子宮內(nèi)膜異位癥和子宮肌腺癥課件

病例：女，32歲，已婚未孕，有痛經(jīng)病史，檢查發(fā)現(xiàn)右附件區(qū)鴨卵大包塊，后穹隆可觸及結(jié)節(jié)，觸痛。問題：如何處理？病例病例：女，32歲，已婚未孕，有痛經(jīng)病史，檢查發(fā)現(xiàn)右附1子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病定義子宮內(nèi)膜異位癥：當(dāng)具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的身體其它部位時，稱為子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis）。子宮腺肌?。鹤訉m內(nèi)膜出現(xiàn)和生長在子宮肌層，稱為子宮腺肌?。╝denomyosis）。子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病定義2發(fā)病機(jī)制子宮內(nèi)膜種植學(xué)說淋巴及靜脈播散學(xué)說體腔上皮化生學(xué)說免疫學(xué)說其他在位內(nèi)膜決定論發(fā)病機(jī)制子宮內(nèi)膜種植學(xué)說3病理主要病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，這種異位的內(nèi)膜沒有一個自然引流的通路，因此在局部形成一個內(nèi)容為經(jīng)血的大小不等紫褐色斑點和囊性腫物。病理主要病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血4大體觀：大體觀：5大體觀：大體觀：6除卵巢最多見之外，其次為宮骶韌帶、直腸子宮凹、子宮后壁下段，直腸前壁，宮頸、卵管病理除卵巢最多見之外，其次為宮骶韌帶、直腸子宮凹、子宮后壁下段，7子宮內(nèi)膜異位癥和子宮肌腺癥課件8病理鏡下檢查：在病灶中可見到子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)及出血。有的僅在卵巢囊壁中發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞、含鐵血黃素和含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞等出血證據(jù)，亦應(yīng)診為子宮異位癥。病理鏡下檢查：9臨床表現(xiàn)癥狀1.痛經(jīng)和持續(xù)下腹痛2.月經(jīng)失調(diào)3.不育4.性交痛5.其他特殊癥狀臨床表現(xiàn)癥狀10臨床表現(xiàn)體征：

腹部檢查：子宮內(nèi)膜異位癥的體征和癥狀一樣，個體之間差別很大。除巨大的卵巢囊腫可在腹部捫及囊腫和囊腫破裂時可出現(xiàn)腹膜刺激征外，一般腹部檢查無特殊所見。

婦科檢查：子宮多后傾固定，子宮直腸陷凹及骶骨韌帶和子宮后壁下段有觸痛結(jié)節(jié)卵巢是異位癥好發(fā)部位，在子宮一側(cè)或雙側(cè)?？捎|及囊性、表面光滑、厚壁的腫物，有輕觸痛。若病變發(fā)生在腹壁切口、臍部、宮頸、陰道后穹隆等淺表部位或窺視時容易看見的部位，可在局部看到紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。

臨床表現(xiàn)體征：11診斷1）B超：它可確定卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的位置、大小、和形狀。由于囊腫的回聲圖像并無特異性，故不能單純靠B超確診。2）腹腔鏡檢查：是診斷異位癥最佳方法，因可直接看到病變，又可得到活體檢查的標(biāo)本。是對盆腔檢查和B超檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)的不育或腹痛患者唯一手段。3）血清CA125測定：卵巢癌相關(guān)抗原可升高，隨期別增加而上升。診斷1）B超：它可確定卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的位置、大小、和12鑒別診斷1）卵巢惡性腫瘤：腹痛、腹脹為持續(xù)性，病情發(fā)展迅速，除盆腔包塊半腹水，CA125明顯增高>200u/ml。2）盆腔炎性包塊：有急性盆腔感染和反復(fù)感染發(fā)作史，腹痛伴發(fā)熱，抗炎治療有效。原發(fā)性3）痛經(jīng)：原發(fā)痛經(jīng)多發(fā)生于出血前，出血后數(shù)小時而達(dá)高峰，一兩天內(nèi)消失。部位為下腹中線處，肛診或婦查時無陽性體征。鑒別診斷1）卵巢惡性腫瘤：腹痛、腹脹為持續(xù)性，病情發(fā)展迅速，13預(yù)防1.防止經(jīng)血逆流：對經(jīng)血潴留者及時手術(shù)治療，經(jīng)期一般不作盆腔檢查，急需時擠壓。2.避免手術(shù)操作引起的子宮內(nèi)膜異位癥：A.剖宮取胎時保護(hù)好子宮切口周圍術(shù)野；B.縫子宮防止縫針穿透子宮內(nèi)膜層；C.關(guān)腹腔前：洗凈腹壁切口；D.月經(jīng)來潮前禁做各種輸卵管通暢試驗；E.人流負(fù)壓吸引時，吸管應(yīng)緩慢拔出，防止腔內(nèi)外壓差過大，血液及內(nèi)膜被吸入腹腔內(nèi)。3.藥物避孕：有人認(rèn)為長期服用避孕藥抑制排卵，可促使子宮內(nèi)膜萎縮和經(jīng)量減少，而減少逆流之機(jī)會。

