異常分娩胎位異常課件

1第十六章

異常分娩

abnormallabor12第三節(jié)胎位異常AbnormalFetalPosition第十六章異常分娩2第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩胎位異常（abnormalfetalposition）包括胎頭位置異常、臀先露及肩先露，是造成難產(chǎn)常見(jiàn)的因素。以頭為先露的難產(chǎn)，又稱頭位難產(chǎn)3第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩胎位異常（abnormalfetalposition）包一、持續(xù)性枕后位、枕橫位

在分娩過(guò)程中，胎頭多為枕后位或枕橫位銜接，下降過(guò)程中，向前旋轉(zhuǎn)成枕前位，以最小徑線通過(guò)產(chǎn)道自然分娩，胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，臨產(chǎn)后仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕后位（persistentocciputposteriorposition）或持續(xù)性枕橫位（persistentocciputtransverseposition）。發(fā)病率5%左右。4第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩一、持續(xù)性枕后位、枕橫位4第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩原因1.骨盆異常

常發(fā)生在男型骨盆或類人猿型骨盆。這兩類骨盆入口平面前半部較狹窄，后半部較寬，胎頭容易以枕后位或枕橫位銜接。中骨盆狹窄，影響胎頭在中骨盆平面向前旋轉(zhuǎn)，為適應(yīng)骨盆形態(tài)，而成為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。此外，扁平骨盆前后徑短小，均小骨盆各徑線均小，胎頭俯屈不良，旋轉(zhuǎn)困難，使胎頭枕橫位嵌頓在中骨盆形成持續(xù)性枕橫位。5第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩原因1.骨盆異常常發(fā)生在男型骨盆或類人猿型骨盆。這兩2.胎頭俯屈不良

持續(xù)性枕后（橫）位胎頭俯屈不良，以較枕下前囟徑（9.5cm）增加1.8cm的枕額徑（11.3cm）通過(guò)產(chǎn)道，影響胎頭在骨盆腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)。若以枕后位銜接，胎兒脊柱與母體脊柱接近，不利于胎頭俯屈，前囟成為胎頭下降的最低部位，而最低點(diǎn)又常轉(zhuǎn)向骨盆前方，當(dāng)前囟轉(zhuǎn)至前（側(cè)）方，胎頭枕部轉(zhuǎn)至后（側(cè)）方，形成持續(xù)性枕后（橫）位。6第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩2.胎頭俯屈不良6第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩3.子宮收縮乏力

影響胎頭下降、俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)，容易造成持續(xù)性枕后（橫）位。反過(guò)來(lái)，持續(xù)性枕后（橫）位使胎頭下降受阻，也容易導(dǎo)致宮縮乏力，兩者互為因果關(guān)系。4.其他

前壁胎盤(pán)、膀胱充盈、宮頸肌瘤、頭盆不稱、胎兒發(fā)育異常等均可影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，形成持續(xù)性枕后（橫）位。7第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩3.子宮收縮乏力7第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩診斷1.臨床表現(xiàn)

臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚及俯屈不良，胎先露部不易緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，常導(dǎo)致協(xié)調(diào)性宮縮乏力及宮口擴(kuò)張緩慢。枕后位的產(chǎn)婦自覺(jué)肛門墜脹及排便感，宮頸前唇水腫和產(chǎn)婦疲勞，影響產(chǎn)程進(jìn)展。持續(xù)性枕后（橫）位常致活躍晚期及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。若在陰道口已見(jiàn)到胎發(fā)，多次宮縮時(shí)屏氣卻不見(jiàn)胎頭繼續(xù)下降，應(yīng)想到是持續(xù)性枕后位。8第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩診斷1.臨床表現(xiàn)8第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩2.腹部檢查

胎背偏向母體后方或側(cè)方，前腹壁容易觸及胎兒肢體，且在胎兒肢體側(cè)容易聽(tīng)及胎心。9第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩2.腹部檢查9第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩3.肛門或陰道檢查

枕后位時(shí)盆腔后部空虛。胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，后囟在骨盆側(cè)方，則為枕橫位。當(dāng)出現(xiàn)胎頭水腫、顱骨重疊、囟門觸不清時(shí)，需行陰道檢查借助胎兒耳廓及耳屏位置及方向判定胎位，若耳廓朝向骨盆后方，診斷為枕后位；若耳廓朝向骨盆側(cè)方，診斷為枕橫位。4.B型超聲檢查

根據(jù)胎頭眼眶及枕部位置，能準(zhǔn)確探清胎頭位置。

10第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩3.肛門或陰道檢查10第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩分娩機(jī)制

在無(wú)頭盆不稱的情況下，多數(shù)枕后位及枕橫位在強(qiáng)有力宮縮作用下，可使胎頭枕部向前旋轉(zhuǎn)90°～135°成為枕前位。在分娩過(guò)程中，若不能轉(zhuǎn)成枕前位時(shí)，分娩機(jī)制也不一樣。11第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩分娩機(jī)制在無(wú)頭盆不稱的情況下，多數(shù)枕后位對(duì)母兒影響1.對(duì)產(chǎn)程的影響

導(dǎo)致第二產(chǎn)程延緩及胎頭下降停滯，若未及時(shí)處理常導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，甚至滯產(chǎn)。2.對(duì)產(chǎn)婦的影響

胎頭長(zhǎng)時(shí)間壓迫軟產(chǎn)道，可發(fā)生缺血壞死脫落，形成生殖道瘺。導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力，使產(chǎn)程延長(zhǎng)，常需手術(shù)助產(chǎn)，容易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷，增加產(chǎn)后出血及感染機(jī)會(huì)。12第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩對(duì)母兒影響1.對(duì)產(chǎn)程的影響12第三節(jié)胎位異常第十六章3.對(duì)胎兒的影響

第二產(chǎn)程延長(zhǎng)和手術(shù)助產(chǎn)機(jī)會(huì)增多，常出現(xiàn)胎兒窘迫和新生兒窒息，圍生兒死亡率增高。13第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩3.對(duì)胎兒的影響13第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩處理

若骨盆無(wú)異常、胎兒不大時(shí)，可以試產(chǎn)。試產(chǎn)時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，注意胎頭下降、宮口擴(kuò)張程度、宮縮強(qiáng)弱及胎心有無(wú)改變。14第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩處理若骨盆無(wú)異常、胎兒不大時(shí)，可以試產(chǎn)1.第一產(chǎn)程（1）潛伏期

應(yīng)保證產(chǎn)婦充分營(yíng)養(yǎng)與休息。若情緒緊張、睡眠不好可給予哌替啶或地西泮。讓產(chǎn)婦向胎肢體方向側(cè)臥，以利胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方。若宮縮欠佳，應(yīng)盡早使用縮宮素。15第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩1.第一產(chǎn)程15第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩

（2）活躍期

宮口開(kāi)大3～4cm產(chǎn)程停滯，可行人工破膜，增強(qiáng)宮縮，推動(dòng)胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)。產(chǎn)力欠佳，靜脈滴注縮宮素。

宮口開(kāi)大>1cm/h，伴胎先露部下降，多能經(jīng)陰道分娩。

出現(xiàn)胎兒窘迫征象，宮口開(kāi)大1cm/h或無(wú)進(jìn)展時(shí)，也應(yīng)剖宮產(chǎn)術(shù)。16第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩

（2）活躍期

宮口開(kāi)大3～4cm2.第二產(chǎn)程

進(jìn)展緩慢，初產(chǎn)婦已近2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦已近1小時(shí)，應(yīng)行陰道檢查。

當(dāng)胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面或更低時(shí)，可徒手將胎頭轉(zhuǎn)向前方，自然分娩或陰道助產(chǎn)（低位產(chǎn)鉗術(shù)或胎頭吸引術(shù)）。轉(zhuǎn)成枕前位有困難時(shí)，也可向后轉(zhuǎn)成正枕后位，再以產(chǎn)鉗助產(chǎn)。

胎頭位置較高，疑有頭盆不稱，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。17第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩2.第二產(chǎn)程17第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩3.第三產(chǎn)程

因產(chǎn)程延長(zhǎng)，容易發(fā)生產(chǎn)后宮縮乏力，胎盤(pán)娩出后應(yīng)立即靜注或肌注子宮收縮劑，以防發(fā)生產(chǎn)后出血。應(yīng)做好新生兒復(fù)蘇搶救準(zhǔn)備。有軟產(chǎn)道裂傷者，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，并給予抗生素預(yù)防感染。18第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩3.第三產(chǎn)程18第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩二、胎頭高直位胎頭呈不屈不仰姿勢(shì)銜接于骨盆入口，其矢狀縫與骨盆入口前后徑相一致，稱為高直位（sincipitalpresentation）。包括：①高直前位

胎頭枕骨向前靠近恥骨聯(lián)合者，又稱枕恥位（圖16-14）；②高直后位

胎頭枕骨向后靠近骶岬者稱，又稱枕骶位（圖16-15）。約占分娩總數(shù)的1.08%，報(bào)道為0.06%～1.6%。19第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩圖16-14胎頭高直前位（枕恥位）圖16-15胎頭高直后位（枕骶位）二、胎頭高直位19第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩圖16-1病因胎頭高直位的病因尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)：1.頭盆不稱

胎頭高直位發(fā)生最常見(jiàn)的原因。常見(jiàn)于骨盆入口平面狹窄、扁平骨盆、均小骨盆及橫徑狹小骨盆，特別是當(dāng)胎頭過(guò)大、過(guò)小及長(zhǎng)圓形胎頭時(shí)易發(fā)生胎頭高直位。

20第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩病因胎頭高直位的病因尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)：20第三節(jié)3.胎膜早破

胎膜突然破裂，羊水迅速流出，宮縮時(shí)胎頭矢狀縫易固定于骨盆入口前后徑上，形成胎頭高直位。21第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩

