冠脈介入對比劑使用專家共識

關(guān)于冠脈介入對比劑使用專家共識第一頁，共四十四頁，2022年，8月28日引言對比劑的使用日益廣泛對比劑的安全性和合理使用廣受關(guān)注制定共識、規(guī)范使用極為迫切第二頁，共四十四頁，2022年，8月28日CT和血管介入技術(shù)的廣泛應(yīng)用

對比劑用量正在增加Source:AMR2007,Arlington,VA20012006每次檢查平均用藥量+9%第三頁，共四十四頁，2022年，8月28日關(guān)于PCI術(shù)中對比劑使用的思考PCI術(shù)中對比劑的使用特點：

-短時間、大劑量、動脈內(nèi)注入人體

-沒有一個其它化學(xué)藥品如此應(yīng)用

……那么它會帶來的副反應(yīng)？？？……是否僅僅影響患者的腎功能？對于患者的心臟安全性影響如何？

-血栓事件？

-心功能？

-心臟節(jié)律？

……第四頁，共四十四頁，2022年，8月28日對比劑（CM）的演變及分類RRRRRRCH3CONHRRRIIIIIIIIIIIIIIRRIIRCOO–Na+/Meg+IRCOO–Na+/Meg+I離子型單體泛影葡胺碘酞酸鹽非離子型單體碘帕醇(碘比樂）碘海醇（歐乃派克）碘佛醇（安射力）離子型二聚體碘克酸（海賽顯）非離子型二聚體碘克沙醇（威視派克）舉例分子結(jié)構(gòu)年代1950s1980s1980s1990s–備注高滲血液滲透壓的5–8倍低滲血液滲透壓的~2倍親水性改善滲透壓為血液的~2倍

(300mgI/ml)滲透壓=血液粘度增加平衡的Na+/Ca2+第五頁，共四十四頁，2022年，8月28日18702130+HOCM521915LOCMIOCM290290Blood2000ContrastMediaOsmolalityHOCM,high-osmolarCM;LOCM,low-osmolarCM;IOCM,isosmolarCM0500100015002500mOsm/kgH2O第六頁，共四十四頁，2022年，8月28日PCI中對比劑使用的基本原則絕對禁忌癥有明確嚴重甲亢表現(xiàn)者慎用對比劑情況肺心疾病肺高壓、哮喘、心衰分泌兒茶酚胺的腫瘤妊娠和哺乳期婦女骨髓瘤重癥肌無力高胱氨酸尿含碘食物過敏史第七頁，共四十四頁，2022年，8月28日PCI中對比劑使用的基本原則碘過敏試驗2005年版《臨床用藥須知》已刪除碘過敏內(nèi)容本共識不建議碘過敏試驗簽注知情同意書對比劑用量越少越好CTO等復(fù)雜病變，PCI程序應(yīng)盡量簡化以控制對比劑用量總量控制在300-400ml充分水化第八頁，共四十四頁，2022年，8月28日PCI中對比劑使用的基本原則對比劑處理使用前預(yù)熱至37攝氏度以降低粘度預(yù)防性水化根據(jù)2007版《ESC指南》預(yù)防性水化是降低對比劑腎?。–IN）最有效的措施之一英國放射學(xué)會推薦預(yù)防CIN的措施是確保足量的水化2009版《對比劑腎病中國專家共識》指出如不能進行口服水化，應(yīng)在對比劑使用前6-12小時、使用后4-12小時給予水化，即采用靜輸0.9%鹽水100ml/h。第九頁，共四十四頁，2022年，8月28日對比劑不良反應(yīng)的發(fā)生機制特異質(zhì)反應(yīng)：與對比劑的結(jié)構(gòu)和患者的體質(zhì)有關(guān)細胞介質(zhì)釋放抗原抗體反應(yīng)激活系統(tǒng)膽堿能作用物理-化學(xué)反應(yīng)：與對比劑的用量和理化性質(zhì)有關(guān)滲透壓電荷粘度化學(xué)毒性第十頁，共四十四頁，2022年，8月28日不同類型造影劑的結(jié)構(gòu)比較OHOHIIIR2R1OHR3OHOHOHIIIR2R1OHOHR3OHOHOHIIIR2R1OHOHOHR3OH碘普羅胺Iopromide碘帕醇Iopamidol碘海醇Iohexol第十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日碘克沙醇分子結(jié)構(gòu)CONHCH2CHCH2NCH2CHCH2NOCCH2CHCH2NHCOCONHCH2CHCH2

