顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件

顯微血管外科中血循危象的原因表現(xiàn)和處理顯微血管外科中1移植組織及器官的血循檢測方法移植組織及器2

組織內(nèi)代謝的測定經(jīng)皮氧分壓及C02分壓測定TCP0/CO22.組織PH值測定血供不足時,無氧代謝造成乳酸聚積而影響PH值.(損傷性測定)組織內(nèi)代謝的測定3螢光素鈉測定由靜脈內(nèi)注入后，經(jīng)血循進入組織間隙中，用紫外光照射有血供組織呈黃色無血供組織呈蘭色

螢光素鈉測定4同位素測定法⑴32P、99TC、131Ⅰ注入組織瓣內(nèi)與正常組織比較清除時間⑵同位素標(biāo)記紅細胞、白蛋白后靜脈注射觀察組織瓣血循同位素測定法5臟器方法顯影劑臨床意義

心臟心肌灌注顯象99mTc-MIBI201TICI心肌活動心肌缺血抗肌凝蛋白111In抗肌凝蛋白心臟移植抗體顯象抗體74MB9急性排斥反應(yīng)各類臟器血流灌注的檢測（1）臟器方法顯影劑臨床意義

心肌灌注顯象99mTc-MIBI心6臟器方法顯影劑臨床意義肺肺灌注顯象99mTc-MAA肺移植后肺部血流監(jiān)測各類臟器血流灌注的檢測（2）

臟器方法顯影劑臨床意義肺肺灌注顯象99mTc-MAA肺移植后7臟器方法顯影劑臨床意義

肝

肝膽系統(tǒng)顯象99mTc-IDA(HIDAEHIDA)移植肝的監(jiān)測(血管吻合肝功能膽道吻合)各類臟器血流灌注的檢測（3）臟器方法顯影劑臨床意義

99mTc-IDA移植肝的監(jiān)測各類8臟器方法顯影劑臨床意義

腎

動態(tài)腎顯象99mTc-DTPA99mTc-EC99mTc-MAG3移植腎動脈及移植腎功能狀態(tài)各類臟器血流灌注的檢測（4）

臟器方法顯影劑臨床意義

各類臟器血流灌注的檢測（4）9組織內(nèi)血流測定法1.超聲多普勒血流計(UDF)2.激光多普勒血流計(LDF)3.光電容積描繪儀(PPG)4.電磁血流測定儀(EMF)組織內(nèi)血流測定法10彩色血流成象●超聲彩色多普勒血流成象(CDI)●超聲彩色多普勒組織成象(DTI)●超聲彩色多普勒流速成象(CVI)●超聲彩色多普勒能量圖(CDE)彩色血流成象11顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件12

優(yōu)點:1.無損傷性2.

敏感(1-2mm小血管)3.

可連續(xù)記錄缺點:1.價格昂貴2.干擾因素多(插頭角度、方向、溫度）3.技術(shù)要求高優(yōu)點:13結(jié)論

任何儀器對移植組織的循環(huán)檢測結(jié)果都不能替代臨床觀察，而是臨床判斷的輔助方法。結(jié)論14常規(guī)檢測方法皮溫皮色腫脹程度毛細血管返流常規(guī)檢測方法15一、皮膚溫度1.正常指標(biāo)

皮溫應(yīng)在33℃-35℃與健側(cè)相比溫差在2℃以內(nèi),手術(shù)結(jié)束時低溫應(yīng)在3小時內(nèi)恢復(fù).

一、皮膚溫度162.測量時注意事項

部位恒定時間應(yīng)恒定(先后時間與測量時間的長短)

壓力應(yīng)恒定2.測量時注意事項173.干擾因素

受室溫干擾

受創(chuàng)面大小干擾

受暴露時間干擾

受減張切口干擾3.干擾因素18二、皮膚顏色正常指標(biāo)

皮色紅潤或與健側(cè)皮膚一致二、皮膚顏色192.干擾因素

1.光線亮暗的影響2.皮膚色素的影響3.消毒劑應(yīng)用的影響2.干擾因素203.變化規(guī)律A:痙攣或栓塞:皮色變淡或蒼白V:栓塞:部分性:散在性瘀點

完全性:暗紅→紫紅→紫黑A.V同時栓塞:灰暗→洋紅→紫黑3.變化規(guī)律21三、腫脹程度(-)正常1.正常指標(biāo):(+)

腫脹但皮紋未消失(++)

腫脹明顯、皮紋消失(+＋+)極度腫脹、出現(xiàn)水泡三、腫脹程度222.

變化規(guī)律A血供不足:組織干癟V回流受阻:腫脹明顯2.變化規(guī)律23干擾因素少,可靠性大,但變化在AV同時栓塞時不明顯干擾因素少,可靠24四.