胎背易朝向母體前方，胎頭高浮，當(dāng)宮縮時(shí)易形成胎頭高直位。2.腹壁松弛及腹直肌分離

3.胎膜早破21第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩診斷1.臨床表現(xiàn)

由于臨產(chǎn)后胎頭未俯屈，入盆困難，活躍期早期宮口擴(kuò)張延緩或停滯；一旦胎頭入盆后，產(chǎn)程進(jìn)展順利；若胎頭不能銜接，表現(xiàn)活躍期停滯。高直后位時(shí)，胎頭不能進(jìn)入骨盆入口，胎頭不下降，先露部高浮，活躍期早期延緩和停滯，即使宮口開(kāi)全，由于胎頭高浮也易發(fā)生滯產(chǎn)、先兆子宮破裂或子宮破裂。22第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩診斷1.臨床表現(xiàn)22第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩2.腹部檢查胎頭高直前位時(shí)，胎背靠近腹前壁，不易觸及胎兒肢體，胎心位置稍高在近腹中線。胎頭高直后位時(shí)，胎兒肢體靠近腹前壁，有時(shí)可在恥骨聯(lián)合上方觸及胎兒下頦。23第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩2.腹部檢查23第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩3.陰道檢查

胎頭矢狀縫在骨盆入口的前后徑上，高直前位時(shí)后囟在恥骨聯(lián)合后，前囟在骶骨前，反之為胎頭高直后位。4.B型超聲檢查

高直前位時(shí)可在母體腹壁正中探及胎兒脊柱；高直后位時(shí)在恥骨聯(lián)合上方探及眼眶反射。高直前（后）位時(shí)胎頭雙頂徑與骨盆入口橫徑一致。24第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩3.陰道檢查24第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩分娩機(jī)制胎頭高直前位臨產(chǎn)后，胎兒脊柱朝向母體腹壁，有屈曲的余地，宮縮時(shí)，由于杠桿的作用，使胎頭極度俯屈，以胎頭枕骨在恥骨聯(lián)合后方為支點(diǎn)，使前囟和額部先后沿骶岬下滑入盆銜接、下降，雙頂徑達(dá)坐骨棘平面以下時(shí)，待胎頭極度俯屈的姿勢(shì)糾正后，胎頭不需內(nèi)旋轉(zhuǎn)或僅轉(zhuǎn)45°，以正枕前位或枕前位經(jīng)陰道分娩。高直后位臨產(chǎn)后，胎頭枕部及胎背與母體腰骶部貼近，較長(zhǎng)的胎頭矢狀縫，置于較短的骨盆入口前口徑上，妨礙胎頭俯屈及下降，使胎頭處于高浮狀態(tài)遲遲不能入盆，即使入盆下降至盆底也難以向前旋轉(zhuǎn)180°，故以枕前位娩出的可能性極小。25第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩分娩機(jī)制胎頭高直前位臨產(chǎn)后，胎兒脊柱朝向母體腹壁，有屈曲的余處理

高直前位時(shí)，若骨盆正常、胎兒不大、產(chǎn)力強(qiáng)，應(yīng)給予陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)。加強(qiáng)宮縮促使胎頭俯屈，胎頭轉(zhuǎn)為枕前位可經(jīng)陰道分娩或陰道助產(chǎn)。若試產(chǎn)失敗再行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。高直后位一經(jīng)確診，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。26第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩處理高直前位時(shí)，若骨盆正常、胎兒不大、產(chǎn)力三、前不均傾位枕橫位入盆的胎頭前頂骨先入盆，稱為前不均傾位（anteriorasynelitism）。發(fā)生率為0.50%～0.81%?！驹\斷】1.臨床表現(xiàn)

胎頭后頂骨不能入盆，使胎頭下降停滯，產(chǎn)程延長(zhǎng)。前頂骨與恥骨聯(lián)合之間的膀胱頸受壓，產(chǎn)婦過(guò)早出現(xiàn)尿潴留。第十六章異常分娩第三節(jié)胎位異常三、前不均傾位第十六章異常分娩第三節(jié)胎位異常2.腹部檢查

臨產(chǎn)早期，恥骨聯(lián)合上方可捫及胎頭頂部。隨前頂骨入盆胎頭折疊于胎肩之后，使在恥骨聯(lián)合上方不易觸及胎頭，形成胎頭銜接入盆的假象。3.陰道檢查

胎頭矢狀縫在骨盆入口橫徑上，矢狀縫向后移靠近骶岬側(cè)，后頂骨的大部分尚在骶岬之上，盆腔后半部空虛；同時(shí)，前頂骨緊嵌于恥骨聯(lián)合后方，宮頸前唇因受壓常出現(xiàn)水腫，尿道亦因受壓而不易插入導(dǎo)尿管。28第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩2.腹部檢查28第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩分娩機(jī)制前不均傾位時(shí)，因恥骨聯(lián)合后面直而無(wú)凹陷，前頂骨緊緊嵌頓于恥骨聯(lián)合后，使后頂骨無(wú)法越過(guò)骶岬而入盆，需行剖宮產(chǎn)術(shù)。29第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩圖16–16胎頭前不均傾位入盆分娩機(jī)制前不均傾位時(shí)，因恥骨聯(lián)合后面直而無(wú)凹陷，前頂骨緊緊嵌處理臨產(chǎn)后在產(chǎn)程早期，產(chǎn)婦應(yīng)取坐位或半臥位，以減小骨盆傾斜度，盡量避免胎頭以前不均傾位銜接。一旦確診為前不均傾位，除個(gè)別胎兒小、宮縮強(qiáng)、骨盆寬大給予短時(shí)間試產(chǎn)外，均應(yīng)盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)。30第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩處理臨產(chǎn)后在產(chǎn)程早期，產(chǎn)婦應(yīng)取坐位或半臥位，以減小骨盆傾斜度四、面先露胎頭以顏面為先露稱為面先露（facepresentation），多于臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)。常由額先露繼續(xù)仰伸形成，以頦骨為指示點(diǎn)，有6種胎位，頦左（右）前、頦左（右）橫、頦左（右）后，以頦左前及頦右后位較多見(jiàn)。我國(guó)15所醫(yī)院統(tǒng)計(jì)發(fā)病率為0.8‰～2.7‰，國(guó)外為1.7‰～2.0‰。31第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩四、面先露31第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩病因1.骨盆狹窄

2.頭盆不稱

3.腹壁松弛

32第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩4.臍帶過(guò)短或臍帶繞頸

5.畸形病因1.骨盆狹窄32第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩診斷1.臨床表現(xiàn)

潛伏期延長(zhǎng)、活躍期延長(zhǎng)或停滯，胎頭遲遲不能入盆。2.腹部檢查

因胎頭極度仰伸入盆受阻，胎體伸直，宮底位置較高。頦后位時(shí)，在胎背側(cè)觸及極度仰伸的枕骨隆突是面先露的特征，于恥骨聯(lián)合上方可觸及胎兒枕骨隆突與胎背之間有明顯凹溝，胎心較遙遠(yuǎn)而弱。頦前位時(shí)，胎體伸直使胎兒胸部更貼近孕婦腹前壁，使胎兒肢體側(cè)的下腹部胎心聽(tīng)診更清晰。33第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩診斷1.臨床表現(xiàn)33第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩3.肛門及陰道檢查

觸不到圓而硬的顱骨，可觸到高低不平、軟硬不均的顏面部，若宮口開(kāi)大時(shí)可觸及胎兒口、鼻、顴骨及眼眶，并依據(jù)頦部所在位置確定其胎位。4.B型超聲檢查

根據(jù)胎頭枕部及眼眶位置，可以明確面先露并確定胎位。34第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩3.肛門及陰道檢查34第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩分娩機(jī)制很少發(fā)生在骨盆入口上方，通常是額先露在胎頭下降過(guò)程中胎頭進(jìn)一步仰伸而形成面先露。分娩機(jī)制包括：仰伸、下降、內(nèi)旋轉(zhuǎn)及外旋轉(zhuǎn)。頦右前位時(shí)，胎頭以前囟頦徑，銜接于骨盆入口左斜徑上，下降至中骨盆平面。胎頭極度仰伸，頦部為最低點(diǎn)，向左前方轉(zhuǎn)45°，使頦部達(dá)恥骨弓下，形成頦前位。當(dāng)先露部達(dá)盆底，頦部抵住恥骨弓，胎頭逐漸俯屈，使口、鼻、眼、額、頂、枕相繼自會(huì)陰前緣娩出，經(jīng)復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，使胎肩及胎體相繼娩出35第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩［圖16-17］分娩機(jī)制很少發(fā)生在骨盆入口上方，通常是額先露在胎頭下降過(guò)程中頦后位時(shí)，若能向前內(nèi)旋轉(zhuǎn)135°，可以頦前位娩出；若內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，成為持續(xù)性頦后位，足月活胎不能經(jīng)陰道自然娩出。頦橫位時(shí)，多數(shù)可向前轉(zhuǎn)90°為頦前位娩出，而持續(xù)性頦橫位不能自然娩出。36第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩圖16-17面先露的分娩機(jī)制頦后位時(shí)，若能向前內(nèi)旋轉(zhuǎn)135°，可以頦前位娩出；若內(nèi)旋轉(zhuǎn)受對(duì)母兒影響1.對(duì)產(chǎn)婦的影響

頦前位時(shí)，常引起宮縮乏力，致使產(chǎn)程延長(zhǎng)；容易發(fā)生會(huì)陰裂傷。頦后位時(shí)，導(dǎo)致梗阻性難產(chǎn)，若不及時(shí)處理，造成子宮破裂，危及產(chǎn)婦生命。2.對(duì)胎兒及新生兒的影響

