚴(yán)重者昏迷。二、重點(diǎn)：意識(shí)障礙不同程度的表現(xiàn)：嗜睡、意識(shí)模糊、譫妄、昏睡、昏迷(輕、中、重度)、三、發(fā)生機(jī)制腦缺血、腦缺氧、GS供給不足、酶代謝異常等因素可引起腦細(xì)胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦活動(dòng)功能減退，產(chǎn)生意識(shí)障礙.12/16/2022771一、定義：12/12/202221基層常遇情況發(fā)病突然,此前無任何診治記錄無發(fā)病目擊者家屬因各方面限制無法提供詳盡病史時(shí)間緊迫12/16/2022781基層常遇情況發(fā)病突然,此前無任何診治記錄12/12/2022急診工作重心先救命再辯病12/16/2022791急診工作重心先救命12/12/202241昏迷急診的診治思路摸瓜尋藤---反向推理“瓜”：1，昏迷前癥狀，病程長(zhǎng)短，近期生活事件2，既往病史3，目前體征：腦干反射、腦膜刺激征、基本生命體征、4，可能快速完成的檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、酮體、血?dú)夥治觥T、B超12/16/2022801昏迷急診的診治思路摸瓜尋藤---反向推理12/12/2022昏迷急診的診治思路“藤”：1、定臟器/系統(tǒng)、定性質(zhì)、定程度2、對(duì)癥處理后再次評(píng)估，進(jìn)一步排除其他顯示情況，無效時(shí)盡可能尋找“盲點(diǎn)”，區(qū)分原發(fā)病還是并發(fā)癥3、評(píng)估預(yù)后12/16/2022811昏迷急診的診治思路“藤”：12/12/202261急診工作重點(diǎn)生命支持改善微循環(huán)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，保護(hù)臟器功能終止創(chuàng)傷的繼續(xù)損害，重視營(yíng)養(yǎng)支持院內(nèi)感染的防治呼吸機(jī)操作科學(xué)化，氣道管理規(guī)范化醫(yī)療診治的整體觀念12/16/2022821急診工作重點(diǎn)12/12/202271快速反應(yīng)要素望,問,查,處望問結(jié)合,查處交錯(cuò),同時(shí)有序,果斷有效,目標(biāo)：發(fā)現(xiàn)證據(jù)，快速判斷，有效處置12/16/2022831快速反應(yīng)要素望,問,查,處12/12/202281主要診療內(nèi)容昏迷原因1臨床表現(xiàn)2診斷與鑒別診斷3急診處理412/16/2022841主要診療內(nèi)容昏迷原因1臨床表現(xiàn)2診斷與鑒別診斷3急診處理41診斷依據(jù)（1）正確診斷