預(yù)防1.防止經(jīng)血逆流：對經(jīng)血潴留者及時手術(shù)治療，經(jīng)期一般不14非手術(shù)療法

1.隨訪觀察2.藥物療法：1）假孕療法：18—甲基炔諾酮炔雌醇安宮黃體酮18—甲基三烯炔諾酮2).假絕經(jīng)療法：達(dá)那唑促性腺激素釋放激素激動劑（GnRh-a）非手術(shù)療法1.隨訪觀察15手術(shù)治療

1.保留生育功能手術(shù)：盡量切除病灶而保留子宮及雙側(cè)附件或一側(cè)附件。

2.腹腔鏡手術(shù)：妊娠率達(dá)59%，比剖腹術(shù)后妊娠率52%要高。

3.保留卵巢功能手術(shù)：適用于年齡在45歲以下，無生育要求。切除子宮及病灶，至少保留一側(cè)或部分卵巢。但有復(fù)發(fā)之可能。

手術(shù)治療1.保留生育功能手術(shù)：盡量切除病灶而保留子宮及16手術(shù)治療

4.根治性手術(shù)：適用45歲以上近絕經(jīng)期的重癥患者。將子宮雙附件及盆腔內(nèi)膜異位病灶切除。術(shù)后3~6個月可補(bǔ)充E-P激素藥物，預(yù)防骨質(zhì)疏松狀及減輕絕經(jīng)后癥狀，過早補(bǔ)充性激素不利于消除殘存的異位病灶。手術(shù)治療4.根治性手術(shù)：適用45歲以上近絕經(jīng)期的重癥患者17子宮腺肌病當(dāng)子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層時稱為子宮腺肌病。多發(fā)生于30歲~50歲經(jīng)產(chǎn)婦。子宮腺肌病當(dāng)子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層時稱為子宮腺肌病。多18病因不清，可能與高水平雌激素刺激有關(guān)1.直接由內(nèi)膜基底層向肌層內(nèi)生長，對孕激素不呈分泌反應(yīng)。2.經(jīng)過淋巴管和血管向子宮肌層內(nèi)擴(kuò)散，對孕激素有明顯的分泌期反應(yīng)。病因不清，可能與高水平雌激素刺激有關(guān)19病理大體觀：子宮多呈均勻增大，很少超過12周妊娠大小，以后壁多見，剖面無肌瘤時所見的那種漩渦狀結(jié)構(gòu)，僅見肌壁間粗厚的纖維帶和液囊腔。病理大體觀：子宮多呈均勻增大，很少超過12周妊娠大小，以后20病理少數(shù)子宮內(nèi)膜在肌層中呈局限性生長形成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，類似肌壁間肌瘤，稱為“子宮腺肌瘤（adenomyoma）”，周圍無包膜存在，剝出困難。病理少數(shù)子宮內(nèi)膜在肌層中呈局限性生長形成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，類似肌21鏡下：肌層有子宮內(nèi)膜腺及間質(zhì)。因?qū)υ屑に夭幻舾?，故異位腺體常處于增生期。鏡下：肌層有子宮內(nèi)膜腺及間質(zhì)。因?qū)υ屑に夭幻舾校十愇幌袤w22臨床表現(xiàn)及診斷發(fā)病年齡多在30歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦。繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重是子宮肌腺病的常見癥狀，伴有經(jīng)量增多，經(jīng)期延長。