胎頭受壓過(guò)久，可引起顱內(nèi)出血、胎兒窘迫、新生兒窒息。胎兒面部受壓變形，顏面皮膚青紫、腫脹，影響吸吮，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生會(huì)厭水腫影響吞咽及呼吸。37第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩對(duì)母兒影響1.對(duì)產(chǎn)婦的影響37第三節(jié)胎位異常第十六章處理面先露均在臨產(chǎn)后發(fā)生。如出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)及停滯時(shí)，應(yīng)及時(shí)行陰道檢查。

頦前位時(shí)，若無(wú)頭盆不稱，產(chǎn)力良好，有可能經(jīng)陰道自然分娩。持續(xù)性頦后位、頦橫位時(shí)，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。

出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，可用產(chǎn)鉗助娩。38第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩處理面先露均在臨產(chǎn)后發(fā)生。如出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)

四、臀先露

臀先露（breechpresentation）是最常見(jiàn)的異常胎位，占妊娠足月分娩總數(shù)的3%～4%。臀先露以骶骨為指示點(diǎn)，有骶左（右）前、骶左（右）橫、骶左（右）后6種胎位。39第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩

四、臀先露

臀先露（breec【原因】1.胎兒在宮腔內(nèi)活動(dòng)范圍過(guò)大

2.胎兒在宮腔內(nèi)活動(dòng)范圍受限

40第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩3.胎頭銜接受阻

【原因】1.胎兒在宮腔內(nèi)活動(dòng)范圍過(guò)大40第三節(jié)胎位異分類根據(jù)胎兒雙下肢所取的姿勢(shì)分為3類。1.單臀先露（frankbreechpresentation）

胎兒雙髖關(guān)節(jié)屈曲，雙膝關(guān)節(jié)直伸，以臀部為先露，稱單臀先露，又稱腿直臀先露。此類最多見(jiàn)。2.完全臀先露（completebreechpresentation）

胎兒雙髖關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)均屈曲，猶如盤(pán)膝坐，以臀部和雙足為先露，稱為完全臀先露，又稱混合臀先露。此類較多見(jiàn)。41第四節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩分類根據(jù)胎兒雙下肢所取的姿勢(shì)分為3類。41第四節(jié)胎位異常第3.不完全臀先露（incompletebreechpresentation）

以一足或雙足、一膝或雙膝、一足一膝為先露。膝先露是暫時(shí)的，產(chǎn)程開(kāi)始后常轉(zhuǎn)為足先露。此類較少見(jiàn)。42第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩3.不完全臀先露（incompletebreechpr診斷1.臨床表現(xiàn)

妊娠晚期胎動(dòng)時(shí)，孕婦常有季肋部脹痛感。臨產(chǎn)后因胎臀不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，常導(dǎo)致宮縮乏力，宮口擴(kuò)張緩慢，致使產(chǎn)程延長(zhǎng)。2.腹部檢查

四步觸診在宮底部觸到圓而硬、按壓時(shí)有浮球感的胎頭；若未銜接，在恥骨聯(lián)合上方觸到不規(guī)則、軟而寬的胎臀，胎心在臍左（或右）上方聽(tīng)得最清楚。銜接后，胎臀位于恥骨聯(lián)合之下，胎心聽(tīng)診以臍下最明顯。43第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩診斷1.臨床表現(xiàn)43第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩3.陰道檢查

宮口擴(kuò)張2cm以上且胎膜已破時(shí)，可直接觸到胎臀、外生殖器及肛門，此時(shí)應(yīng)注意與顏面相鑒別。若為胎臀，可觸及肛門與兩坐骨結(jié)節(jié)連在一條直線上，手指放入肛門內(nèi)有環(huán)狀括約肌收縮感，取出手指可見(jiàn)有胎糞。若為顏面，口與兩顴骨突出點(diǎn)呈三角形，手指放入口內(nèi)可觸及齒齦和弓狀的下頜骨。若觸及胎足時(shí)，應(yīng)與胎手相鑒別，胎足趾短而平齊，且有足跟，胎手指長(zhǎng)，指端不平齊。44第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩圖16-18胎手與胎足的區(qū)別3.陰道檢查44第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩圖164.B型超聲檢查

能判斷臀先露類型以及胎兒大小、胎頭姿勢(shì)、胎兒畸形等。45第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩4.B型超聲檢查45第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩分娩機(jī)制以骶右前位為例加以闡述。1.胎臀娩出

臨產(chǎn)后，胎臀以粗隆間徑銜接于骨盆入口右斜徑，并不斷下降，前髖下降稍快，先抵骨盆，在遇盆底阻力后，臀部向母體右側(cè)作45°內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使前髖位于恥骨聯(lián)合后方，而粗隆間徑與母體骨盆出口前后徑一致。胎體為適應(yīng)產(chǎn)道彎曲度而側(cè)屈，后臀先從會(huì)陰前緣娩出，胎體稍伸直，使前臀從恥骨弓下娩出。繼之雙腿雙足娩出。當(dāng)胎臀及兩下肢娩出后，胎體行外旋轉(zhuǎn)，使胎背轉(zhuǎn)向前方或右前方。46第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩分娩機(jī)制以骶右前位為例加以闡述。46第三節(jié)胎位異常第十六章2.胎肩娩出

當(dāng)胎體行外旋轉(zhuǎn)的同時(shí)，胎兒雙肩徑于骨盆入口右斜徑或橫徑入盆，并沿此徑線逐漸下降，當(dāng)雙肩達(dá)骨盆底時(shí)，前肩向右旋轉(zhuǎn)45°轉(zhuǎn)至恥骨弓下，使雙肩徑與骨盆出口前后徑一致，同時(shí)胎體側(cè)屈使后肩及后上肢從會(huì)陰前緣娩出，繼之前肩及前上肢從恥骨弓下娩出。47第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩2.胎肩娩出

當(dāng)胎體行外旋轉(zhuǎn)的同時(shí)，胎兒3.胎頭娩出

當(dāng)胎肩通過(guò)會(huì)陰時(shí)，胎頭矢狀縫銜接于骨盆入口左斜徑或橫徑，并沿此徑線逐漸下降，同時(shí)胎頭俯屈。當(dāng)枕骨達(dá)骨盆底時(shí)，胎頭向母體左前方旋轉(zhuǎn)45°，使枕骨朝向恥骨聯(lián)合。胎頭繼續(xù)下降，當(dāng)枕骨下凹到達(dá)恥骨弓下時(shí)，以此處為支點(diǎn)，胎頭繼續(xù)俯屈，使頦、面及額部相繼自會(huì)陰前緣娩出，隨后枕部自恥骨弓下娩出。48第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩3.胎頭娩出48第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩對(duì)母兒影響1.對(duì)產(chǎn)婦的影響

胎臀形狀不規(guī)則，對(duì)前羊膜囊壓力不均勻，易致胎膜早破；胎臀不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，容易發(fā)生產(chǎn)程延長(zhǎng)；臀先露擴(kuò)張宮頸及刺激宮旁神經(jīng)叢的張力不如頭先露，易導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力和產(chǎn)后出血。若宮口未開(kāi)全強(qiáng)行牽拉，容易造成宮頸撕裂甚至延及子宮下段。49第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩對(duì)母兒影響1.對(duì)產(chǎn)婦的影響49第三節(jié)胎位異常第十六章2.對(duì)胎兒及新生兒的影響

容易發(fā)生胎膜早破，發(fā)生臍帶脫垂是頭先露的10倍，臍帶受壓可致胎兒窘迫甚至死亡；胎膜早破，使早產(chǎn)兒及低體重兒增多。后出胎頭牽出困難，常發(fā)生脊柱損傷、腦幕撕裂、新生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷、胸鎖乳突肌損傷導(dǎo)致的斜頸及顱內(nèi)出血，顱內(nèi)出血的發(fā)病率是頭先露的10倍，臀先露導(dǎo)致圍產(chǎn)兒的發(fā)病率與死亡率均增高。50第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩2.對(duì)胎兒及新生兒的影響50第三節(jié)胎位異常第十六章異處理1.妊娠期

于妊娠30周前，臀先露多能自行轉(zhuǎn)為頭先露。若妊娠30周后仍為臀先露應(yīng)予矯正。常用的矯正方法有：（1）胸膝臥位

讓孕婦排空膀胱，松解褲帶，胸膝臥位的姿勢(shì)如圖16-19所示，每日2～３次，每次15分鐘，連做一周后復(fù)查。這種姿勢(shì)可使胎臀退出盆腔，借助胎兒重心改變自然完成頭先露的轉(zhuǎn)位。成功率70%以上。51第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩圖16-19胸膝臥位處理1.妊娠期51第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩圖16（2）激光照射或艾灸至陰穴

近年多用激光照射兩側(cè)至陰穴（足小趾外側(cè)，距趾甲角10cm），也可用艾灸條，每日1次，每次15～20分鐘，5次為一療程。52第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩（2）激光照射或艾灸至陰穴52第三節(jié)胎位異常第十六章異2.分娩期

應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦年齡、胎產(chǎn)次、骨盆類型、胎兒大小、胎兒是否存活、臀先露類型以及有無(wú)合并癥，于臨產(chǎn)初期作出正確判斷，決定分娩方式。（1）剖宮產(chǎn)

足月臀先露選擇性剖宮產(chǎn)的指征如下：狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、胎兒體重大于3500g、胎兒窘迫、妊娠合并癥、高齡初產(chǎn)、B型超聲見(jiàn)胎頭過(guò)度仰伸、有臍帶先露或膝先露、有難產(chǎn)史、不完全臀先露、瘢痕子宮等，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。53第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩2.分娩期53第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩（2）陰道分娩