病史及癥狀

輔助檢查

體格檢查

一般檢查

12/16/2022851診斷依據(jù)（1）正確診斷病史及癥狀輔助檢查體格診斷依據(jù)（2）皮膚黏膜

觀察皮膚顏色、出汗?jié)穸?、皮疹、出血點(diǎn)及外傷等一般檢查全身檢查有無皮膚外傷、浣熊眼、耳鼻漏等12/16/2022861診斷依據(jù)（2）皮膚黏膜一般檢查全身檢查12/12線索一神經(jīng)科定位體征有—神經(jīng)系統(tǒng)疾患否—系統(tǒng)性疾病、中毒、精神性疾病、傳染性疾病12/16/2022871線索一神經(jīng)科定位體征12/12/2022121望體位,自主呼吸,隨意/不隨意動(dòng)作,服裝,大/小便失禁,嘔吐,抽搐,震顫自發(fā)語(yǔ)言12/16/2022881望體位,自主呼吸,12/12/2022131問發(fā)現(xiàn)/發(fā)病的地點(diǎn)-室外(草地,森林,水邊,農(nóng)田,工地,公路;其他公共場(chǎng)所)--室內(nèi)(廚房,臥室,衛(wèi)生間,辦公室,樓梯,過道，庫(kù)房)環(huán)境-有無可導(dǎo)致外傷物,特殊液體,導(dǎo)體,動(dòng)物,昆蟲,嘔吐物,化學(xué)品包裝物;狀態(tài)—平臥/側(cè)臥/俯臥,屈曲,運(yùn)送方式,變化12/16/2022891問12/12/2022141問21、起病時(shí)間，發(fā)病前后情況，誘因、病程、程度；2、有無上述伴隨癥狀；3、既往病史；4、有無服毒或毒物接觸史5，最近情緒狀況，重大生活事件發(fā)生。12/16/2022901問212/12/2022151查1R-次數(shù),節(jié)律,梗阻感,羅音,排除氣道/換氣/中樞問題P,BP,末梢循環(huán)-判斷循環(huán)狀況,初步排除血流/動(dòng)力問題PP-等大.等圓,對(duì)光反射-導(dǎo)眠能,阿米替林,抗帕金森藥導(dǎo)致遲鈍;(壓眶反射,角膜反射,眼球位置,浮動(dòng)性,角膜水腫,結(jié)膜充血)區(qū)分全身疾病/腦部病:1,縮小/針尖樣-有機(jī)磷中毒,高顱壓腦疝前,橋腦病變，低溫,嚴(yán)重巴比妥中毒2,擴(kuò)大-CO中毒,酒精中毒,頸內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂12/16/2022911查1R-次數(shù),節(jié)律,梗阻感,羅音,排除氣道/換氣/中樞問題1查2皮膚黏膜及體溫-蒼白,櫻桃紅,紫紺,黃疸出血,淤斑,色素沉著,創(chuàng)傷,凍傷,灼傷,皮疹,皰疹,水腫,脫水,塌陷其中體溫高-感染,中暑,酒精中毒,脫水;體溫低-甲減,低血糖,膿毒血癥;毛發(fā)稀疏;唇咬傷聞—口腔,頭發(fā),衣物異味(酒精,酮,氨,農(nóng)藥,硫酸);排除代謝性疾病,中毒鼻腔,口腔-血塊,異物(外傷,溺水)12/16/2022921查2皮膚黏膜及體溫-蒼白,櫻桃紅,紫紺,黃疸出血,淤斑,色素查3腦膜刺激征,心臟--雜音，搏動(dòng)強(qiáng)度，頻率血管雜音肺部羅音,異常呼吸音腹水,肝脾腫大肢體肌力，肌張力，腱反射，病理反射，痛覺反應(yīng)關(guān)節(jié)紅鐘,畸形,指/趾尖;足底(電擊傷,感染，營(yíng)養(yǎng)不良)12/16/2022931查3腦膜刺激征,12/12/2022181意識(shí)障礙程度判斷一、1、嗜睡：最輕，病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)剌激去除后又很快入睡。2、意識(shí)模糊：較嗜睡為深。意識(shí)水平輕度下降。能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力發(fā)生障礙。3、譫妄：以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂(幻覺、錯(cuò)覺)、躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜亂，但不豐富，有一定的自知力。12/16/2022941意識(shí)障礙程度判斷一、12/12/2022191二4、昏睡：接近于人事不省。熟睡狀態(tài)，不易喚醒。強(qiáng)剌激(壓眶、搖曳)可喚醒，但很快又入睡。醒時(shí)答話含糊。5、昏迷：嚴(yán)重意識(shí)障礙。表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失。(1)輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光剌激無反應(yīng)，對(duì)疼痛剌激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射可存在。12/16/2022951二4、昏睡：接近于人事不省。熟睡狀態(tài)，不易喚醒。強(qiáng)剌激(壓眶三(2)中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種剌激均無反應(yīng)，對(duì)于劇烈剌激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無運(yùn)動(dòng)。(3)深度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種剌激全無反應(yīng)，深、淺反射均消失。12/16/2022961三(2)中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種剌激均12/12/2022四GlasgowComaScale最佳睜眼反應(yīng)有目的自發(fā)性-4、口頭命令-3、疼痛刺激-2、無反應(yīng)-1；最佳口語(yǔ)反應(yīng)定向和對(duì)答-5、失定向-4、不恰當(dāng)詞語(yǔ)-3、含混發(fā)音-2、無反應(yīng)-1；最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)服從口頭命令-6、對(duì)疼痛局部反應(yīng)-5、對(duì)疼痛逃避反應(yīng)-4、屈曲反應(yīng)-3、伸直反應(yīng)-2，無反應(yīng)-1；12/16/2022971四GlasgowComaScale有目的自發(fā)性-4、口頭臨床表現(xiàn)嗜睡