CH2CHCH2NHCOH3CCOCH3OHOHOHOHOHOHOHOHOHIIIIII12/16/202212第十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日造影劑的結(jié)構(gòu)----安全性的源泉IIIRRCOO-CATION+離子型單體去除羧基降低神經(jīng)毒性去除離子降低滲透毒性增加羥基降低化學(xué)毒性非離子型單體III(OH)n(OH)n(OH)n第十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日血細胞和內(nèi)皮細胞在不同滲透壓造影劑中的表現(xiàn)Nashet.al.Am.J.Hematology;2001LametschwandtnerAetal,

Dataonfile1994,NycomedAmersham紅細胞內(nèi)皮細胞

等滲造影劑(290mOsm/kgH2O)

生理鹽水(與血漿等滲)

高滲造影劑(2000mOsm/kgH2O)

非離子型低滲造影劑(844mOsm/kgH2O)第十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日高滲透壓會造成：

1、血管內(nèi)容量增加

2、血管內(nèi)皮損傷

3、紅細胞脫水變形，攜氧能力降低

4、血小板脫顆粒，激活凝血

5、腎臟髓質(zhì)缺血

6、反射性的交感神經(jīng)興奮滲透壓及其病理生理影響會對人體產(chǎn)生：

1、心率增加、心臟負荷增加（尤其心衰病人）

2、增加患者的血栓事件的發(fā)生率

3、增加CIN（對比劑腎病）發(fā)生率

第十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日化學(xué)毒性、親水性及其病理生理影響對比劑的化學(xué)毒性來源于其結(jié)構(gòu)中苯環(huán)的親脂性。由于這種親脂性會使對比劑分子與細胞膜表面以及血漿中的脂蛋白結(jié)合，產(chǎn)生過敏反應(yīng)和其它毒副作用。對比劑結(jié)構(gòu)中的-OH提供結(jié)構(gòu)的親水性，會在對比劑分子周圍形成一個水化膜，從而降低結(jié)構(gòu)的親脂性，降低對比劑化學(xué)毒性。第十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日對比劑親脂性高會造成：

1、對比劑分子與肥大細胞等炎癥細胞膜表面的脂蛋白分子結(jié)合，造成肥大細胞的脫顆粒，釋放組織按，5羥色胺等血管活性物質(zhì)。

2、心肌細胞毒性化學(xué)毒性、親水性及其病理生理影響會對人體產(chǎn)生：

1、“類過敏樣反應(yīng)”

（打噴嚏、鼻溢、蕁麻疹、瘙癢癥、血管性水腫等）

2、心源性休克，呼吸困難等

3、心跳呼吸驟停

4、心肌收縮力降低第十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日正常血流對比劑充盈血流再充盈冠狀動脈的血流于心肌細胞周圍的組織液處于離子平衡狀態(tài)對比劑電荷及其病理生理影響冠狀動脈被對比劑充盈時，心肌細胞周圍的組織液中的Na+/Ca2+離子轉(zhuǎn)移入血管內(nèi)當(dāng)血液再度充盈冠狀動脈時，血管中的Na+/Ca2+離子轉(zhuǎn)移入組織液第十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日造影劑對心血管系統(tǒng)的影響心功能降低血栓事件發(fā)生率增高心律失常Michelet臕,ActaRadiol1987;28:329-333影響:生理反應(yīng)化學(xué)毒性電解質(zhì)平衡滲透壓收縮心率失常血管阻力循環(huán)血量變化內(nèi)皮局部缺血注入劑量NYCOMEDAMERSHAM2XR3195JUL12造影劑性能12/16/202219第十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日造影劑不良事件分類不良事件藥理學(xué)毒性過敏無關(guān)事件速發(fā)反應(yīng)≤1小時遲發(fā)反應(yīng)1小時-7天藥理學(xué)效應(yīng)由T細胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)非變態(tài)反應(yīng)或由IgE介導(dǎo)？肥大細胞組織胺釋放器官毒性變態(tài)反應(yīng)癥狀出疹性皮疹非特異癥狀JohanssonSG,HourihaneJO,BousquetJ,Bruijnzeel-KoomenC,DreborgS,HaahtelaTetal.Arevisednomenclatureforallergy.AnEAACIpositionstatementfromtheEAACInomenclaturetaskforce.Allergy2001;56:813–824.第二十頁，共四十四頁，2022年，8月28日造影劑的毒性反應(yīng)的重疊心血管反應(yīng)(直接和間接)