1）陰道分娩的條件：①孕齡≥36周；②單臀先露；③胎兒體重為2500～3500g；④無(wú)胎頭仰伸；⑤骨盆大小正常；⑥無(wú)其它剖宮產(chǎn)指征。2）陰道分娩的處理：54第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩（2）陰道分娩54第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩①第一產(chǎn)程：產(chǎn)婦應(yīng)側(cè)臥休息，不宜站立走動(dòng)，給予足夠的水分和營(yíng)養(yǎng)以保持較好的體力。少做肛查及陰道檢查，不灌腸，盡量避免胎膜破裂。一旦破膜，應(yīng)立即聽(tīng)胎心。若有胎心異常，應(yīng)行陰道檢查，了解有無(wú)臍帶脫垂。若有臍帶脫垂，胎心尚好，宮口未開(kāi)全，為搶救胎兒，需立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。若無(wú)臍帶脫垂，可嚴(yán)密觀察胎心及產(chǎn)程進(jìn)展。當(dāng)宮口開(kāi)大4～5cm時(shí)，胎足即可經(jīng)宮口脫出至陰道。55第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩圖16-20堵臀助宮頸擴(kuò)張

為了使宮頸和陰道充分?jǐn)U張，消毒外陰之后，使用“堵”外陰方法。當(dāng)宮縮時(shí)用無(wú)菌巾以手掌堵住陰道口，讓胎臀下降，避免胎足先下降，待宮口及陰道充分?jǐn)U張后才讓胎臀娩出。此法有利于后出胎頭的順利娩出（圖16-20）。在“堵”的過(guò)程中，應(yīng)每隔10～15分鐘聽(tīng)胎心一次，并注意宮口是否開(kāi)全。宮口已開(kāi)全再堵易引起胎兒窘迫或子宮破裂。宮口近開(kāi)全時(shí)，要做好接產(chǎn)和搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備。①第一產(chǎn)程：55第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩圖16-20②第二產(chǎn)程：接產(chǎn)前，應(yīng)導(dǎo)尿。初產(chǎn)婦應(yīng)作會(huì)陰后-側(cè)切開(kāi)術(shù)。有3種分娩方式：①自然分娩：胎兒自然娩出，不作任何牽拉。極少見(jiàn)，僅見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦、胎兒小、宮縮強(qiáng)、骨盆寬大者。②臀位助產(chǎn)：當(dāng)胎臀自然娩出至臍部后，胎肩及后出胎頭由接產(chǎn)者協(xié)助娩出。臍部娩出后，一般應(yīng)在2～3分鐘娩出胎頭，最長(zhǎng)不能超過(guò)8分鐘。后娩出胎頭，有主張用單葉產(chǎn)鉗，效果佳。③臀牽引術(shù)：胎兒全部由接產(chǎn)者牽拉娩出，此種手術(shù)對(duì)胎兒損傷大，一般情況下應(yīng)禁止使用。56第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩②第二產(chǎn)程：56第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩③第三產(chǎn)程：產(chǎn)程延長(zhǎng)易并發(fā)子宮收縮乏力性出血。胎盤(pán)娩出后，應(yīng)肌注縮宮素或前列腺素制劑，防止產(chǎn)后出血。行手術(shù)操作及有軟產(chǎn)道損傷者，應(yīng)及時(shí)檢查并縫合，給予抗生素預(yù)防感染。57第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩③第三產(chǎn)程：57第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩五、肩先露當(dāng)胎體橫臥于骨盆入口以上，其縱軸與母體縱軸相垂直，先露部為時(shí)稱為肩先露（shoulderpresentation）。占妊娠足月分娩總數(shù)的0.25%。以肩胛骨為指示點(diǎn)，有肩左前、肩左后，肩右前、肩右后4種胎位。是最不利于分娩的胎位。除死胎及早產(chǎn)兒胎體可折疊而自然娩出外，足月活胎不可能經(jīng)陰道自然娩出。若不及時(shí)處理，容易造成子宮破裂，威脅母兒生命。58第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩五、肩先露當(dāng)胎體橫臥于骨盆入口以上，其縱軸與母體縱軸相垂直，肩先露的常見(jiàn)原因：①經(jīng)產(chǎn)婦所致腹壁松弛，如懸垂腹時(shí)子宮前傾使胎體縱軸偏離骨產(chǎn)道，斜向一側(cè)或呈橫產(chǎn)式；②早產(chǎn)兒，尚未轉(zhuǎn)至頭先露時(shí)；③前置胎盤(pán)；④骨盆狹窄；⑤子宮異常或腫瘤，影響胎頭入盆；⑥羊水過(guò)多。59第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩肩先露的常見(jiàn)原因：①經(jīng)產(chǎn)婦所致腹壁松弛，如懸垂腹時(shí)子宮前傾使病因肩先露的常見(jiàn)原因：①經(jīng)產(chǎn)婦所致腹壁松弛，如懸垂腹時(shí)子宮前傾使胎體縱軸偏離骨產(chǎn)道，斜向一側(cè)或呈橫產(chǎn)式；②早產(chǎn)兒，尚未轉(zhuǎn)至頭先露時(shí)；③前置胎盤(pán)；④骨盆狹窄；⑤子宮異?；蚰[瘤，影響胎頭入盆；⑥羊水過(guò)多。60第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩病因肩先露的常見(jiàn)原因：60第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩診斷1.腹部檢查

子宮呈橫橢圓形，子宮橫徑較正常妊娠的要寬，子宮底高度低于孕周，宮底部及恥骨聯(lián)合上方空虛；母體腹部一側(cè)觸及胎頭，另側(cè)觸及胎臀。肩前位時(shí)，胎背朝向母體腹壁，觸之寬大平坦；肩后位時(shí)，母體腹壁觸及不規(guī)則的胎兒小肢體。胎心在臍周兩側(cè)最清楚。根據(jù)腹部檢查多能確定胎位。61第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩診斷1.腹部檢查61第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩2.肛門檢查或陰道檢查

胎膜未破者不易查清胎位，但橫位臨產(chǎn)后胎膜多已破裂，若宮口已擴(kuò)張，陰道檢查可觸到肩胛骨或肩峰、鎖骨、肋骨及腋窩。腋窩尖端指向胎兒肩部及頭端位置，據(jù)此可決定胎頭在母體左或右側(cè)。肩胛骨朝向母體前或后方，可決定肩前位或肩后位。例如胎頭在母體右側(cè)，肩胛骨朝向后方，則為肩右后位（圖16-21）。胎手若已脫出于陰道口外，可用握手法鑒別是胎兒左手或右手，因檢查者只能與胎兒同側(cè)的手相握。例如肩右前位時(shí)左手脫出，檢查者用左手與胎兒左手相握，余類推。62第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩圖16-21根據(jù)腋窩方向及肩胛骨位置確定胎位2.肛門檢查或陰道檢查62第三節(jié)胎位異常第十六章異常3.B型超聲檢查

通過(guò)胎頭、脊柱、胎心等檢測(cè)，能準(zhǔn)確診斷肩先露，并能確定胎位。63第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩63第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩對(duì)分娩的影響1.橫位的先露部為肩，對(duì)宮頸口及子宮下段貼合不均勻，常發(fā)生胎膜早破及宮頸乏力。2.胎膜破裂羊水外流，胎兒上肢或臍帶容易脫垂，導(dǎo)致胎兒窘迫，以致死亡。64第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩對(duì)分娩的影響1.橫位的先露部為肩，對(duì)宮頸口及子宮下段貼合不3.臨產(chǎn)后，胎肩及胸廓一部分被擠入盆腔內(nèi)，胎體折疊彎曲，胎頸被拉長(zhǎng)，上肢脫出于陰道口外，胎頭和胎臀被阻于骨盆入口上方，形成忽略性（嵌頓性）肩先露（neglectedshoulderpresentation）為對(duì)母體最不利的胎位。隨子宮收縮繼續(xù)增強(qiáng)，子宮上段越來(lái)越厚，子宮下段被動(dòng)擴(kuò)張?jiān)絹?lái)越薄，由于子宮上下段肌壁厚薄相差懸殊，形成環(huán)狀凹陷，并隨宮縮逐漸升高，甚至可以高達(dá)臍上，形成病理縮復(fù)環(huán)（pathologicretractionring），將發(fā)生子宮破裂。忽略性肩先露時(shí)，妊娠足月無(wú)論活胎或死胎均無(wú)法經(jīng)陰道娩出，增加產(chǎn)婦手術(shù)產(chǎn)及術(shù)中術(shù)后出血、感染等機(jī)會(huì)。65第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩3.臨產(chǎn)后，胎肩及胸廓一部分被擠入盆腔內(nèi)，胎體折疊彎曲，胎臨床表現(xiàn)

肩先露不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，缺乏直接刺激，容易發(fā)生宮縮乏力；胎肩對(duì)宮頸壓力不均，容易發(fā)生胎膜早破。破膜后羊水迅速外流，胎兒上肢或臍帶容易脫出，導(dǎo)致胎兒窘迫甚至死亡。66第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩臨床表現(xiàn)

肩先露不能緊貼子宮下段及處理1.妊娠期

定期產(chǎn)前檢查，妊娠后期發(fā)現(xiàn)肩先露，及時(shí)采用胸膝臥位、激光照射（或艾灸）至陰穴矯正。上述矯正方法無(wú)效，應(yīng)試行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)轉(zhuǎn)成頭先露，并包扎腹部以固定胎頭。若行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)失敗，應(yīng)提前住院決定分娩方式。2.分娩期