毛細血管返流測定1.正常指標(biāo)

在數(shù)秒內(nèi)應(yīng)恢復(fù)正常

四.毛細血管返流測定252.干擾因素

皮膚顏色

(色素深者不易測)

組織部位

(腹部皮膚不易測)2.干擾因素263.變化規(guī)律動脈栓塞:返流不明顯靜脈栓塞:返流早期增快，

后期減慢動靜脈同時栓塞后,因殘留瘀血仍有返流現(xiàn)象3.變化規(guī)律27動脈危象和靜脈危象的表現(xiàn)項目動脈危象靜脈危象危象發(fā)生時間吻合術(shù)后1-3h內(nèi)多見吻合術(shù)后10-24h內(nèi)多見病變速度突起,變化快逐漸發(fā)生,變化慢顏色(指甲)蒼白發(fā)紫指腹癟陷豐滿、膨脹動脈危象和靜脈危象的表現(xiàn)項目動脈危象靜脈危象危象發(fā)生吻合術(shù)28項目動脈危象靜脈危象皺紋加深不明顯或消失溫度下降下降脈搏減弱或消失存在毛細血管充盈時間延長或消失縮短,晚期消失指端滲血減少或不出血較多,為紫色動脈危象和靜脈危象的表現(xiàn)項目動脈危象靜脈危象皺紋加深不明顯或消失溫度下降下29術(shù)后血循危象的處理關(guān)鍵如何鑒別痙攣與栓塞術(shù)后血循危象的30項目血管痙攣血栓形成原因疼痛、血容量不足及溫度等管壁粗糙、血流緩慢及吻合質(zhì)量差時間術(shù)時或術(shù)后48h后術(shù)時或術(shù)后24h內(nèi)病理管腔縮小，大部分閉塞管腔內(nèi)被血栓阻塞舒張藥有效無效交感阻滯有效無效加溫有幫助有害(增加代謝,氧耗)血管痙攣和血栓形成的鑒別項目血管痙攣血栓形成原因疼痛、血容量不足及溫度等管壁粗糙、31項目血管痙攣血栓形成指端針刺可能有少量血水滲出不出血高壓氧有效無效處理抗凝、解痙治療嚴密觀察一經(jīng)確診早期手術(shù)探查血管痙攣和血栓形成的鑒別項目血管痙攣血栓形成指端針刺可能有少量血水不出血高壓氧有效32項目血管痙攣血栓形成手術(shù)發(fā)現(xiàn)與處理吻合口遠，近端血管均變細，吻合口無栓塞征象，應(yīng)立即中止手術(shù)，禁忌切除吻合合口重接血管吻合口近端血管擴張，吻合口紫藍色有實質(zhì)感，遠端血管變細，無搏動，管腔中有血栓，在血栓以下切斷不噴血，應(yīng)切除吻合口重接血管，或作血管移植。血管痙攣和血栓形成的鑒別手術(shù)發(fā)現(xiàn)吻合口遠，近端血管均變細，吻合口無栓塞征象，應(yīng)立即中33顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件34顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件35顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件36顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件37顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件38顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件39顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件40顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件41顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件42顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件43顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件44顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件45顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件46顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件47血循危象的識別與處理血循危象的識別與處理48一、術(shù)時危象30/200

主要從血管痙攣為主暫時性：

手術(shù)刺激寒冷血容量疼痛反復(fù)性：

吻合口質(zhì)量不好持續(xù)性：

血管損傷或血管變一、術(shù)時危象30/20049二、

術(shù)后24小時內(nèi)危象 14/200

多發(fā)生在3-10小時內(nèi)

主要表現(xiàn)為血管栓塞

動脈栓塞 8例靜脈栓塞 5例動脈栓塞 1例二、術(shù)后24小時內(nèi)危象 14/20050危象病因及發(fā)病機制

主要是縫合技術(shù)欠佳

栓子形成釋放介質(zhì)持續(xù)性血管痙攣吻合口栓塞

危象病因及發(fā)病機制51危象預(yù)訪及處理提高顯微外科的吻合技術(shù)術(shù)中吻合痙攣二次以上者應(yīng)重接危象產(chǎn)生后應(yīng)及時探查、重接吻合（14例中13例6小時內(nèi)重建血供全部存活1例，9小時失敗)危象預(yù)訪及處理52顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件53顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件54顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件55顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件56術(shù)后48小時后危象31/200

大多發(fā)生在61-90小時內(nèi)主要臨床表現(xiàn)為血管痙攣動脈：蒼白皮溫下降3-50靜脈：暗柴皮溫下降2-40術(shù)后48小時后危象31/20057危相特點術(shù)后一直好、突然發(fā)生

以皮溫降低、皮色變化為主要表現(xiàn)

毛細血管回流及腫脹改變不明顯

危相持續(xù)時間較長危相特點58產(chǎn)生危相誘因

換藥、拔引流條刺激

寒冷補液、注射疼痛刺激

排便、用力、吸煙、麻黃素滴鼻產(chǎn)生危相誘因59危相的病因及病因機制疼痛、寒冷、藥物等因素的刺激以血管痙攣為主要病理機制

逐漸緩解成活血管痙攣持續(xù)加重失敗危相的病因及病因機制603.危相產(chǎn)生后嚴密觀察主要應(yīng)用抗凝解痙藥物禁忌手術(shù)探測3.危相產(chǎn)生后嚴密觀察61

處理結(jié)果25例在嚴密觀察下：全部成活6例探查、重新吻合者：全部失敗處理結(jié)果62顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件63顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件64顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件65正確識別與處理血循危象

