心力衰竭合并快速課件

心力衰竭合并快速房性心律失常的治療心內(nèi)科心力衰竭合并快速房性心律失常的治療心內(nèi)科心力衰竭根據(jù)2014中國(guó)心力衰竭指南:1.心力衰竭是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征。

2.依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）,心力衰竭分為L(zhǎng)VEF降低的心衰和LVEF保留的心衰。

3.各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其中心衰合并心律失常的死亡率為13%。心力衰竭根據(jù)2014中國(guó)心力衰竭指南:心衰易合并快速房性心律失常原因心衰患者心房壓力升高，容量增加，心房增大，心肌重構(gòu)、纖維化，心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，不應(yīng)期離散度增加及神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活等易出現(xiàn)各種房性心律失常。心衰易合并快速房性心律失常原因心衰患者心房壓力升高，容量增加心衰常見(jiàn)快速房性心律失常

1.房性心動(dòng)過(guò)速

2.心房撲動(dòng)

3.心房顫動(dòng)三種快速房性心律失常在心衰患者中以心房顫動(dòng)發(fā)生最為常見(jiàn)。心衰常見(jiàn)快速房性心律失常心衰合并快速房性心律失常機(jī)制發(fā)生機(jī)制常為自律性異常、折返或觸發(fā)。心衰患者神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，致兒茶酚胺分泌增加產(chǎn)生自律性房性心動(dòng)過(guò)速。心衰患者心肌重塑及心肌纖維化，導(dǎo)致局部慢傳導(dǎo)或單項(xiàng)阻滯，形成折返。心衰患者如果過(guò)量使用洋地黃，可產(chǎn)生觸發(fā)活動(dòng)，而產(chǎn)生房性心律失常。心衰合并快速房性心律失常機(jī)制發(fā)生機(jī)制常為自律性異常、折返或觸心衰合并快速房性心律失常治療首先積極治療心衰及其誘因。針對(duì)不同類型快速房性心律失常有區(qū)別的規(guī)范化治療。心衰合并快速房性心律失常治療首先積極治療心衰及其誘因。心力衰竭的治療改善心衰癥狀，主要為利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管和去除誘因。逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善預(yù)后。藥物效果不佳者，可考慮器械植入治療。（CRT-P或CRT-D）提高生活質(zhì)量，降低死亡率。心力衰竭的治療改善心衰癥狀，主要為利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管和去除誘房性心動(dòng)過(guò)速的診治房性心動(dòng)過(guò)速：是指起源于心房，且無(wú)需房室結(jié)參與維持的心動(dòng)過(guò)速。心電圖表現(xiàn):

1.P波形態(tài)與竇性者不同，2.心房率通常為130-200bpm3.P波之間的等電位線存在.

4.常出現(xiàn)Ⅱ度Ⅰ型及Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯

房性心動(dòng)過(guò)速的診治房性心動(dòng)過(guò)速：是指起源于心房，且無(wú)需房室結(jié)房性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速的診治紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速（多源性房性心動(dòng)過(guò)速）：心電圖：

1.通常有3種或以上形態(tài)各異的P波，PR間期各不相同。

2.心房率100-130bpm

3.大多數(shù)P波能下傳，但也有因過(guò)早未下傳，心室率不規(guī)則房性心動(dòng)過(guò)速的診治紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速（多源性房性心動(dòng)過(guò)速）：紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速的診治心衰并房速的治療：

1.房性心動(dòng)過(guò)速的處理主要取決于心室率的快慢及患者的血流動(dòng)力學(xué)情況。

2.如患者心室率不太快且無(wú)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，可不必緊急處理。

3.如心室率達(dá)140bpm，有嚴(yán)重心衰或血流動(dòng)力學(xué)障礙需緊急處理。房性心動(dòng)過(guò)速的診治心衰并房速的治療：房性心動(dòng)過(guò)速的診治心衰并房速的治療：

1.房性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)原因?yàn)槁苑尾考膊?，洋地黃中毒，心肌梗死，心力衰竭及大量飲酒和各種代謝障礙等，在糾正心律失常同時(shí)要積極去除誘因。

2.非洋地黃中毒者，可用洋地黃類藥或胺碘酮和β受體阻滯劑：洋地黃類藥主要為靜脈用西地蘭，洋地黃化負(fù)荷劑量為0.8毫克，西地蘭成人用量一般為：首次給藥0.4毫克稀釋后靜脈緩慢推注。每隔2-4小時(shí)可追加0.2毫克，24小時(shí)內(nèi)總劑量不宜超過(guò)0.8-1.2毫克。對(duì)于易于發(fā)生洋地黃中毒者及24小時(shí)內(nèi)用過(guò)洋地黃類藥物者應(yīng)根據(jù)情況酌情減量或減半量給藥。