應(yīng)根據(jù)胎產(chǎn)次、胎兒大小、胎兒是否存活、宮口擴(kuò)張程度、胎膜是否破裂、有無(wú)并發(fā)癥等，綜合判斷決定分娩方式。67第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩處理1.妊娠期67第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩（1）足月活胎，伴有產(chǎn)科指征（如狹窄骨盆、前置胎盤(pán)、有難產(chǎn)史等），應(yīng)于臨產(chǎn)前行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)。（2）初產(chǎn)婦、足月活胎，臨產(chǎn)后應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。（3）經(jīng)產(chǎn)婦、足月活胎，首選剖宮產(chǎn)術(shù)。若宮口開(kāi)大5cm以上，破膜不久，羊水未流盡，可在硬膜外麻醉或全麻下行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)，轉(zhuǎn)成臀先露，待宮口開(kāi)全助產(chǎn)娩出。68第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩（1）足月活胎，伴有產(chǎn)科指征（如狹窄骨盆、前置胎盤(pán)、有難產(chǎn)史（4）雙胎妊娠足月活胎，第二胎兒為肩先露，可行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)。（5）出現(xiàn)先兆子宮破裂或子宮破裂征象，無(wú)論胎兒死活，均應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)宮腔感染嚴(yán)重，應(yīng)將子宮一并切除。（6）胎兒已死，無(wú)先兆子宮破裂征象，若宮口近開(kāi)全，在全麻下行斷頭術(shù)或碎胎術(shù)。術(shù)后應(yīng)常規(guī)檢查子宮下段、宮頸及陰道有無(wú)裂傷。若有裂傷應(yīng)及時(shí)縫合。注意防治產(chǎn)后出血，給予抗生素預(yù)防感染。69第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩（4）雙胎妊娠足月活胎，第二胎兒為肩先露，可行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)。6六、復(fù)合先露胎頭或胎臀伴有肢體（上肢或下肢）作為先露部同時(shí)進(jìn)入骨盆入口，稱為復(fù)合先露（compoundpresentation）。臨床以一手或一前臂沿胎頭脫出最常見(jiàn)，多發(fā)生于早產(chǎn)者，發(fā)病率為0.8‰～1.66‰。70第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩六、復(fù)合先露70第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩病因胎先露部與骨盆入口未能完全嵌合，或在胎先露部周圍有空隙均可發(fā)生。以經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛者、臨產(chǎn)后胎頭高浮、骨盆狹窄、胎膜早破、早產(chǎn)、雙胎妊娠及羊水過(guò)多等為常見(jiàn)。71第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩病因胎先露部與骨盆入口未能完全嵌合，或臨床經(jīng)過(guò)及對(duì)母兒影響僅胎手露于胎頭旁，或胎足露于胎臀旁者，多能順利經(jīng)陰道分娩。只有在破膜后，上臂完全脫出則能阻礙分娩。下肢和胎頭同時(shí)入盆，直伸的下肢也能阻礙胎頭下降，若不及時(shí)處理可致梗阻性難產(chǎn)，威脅母兒生命。胎兒可因臍帶脫垂死亡，也可因產(chǎn)程延長(zhǎng)、缺氧造成胎兒窘迫，甚至死亡等。72第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩臨床經(jīng)過(guò)及對(duì)母兒影響僅胎手露于胎頭旁，或胎足露于胎臀旁者，多診斷常因產(chǎn)程進(jìn)展緩慢行陰道檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。以胎頭與手復(fù)合先露最為常見(jiàn)，應(yīng)注意與臀先露及肩先露相鑒別。73第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩診斷常因產(chǎn)程進(jìn)展緩慢行陰道檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。以胎頭與手復(fù)合先露最為處理發(fā)現(xiàn)復(fù)合先露，首先應(yīng)排除頭盆不稱。確認(rèn)無(wú)頭盆不稱，讓產(chǎn)婦向脫出肢體的對(duì)側(cè)側(cè)臥，肢體?？勺匀豢s回。脫出肢體與胎頭已入盆，待宮口近開(kāi)全或開(kāi)全后上推肢體，將其回納，然后經(jīng)腹部下壓胎頭，使胎頭下降，以產(chǎn)鉗助娩。若有明顯頭盆不稱或伴有胎兒窘迫征象，應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)術(shù)。74第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩處理發(fā)現(xiàn)復(fù)合先露，首先應(yīng)排除頭盆不稱。確認(rèn)無(wú)頭盆不稱，讓產(chǎn)婦提要1.持續(xù)性枕后（橫）位常導(dǎo)致活躍晚期及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，高直前位引起活躍期早期延緩或停滯，但均可試產(chǎn)。2.持續(xù)性頦橫位、高直后位及肩先露應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。3.臀先露應(yīng)根據(jù)骨盆類型、胎兒大小、臀先露種類等等，于臨產(chǎn)初期作出正確判斷，決定分娩方式。第十六章異常分娩第三節(jié)胎位異常提要1.持續(xù)性枕后（橫）位常導(dǎo)致活躍晚期及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)76ThanksforYourAttention第七版《婦產(chǎn)科學(xué)》配套課件主編：樂(lè)杰謝幸林仲秋茍文麗狄文76THANKSFORYOURATTENTION《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)配套課件76ThanksforYourAttention第七版77第十六章

異常分娩

abnormallabor178第三節(jié)胎位異常AbnormalFetalPosition第十六章異常分娩2第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩胎位異常（abnormalfetalposition）包括胎頭位置異常、臀先露及肩先露，是造成難產(chǎn)常見(jiàn)的因素。以頭為先露的難產(chǎn)，又稱頭位難產(chǎn)79第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩胎位異常（abnormalfetalposition）包一、持續(xù)性枕后位、枕橫位

在分娩過(guò)程中，胎頭多為枕后位或枕橫位銜接，下降過(guò)程中，向前旋轉(zhuǎn)成枕前位，以最小徑線通過(guò)產(chǎn)道自然分娩，胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，臨產(chǎn)后仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕后位（persistentocciputposteriorposition）或持續(xù)性枕橫位（persistentocciputtransverseposition）。發(fā)病率5%左右。80第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩一、持續(xù)性枕后位、枕橫位4第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩原因1.骨盆異常

常發(fā)生在男型骨盆或類人猿型骨盆。這兩類骨盆入口平面前半部較狹窄，后半部較寬，胎頭容易以枕后位或枕橫位銜接。中骨盆狹窄，影響胎頭在中骨盆平面向前旋轉(zhuǎn)，為適應(yīng)骨盆形態(tài)，而成為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。此外，扁平骨盆前后徑短小，均小骨盆各徑線均小，胎頭俯屈不良，旋轉(zhuǎn)困難，使胎頭枕橫位嵌頓在中骨盆形成持續(xù)性枕橫位。81第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩原因1.骨盆異常常發(fā)生在男型骨盆或類人猿型骨盆。這兩2.胎頭俯屈不良

持續(xù)性枕后（橫）位胎頭俯屈不良，以較枕下前囟徑（9.5cm）增加1.8cm的枕額徑（11.3cm）通過(guò)產(chǎn)道，影響胎頭在骨盆腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)。若以枕后位銜接，胎兒脊柱與母體脊柱接近，不利于胎頭俯屈，前囟成為胎頭下降的最低部位，而最低點(diǎn)又常轉(zhuǎn)向骨盆前方，當(dāng)前囟轉(zhuǎn)至前（側(cè)）方，胎頭枕部轉(zhuǎn)至后（側(cè)）方，形成持續(xù)性枕后（橫）位。82第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩2.胎頭俯屈不良6第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩3.子宮收縮乏力

影響胎頭下降、俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)，容易造成持續(xù)性枕后（橫）位。反過(guò)來(lái)，持續(xù)性枕后（橫）位使胎頭下降受阻，也容易導(dǎo)致宮縮乏力，兩者互為因果關(guān)系。4.其他

前壁胎盤(pán)、膀胱充盈、宮頸肌瘤、頭盆不稱、胎兒發(fā)育異常等均可影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，形成持續(xù)性枕后（橫）位。83第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩3.子宮收縮乏力7第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩診斷1.臨床表現(xiàn)

臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚及俯屈不良，胎先露部不易緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，常導(dǎo)致協(xié)調(diào)性宮縮乏力及宮口擴(kuò)張緩慢。枕后位的產(chǎn)婦自覺(jué)肛門墜脹及排便感，宮頸前唇水腫和產(chǎn)婦疲勞，影響產(chǎn)程進(jìn)展。持續(xù)性枕后（橫）位常致活躍晚期及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。若在陰道口已見(jiàn)到胎發(fā)，多次宮縮時(shí)屏氣卻不見(jiàn)胎頭繼續(xù)下降，應(yīng)想到是持續(xù)性枕后位。84第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩診斷1.臨床表現(xiàn)8第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩2.腹部檢查

胎背偏向母體后方或側(cè)方，前腹壁容易觸及胎兒肢體，且在胎兒肢體側(cè)容易聽(tīng)及胎心。85第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩2.腹部檢查9第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩3.肛門或陰道檢查

枕后位時(shí)盆腔后部空虛。胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，后囟在骨盆側(cè)方，則為枕橫位。當(dāng)出現(xiàn)胎頭水腫、顱骨重疊、囟門觸不清時(shí)，需行陰道檢查借助胎兒耳廓及耳屏位置及方向判定胎位，若耳廓朝向骨盆后方，診斷為枕后位；若耳廓朝向骨盆側(cè)方，診斷為枕橫位。4.B型超聲檢查

根據(jù)胎頭眼眶及枕部位置，能準(zhǔn)確探清胎頭位置。

86第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩3.肛門或陰道檢查10第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩分娩機(jī)制

在無(wú)頭盆不稱的情況下，多數(shù)枕后位及枕橫位在強(qiáng)有力宮縮作用下，可使胎頭枕部向前旋轉(zhuǎn)90°～135°成為枕前位。在分娩過(guò)程中，若不能轉(zhuǎn)成枕前位時(shí)，分娩機(jī)制也不一樣。87第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩分娩機(jī)制在無(wú)頭盆不稱的情況下，多數(shù)枕后位對(duì)母兒影響1.對(duì)產(chǎn)程的影響

導(dǎo)致第二產(chǎn)程延緩及胎頭下降停滯，若未及時(shí)處理常導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，甚至滯產(chǎn)。2.對(duì)產(chǎn)婦的影響