昏睡

淺昏迷

深昏迷

意識(shí)障礙12/16/2022981臨床表現(xiàn)昏迷原因腦功能失調(diào)

昏迷全身性疾病腦局灶病變12/16/2022991昏迷原因腦功能失調(diào)昏迷全身性疾病腦局灶病變12/12/腦功能失調(diào)(1)1缺氧、低血糖或代謝等共同因素作用引起的神經(jīng)損傷2內(nèi)源性中樞神經(jīng)毒物3外源性中樞神經(jīng)毒物12/16/20221001腦功能失調(diào)(1)1缺氧、低血糖或代謝等共同因素作用引起的神經(jīng)腦功能失調(diào)(2)4內(nèi)分泌障礙5中樞神經(jīng)系統(tǒng)離子環(huán)境異常6環(huán)境異常與體溫調(diào)節(jié)障礙12/16/20221011腦功能失調(diào)(2)45中樞神經(jīng)系統(tǒng)離子環(huán)境異常6環(huán)境異常與體溫腦功能失調(diào)(3)7顱內(nèi)高壓8中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)炎癥或浸潤(rùn)9原發(fā)性神經(jīng)或膠質(zhì)疾病12/16/20221021腦功能失調(diào)(3)7顱內(nèi)高壓8中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)炎腦局灶病變

出血及壓迫1

梗死2

腫瘤3

腦膿腫412/16/20221031腦局灶病變出血及壓迫1梗死2四、診斷依據(jù)（1）正確診斷

病史及癥狀

輔助檢查

體格檢查

一般檢查

12/16/20221041四、診斷依據(jù)（1）正確診斷病史及癥狀輔助檢查診斷依據(jù)皮膚黏膜

觀察皮膚顏色、出汗?jié)穸取⑵ふ?、出血點(diǎn)及外傷等一般檢查全身檢查有無皮膚外傷、浣熊眼、耳鼻漏等12/16/20221051診斷依據(jù)皮膚黏膜一般檢查全身檢查12/12/20

部分伴隨癥狀意義判斷1

1、伴發(fā)熱：先發(fā)熱后有意識(shí)障礙可見于重癥感染性疾??；先有意識(shí)障礙后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒。2、伴呼吸減慢：?jiǎn)岱?、巴比妥類、有機(jī)磷等中毒，銀環(huán)蛇咬傷。