痙攣栓塞常見誘因疼痛、寒冷主要為血管及血容量低 縫合技術(shù)欠佳 正確識別與處理血循危象66正確識別與處理血循危象

痙攣 栓塞

易發(fā)生時期術(shù)時及術(shù)后48小時后 術(shù)時術(shù)后24小時內(nèi)正確識別與處理血循危象67正確識別與處理血循危象

痙攣栓塞臨床表現(xiàn)毛細血管返A(chǔ)：消失流持續(xù)存在V：早期加快后期消失正確識別與處理血循危象68正確識別與處理血循危象

痙攣栓塞解痙處理切除吻合口重處理方法術(shù)時反露：切除吻合接或作血管移口重接。術(shù)后48小時植后解痙處理正確識別與處理血循危象69組織移植血循環(huán)危象機制研究組織移植血循環(huán)危象機制研究70顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件71實驗1:(1)血管對刺激的反應(yīng)研究方法：血管鑷彈撥隱動脈移動4mm×3次實驗1:(1)血管對刺激的反應(yīng)72時間n痙攣數(shù)%P<4820210<0.05～96201575<0.01～24030620<0.05術(shù)后不同時間血管痙攣發(fā)生情況時間n痙攣數(shù)%P<4820210<0.05～9620157573(2)血管對去甲腎上腺素反應(yīng)方法:

頸外靜脈內(nèi)注入NA0.25mg，3分鐘后切斷隱動脈收集1分鐘血量(2)血管對去甲腎上腺素反應(yīng)74術(shù)后時間(小時)正常側(cè)X血流量（ml/分）移植側(cè)X血流量（ml/分）兩側(cè)差X(移植側(cè)－正常側(cè))P240.252.01-1.76<0.001720.280.040.24<0.011200.28270.01>0.05術(shù)后不同時間注入甲上腺素后兩側(cè)血流變化情況

240.252.01-1.76<0.001720.280.075顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件76顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件77顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件78顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件79顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件80顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件81實驗2斷肢再植后,不同時期注射甲腎上腺素,肢體壞死情況.方法:

頸外靜脈內(nèi)注入0.25mg實驗282TimeofRateoflnjecitonNecrosis24hours 1/10necrosis72hours 7/10240hours 2/10Timeof83實驗3血管的透射電鏡觀察和細胞化學(xué)超微結(jié)構(gòu)變化的研究實驗384術(shù)后時間(小時）細胞超微結(jié)構(gòu)變化Ca2-ATP酶變化≤48細胞腫脹,細胞器如線粒體等結(jié)構(gòu)破壞,糖原減少無

術(shù)后時間細胞超微結(jié)構(gòu)變化Ca2-ATP酶變化≤48細胞腫脹,85顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件86顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件87術(shù)后時間(小時）細胞超微結(jié)構(gòu)變化Ca2-ATP酶變化49-96以消腫壞死吸收、肌絲、線粒體結(jié)構(gòu)清楚，糖原回升無術(shù)后時間細胞超微結(jié)構(gòu)變化Ca2-ATP酶變化49-96以消腫88顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件89顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件90術(shù)后時間(小時）細胞超微結(jié)構(gòu)變化Ca2-ATP酶變化≥97細胞器結(jié)構(gòu)修復(fù)，壞死灶消失，出現(xiàn)新生平滑肌細胞，并逐漸成熟出現(xiàn)并逐步正常術(shù)后時間細胞超微結(jié)構(gòu)變化Ca2-ATP酶變化≥97細胞器結(jié)構(gòu)91顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件92術(shù)后時間(小時)血管舒縮狀態(tài)臨床意義≤48平滑肌麻痹狀態(tài)（麻痹期）血循危象以血栓為主，應(yīng)及時手術(shù)探查術(shù)后時間血管舒縮狀態(tài)臨床意義≤48平滑肌麻痹狀態(tài)（麻痹期）血93術(shù)后時間(小時)血管舒縮狀態(tài)臨床意義49～96有收縮反應(yīng)能力、迅速(超敏期)血循危象以痙攣為主應(yīng)抗凝解痙術(shù)后時間血管舒縮狀態(tài)臨床意義49～96有收縮反應(yīng)能力、迅速血94術(shù)后時間(小時)血管舒縮狀態(tài)臨床意義≥97舒縮逐漸平衡功能基本恢復(fù)（恢復(fù)期）較少發(fā)生危象，血循危象應(yīng)以痙攣為主，術(shù)后時間血管舒縮狀態(tài)臨床意義≥97舒縮逐漸平衡功能基本恢復(fù)（95

病理性(持續(xù)性)1.血管壁損傷性病變(反復(fù)穿刺史)2.血管壁化學(xué)性病變(抗菌素及藥物刺激反應(yīng))3.血管壁代謝性病變(動脈硬化、鈣化、尼古丁損害）4.血管壁特異性病變（膠原系統(tǒng)疾病等）

血管痙攣與栓塞病因病理性(持續(xù)性)血管痙攣與栓塞病因96化學(xué)性（持續(xù)性）吻合口栓子化學(xué)介質(zhì)釋放吻合口質(zhì)量不佳(1)內(nèi)膜損傷(2)膠原外露(3)

外膜內(nèi)翻(4)

線縫太粗太密(5)

針眼太多太大化學(xué)性（持續(xù)性）972.