胎頭長(zhǎng)時(shí)間壓迫軟產(chǎn)道，可發(fā)生缺血壞死脫落，形成生殖道瘺。導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力，使產(chǎn)程延長(zhǎng)，常需手術(shù)助產(chǎn)，容易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷，增加產(chǎn)后出血及感染機(jī)會(huì)。88第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩對(duì)母兒影響1.對(duì)產(chǎn)程的影響12第三節(jié)胎位異常第十六章3.對(duì)胎兒的影響

第二產(chǎn)程延長(zhǎng)和手術(shù)助產(chǎn)機(jī)會(huì)增多，常出現(xiàn)胎兒窘迫和新生兒窒息，圍生兒死亡率增高。89第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩3.對(duì)胎兒的影響13第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩處理

若骨盆無(wú)異常、胎兒不大時(shí)，可以試產(chǎn)。試產(chǎn)時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，注意胎頭下降、宮口擴(kuò)張程度、宮縮強(qiáng)弱及胎心有無(wú)改變。90第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩處理若骨盆無(wú)異常、胎兒不大時(shí)，可以試產(chǎn)1.第一產(chǎn)程（1）潛伏期

應(yīng)保證產(chǎn)婦充分營(yíng)養(yǎng)與休息。若情緒緊張、睡眠不好可給予哌替啶或地西泮。讓產(chǎn)婦向胎肢體方向側(cè)臥，以利胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方。若宮縮欠佳，應(yīng)盡早使用縮宮素。91第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩1.第一產(chǎn)程15第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩

（2）活躍期

宮口開(kāi)大3～4cm產(chǎn)程停滯，可行人工破膜，增強(qiáng)宮縮，推動(dòng)胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)。產(chǎn)力欠佳，靜脈滴注縮宮素。

宮口開(kāi)大>1cm/h，伴胎先露部下降，多能經(jīng)陰道分娩。

出現(xiàn)胎兒窘迫征象，宮口開(kāi)大1cm/h或無(wú)進(jìn)展時(shí)，也應(yīng)剖宮產(chǎn)術(shù)。92第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩

（2）活躍期

宮口開(kāi)大3～4cm2.第二產(chǎn)程

進(jìn)展緩慢，初產(chǎn)婦已近2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦已近1小時(shí)，應(yīng)行陰道檢查。

當(dāng)胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面或更低時(shí)，可徒手將胎頭轉(zhuǎn)向前方，自然分娩或陰道助產(chǎn)（低位產(chǎn)鉗術(shù)或胎頭吸引術(shù)）。轉(zhuǎn)成枕前位有困難時(shí)，也可向后轉(zhuǎn)成正枕后位，再以產(chǎn)鉗助產(chǎn)。

胎頭位置較高，疑有頭盆不稱，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。93第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩2.第二產(chǎn)程17第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩3.第三產(chǎn)程

因產(chǎn)程延長(zhǎng)，容易發(fā)生產(chǎn)后宮縮乏力，胎盤(pán)娩出后應(yīng)立即靜注或肌注子宮收縮劑，以防發(fā)生產(chǎn)后出血。應(yīng)做好新生兒復(fù)蘇搶救準(zhǔn)備。有軟產(chǎn)道裂傷者，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，并給予抗生素預(yù)防感染。94第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩3.第三產(chǎn)程18第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩二、胎頭高直位胎頭呈不屈不仰姿勢(shì)銜接于骨盆入口，其矢狀縫與骨盆入口前后徑相一致，稱為高直位（sincipitalpresentation）。包括：①高直前位

胎頭枕骨向前靠近恥骨聯(lián)合者，又稱枕恥位（圖16-14）；②高直后位

胎頭枕骨向后靠近骶岬者稱，又稱枕骶位（圖16-15）。約占分娩總數(shù)的1.08%，報(bào)道為0.06%～1.6%。95第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩圖16-14胎頭高直前位（枕恥位）圖16-15胎頭高直后位（枕骶位）二、胎頭高直位19第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩圖16-1病因胎頭高直位的病因尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)：1.頭盆不稱

胎頭高直位發(fā)生最常見(jiàn)的原因。常見(jiàn)于骨盆入口平面狹窄、扁平骨盆、均小骨盆及橫徑狹小骨盆，特別是當(dāng)胎頭過(guò)大、過(guò)小及長(zhǎng)圓形胎頭時(shí)易發(fā)生胎頭高直位。

96第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩病因胎頭高直位的病因尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)：20第三節(jié)3.胎膜早破

胎膜突然破裂，羊水迅速流出，宮縮時(shí)胎頭矢狀縫易固定于骨盆入口前后徑上，形成胎頭高直位。97第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩

胎背易朝向母體前方，胎頭高浮，當(dāng)宮縮時(shí)易形成胎頭高直位。2.腹壁松弛及腹直肌分離

3.胎膜早破21第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩診斷1.臨床表現(xiàn)

由于臨產(chǎn)后胎頭未俯屈，入盆困難，活躍期早期宮口擴(kuò)張延緩或停滯；一旦胎頭入盆后，產(chǎn)程進(jìn)展順利；若胎頭不能銜接，表現(xiàn)活躍期停滯。高直后位時(shí)，胎頭不能進(jìn)入骨盆入口，胎頭不下降，先露部高浮，活躍期早期延緩和停滯，即使宮口開(kāi)全，由于胎頭高浮也易發(fā)生滯產(chǎn)、先兆子宮破裂或子宮破裂。98第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩診斷1.臨床表現(xiàn)22第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩2.腹部檢查胎頭高直前位時(shí)，胎背靠近腹前壁，不易觸及胎兒肢體，胎心位置稍高在近腹中線。胎頭高直后位時(shí)，胎兒肢體靠近腹前壁，有時(shí)可在恥骨聯(lián)合上方觸及胎兒下頦。99第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩2.腹部檢查23第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩3.陰道檢查

胎頭矢狀縫在骨盆入口的前后徑上，高直前位時(shí)后囟在恥骨聯(lián)合后，前囟在骶骨前，反之為胎頭高直后位。4.B型超聲檢查

高直前位時(shí)可在母體腹壁正中探及胎兒脊柱；高直后位時(shí)在恥骨聯(lián)合上方探及眼眶反射。高直前（后）位時(shí)胎頭雙頂徑與骨盆入口橫徑一致。100第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩3.陰道檢查24第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩分娩機(jī)制胎頭高直前位臨產(chǎn)后，胎兒脊柱朝向母體腹壁，有屈曲的余地，宮縮時(shí)，由于杠桿的作用，使胎頭極度俯屈，以胎頭枕骨在恥骨聯(lián)合后方為支點(diǎn)，使前囟和額部先后沿骶岬下滑入盆銜接、下降，雙頂徑達(dá)坐骨棘平面以下時(shí)，待胎頭極度俯屈的姿勢(shì)糾正后，胎頭不需內(nèi)旋轉(zhuǎn)或僅轉(zhuǎn)45°，以正枕前位或枕前位經(jīng)陰道分娩。高直后位臨產(chǎn)后，胎頭枕部及胎背與母體腰骶部貼近，較長(zhǎng)的胎頭矢狀縫，置于較短的骨盆入口前口徑上，妨礙胎頭俯屈及下降，使胎頭處于高浮狀態(tài)遲遲不能入盆，即使入盆下降至盆底也難以向前旋轉(zhuǎn)180°，故以枕前位娩出的可能性極小。101第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩分娩機(jī)制胎頭高直前位臨產(chǎn)后，胎兒脊柱朝向母體腹壁，有屈曲的余處理

高直前位時(shí)，若骨盆正常、胎兒不大、產(chǎn)力強(qiáng)，應(yīng)給予陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)。加強(qiáng)宮縮促使胎頭俯屈，胎頭轉(zhuǎn)為枕前位可經(jīng)陰道分娩或陰道助產(chǎn)。若試產(chǎn)失敗再行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。高直后位一經(jīng)確診，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。102第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩處理高直前位時(shí)，若骨盆正常、胎兒不大、產(chǎn)力三、前不均傾位枕橫位入盆的胎頭前頂骨先入盆，稱為前不均傾位（anteriorasynelitism）。發(fā)生率為0.50%～0.81%?！驹\斷】1.臨床表現(xiàn)

胎頭后頂骨不能入盆，使胎頭下降停滯，產(chǎn)程延長(zhǎng)。前頂骨與恥骨聯(lián)合之間的膀胱頸受壓，產(chǎn)婦過(guò)早出現(xiàn)尿潴留。第十六章異常分娩第三節(jié)胎位異常三、前不均傾位第十六章異常分娩第三節(jié)胎位異常2.腹部檢查

臨產(chǎn)早期，恥骨聯(lián)合上方可捫及胎頭頂部。隨前頂骨入盆胎頭折疊于胎肩之后，使在恥骨聯(lián)合上方不易觸及胎頭，形成胎頭銜接入盆的假象。3.陰道檢查