12/16/20221061

部分伴隨癥狀意義判斷1

1、伴發(fā)熱：先發(fā)熱后有意識(shí)障礙可見23、伴瞳孔散大：顛茄類、酒精、氰化物等中毒，癲癇、低血糖狀態(tài)。4、伴瞳孔縮?。嚎梢娪趩岱阮悺捅韧最?、有機(jī)磷殺蟲藥中毒等。5、伴心動(dòng)過緩：可見于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯以及嗎啡類、毒蕈等中毒。12/16/2022107123、伴瞳孔散大：顛茄類、酒精、氰化物12/12/2022336、伴高血壓：高血壓腦病、腦血管意外、腎炎，腎衰等。7、伴低血壓：各種原因的休克。8、伴皮膚粘膜改變：出血點(diǎn)、淤斑、紫癜見于嚴(yán)重感染和出血性疾病。9、伴腦膜剌激征：腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血10、伴偏癱：腦出血、腦梗死、顱內(nèi)占位性病變。12/16/2022108136、伴高血壓：高血壓腦病、腦血管意外、12/12/2022呼吸異常與神經(jīng)障礙水平判斷1,過度換氣后無呼吸—兩側(cè)大腦半球2,潮式呼吸--兩側(cè)大腦半球腦干上部3,中樞性過度換氣—中腦被蓋上部4,機(jī)械樣有規(guī)律的呼吸—中腦5,叢集性呼吸—橋腦下部,延髓上部6,不規(guī)則呼吸—下部延髓7,抽泣樣呼吸—延髓呼吸中樞,瀕死12/16/20221091呼吸異常與神經(jīng)障礙水平判斷1,過度換氣后無呼吸—兩側(cè)大腦半球腦膜刺激征與腦局灶體征的判斷腦膜刺激征+局灶體征-各種腦炎,蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦溢血,動(dòng)脈瘤破裂,A-V畸形破裂腦膜刺激征-局灶體征+外傷(挫傷,血腫),腦溢血,腦梗塞,高血壓腦病,腦炎/腦脊髓炎,腦膿腫,腫瘤,亞急性硬化性全腦炎腦膜刺激征-局灶體征-尿異?！蚨景Y,糖尿病;休克—大出血,心梗,腦梗;中毒—酒精,CO,安眠藥;黃疸—肝昏迷;紫紺肺性腦病;高熱—感染,甲亢危象;外傷;癲癇12/16/20221101腦膜刺激征與腦局灶體征的判斷外傷(挫傷,血腫),腦溢血,腦梗不同病變部位對(duì)瞳孔、眼球、腦干及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的影響

神經(jīng)系統(tǒng)檢查病變部位幕上病變幕下病變彌漫性腦損害/腦膜炎瞳孔大小正常大小，反應(yīng)靈敏，腦疝早期一側(cè)擴(kuò)大，光反應(yīng)消失，晚期兩側(cè)同時(shí)擴(kuò)大，光反應(yīng)消失中腦病變，瞳孔中等大?。s5mm），光反應(yīng)消失;橋腦病變:針尖樣（1~1.5mm），光反應(yīng)遲鈍，Horner征陽(yáng)性一般瞳孔大小及反應(yīng)正常，可同時(shí)變大（＜5mm)或同時(shí)變?。?lt;2mm）；光反應(yīng)可遲鈍；抗膽堿能藥物可使其增大（>7mm)或無反應(yīng)；阿片中毒瞳孔呈針尖樣眼球運(yùn)動(dòng)正常同向凝視（額葉病變）凝視鼻尖（丘腦病變）中腦病變內(nèi)收障礙；橋腦病變眼球固定，位置居中或一個(gè)半綜合征一般正常；水平或垂直眼球震顫腦干功能頭眼反射及眼前庭反射存在，彌漫性病變頭眼反射消失，前庭反射減弱或消失一側(cè)病變，病變側(cè)頭眼反射消失頭眼反射及眼前庭反射均存在運(yùn)動(dòng)反應(yīng)肌強(qiáng)直不對(duì)稱或?qū)ΨQ性癱瘓（雙側(cè)病變），去大腦強(qiáng)直兩側(cè)基本對(duì)稱，去皮質(zhì)強(qiáng)直12/16/20221111不同病變部位對(duì)瞳孔、眼球、腦干及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的影響神經(jīng)系統(tǒng)檢查格拉斯哥昏迷量表

12/16/20221121格拉斯哥昏迷量表12/12/2022371線索二檢查結(jié)果異常CT/B超：定位、定臟器檢驗(yàn)：提示系統(tǒng)功能狀態(tài)，病因、病情、并發(fā)癥情況12/16/20221131線索二檢查結(jié)果異常12/12/2022381輔助檢查的盲點(diǎn)生化：臟器功能代償期可能正常/接近正常；部分氣體中毒血常規(guī)：不能提供動(dòng)態(tài)變化過程，對(duì)感染性休克、病毒、寄生蟲無特異性B超：對(duì)集氣過多的臟器組織反應(yīng)效果不佳，少量滲出不易發(fā)現(xiàn)CT:顱內(nèi)感染、靜脈竇血栓、脫髓鞘病變、顱底、腦干及小腦病變偽影MRI：骨性結(jié)構(gòu)，代謝紊亂，供血不足12/16/20221141輔助檢查的盲點(diǎn)生化：臟器功能代償期可能正常/接近正常；部分氣輔助檢查的盲點(diǎn)心電圖：心肌炎、瓣膜病肌電圖：急性期神經(jīng)水腫、脫髓鞘腦電圖：間歇性癲癇、代謝性昏迷、中毒（中樞性抑制藥物）昏迷X線：軟組織損傷、血管、神經(jīng)病變12/16/20221151輔助檢查的盲點(diǎn)心電圖：心肌炎、瓣膜病12/12/202240昏迷的診斷流程無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史判斷