心肌電生理

心動過緩:竇性和/或房室傳導(dǎo)阻滯

心動過速:竇性,室性:室顫

血液動力學(xué)

低血壓 高血壓 增高了左室充盈壓腎臟毒性BrinkerJ.RevCardiovascMed.2003;4(suppl5):S19甲狀腺毒性過敏反應(yīng) 丘疹 瘙癢 支氣管痙攣

類過敏樣反應(yīng)第二十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日那些不良反應(yīng)是對臨床威脅最大，處理最棘手的？速發(fā)反應(yīng)遲發(fā)反應(yīng)瘙癢癥瘙癢癥蕁麻疹蕁麻疹血管性水腫血管性水腫臉紅皮疹（斑疹、斑丘疹）惡心、腹瀉、腹部絞痛輕微的多形性紅斑鼻炎（打噴嚏、鼻溢）固定型藥疹聲音嘶啞、咳嗽呼吸困難（支氣管痙攣、喉頭水腫）中毒性表皮壞死松解癥低血壓、心動過速、心律失常移植物抗宿主反應(yīng)心血管性休克血管炎心跳停止呼吸停止70%50%通常為輕度至中度一過性和自限性RingJ,MessmerK.Incidenceandseverityofanaphylactoidreactionstocolloidvolumesubstitutes.Lancet1977;1:466–469嚴重的致死性的第二十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日對比劑不良反應(yīng)的處理原則輕微不良反應(yīng)給予對癥處理需要藥物治療的不良反應(yīng)，及時呼救臨床醫(yī)師參與出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)者及時組織搶救第二十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日對比劑腎?。–IN）定義尚無統(tǒng)一標準常用定義是應(yīng)用對比劑后48小時內(nèi)血清肌酐水平升高0.5mg/dl(44.2umol/L)，或比基礎(chǔ)值升高25%2008版歐洲泌尿生殖放射協(xié)會建議CIN的診斷標準為使用對比劑后3天血清肌酐升高>25%或0.5mg/dl根據(jù)歐洲腎臟病學(xué)專家建議，CIN會被對比劑誘導(dǎo)的急性腎損傷（contrastinducedacutekindeyinjury,CI-AKI）所代替診斷標準為48小時內(nèi)血清肌酐水平升高>0.3mg/dl或7天內(nèi)升高>50%，但目前依然使用對比劑腎病的概念第二十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日對比劑腎病（CIN）發(fā)病機制：未完全闡明，多因素參與核心機制是滲透壓和化學(xué)毒性引起的腎髓質(zhì)損傷腎血流下降滲透效應(yīng)對比劑對腎小管的直接毒性粘滯度假說第二十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日對比劑腎?。–IN）危險因素腎功能不全糖尿病對比劑用量過多心力衰竭高血壓主動脈氣囊反搏使用腎毒性藥物高齡貧血第二十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日對比劑腎?。–IN）CIN的預(yù)后大多數(shù)為一過性腎功能嚴重障礙者可造成不可逆結(jié)果CIN患者PCI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，且增加晚期心血管事件、死亡、及透析的風(fēng)險第二十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日對比劑腎?。–IN）CIN的預(yù)防基礎(chǔ)腎功能評估對比及選擇水化控制對比劑用量藥物治療第二十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日 CIN的預(yù)防---基礎(chǔ)腎功能評估基礎(chǔ)腎功能評估是預(yù)防PCI患者發(fā)生CIN危險的重要方法腎小球濾過濾或肌酐清除率更能準確反映腎功能情況。推薦使用簡化MDRD公式計算成人eGFR。CIN中國共識工作委員會建議：對所有患者在使用碘對比劑前均應(yīng)計算eGFR緊急情況下，使用對比劑行PCI的獲益大于等待的危險，同意在沒有評估腎功能前進行操作第二十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日CIN的預(yù)防---對比劑的選擇對比劑的滲透壓是影響CIN的重要因素循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，合理選擇對比劑的種類是降低高?