胎頭矢狀縫在骨盆入口橫徑上，矢狀縫向后移靠近骶岬側(cè)，后頂骨的大部分尚在骶岬之上，盆腔后半部空虛；同時(shí)，前頂骨緊嵌于恥骨聯(lián)合后方，宮頸前唇因受壓常出現(xiàn)水腫，尿道亦因受壓而不易插入導(dǎo)尿管。104第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩2.腹部檢查28第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩分娩機(jī)制前不均傾位時(shí)，因恥骨聯(lián)合后面直而無(wú)凹陷，前頂骨緊緊嵌頓于恥骨聯(lián)合后，使后頂骨無(wú)法越過(guò)骶岬而入盆，需行剖宮產(chǎn)術(shù)。105第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩圖16–16胎頭前不均傾位入盆分娩機(jī)制前不均傾位時(shí)，因恥骨聯(lián)合后面直而無(wú)凹陷，前頂骨緊緊嵌處理臨產(chǎn)后在產(chǎn)程早期，產(chǎn)婦應(yīng)取坐位或半臥位，以減小骨盆傾斜度，盡量避免胎頭以前不均傾位銜接。一旦確診為前不均傾位，除個(gè)別胎兒小、宮縮強(qiáng)、骨盆寬大給予短時(shí)間試產(chǎn)外，均應(yīng)盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)。106第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩處理臨產(chǎn)后在產(chǎn)程早期，產(chǎn)婦應(yīng)取坐位或半臥位，以減小骨盆傾斜度四、面先露胎頭以顏面為先露稱為面先露（facepresentation），多于臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)。常由額先露繼續(xù)仰伸形成，以頦骨為指示點(diǎn)，有6種胎位，頦左（右）前、頦左（右）橫、頦左（右）后，以頦左前及頦右后位較多見(jiàn)。我國(guó)15所醫(yī)院統(tǒng)計(jì)發(fā)病率為0.8‰～2.7‰，國(guó)外為1.7‰～2.0‰。107第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩四、面先露31第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩病因1.骨盆狹窄

2.頭盆不稱

3.腹壁松弛

108第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩4.臍帶過(guò)短或臍帶繞頸

5.畸形病因1.骨盆狹窄32第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩診斷1.臨床表現(xiàn)

潛伏期延長(zhǎng)、活躍期延長(zhǎng)或停滯，胎頭遲遲不能入盆。2.腹部檢查

因胎頭極度仰伸入盆受阻，胎體伸直，宮底位置較高。頦后位時(shí)，在胎背側(cè)觸及極度仰伸的枕骨隆突是面先露的特征，于恥骨聯(lián)合上方可觸及胎兒枕骨隆突與胎背之間有明顯凹溝，胎心較遙遠(yuǎn)而弱。頦前位時(shí)，胎體伸直使胎兒胸部更貼近孕婦腹前壁，使胎兒肢體側(cè)的下腹部胎心聽(tīng)診更清晰。109第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩診斷1.臨床表現(xiàn)33第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩3.肛門及陰道檢查

觸不到圓而硬的顱骨，可觸到高低不平、軟硬不均的顏面部，若宮口開(kāi)大時(shí)可觸及胎兒口、鼻、顴骨及眼眶，并依據(jù)頦部所在位置確定其胎位。4.B型超聲檢查

根據(jù)胎頭枕部及眼眶位置，可以明確面先露并確定胎位。110第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩3.肛門及陰道檢查34第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩分娩機(jī)制很少發(fā)生在骨盆入口上方，通常是額先露在胎頭下降過(guò)程中胎頭進(jìn)一步仰伸而形成面先露。分娩機(jī)制包括：仰伸、下降、內(nèi)旋轉(zhuǎn)及外旋轉(zhuǎn)。頦右前位時(shí)，胎頭以前囟頦徑，銜接于骨盆入口左斜徑上，下降至中骨盆平面。胎頭極度仰伸，頦部為最低點(diǎn)，向左前方轉(zhuǎn)45°，使頦部達(dá)恥骨弓下，形成頦前位。當(dāng)先露部達(dá)盆底，頦部抵住恥骨弓，胎頭逐漸俯屈，使口、鼻、眼、額、頂、枕相繼自會(huì)陰前緣娩出，經(jīng)復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，使胎肩及胎體相繼娩出111第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩［圖16-17］分娩機(jī)制很少發(fā)生在骨盆入口上方，通常是額先露在胎頭下降過(guò)程中頦后位時(shí)，若能向前內(nèi)旋轉(zhuǎn)135°，可以頦前位娩出；若內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，成為持續(xù)性頦后位，足月活胎不能經(jīng)陰道自然娩出。頦橫位時(shí)，多數(shù)可向前轉(zhuǎn)90°為頦前位娩出，而持續(xù)性頦橫位不能自然娩出。112第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩圖16-17面先露的分娩機(jī)制頦后位時(shí)，若能向前內(nèi)旋轉(zhuǎn)135°，可以頦前位娩出；若內(nèi)旋轉(zhuǎn)受對(duì)母兒影響1.對(duì)產(chǎn)婦的影響

頦前位時(shí)，常引起宮縮乏力，致使產(chǎn)程延長(zhǎng)；容易發(fā)生會(huì)陰裂傷。頦后位時(shí)，導(dǎo)致梗阻性難產(chǎn)，若不及時(shí)處理，造成子宮破裂，危及產(chǎn)婦生命。2.對(duì)胎兒及新生兒的影響

胎頭受壓過(guò)久，可引起顱內(nèi)出血、胎兒窘迫、新生兒窒息。胎兒面部受壓變形，顏面皮膚青紫、腫脹，影響吸吮，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生會(huì)厭水腫影響吞咽及呼吸。113第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩對(duì)母兒影響1.對(duì)產(chǎn)婦的影響37第三節(jié)胎位異常第十六章處理面先露均在臨產(chǎn)后發(fā)生。如出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)及停滯時(shí)，應(yīng)及時(shí)行陰道檢查。

頦前位時(shí)，若無(wú)頭盆不稱，產(chǎn)力良好，有可能經(jīng)陰道自然分娩。持續(xù)性頦后位、頦橫位時(shí)，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。

出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，可用產(chǎn)鉗助娩。114第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩處理面先露均在臨產(chǎn)后發(fā)生。如出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)

四、臀先露

臀先露（breechpresentation）是最常見(jiàn)的異常胎位，占妊娠足月分娩總數(shù)的3%～4%。臀先露以骶骨為指示點(diǎn)，有骶左（右）前、骶左（右）橫、骶左（右）后6種胎位。115第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩

四、臀先露

臀先露（breec【原因】1.胎兒在宮腔內(nèi)活動(dòng)范圍過(guò)大

2.胎兒在宮腔內(nèi)活動(dòng)范圍受限

116第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩3.胎頭銜接受阻

【原因】1.胎兒在宮腔內(nèi)活動(dòng)范圍過(guò)大40第三節(jié)胎位異分類根據(jù)胎兒雙下肢所取的姿勢(shì)分為3類。1.單臀先露（frankbreechpresentation）

胎兒雙髖關(guān)節(jié)屈曲，雙膝關(guān)節(jié)直伸，以臀部為先露，稱單臀先露，又稱腿直臀先露。此類最多見(jiàn)。2.完全臀先露（completebreechpresentation）

胎兒雙髖關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)均屈曲，猶如盤(pán)膝坐，以臀部和雙足為先露，稱為完全臀先露，又稱混合臀先露。此類較多見(jiàn)。117第四節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩分類根據(jù)胎兒雙下肢所取的姿勢(shì)分為3類。41第四節(jié)胎位異常第3.不完全臀先露（incompletebreechpresentation）

以一足或雙足、一膝或雙膝、一足一膝為先露。膝先露是暫時(shí)的，產(chǎn)程開(kāi)始后常轉(zhuǎn)為足先露。此類較少見(jiàn)。118第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩3.不完全臀先露（incompletebreechpr診斷1.臨床表現(xiàn)

妊娠晚期胎動(dòng)時(shí)，孕婦常有季肋部脹痛感。臨產(chǎn)后因胎臀不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，常導(dǎo)致宮縮乏力，宮口擴(kuò)張緩慢，致使產(chǎn)程延長(zhǎng)。2.腹部檢查

四步觸診在宮底部觸到圓而硬、按壓時(shí)有浮球感的胎頭；若未銜接，在恥骨聯(lián)合上方觸到不規(guī)則、軟而寬的胎臀，胎心在臍左（或右）上方聽(tīng)得最清楚。銜接后，胎臀位于恥骨聯(lián)合之下，胎心聽(tīng)診以臍下最明顯。119第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩診斷1.臨床表現(xiàn)43第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩3.陰道檢查

宮口擴(kuò)張2cm以上且胎膜已破時(shí)，可直接觸到胎臀、外生殖器及肛門，此時(shí)應(yīng)注意與顏面相鑒別。若為胎臀，可觸及肛門與兩坐骨結(jié)節(jié)連在一條直線上，手指放入肛門內(nèi)有環(huán)狀括約肌收縮感，取出手指可見(jiàn)有胎糞。若為顏面，口與兩顴骨突出點(diǎn)呈三角形，手指放入口內(nèi)可觸及齒齦和弓狀的下頜骨。若觸及胎足時(shí)，應(yīng)與胎手相鑒別，胎足趾短而平齊，且有足跟，胎手指長(zhǎng)，指端不平齊。120第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩圖16-18胎手與胎足的區(qū)別3.陰道檢查44第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩圖164.B型超聲檢查

能判斷臀先露類型以及胎兒大小、胎頭姿勢(shì)、胎兒畸形等。121第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩4.B型超聲檢查45第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩分娩機(jī)制以骶右前位為例加以闡述。1.胎臀娩出

臨產(chǎn)后，胎臀以粗隆間徑銜接于骨盆入口右斜徑，并不斷下降，前髖下降稍快，先抵骨盆，在遇盆底阻力后，臀部向母體右側(cè)作45°內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使前髖位于恥骨聯(lián)合后方，而粗隆間徑與母體骨盆出口前后徑一致。胎體為適應(yīng)產(chǎn)道彎曲度而側(cè)屈，后臀先從會(huì)陰前緣娩出，胎體稍伸直，使前臀從恥骨弓下娩出。繼之雙腿雙足娩出。當(dāng)胎臀及兩下肢娩出后，胎體行外旋轉(zhuǎn)，使胎背轉(zhuǎn)向前方或右前方。122第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩分娩機(jī)制以骶右前位為例加以闡述。46第三節(jié)胎位異常第十六章2.胎肩娩出