血管蒂四周的血液、炎癥液中化學(xué)介質(zhì)對血管的刺激2.血管蒂四周的血液、98缺氧性(暫時性或持續(xù)性)1.組織缺氧時間過長,微循環(huán)發(fā)生損害2.血管解剖變異,游離組織無足夠血氧供應(yīng)3.血管外膜剝離太廣泛,吻合口平滑肌缺氧性損害缺氧性(暫時性或持續(xù)性)99損傷性(暫時性或持續(xù)續(xù)性)1.機械性損傷:血管夾、血管鉗、血管鑷使用不當(dāng)，解剖血管過程中血管壁損傷2.高熱性損傷:高溫、電灼損傷性(暫時性或持續(xù)續(xù)性)1003.壓迫性損傷:血管壁受到血腫、隧道、束帶壓迫4.化學(xué)性損傷:非等滲性理性液體灌注對血管內(nèi)膜損傷3.壓迫性損傷:血管壁受到血腫、101反射性(暫時性)1.低溫性反射:腎上腺素類介質(zhì)分泌2.疼痛性反射:5-羥色胺釋放腦腓肽3.創(chuàng)傷性反射:創(chuàng)傷介質(zhì)釋放及血管外膜刺激反射性(暫時性)1024.低血容量反射:

全身性:休克低血量局部性:灌注量不足5.高尿容量反射:

腎素及交感興奮4.低血容量反射: 103ABCG

FEDA:受體A段E:供體V段B:動脈吻合口F:靜脈吻合C:供體A段 G:受體V段D:移植組織微循環(huán)ABCGFEDA:受體A段104血循危相的防治一、正確地掌握游離組織（器官)移植的手術(shù)指證血循危相的防治105二、無創(chuàng)地游離組織與器官●

縮短缺血時間●血管與組織的保護●

低溫保存二、無創(chuàng)地游離組織與器官106三、組織（器官）的低溫保存及組織液灌注三、組織（器官）的低溫107

實驗研究利多卡因組織內(nèi)灌注對血管（內(nèi)皮+平滑?。┯斜Ｗo作用實驗研究108正常內(nèi)皮細胞生長情況6h48h72h5d7d14d 出常內(nèi)皮細胞生長情況109利多卡因內(nèi)皮細胞生長情況2h48h72h5d7d14d 出現(xiàn)40424864100利多卡因內(nèi)皮細胞生長情況110顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件111顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件112吸煙內(nèi)皮細胞生長情況4h48h72h5d7d14d 出現(xiàn)38163752吸煙內(nèi)皮細胞生長情況113實驗研究能量合劑組織內(nèi)灌注對肌肉（超微結(jié)構(gòu)+酶）有保護作用實驗研究114

能量合劑

ATP10mgCoQ1050mgVitB650mgDexamethasone5mgRingersSolution100ml能量合劑ATP115溫度時限（小時）處理方法不灌注組利多卡因能量合劑林格氏液低溫2－－－－4＋－－＋8＋＋＋＋＋＋16＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋室溫2＋－－＋4＋＋＋＋＋＋8＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋16＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋股動脈平滑肌細胞超微結(jié)構(gòu)（－正常＋輕度損傷＋＋中度損傷＋＋＋重度損傷＋＋＋＋明顯損傷）溫度時限處理方法不灌注組利多卡因能量合劑林格氏液低溫2－116

實驗研究鈣阻滯劑對血管及肌肉有保護作用實驗研究117時期例數(shù)解痙方法血管痙攣失敗數(shù)例數(shù)%例數(shù)%1963～19803372%普魯卡因+肝素20861.23811.31981～19911262%利多卡因+肝素3426.9107.91992～1996512%利多卡因+肝素+鈣阻滯劑713.723.9斷肢（指）再植術(shù)血管危象防治時期例數(shù)解痙方法血管痙攣失敗數(shù)例數(shù)%例數(shù)%1963～1980118時期例數(shù)解痙方法血管痙攣失敗數(shù)例數(shù)%例數(shù)%1966～19801202%普魯卡因+肝素3932.575.81981～19871302%利多卡因+肝素1410.753.81987～19962002%利多卡因+肝素+鈣阻滯劑94.521足趾移植術(shù)血管危象的防治血管痙攣失敗數(shù)例數(shù)%例數(shù)%1966～19801202%普魯卡119四、高質(zhì)量地縫合血管、神經(jīng)、管道四、高質(zhì)量地縫合血管、120高質(zhì)量血管縫合技術(shù)恢復(fù)原有張力-斷端相距1Cm高質(zhì)量血管縫合技術(shù)121顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件122高質(zhì)量血管縫合技術(shù)避免外膜內(nèi)陷-剝離外膜0.5Cm高質(zhì)量血管縫合技術(shù)123高質(zhì)量血管縫合技術(shù)3.精確血管定點-采用1800雙針定點高質(zhì)量血管縫合技術(shù)124高質(zhì)量血管縫合技術(shù)4.無損傷操作-選用

11“0”

線雙旋懸動作高質(zhì)量血管縫合技術(shù)125高質(zhì)量血管縫合技術(shù)5.