房性心動(dòng)過(guò)速的診治心衰并房速的治療：房性心動(dòng)過(guò)速的診治心衰并房速的治療：

3.非洋地黃中毒者，可用洋地黃類藥或胺碘酮和β受體阻滯劑：乙胺碘呋酮靜脈用法首劑150mg/10min，然后1mg/min靜脈應(yīng)用6小時(shí)，再改為0.5mg/min靜脈維持，第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg。最高不超過(guò)2000mg。終止后即停止用藥。因存在心衰，禁用I類抗心律失常藥（如普羅帕酮）。部分患者也可用口服胺碘酮終止并控制發(fā)作。慢性心衰患者可密切觀察下應(yīng)用β受體阻滯劑和/或地高辛控制心室率。房性心動(dòng)過(guò)速的診治心衰并房速的治療：房性心動(dòng)過(guò)速的診治心衰并房速的治療：

4.洋地黃中毒者，需停用洋地黃，糾正血電解質(zhì)紊亂，注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，必要時(shí)可用利多卡因或苯妥英鈉。

5.慢性心衰或心衰患者心功能改善后，可口服β受體阻滯劑延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期，減慢房室傳導(dǎo)，使心室率減慢。房性心動(dòng)過(guò)速的診治心衰并房速的治療：心房撲動(dòng)的診治心房撲動(dòng)（簡(jiǎn)稱房撲）：是介于房速和心房顫動(dòng)之間的快速性心律失常。心電圖：

P波消失，代之以鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），撲動(dòng)波之間的等電線消失。F波頻率一般為250－350次/分；心室率不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定QRS形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎?/p>

心房撲動(dòng)的診治心房撲動(dòng)（簡(jiǎn)稱房撲）：是介于房速和心房顫動(dòng)之間心房撲動(dòng)的診治心房撲動(dòng)：1.房撲伴2:1房室傳導(dǎo)，頻率一般在150次/分左右，心電圖的F波有時(shí)難以辨認(rèn)，易誤為室上速。此時(shí)注意在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于診斷。2.房撲在4:1傳導(dǎo)時(shí)，心室率一般在70-80次/分之間且整齊，單純聽(tīng)診易誤為竇性心律。房撲伴不等比例傳導(dǎo)時(shí)，心室節(jié)律不齊，易誤為房顫。心電圖有助于診斷。心房撲動(dòng)的診治心房撲動(dòng)：1.房撲伴2:1房室傳導(dǎo)，頻率一般在心房撲動(dòng)的診治心房撲動(dòng)：心房撲動(dòng)的診治心房撲動(dòng)：心房撲動(dòng)的診治心衰并心房撲動(dòng)治療：最有效、迅速終止房撲的方法為直流電復(fù)律，房撲電復(fù)律所需的能較小，電復(fù)律可從雙相波50J開(kāi)始。藥物：因合并心力衰竭，可選用藥物為洋地黃類藥及胺碘酮靜脈用藥（具體用量見(jiàn)房速治療）。慢性心衰并持續(xù)房撲患者，可口服β受體阻滯劑和/或地高辛控制心室率。典型房撲可行射頻消融術(shù)治療。持續(xù)性房撲有發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給以抗凝治療。（具體見(jiàn)房顫抗凝）心房撲動(dòng)的診治心衰并心房撲動(dòng)治療：最有效、迅速終止房撲的方法心房顫動(dòng)的診治心房顫動(dòng)：是一種常見(jiàn)的心律失常，是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波，是嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂。心電圖：1.P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波；2.心室率極不規(guī)則；3.QRS波形態(tài)正常或畸形（伴差傳）心房顫動(dòng)的診治心房顫動(dòng)：是一種常見(jiàn)的心律失常，是指規(guī)則有序的心房顫動(dòng)的診治房顫心電圖：心房顫動(dòng)的診治房顫心電圖：心房顫動(dòng)的診治房顫分類：

1.初發(fā)性:初次發(fā)作

2.陣發(fā)性:持續(xù)時(shí)間一般小于7天（常小于48h）,能自動(dòng)轉(zhuǎn)回竇性心律

3.持續(xù)性:時(shí)間超過(guò)7天以上，不能自動(dòng)轉(zhuǎn)回竇律，但經(jīng)過(guò)藥物或其他方法治療后可能轉(zhuǎn)回竇律

4.持久性:房顫持續(xù)超過(guò)1年，難以轉(zhuǎn)回竇律，但導(dǎo)管消融可重建竇性心律

5.永久性：超過(guò)1年，難以轉(zhuǎn)復(fù)上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動(dòng)或心房顫動(dòng)急性加重期心房顫動(dòng)的診治房顫分類：心房顫動(dòng)的診治房顫診斷要點(diǎn)：