當(dāng)胎體行外旋轉(zhuǎn)的同時(shí)，胎兒雙肩徑于骨盆入口右斜徑或橫徑入盆，并沿此徑線逐漸下降，當(dāng)雙肩達(dá)骨盆底時(shí)，前肩向右旋轉(zhuǎn)45°轉(zhuǎn)至恥骨弓下，使雙肩徑與骨盆出口前后徑一致，同時(shí)胎體側(cè)屈使后肩及后上肢從會(huì)陰前緣娩出，繼之前肩及前上肢從恥骨弓下娩出。123第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩2.胎肩娩出

當(dāng)胎體行外旋轉(zhuǎn)的同時(shí)，胎兒3.胎頭娩出

當(dāng)胎肩通過(guò)會(huì)陰時(shí)，胎頭矢狀縫銜接于骨盆入口左斜徑或橫徑，并沿此徑線逐漸下降，同時(shí)胎頭俯屈。當(dāng)枕骨達(dá)骨盆底時(shí)，胎頭向母體左前方旋轉(zhuǎn)45°，使枕骨朝向恥骨聯(lián)合。胎頭繼續(xù)下降，當(dāng)枕骨下凹到達(dá)恥骨弓下時(shí)，以此處為支點(diǎn)，胎頭繼續(xù)俯屈，使頦、面及額部相繼自會(huì)陰前緣娩出，隨后枕部自恥骨弓下娩出。124第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩3.胎頭娩出48第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩對(duì)母兒影響1.對(duì)產(chǎn)婦的影響

胎臀形狀不規(guī)則，對(duì)前羊膜囊壓力不均勻，易致胎膜早破；胎臀不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，容易發(fā)生產(chǎn)程延長(zhǎng)；臀先露擴(kuò)張宮頸及刺激宮旁神經(jīng)叢的張力不如頭先露，易導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力和產(chǎn)后出血。若宮口未開(kāi)全強(qiáng)行牽拉，容易造成宮頸撕裂甚至延及子宮下段。125第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩對(duì)母兒影響1.對(duì)產(chǎn)婦的影響49第三節(jié)胎位異常第十六章2.對(duì)胎兒及新生兒的影響

容易發(fā)生胎膜早破，發(fā)生臍帶脫垂是頭先露的10倍，臍帶受壓可致胎兒窘迫甚至死亡；胎膜早破，使早產(chǎn)兒及低體重兒增多。后出胎頭牽出困難，常發(fā)生脊柱損傷、腦幕撕裂、新生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷、胸鎖乳突肌損傷導(dǎo)致的斜頸及顱內(nèi)出血，顱內(nèi)出血的發(fā)病率是頭先露的10倍，臀先露導(dǎo)致圍產(chǎn)兒的發(fā)病率與死亡率均增高。126第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩2.對(duì)胎兒及新生兒的影響50第三節(jié)胎位異常第十六章異處理1.妊娠期

于妊娠30周前，臀先露多能自行轉(zhuǎn)為頭先露。若妊娠30周后仍為臀先露應(yīng)予矯正。常用的矯正方法有：（1）胸膝臥位

讓孕婦排空膀胱，松解褲帶，胸膝臥位的姿勢(shì)如圖16-19所示，每日2～３次，每次15分鐘，連做一周后復(fù)查。這種姿勢(shì)可使胎臀退出盆腔，借助胎兒重心改變自然完成頭先露的轉(zhuǎn)位。成功率70%以上。127第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩圖16-19胸膝臥位處理1.妊娠期51第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩圖16（2）激光照射或艾灸至陰穴

近年多用激光照射兩側(cè)至陰穴（足小趾外側(cè)，距趾甲角10cm），也可用艾灸條，每日1次，每次15～20分鐘，5次為一療程。128第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩（2）激光照射或艾灸至陰穴52第三節(jié)胎位異常第十六章異2.分娩期

應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦年齡、胎產(chǎn)次、骨盆類型、胎兒大小、胎兒是否存活、臀先露類型以及有無(wú)合并癥，于臨產(chǎn)初期作出正確判斷，決定分娩方式。（1）剖宮產(chǎn)

足月臀先露選擇性剖宮產(chǎn)的指征如下：狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、胎兒體重大于3500g、胎兒窘迫、妊娠合并癥、高齡初產(chǎn)、B型超聲見(jiàn)胎頭過(guò)度仰伸、有臍帶先露或膝先露、有難產(chǎn)史、不完全臀先露、瘢痕子宮等，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。129第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩2.分娩期53第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩（2）陰道分娩

1）陰道分娩的條件：①孕齡≥36周；②單臀先露；③胎兒體重為2500～3500g；④無(wú)胎頭仰伸；⑤骨盆大小正常；⑥無(wú)其它剖宮產(chǎn)指征。2）陰道分娩的處理：130第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩（2）陰道分娩54第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩①第一產(chǎn)程：產(chǎn)婦應(yīng)側(cè)臥休息，不宜站立走動(dòng)，給予足夠的水分和營(yíng)養(yǎng)以保持較好的體力。少做肛查及陰道檢查，不灌腸，盡量避免胎膜破裂。一旦破膜，應(yīng)立即聽(tīng)胎心。若有胎心異常，應(yīng)行陰道檢查，了解有無(wú)臍帶脫垂。若有臍帶脫垂，胎心尚好，宮口未開(kāi)全，為搶救胎兒，需立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。若無(wú)臍帶脫垂，可嚴(yán)密觀察胎心及產(chǎn)程進(jìn)展。當(dāng)宮口開(kāi)大4～5cm時(shí)，胎足即可經(jīng)宮口脫出至陰道。131第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩圖16-20堵臀助宮頸擴(kuò)張

為了使宮頸和陰道充分?jǐn)U張，消毒外陰之后，使用“堵”外陰方法。當(dāng)宮縮時(shí)用無(wú)菌巾以手掌堵住陰道口，讓胎臀下降，避免胎足先下降，待宮口及陰道充分?jǐn)U張后才讓胎臀娩出。此法有利于后出胎頭的順利娩出（圖16-20）。在“堵”的過(guò)程中，應(yīng)每隔10～15分鐘聽(tīng)胎心一次，并注意宮口是否開(kāi)全。宮口已開(kāi)全再堵易引起胎兒窘迫或子宮破裂。宮口近開(kāi)全時(shí)，要做好接產(chǎn)和搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備。①第一產(chǎn)程：55第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩圖16-20②第二產(chǎn)程：接產(chǎn)前，應(yīng)導(dǎo)尿。初產(chǎn)婦應(yīng)作會(huì)陰后-側(cè)切開(kāi)術(shù)。有3種分娩方式：①自然分娩：胎兒自然娩出，不作任何牽拉。極少見(jiàn)，僅見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦、胎兒小、宮縮強(qiáng)、骨盆寬大者。②臀位助產(chǎn)：當(dāng)胎臀自然娩出至臍部后，胎肩及后出胎頭由接產(chǎn)者協(xié)助娩出。臍部娩出后，一般應(yīng)在2～3分鐘娩出胎頭，最長(zhǎng)不能超過(guò)8分鐘。后娩出胎頭，有主張用單葉產(chǎn)鉗，效果佳。③臀牽引術(shù)：胎兒全部由接產(chǎn)者牽拉娩出，此種手術(shù)對(duì)胎兒損傷大，一般情況下應(yīng)禁止使用。132第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩②第二產(chǎn)程：56第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩③第三產(chǎn)程：產(chǎn)程延長(zhǎng)易并發(fā)子宮收縮乏力性出血。胎盤(pán)娩出后，應(yīng)肌注縮宮素或前列腺素制劑，防止產(chǎn)后出血。行手術(shù)操作及有軟產(chǎn)道損傷者，應(yīng)及時(shí)檢查并縫合，給予抗生素預(yù)防感染。133第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩③第三產(chǎn)程：57第三節(jié)胎位異常第十六章異常分娩五、肩先露當(dāng)胎體橫臥于骨盆入口以上，其縱軸與母體縱軸相垂直，先露部為時(shí)稱為肩先露（shoulderpresentation）。占妊娠足月分娩總數(shù)的0.25%。以肩胛骨為指示點(diǎn)，有肩左前、肩左后，肩右前、肩右后4種胎位。是最不利于分娩的胎位。除死胎及早產(chǎn)兒胎體可折疊而自然娩出外，足月活胎不可能經(jīng)陰道自然娩出。若不及時(shí)處理，容易造成子宮破裂，威脅母兒生命。134第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩五、肩先露當(dāng)胎體橫臥于骨盆入口以上，其縱軸與母體縱軸相垂直，肩先露的常見(jiàn)原因：①經(jīng)產(chǎn)婦所致腹壁松弛，如懸垂腹時(shí)子宮前傾使胎體縱軸偏離骨產(chǎn)道，斜向一側(cè)或呈橫產(chǎn)式；②早產(chǎn)兒，尚未轉(zhuǎn)至頭先露時(shí)；③前置胎盤(pán)；④骨盆狹窄；⑤子宮異?；蚰[瘤，影響胎頭入盆；⑥羊水過(guò)多。135第三節(jié)胎位異常

第十六章異常分娩肩先露的常見(jiàn)原因：①經(jīng)產(chǎn)婦所致腹壁松弛，如懸垂腹時(shí)子宮前傾使病因肩先露的常見(jiàn)原因：①經(jīng)產(chǎn)婦所致腹壁松弛，如懸垂腹時(shí)子宮前傾使胎體縱軸偏離骨產(chǎn)道，斜向一側(cè)或呈橫產(chǎn)式；②早產(chǎn)兒，尚未轉(zhuǎn)至頭先露時(shí)；③前置胎盤(pán)；④骨盆狹窄；⑤子宮異?；蚰[瘤，影響胎頭入盆；⑥羊水過(guò)多。136第三節(jié)胎位異常