保證內(nèi)膜外翻-擠壓式反打結(jié)高質(zhì)量血管縫合技術(shù)126五、正確即時的觀察與處理●

移植組織的血循狀態(tài)●處理移植組織的血循危相●合理應(yīng)用抗凝解痙藥物五、正確即時的觀察與127術(shù)中病變段血管的徹底切除有效的解痙抗凝措施術(shù)中病變段血管的徹底切除有效的解痙抗凝1282%利多卡因游離組織內(nèi)灌注有效的解痙抗凝措施2%利多卡因游離組織內(nèi)灌注有效的解痙抗凝措施129

小劑量肝素的應(yīng)用(1/6支肌注或靜脈滴注)有效的解痙抗凝措施小劑量肝素的應(yīng)用有效的解痙抗凝措施130小劑量肝素內(nèi)皮細胞生長情況2h48h72h5d7d14d 526516472100小劑量肝素內(nèi)皮細胞生長情況131大劑量肝素內(nèi)皮細胞生長情況2h48h72h5d7d14d 332344856100大劑量肝素內(nèi)皮細胞生長情況132六、組織與器官的功能康復(fù)是治療的最終目的.防治血循危象是關(guān)鍵因素.六、組織與器官的功能康復(fù)133一、顯微外科≠顯微鏡下的縫合技術(shù),它是綜合外科操作,組織解剖、血循恢復(fù)、功能重建等綜合性學(xué)科顯微外科的基本觀點一、顯微外科≠顯微鏡下的縫合技術(shù),它是綜合外科操作,組織解剖134二、實驗室研究≠臨床實際結(jié)果.實驗室中0.5mm血管通暢率達100%，會給人們產(chǎn)生虛假安全感顯微外科的基本觀點二、實驗室研究≠臨床實際結(jié)果.實驗室中0.5mm血管通暢率達135三、吻合口栓塞是顯微外科手術(shù)失敗的最終表現(xiàn)造成吻合口栓塞的原因是多種的綜合的三、吻合口栓塞是顯微外科136造成吻合口栓塞的術(shù)前因素1.

高凝素質(zhì)及高凝狀態(tài)2.

血管交感神經(jīng)的穩(wěn)定性3.

組織內(nèi)血管的變異性造成吻合口栓塞的術(shù)前因素137造成吻合口栓塞的手術(shù)因素1.手術(shù)設(shè)計錯誤.2.組織游離過程中損傷.3.血流動力學(xué)的錯誤.4.縫合技術(shù)的缺陷.造成吻合口栓塞的手術(shù)138造成吻合口栓塞的術(shù)后因素1.抗凝藥物的濫用2.移植組織的不確當(dāng)處理(寒冷、疼痛、藥物應(yīng)用)3.對移植組織血循觀察的判斷錯誤造成吻合口栓塞的術(shù)后因素139四、顯微外科基礎(chǔ)理論的認識過程依賴抗凝藥物提高通暢率重視顯微外科吻合口基本操作重建移植的動態(tài)血液循環(huán)的綜合觀點(解剖學(xué)、血液動力學(xué)、顯微技術(shù)）四、顯微外科基礎(chǔ)理論的認識140五、顯微外科的展望1.顯微器械：專業(yè)自動化2.顯微解剖:精細多原化3.顯微操作:簡單可靠化4.顯微觀察:精確自動化5.顯微供體:庫存異體化五、顯微外科的展望141謝謝!謝謝!142顯微血管外科中血循危象的原因表現(xiàn)和處理顯微血管外科中143移植組織及器官的血循檢測方法移植組織及器144

組織內(nèi)代謝的測定經(jīng)皮氧分壓及C02分壓測定TCP0/CO22.組織PH值測定血供不足時,無氧代謝造成乳酸聚積而影響PH值.(損傷性測定)組織內(nèi)代謝的測定145螢光素鈉測定由靜脈內(nèi)注入后，經(jīng)血循進入組織間隙中，用紫外光照射有血供組織呈黃色無血供組織呈蘭色

螢光素鈉測定146同位素測定法⑴32P、99TC、131Ⅰ注入組織瓣內(nèi)與正常組織比較清除時間⑵同位素標(biāo)記紅細胞、白蛋白后靜脈注射觀察組織瓣血循同位素測定法147臟器方法顯影劑臨床意義

心臟心肌灌注顯象99mTc-MIBI201TICI心肌活動心肌缺血抗肌凝蛋白111In抗肌凝蛋白心臟移植抗體顯象抗體74MB9急性排斥反應(yīng)各類臟器血流灌注的檢測（1）臟器方法顯影劑臨床意義

心肌灌注顯象99mTc-MIBI心148臟器方法顯影劑臨床意義肺肺灌注顯象99mTc-MAA肺移植后肺部血流監(jiān)測各類臟器血流灌注的檢測（2）

臟器方法顯影劑臨床意義肺肺灌注顯象99mTc-MAA肺移植后149臟器方法顯影劑臨床意義

肝

肝膽系統(tǒng)顯象99mTc-IDA(HIDAEHIDA)移植肝的監(jiān)測(血管吻合肝功能膽道吻合)各類臟器血流灌注的檢測（3）臟器方法顯影劑臨床意義

99mTc-IDA移植肝的監(jiān)測各類150臟器方法顯影劑臨床意義

腎

動態(tài)腎顯象99mTc-DTPA99mTc-EC99mTc-MAG3移植腎動脈及移植腎功能狀態(tài)各類臟器血流灌注的檢測（4）

臟器方法顯影劑臨床意義

各類臟器血流灌注的檢測（4）151組織內(nèi)血流測定法1.超聲多普勒血流計(UDF)2.激光多普勒血流計(LDF)3.光電容積描繪儀(PPG)4.電磁血流測定儀(EMF)組織內(nèi)血流測定法152彩色血流成象●超聲彩色多普勒血流成象(CDI)●超聲彩色多普勒組織成象(DTI)●超聲彩色多普勒流速成象(CVI)●超聲彩色多普勒能量圖(CDE)彩色血流成象153顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件154

優(yōu)點:1.無損傷性2.