檢查時子宮呈均勻性增大或局限性結(jié)節(jié)，經(jīng)期壓痛明顯。B超檢查可能在肌層中見到不規(guī)則回聲增強(qiáng)。臨床表現(xiàn)及診斷發(fā)病年齡多在30歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦。23治療參考病人癥狀和年齡。消炎痛對癥治療后可緩解。近絕期可采用保守治療，痛經(jīng)重經(jīng)保守治療無效行全子宮切除，是否保留卵巢取決于年齡和卵巢有無病變。假孕療法無效，假絕經(jīng)藥物是否有效有待于進(jìn)一步臨床驗證。治療參考病人癥狀和年齡。24本課重點子宮內(nèi)膜異位癥的臨床特點子宮內(nèi)膜異位癥的的非手術(shù)治療及手術(shù)治療本課重點子宮內(nèi)膜異位癥的臨床特點25病例：女，32歲，已婚未孕，有痛經(jīng)病史，檢查發(fā)現(xiàn)右附件區(qū)鴨卵大包塊，后穹隆可觸及結(jié)節(jié)，觸痛。問題：如何處理？病例病例：女，32歲，已婚未孕，有痛經(jīng)病史，檢查發(fā)現(xiàn)右附26子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病定義子宮內(nèi)膜異位癥：當(dāng)具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的身體其它部位時，稱為子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis）。子宮腺肌?。鹤訉m內(nèi)膜出現(xiàn)和生長在子宮肌層，稱為子宮腺肌?。╝denomyosis）。子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病定義27發(fā)病機(jī)制子宮內(nèi)膜種植學(xué)說淋巴及靜脈播散學(xué)說體腔上皮化生學(xué)說免疫學(xué)說其他在位內(nèi)膜決定論發(fā)病機(jī)制子宮內(nèi)膜種植學(xué)說28病理主要病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，這種異位的內(nèi)膜沒有一個自然引流的通路，因此在局部形成一個內(nèi)容為經(jīng)血的大小不等紫褐色斑點和囊性腫物。病理主要病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血29大體觀：大體觀：30大體觀：大體觀：31除卵巢最多見之外，其次為宮骶韌帶、直腸子宮凹、子宮后壁下段，直腸前壁，宮頸、卵管病理除卵巢最多見之外，其次為宮骶韌帶、直腸子宮凹、子宮后壁下段，32子宮內(nèi)膜異位癥和子宮肌腺癥課件33病理鏡下檢查：在病灶中可見到子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)及出血。有的僅在卵巢囊壁中發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞、含鐵血黃素和含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞等出血證據(jù)，亦應(yīng)診為子宮異位癥。病理鏡下檢查：34臨床表現(xiàn)癥狀1.痛經(jīng)和持續(xù)下腹痛2.月經(jīng)失調(diào)3.不育4.性交痛5.其他特殊癥狀臨床表現(xiàn)癥狀35臨床表現(xiàn)體征：