有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷12/16/20221161昏迷的診斷流程無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷有神經(jīng)12/16/2022117112/12/202242112/16/2022118112/12/202243112/16/2022119112/12/2022441鑒別診斷木僵：身體蠟樣屈曲，伴有自主神經(jīng)功能紊亂，（流涎、尿潴留、低體溫）精神抑制狀態(tài)：有強(qiáng)烈精神刺激誘因，突然起病、呼吸急促/屏氣、眼球檢查不合作,閉鎖綜合癥：只有眼瞼活動(dòng)級(jí)眼球的上下活動(dòng)帕金森病開關(guān)現(xiàn)象：流涎、肢體僵硬或震顫，12/16/20221201鑒別診斷木僵：身體蠟樣屈曲，伴有自主神經(jīng)功能紊亂，（流涎、尿

“不明原因”昏迷

1，生命體征穩(wěn)定、初步詢問及查體未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征多見于1,癲癇,蛛血,頸髓損傷,腦出血2,代謝有關(guān)—酮癥酸中毒,高滲性昏迷,肝昏迷,尿毒癥,高血壓腦病,缺氧或氧代謝障礙3，精神/鎮(zhèn)靜類藥物中毒,

12/16/20221211

“不明原因”昏迷

1，生命體征穩(wěn)定、初步詢問及查體未發(fā)急診處理其他治療病因治療并發(fā)癥治療急救處理昏迷的診斷治療流程圖12/16/20221221急診處理其他治療病因治療并發(fā)癥急救昏迷的診斷12/12/20急診工作重點(diǎn)生命支持改善微循環(huán)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，保護(hù)臟器功能終止創(chuàng)傷的繼續(xù)損害，重視營(yíng)養(yǎng)支持院內(nèi)感染的防治呼吸機(jī)操作科學(xué)化，氣道管理規(guī)范化醫(yī)療診治的整體觀念12/16/20221231急診工作重點(diǎn)12/12/2022481急診處理持續(xù)開放氣道、靜脈通道、導(dǎo)尿吸氧、輔助呼吸、糾酸改善循環(huán)、擴(kuò)容、利尿抗癲癇、抗感染、降顱壓、降血壓、降體溫、降血糖補(bǔ)充電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)改善意識(shí)告病危、轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)、匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師12/16/20221241急診處理持續(xù)開放氣道、靜脈通道、導(dǎo)尿12/12/202249

一、現(xiàn)場(chǎng)處置原則

即時(shí)呼吸幫助，通暢氣道采取標(biāo)準(zhǔn)體位—去枕平臥，頭略后仰側(cè)轉(zhuǎn)呼吸心搏消失立即行CPR不能輕易搬動(dòng)病人，避免扭轉(zhuǎn)、牽拉、錯(cuò)位松解衣物（女性包括內(nèi)衣）避免暴露過多，（保溫、隱私）保留清除物

12/16/20221251

一、現(xiàn)場(chǎng)處置原則

即時(shí)呼吸幫助，通暢氣道12/12/202診室處置原則（對(duì)癥）1、吸氧，保持呼吸道通暢，牙墊，氣管插管，呼吸心搏消失立即行CPR高壓氧2、納絡(luò)酮2/4mg+0.9%NS250ml,ivgtt3、胞二磷膽0.5+0.9%NS250ml,ivgtt4、補(bǔ)液中檢測(cè)BP，P，PP，R，尿量變化（導(dǎo)尿），末梢循環(huán)，血糖5、洗胃6、處治外傷7、抗感染