敏感(1-2mm小血管)3.

可連續(xù)記錄缺點:1.價格昂貴2.干擾因素多(插頭角度、方向、溫度）3.技術(shù)要求高優(yōu)點:155結(jié)論

任何儀器對移植組織的循環(huán)檢測結(jié)果都不能替代臨床觀察，而是臨床判斷的輔助方法。結(jié)論156常規(guī)檢測方法皮溫皮色腫脹程度毛細血管返流常規(guī)檢測方法157一、皮膚溫度1.正常指標(biāo)

皮溫應(yīng)在33℃-35℃與健側(cè)相比溫差在2℃以內(nèi),手術(shù)結(jié)束時低溫應(yīng)在3小時內(nèi)恢復(fù).

一、皮膚溫度1582.測量時注意事項

部位恒定時間應(yīng)恒定(先后時間與測量時間的長短)

壓力應(yīng)恒定2.測量時注意事項1593.干擾因素

受室溫干擾

受創(chuàng)面大小干擾

受暴露時間干擾

受減張切口干擾3.干擾因素160二、皮膚顏色正常指標(biāo)

皮色紅潤或與健側(cè)皮膚一致二、皮膚顏色1612.干擾因素

1.光線亮暗的影響2.皮膚色素的影響3.消毒劑應(yīng)用的影響2.干擾因素1623.變化規(guī)律A:痙攣或栓塞:皮色變淡或蒼白V:栓塞:部分性:散在性瘀點

完全性:暗紅→紫紅→紫黑A.V同時栓塞:灰暗→洋紅→紫黑3.變化規(guī)律163三、腫脹程度(-)正常1.正常指標(biāo):(+)

腫脹但皮紋未消失(++)

腫脹明顯、皮紋消失(+＋+)極度腫脹、出現(xiàn)水泡三、腫脹程度1642.

變化規(guī)律A血供不足:組織干癟V回流受阻:腫脹明顯2.變化規(guī)律165干擾因素少,可靠性大,但變化在AV同時栓塞時不明顯干擾因素少,可靠166四.

毛細血管返流測定1.正常指標(biāo)

在數(shù)秒內(nèi)應(yīng)恢復(fù)正常

四.毛細血管返流測定1672.干擾因素

皮膚顏色

(色素深者不易測)

組織部位

(腹部皮膚不易測)2.干擾因素1683.變化規(guī)律動脈栓塞:返流不明顯靜脈栓塞:返流早期增快，

后期減慢動靜脈同時栓塞后,因殘留瘀血仍有返流現(xiàn)象3.變化規(guī)律169動脈危象和靜脈危象的表現(xiàn)項目動脈危象靜脈危象危象發(fā)生時間吻合術(shù)后1-3h內(nèi)多見吻合術(shù)后10-24h內(nèi)多見病變速度突起,變化快逐漸發(fā)生,變化慢顏色(指甲)蒼白發(fā)紫指腹癟陷豐滿、膨脹動脈危象和靜脈危象的表現(xiàn)項目動脈危象靜脈危象危象發(fā)生吻合術(shù)170項目動脈危象靜脈危象皺紋加深不明顯或消失溫度下降下降脈搏減弱或消失存在毛細血管充盈時間延長或消失縮短,晚期消失指端滲血減少或不出血較多,為紫色動脈危象和靜脈危象的表現(xiàn)項目動脈危象靜脈危象皺紋加深不明顯或消失溫度下降下171術(shù)后血循危象的處理關(guān)鍵如何鑒別痙攣與栓塞術(shù)后血循危象的172項目血管痙攣血栓形成原因疼痛、血容量不足及溫度等管壁粗糙、血流緩慢及吻合質(zhì)量差時間術(shù)時或術(shù)后48h后術(shù)時或術(shù)后24h內(nèi)病理管腔縮小，大部分閉塞管腔內(nèi)被血栓阻塞舒張藥有效無效交感阻滯有效無效加溫有幫助有害(增加代謝,氧耗)血管痙攣和血栓形成的鑒別項目血管痙攣血栓形成原因疼痛、血容量不足及溫度等管壁粗糙、173項目血管痙攣血栓形成指端針刺可能有少量血水滲出不出血高壓氧有效無效處理抗凝、解痙治療嚴密觀察一經(jīng)確診早期手術(shù)探查血管痙攣和血栓形成的鑒別項目血管痙攣血栓形成指端針刺可能有少量血水不出血高壓氧有效174項目血管痙攣血栓形成手術(shù)發(fā)現(xiàn)與處理吻合口遠，近端血管均變細，吻合口無栓塞征象，應(yīng)立即中止手術(shù)，禁忌切除吻合合口重接血管吻合口近端血管擴張，吻合口紫藍色有實質(zhì)感，遠端血管變細，無搏動，管腔中有血栓，在血栓以下切斷不噴血，應(yīng)切除吻合口重接血管，或作血管移植。血管痙攣和血栓形成的鑒別手術(shù)發(fā)現(xiàn)吻合口遠，近端血管均變細，吻合口無栓塞征象，應(yīng)立即中175顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件176顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件177顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件178顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件179顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件180顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件181顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件182顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件183顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件184顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件185顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件186顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件187顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件188顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件189血循危象的識別與處理血循危象的識別與處理190一、術(shù)時危象30/200