；颊甙l(fā)生CIN風(fēng)險的重要環(huán)節(jié)2009版ACC/AHA冠脈介入指南更新對慢性腎臟病患者行CAG/PCI術(shù)建議使用等滲對比劑（ⅠA）對慢性腎臟病患者行CAG/PCI術(shù)建議使用除碘海醇和碘克酸之外的低滲對比劑（ⅠB）第三十頁，共四十四頁，2022年，8月28日CIN的預(yù)防—水化動物實驗觀察分析和臨床隨機研究證實：水化是降低CIN的關(guān)鍵增加腎血流量減少腎血管收縮減少對比劑在腎臟停留時間減少管型尿形成使用等滲晶體（生理鹽水或重碳酸鹽溶液）比低滲液更加有效，由于目前尚無證據(jù)表明重碳酸鹽溶液更好，因此建議首選等滲鹽水水化療法第三十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日CIN的預(yù)防—水化沒有證據(jù)表明口服補液的效果和靜脈持續(xù)生理鹽水輸注相當(dāng)對比劑中國專家共識小組認為：對有CIN危險的患者應(yīng)在造影前12小時并持續(xù)是術(shù)后6—24小時給予等滲晶體液1-1.5ml/Kg/h對非住院病人則至少術(shù)前3小時輸液保持尿量在75—125ml/h對心功能不全者注意補液速度第三十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日CIN的預(yù)防—控制對比劑劑量腎功能不全者CAG/PCI時對比劑用量應(yīng)更為嚴格，對比劑的總量不應(yīng)超過基礎(chǔ)GFR毫升數(shù)的2倍可參考Cigarroa公式計算：5mlx體重Kg/Cr（mg/dl）第三十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日CIN的預(yù)防---藥物治療目前研究較多的藥物N-乙酰半胱氨酸抗氧化劑（抗壞血酸）他汀前列腺素E1腺苷受體抑制劑（茶堿）多巴胺受體1激動劑小劑量多巴胺鈣拮抗劑尚無證據(jù)表明其預(yù)防與治療效果術(shù)前24小時應(yīng)停用二甲雙胍、非甾體抗炎藥盡量不用攀利尿劑第三十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日特殊人群對比劑的使用策略冠心病合并糖尿病糖尿病是CIN獨立預(yù)測因子腎功能受損合并糖尿病CIN的危險倍增eGFR<60ml/min時糖尿病在增加CIN風(fēng)險的同時，也增加了術(shù)后血糖控制及治療其他合并癥的復(fù)雜程度臨床研究結(jié)果表明，冠心病合并糖尿病行PCI術(shù)時使用等滲對比劑可以降低CIN風(fēng)險第三十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日特殊人群對比劑的使用策略冠心病合并糖尿病同時服用的雙胍類藥物應(yīng)在對比劑前48小時停用歐洲泌尿放射學(xué)會指南指出術(shù)前48小時停用雙胍類降糖藥應(yīng)充分水化密切監(jiān)測腎功能只有確信未發(fā)生急性腎損傷時才可以重新使用第三十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日特殊人群對比劑的使用策略冠心病合并慢性腎功能不全腎功能不全是PCI預(yù)后不良的重要預(yù)測因素流行病學(xué)顯示腎衰或腎病是對比劑導(dǎo)致死亡的主要原因綜合各種資料發(fā)現(xiàn)eGFR<60ml/min（相當(dāng)于男性血清肌酐≥1.3mg/dl(115umol/L)、女性血清肌酐≥1.0mg/dl(88.4umol/L)的患者發(fā)生CIN的危險性增加，應(yīng)特別小心！第三十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日特殊人群對比劑的使用策略冠心病合并慢性腎功能不全2009版ACC/AHA冠心病介入指南推薦：對合并慢性腎病但未長期透析的患者行PCI時推薦使用等滲對比劑（ⅠA）；或除外碘海醇和碘克酸的低滲對比劑（ⅠB）中國對比劑專家共識委員會也得出同樣結(jié)論第三十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日特殊人群對比劑的使用策略急性冠脈綜合癥ACS時諸多因素導(dǎo)致患者術(shù)后易發(fā)生急性腎損傷，多項研究顯示急診患者PCI術(shù)后CIN發(fā)生率高如有可能，對患者腎功能進行評估并給予補液術(shù)中選擇合適的對比劑并嚴格控制對比劑用量，注意注射速度，延長推注間隔時間術(shù)后觀察并記錄尿量、監(jiān)測腎功能、口服靜脈補液和綜合腎臟保護，促進對比劑的排泄第三十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日特殊人群對比劑的使用策略老年冠心病患者多種因素導(dǎo)致老年人CIN發(fā)生率增加