1.快速房顫（室率超過(guò)150次/分）由于RR間期的差距較小，聽(tīng)診或心電圖表現(xiàn)節(jié)律偏整齊，易被誤為室上速。較長(zhǎng)時(shí)間心電圖監(jiān)測(cè)將可發(fā)現(xiàn)明顯不齊和暴露出來(lái)的f波，有助于診斷。

2.房顫伴有差異性傳導(dǎo)及合并預(yù)激時(shí)，應(yīng)與室性心動(dòng)過(guò)速（室速）相鑒別。若寬QRS形態(tài)一致，符合室速的特點(diǎn)，有利于室速的診斷。若寬窄形態(tài)不一，其前有相對(duì)較長(zhǎng)的RR間期，且寬QRS形態(tài)呈右束支傳導(dǎo)阻滯型有利于差異性傳導(dǎo)的診斷。預(yù)激伴房顫，QRS形態(tài)常有寬窄不一三種形態(tài)，且心室率較快，注意三者的鑒別。心房顫動(dòng)的診治房顫診斷要點(diǎn)：心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫的治療原則：1.防止血栓栓塞事件2.迅速改善心臟的功能3.緩解患者的癥狀

心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫的治療原則：心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫的治療：

1.評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)并確定是否給予抗凝治療；維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；減輕房顫所致的癥狀。

2.處理宜個(gè)體化。依據(jù)伴發(fā)的癥狀、生命體征、房顫持續(xù)時(shí)間、發(fā)作的嚴(yán)重程度及伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病情況而不同。心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫的治療：心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫的治療：

3.基礎(chǔ)病因或誘因治療：應(yīng)初步查明并處理可能存在的房顫急性誘發(fā)或影響因素（如缺氧、急性心肌缺血或炎癥、高血壓、飲酒、甲亢、膽囊疾病等），對(duì)器質(zhì)性心臟?。ㄈ绻谛牟?、風(fēng)濕性心臟病、心肌病等）本身的治療也不能忽視。是否優(yōu)先進(jìn)行病因和誘因治療要視情況而定，若房顫本身造成嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，則應(yīng)優(yōu)先處理房顫。無(wú)上述因素或去除誘因后房顫仍然存在者則需根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度對(duì)心律失常本身進(jìn)行治療。心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫的治療：心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫的治療：

4.根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度確定對(duì)房顫本身治療的策略。對(duì)大多數(shù)患者應(yīng)采取控制心室率的方法，對(duì)少數(shù)有血流動(dòng)力學(xué)障礙的房顫或癥狀嚴(yán)重的患者，可以考慮復(fù)律治療。

5.復(fù)律成功與否與房顫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短及心房大小及患者年齡有關(guān)。心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫的治療：心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫的抗凝治療：

1.對(duì)所有房顫患者都應(yīng)評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

2.急性房顫需要抗凝治療的患者包括：準(zhǔn)備進(jìn)行復(fù)律及可能自行轉(zhuǎn)律（如新發(fā)房顫或陣發(fā)房顫）的患者；使用有轉(zhuǎn)復(fù)作用的藥物（如胺碘酮，普羅帕酮等）；瓣膜病房顫；具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者（見(jiàn)表1）；有其他抗凝指征的房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞，肺栓塞等）。心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫的抗凝治療：心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫的抗凝治療：

3.新近發(fā)生的房顫＜48小時(shí)，若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下，立即行電轉(zhuǎn)復(fù)或抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)。轉(zhuǎn)復(fù)后，有栓塞危險(xiǎn)因素者，需要長(zhǎng)期使用維生素K拮抗劑華法林抗凝。無(wú)危險(xiǎn)因素者，不需要長(zhǎng)期抗凝。

4.對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)間＞48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若無(wú)急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在復(fù)律前應(yīng)該使用華法林（將INR控制在2.0-3.0）抗凝治療，至少三周。轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)抗凝至少四周，以后根據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)期抗凝。心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫的抗凝治療：心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫的抗凝治療：

5.對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)間＞48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)，然后銜接華法林治療至少4周（INR2-3），以后根據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)期抗凝。

6.若有食管超聲檢查條件且未發(fā)現(xiàn)心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前轉(zhuǎn)復(fù)，以后根據(jù)上述原則確定是否要長(zhǎng)期抗凝。心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫的抗凝治療：心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫的抗凝治療：

7.對(duì)于所有瓣膜病房顫患者或有卒中危險(xiǎn)因素的非瓣膜病房顫患者，無(wú)論是否試圖轉(zhuǎn)復(fù)或是否轉(zhuǎn)為竇律，均應(yīng)給予抗凝治療。對(duì)非瓣膜病房顫患者，應(yīng)根據(jù)房顫的栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)估（CHADS2評(píng)分）決定抗凝治療。評(píng)分≥2分應(yīng)給予華法林抗凝治療，評(píng)分為1分者可以用華法林或阿司匹林片治療（最好用華法林），評(píng)分為0分，可暫時(shí)不用抗凝。