腹部檢查：子宮內(nèi)膜異位癥的體征和癥狀一樣，個體之間差別很大。除巨大的卵巢囊腫可在腹部捫及囊腫和囊腫破裂時可出現(xiàn)腹膜刺激征外，一般腹部檢查無特殊所見。

婦科檢查：子宮多后傾固定，子宮直腸陷凹及骶骨韌帶和子宮后壁下段有觸痛結(jié)節(jié)卵巢是異位癥好發(fā)部位，在子宮一側(cè)或雙側(cè)?？捎|及囊性、表面光滑、厚壁的腫物，有輕觸痛。若病變發(fā)生在腹壁切口、臍部、宮頸、陰道后穹隆等淺表部位或窺視時容易看見的部位，可在局部看到紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。

臨床表現(xiàn)體征：36診斷1）B超：它可確定卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的位置、大小、和形狀。由于囊腫的回聲圖像并無特異性，故不能單純靠B超確診。2）腹腔鏡檢查：是診斷異位癥最佳方法，因可直接看到病變，又可得到活體檢查的標(biāo)本。是對盆腔檢查和B超檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)的不育或腹痛患者唯一手段。3）血清CA125測定：卵巢癌相關(guān)抗原可升高，隨期別增加而上升。診斷1）B超：它可確定卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的位置、大小、和37鑒別診斷1）卵巢惡性腫瘤：腹痛、腹脹為持續(xù)性，病情發(fā)展迅速，除盆腔包塊半腹水，CA125明顯增高>200u/ml。2）盆腔炎性包塊：有急性盆腔感染和反復(fù)感染發(fā)作史，腹痛伴發(fā)熱，抗炎治療有效。原發(fā)性3）痛經(jīng)：原發(fā)痛經(jīng)多發(fā)生于出血前，出血后數(shù)小時而達(dá)高峰，一兩天內(nèi)消失。部位為下腹中線處，肛診或婦查時無陽性體征。鑒別診斷1）卵巢惡性腫瘤：腹痛、腹脹為持續(xù)性，病情發(fā)展迅速，38預(yù)防1.防止經(jīng)血逆流：對經(jīng)血潴留者及時手術(shù)治療，經(jīng)期一般不作盆腔檢查，急需時擠壓。2.避免手術(shù)操作引起的子宮內(nèi)膜異位癥：A.剖宮取胎時保護(hù)好子宮切口周圍術(shù)野；B.縫子宮防止縫針穿透子宮內(nèi)膜層；C.關(guān)腹腔前：洗凈腹壁切口；D.月經(jīng)來潮前禁做各種輸卵管通暢試驗；E.人流負(fù)壓吸引時，吸管應(yīng)緩慢拔出，防止腔內(nèi)外壓差過大，血液及內(nèi)膜被吸入腹腔內(nèi)。3.藥物避孕：有人認(rèn)為長期服用避孕藥抑制排卵，可促使子宮內(nèi)膜萎縮和經(jīng)量減少，而減少逆流之機(jī)會。

預(yù)防1.防止經(jīng)血逆流：對經(jīng)血潴留者及時手術(shù)治療，經(jīng)期一般不39非手術(shù)療法

1.隨訪觀察2.藥物療法：1）假孕療法：18—甲基炔諾酮炔雌醇安宮黃體酮18—甲基三烯炔諾酮2).假絕經(jīng)療法：達(dá)那唑促性腺激素釋放激素激動劑（GnRh-a）非手術(shù)療法1.隨訪觀察40手術(shù)治療

1.保留生育功能手術(shù)：盡量切除病灶而保留子宮及雙側(cè)附件或一側(cè)附件。

2.腹腔鏡手術(shù)：妊娠率達(dá)59%，比剖腹術(shù)后妊娠率52%要高。

3.保留卵巢功能手術(shù)：適用于年齡在45歲以下，無生育要求。切除子宮及病灶，至少保留一側(cè)或部分卵巢。但有復(fù)發(fā)之可能。

手術(shù)治療1.保留生育功能手術(shù)：盡量切除病灶而保留子宮及41手術(shù)治療

4.根治性手術(shù)：適用45歲以上近絕經(jīng)期的重癥患者。將子宮雙附件及盆腔內(nèi)膜異位病灶切除。術(shù)后3~6個月可補(bǔ)充E-P激素藥物，預(yù)防骨質(zhì)疏松狀及減輕絕經(jīng)后癥狀，過早補(bǔ)充性激素不利于消除殘存的異位病灶。手術(shù)治療4.根治性手術(shù)：適用45歲以上近絕經(jīng)期的重癥患者42子宮腺肌病當(dāng)子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層時稱為子宮腺肌病。多發(fā)生于30歲~50歲經(jīng)產(chǎn)婦。子宮腺肌病當(dāng)子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層時稱為子宮腺肌病。多43病因不清，可能與高水平雌激素刺激有關(guān)1.直接由內(nèi)膜基底層向肌層內(nèi)生長，對孕激素不呈分泌反應(yīng)。2.經(jīng)過淋巴管和血管向子宮肌層內(nèi)擴(kuò)散，對孕激素有明顯的分泌期反應(yīng)。病因不清，可能與高水平雌激素刺激有關(guān)44病理大體觀：子宮多呈均勻增大，很少超過12周妊娠大小，以后壁多見，剖面無肌瘤時所見的那種漩渦狀結(jié)構(gòu)，僅見肌壁間粗厚的纖維帶和液囊腔。病理大體觀：子宮多呈均勻增大，很少超過12周妊娠大小，以后45病理少數(shù)子宮內(nèi)膜在肌層中呈局限性生長形成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，類似肌壁間肌瘤，稱為“子宮腺肌瘤（adenomyoma）”，周圍無包膜存在，剝出困難。病理少數(shù)子宮內(nèi)膜在肌層中呈局限性生長形成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，類似肌46鏡下：肌層有子宮內(nèi)膜腺及間質(zhì)。因?qū)υ屑に夭幻舾?，故異位腺體常處于增生期。鏡下：肌層有子宮內(nèi)膜腺及間質(zhì)。因?qū)υ屑に夭幻舾校十愇幌袤w47臨床表現(xiàn)及診斷發(fā)病年齡多在30歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦。繼發(fā)性