主要從血管痙攣為主暫時性：

手術(shù)刺激寒冷血容量疼痛反復(fù)性：

吻合口質(zhì)量不好持續(xù)性：

血管損傷或血管變一、術(shù)時危象30/200191二、

術(shù)后24小時內(nèi)危象 14/200

多發(fā)生在3-10小時內(nèi)

主要表現(xiàn)為血管栓塞

動脈栓塞 8例靜脈栓塞 5例動脈栓塞 1例二、術(shù)后24小時內(nèi)危象 14/200192危象病因及發(fā)病機制

主要是縫合技術(shù)欠佳

栓子形成釋放介質(zhì)持續(xù)性血管痙攣吻合口栓塞

危象病因及發(fā)病機制193危象預(yù)訪及處理提高顯微外科的吻合技術(shù)術(shù)中吻合痙攣二次以上者應(yīng)重接危象產(chǎn)生后應(yīng)及時探查、重接吻合（14例中13例6小時內(nèi)重建血供全部存活1例，9小時失敗)危象預(yù)訪及處理194顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件195顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件196顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件197顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件198術(shù)后48小時后危象31/200

大多發(fā)生在61-90小時內(nèi)主要臨床表現(xiàn)為血管痙攣動脈：蒼白皮溫下降3-50靜脈：暗柴皮溫下降2-40術(shù)后48小時后危象31/200199危相特點術(shù)后一直好、突然發(fā)生

以皮溫降低、皮色變化為主要表現(xiàn)

毛細血管回流及腫脹改變不明顯

危相持續(xù)時間較長危相特點200產(chǎn)生危相誘因

換藥、拔引流條刺激

寒冷補液、注射疼痛刺激

排便、用力、吸煙、麻黃素滴鼻產(chǎn)生危相誘因201危相的病因及病因機制疼痛、寒冷、藥物等因素的刺激以血管痙攣為主要病理機制

逐漸緩解成活血管痙攣持續(xù)加重失敗危相的病因及病因機制2023.危相產(chǎn)生后嚴密觀察主要應(yīng)用抗凝解痙藥物禁忌手術(shù)探測3.危相產(chǎn)生后嚴密觀察203

處理結(jié)果25例在嚴密觀察下：全部成活6例探查、重新吻合者：全部失敗處理結(jié)果204顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件205顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件206顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件207正確識別與處理血循危象

痙攣栓塞常見誘因疼痛、寒冷主要為血管及血容量低 縫合技術(shù)欠佳 正確識別與處理血循危象208正確識別與處理血循危象

痙攣 栓塞

易發(fā)生時期術(shù)時及術(shù)后48小時后 術(shù)時術(shù)后24小時內(nèi)正確識別與處理血循危象209正確識別與處理血循危象

痙攣栓塞臨床表現(xiàn)毛細血管返A(chǔ)：消失流持續(xù)存在V：早期加快后期消失正確識別與處理血循危象210正確識別與處理血循危象

痙攣栓塞解痙處理切除吻合口重處理方法術(shù)時反露：切除吻合接或作血管移口重接。術(shù)后48小時植后解痙處理正確識別與處理血循危象211組織移植血循環(huán)危象機制研究組織移植血循環(huán)危象機制研究212顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件213實驗1:(1)血管對刺激的反應(yīng)研究方法：血管鑷彈撥隱動脈移動4mm×3次實驗1:(1)血管對刺激的反應(yīng)214時間n痙攣數(shù)%P<4820210<0.05～96201575<0.01～24030620<0.05術(shù)后不同時間血管痙攣發(fā)生情況時間n痙攣數(shù)%P<4820210<0.05～96201575215(2)血管對去甲腎上腺素反應(yīng)方法:

頸外靜脈內(nèi)注入NA0.25mg，3分鐘后切斷隱動脈收集1分鐘血量(2)血管對去甲腎上腺素反應(yīng)216術(shù)后時間(小時)正常側(cè)X血流量（ml/分）移植側(cè)X血流量（ml/分）兩側(cè)差X(移植側(cè)－正常側(cè))P240.252.01-1.76<0.001720.280.040.24<0.011200.28270.01>0.05術(shù)后不同時間注入甲上腺素后兩側(cè)血流變化情況

240.252.01-1.76<0.001720.280.0217顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件218顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件219顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件220顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件221顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件222顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件223實驗2斷肢再植后,不同時期注射甲腎上腺素,肢體壞死情況.方法:

頸外靜脈內(nèi)注入0.25mg實驗2224TimeofRateoflnjecitonNecrosis24hours 1/10necrosis72hours 7/10240hours 2/10Timeof225實驗3血管的透射電鏡觀察和細胞化學(xué)超微結(jié)構(gòu)變化的研究實驗3226術(shù)后時間(小時）細胞超微結(jié)構(gòu)變化Ca2-ATP酶變化≤48細胞腫脹,細胞器如線粒體等結(jié)構(gòu)破壞,糖原減少無