12/16/20221261診室處置原則（對(duì)癥）1、吸氧，保持呼吸道通暢，牙墊，氣管插管陽(yáng)性癥狀體征慎用情況甘露醇---脫水，腎功能不全，血容量不足激素---癲癇持續(xù)，消化性潰瘍，酮癥酸中毒，高滲性昏迷止血---血管栓塞性疾病，DIC溶栓---房顫，夾層動(dòng)脈瘤，心肺復(fù)蘇后補(bǔ)鉀---腎功能不全，酸中毒，心衰

陽(yáng)性癥狀、體征，電擊傷12/16/20221271陽(yáng)性癥狀體征慎用情況甘露醇---脫水，腎功能不全，血容量不足三、病因11、重癥急性感染：敗血癥、肺炎、中毒性菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病和顱腦感染(腦炎、腦膜腦炎)等。

12/16/20221281三、病因112/12/202253122、顱腦非感染性疾病(1)腦血管疾?。耗X缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成等。(2)腦占位性疾病：腦腫瘤、腦膿腫。(3)顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折。(4)癲癇12/16/2022129122、顱腦非感染性疾病12/12/202254133、內(nèi)分泌與代謝障礙：尿毒癥、肝性腦病、甲狀腺危象、糖尿病性昏迷等。4、心血管疾?。褐囟刃菘恕⑿穆墒СＲ餉dams-Stokes綜合癥等。5、水、電解質(zhì)平衡紊亂：堿中毒、酸中毒、低鈉血癥等。12/16/2022130133、內(nèi)分泌與代謝障礙：尿毒癥、肝性腦12/12/2022546、外源性中毒：安眠藥、有機(jī)磷殺蟲藥、氰化物、一氧化碳、酒精和嗎啡中毒，揮發(fā)性化學(xué)物。7、物理性及缺氧性損害：如高溫中署、日射病、高山病、觸電、淹溺等。12/16/2022131146、外源性中毒：安眠藥、有機(jī)磷殺蟲藥、氰化物、一氧化碳、酒

？病危？還需要了解？還能做什么？可能的診斷？還有那些癥狀體征要補(bǔ)充/鑒別？12/16/20221321？病危？12/12/2022常見假性昏迷鑒別多有家屬陪,送,護(hù)理有明確情緒刺激經(jīng)歷,發(fā)病誘因多數(shù)無長(zhǎng)期精神類用藥史生命體征平穩(wěn),無大小便失禁,可發(fā)現(xiàn)細(xì)小自主動(dòng)作(眨眼,咀嚼,閉眼,明確定位的痛覺回避眼球運(yùn)動(dòng)多)瞳孔正常,對(duì)光反射回避有類似情況發(fā)作,有性格特征(過分征服型,過分軟弱型)12/16/20221331常見假性昏迷鑒別多有家屬陪,送,護(hù)理12/12/202258對(duì)策回避刺激源安慰性語(yǔ)言及安慰性治療延長(zhǎng)觀察時(shí)間,多數(shù)在翻身,小便時(shí)自行“蘇醒”必要時(shí)暗示性語(yǔ)言—為診斷需要反復(fù)向家屬商討洗胃,插管的必要及風(fēng)險(xiǎn)等,留給家屬考慮時(shí)間.12/16/20221341對(duì)策回避刺激源12/12/2022591昏迷病情告知注意事項(xiàng)有直系親屬陪護(hù)---按法律規(guī)定財(cái)產(chǎn)/監(jiān)護(hù)權(quán)順序有選擇告知，其他親屬知情權(quán)由直系親屬?zèng)Q定；無直系親屬的要明確目前陪護(hù)人是否愿意/有能力承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任并保證患者隱私權(quán)，無監(jiān)護(hù)人患者緊急情況下急診醫(yī)師要直接向上級(jí)醫(yī)