術(shù)后時間細胞超微結(jié)構(gòu)變化Ca2-ATP酶變化≤48細胞腫脹,227顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件228顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件229術(shù)后時間(小時）細胞超微結(jié)構(gòu)變化Ca2-ATP酶變化49-96以消腫壞死吸收、肌絲、線粒體結(jié)構(gòu)清楚，糖原回升無術(shù)后時間細胞超微結(jié)構(gòu)變化Ca2-ATP酶變化49-96以消腫230顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件231顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件232術(shù)后時間(小時）細胞超微結(jié)構(gòu)變化Ca2-ATP酶變化≥97細胞器結(jié)構(gòu)修復(fù)，壞死灶消失，出現(xiàn)新生平滑肌細胞，并逐漸成熟出現(xiàn)并逐步正常術(shù)后時間細胞超微結(jié)構(gòu)變化Ca2-ATP酶變化≥97細胞器結(jié)構(gòu)233顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件234術(shù)后時間(小時)血管舒縮狀態(tài)臨床意義≤48平滑肌麻痹狀態(tài)（麻痹期）血循危象以血栓為主，應(yīng)及時手術(shù)探查術(shù)后時間血管舒縮狀態(tài)臨床意義≤48平滑肌麻痹狀態(tài)（麻痹期）血235術(shù)后時間(小時)血管舒縮狀態(tài)臨床意義49～96有收縮反應(yīng)能力、迅速(超敏期)血循危象以痙攣為主應(yīng)抗凝解痙術(shù)后時間血管舒縮狀態(tài)臨床意義49～96有收縮反應(yīng)能力、迅速血236術(shù)后時間(小時)血管舒縮狀態(tài)臨床意義≥97舒縮逐漸平衡功能基本恢復(fù)（恢復(fù)期）較少發(fā)生危象，血循危象應(yīng)以痙攣為主，術(shù)后時間血管舒縮狀態(tài)臨床意義≥97舒縮逐漸平衡功能基本恢復(fù)（237

病理性(持續(xù)性)1.血管壁損傷性病變(反復(fù)穿刺史)2.血管壁化學(xué)性病變(抗菌素及藥物刺激反應(yīng))3.血管壁代謝性病變(動脈硬化、鈣化、尼古丁損害）4.血管壁特異性病變（膠原系統(tǒng)疾病等）

血管痙攣與栓塞病因病理性(持續(xù)性)血管痙攣與栓塞病因238化學(xué)性（持續(xù)性）吻合口栓子化學(xué)介質(zhì)釋放吻合口質(zhì)量不佳(1)內(nèi)膜損傷(2)膠原外露(3)

外膜內(nèi)翻(4)

線縫太粗太密(5)

針眼太多太大化學(xué)性（持續(xù)性）2392.

血管蒂四周的血液、炎癥液中化學(xué)介質(zhì)對血管的刺激2.血管蒂四周的血液、240缺氧性(暫時性或持續(xù)性)1.組織缺氧時間過長,微循環(huán)發(fā)生損害2.血管解剖變異,游離組織無足夠血氧供應(yīng)3.血管外膜剝離太廣泛,吻合口平滑肌缺氧性損害缺氧性(暫時性或持續(xù)性)241損傷性(暫時性或持續(xù)續(xù)性)1.機械性損傷:血管夾、血管鉗、血管鑷使用不當(dāng)，解剖血管過程中血管壁損傷2.高熱性損傷:高溫、電灼損傷性(暫時性或持續(xù)續(xù)性)2423.壓迫性損傷:血管壁受到血腫、隧道、束帶壓迫4.化學(xué)性損傷:非等滲性理性液體灌注對血管內(nèi)膜損傷3.壓迫性損傷:血管壁受到血腫、243反射性(暫時性)1.低溫性反射:腎上腺素類介質(zhì)分泌2.疼痛性反射:5-羥色胺釋放腦腓肽3.創(chuàng)傷性反射:創(chuàng)傷介質(zhì)釋放及血管外膜刺激反射性(暫時性)2444.低血容量反射:

全身性:休克低血量局部性:灌注量不足5.高尿容量反射:

腎素及交感興奮4.低血容量反射: 245ABCG

FEDA:受體A段E:供體V段B:動脈吻合口F:靜脈吻合C:供體A段 G:受體V段D:移植組織微循環(huán)ABCGFEDA:受體A段246血循危相的防治一、正確地掌握游離組織（器官)移植的手術(shù)指證血循危相的防治247二、無創(chuàng)地游離組織與器官●

縮短缺血時間●血管與組織的保護●

低溫保存二、無創(chuàng)地游離組織與器官248三、組織（器官）的低溫保存及組織液灌注三、組織（器官）的低溫249

實驗研究利多卡因組織內(nèi)灌注對血管（內(nèi)皮+平滑肌）有保護作用實驗研究250正常內(nèi)皮細胞生長情況6h48h72h5d7d14d 出常內(nèi)皮細胞生長情況251利多卡因內(nèi)皮細胞生長情況2h48h72h5d7d14d 出現(xiàn)40424864100利多卡因內(nèi)皮細胞生長情況252顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件253顯微血管外科中血循危象(臨床病例)課件254吸煙內(nèi)皮細胞生長情況4h48h72h5d7d14d 出現(xiàn)38163752吸煙內(nèi)皮細胞生長情況255實驗研究能量合劑組織內(nèi)灌注對肌肉（超微結(jié)構(gòu)+酶）有保護作用實驗研究256

能量合劑

ATP10mgCoQ1050mgVitB650mgDexamethasone5mgRingersSolution100ml能量合劑ATP257溫度時限（小時）處理方法不灌注組利多卡因能量合劑林格氏液低溫2－－－－4＋－－＋8＋＋＋＋＋＋16＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋室溫2＋－－＋4＋＋＋＋＋＋