8.抗凝治療之前，應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。在抗凝過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血的風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生出血，應(yīng)視情況確定是否繼續(xù)抗凝治療。心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫的抗凝治療：心房顫動(dòng)的診治表1非瓣膜病性房顫血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)分（CHADS2評(píng)分）

0-1分低危、2-4分中危、5-6分高危危險(xiǎn)因素評(píng)分充血性心衰（CHF）1分高血壓（Hypertension）1分年齡

>75歲（Age）1分糖尿?。―M）1分既往卒中或TIA（Stroke）2分心房顫動(dòng)的診治表1非瓣膜病性房顫血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)分（CH心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫控制室率治療:

1.快速心室率和心律不齊易導(dǎo)致房顫患者出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂和臨床癥狀。快速心室率的房顫患者通常需要積極控制心室率。

2.急性房顫發(fā)作時(shí)，心室率控制的靶目標(biāo)為80～110次/分。

3.合并左心功能不全、低血壓者應(yīng)靜脈給予洋地黃類或胺碘酮藥物（具體用量見(jiàn)房速治療），預(yù)激綜合征者禁用洋地黃類藥物。心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫控制室率治療:心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫控制室率治療:

4.心衰并急性冠脈綜合癥的房顫患者，控制房顫室率首選靜脈胺碘酮。

5.在靜脈用藥控制心室率的同時(shí)，可根據(jù)病情同時(shí)開(kāi)始口服控制心室率的藥物（β受體阻滯、地高辛或胺碘酮）。其中β受體阻滯藥應(yīng)從小劑量開(kāi)始，一旦判斷口服藥物起效，則可停用靜脈用藥。

6.對(duì)慢性無(wú)癥狀心衰首選β受體阻滯劑控制患者房顫室率，不能耐受可加用口服地高辛，兩種藥物聯(lián)合心室率仍不能控制者，可β受體阻滯或地高辛基礎(chǔ)上加用胺碘酮聯(lián)合應(yīng)用，但需密切觀察。心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫控制室率治療:心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫復(fù)律建議（2014中國(guó)心力衰竭指南）：1.急性心衰患者：如出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)異常，需要緊急恢復(fù)竇性心律，首選電復(fù)律(I類，c級(jí))。無(wú)論急性或慢性心衰，不推薦使用決奈達(dá)隆和I類抗心律失常藥(Ⅲ類，A級(jí))。2.慢性無(wú)急性失代償、癥狀性心衰患者合并房顫：經(jīng)優(yōu)化藥物治療并充分控制心室率后，仍持續(xù)有心衰癥狀和(或)體征的患者，可以電復(fù)律或胺碘酮藥物復(fù)律(IIb類，c級(jí))。胺碘酮可用于電復(fù)律前及成功后，以維持竇性心律(Ⅱb類，c級(jí))。

3.復(fù)律方法有電復(fù)律和藥物復(fù)律。無(wú)論使用哪種方法，復(fù)律前都應(yīng)評(píng)價(jià)有無(wú)抗凝指佂決定是否給以相應(yīng)抗凝治療，并評(píng)價(jià)復(fù)律后的抗凝治療指征。復(fù)律后確定是否需要長(zhǎng)期抗心律失常藥物維持竇性心律。原則上首次房顫不主張立即給予長(zhǎng)期抗心律失常藥。心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫復(fù)律建議（2014中國(guó)心力衰竭指南心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫電復(fù)律治療:

1.心衰并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫考慮行急診同步電復(fù)律治療：快速心室率房顫患者伴發(fā)嚴(yán)重心肌缺血癥狀、低血壓、休克、意識(shí)障礙或急性心力衰竭；預(yù)激綜合征伴房顫的患者出現(xiàn)快速心室率或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

2.條件允許，復(fù)律前應(yīng)取血查電解質(zhì)，但緊急復(fù)律不需等待結(jié)果。

3.復(fù)律前是否需要鎮(zhèn)靜，取決于血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重程度和患者的意識(shí)狀態(tài)。病情允許且患者神志清醒者可給予靜脈注射地西泮，直至意識(shí)朦朧狀態(tài)后進(jìn)行電復(fù)律。心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫電復(fù)律治療:心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫電復(fù)律治療:

4.為了提高電復(fù)律的成功率和防止房顫復(fù)發(fā)，若時(shí)間允許，推薦復(fù)律前給予胺碘酮，但若血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不允許，不應(yīng)等待用藥，應(yīng)即刻轉(zhuǎn)復(fù)，復(fù)律后開(kāi)始應(yīng)用。藥物在轉(zhuǎn)復(fù)后應(yīng)根據(jù)病情持持續(xù)應(yīng)用一段時(shí)間，在穩(wěn)定的前提下停用。5.電復(fù)律應(yīng)采用同步方式。起始電量100J（雙相波），150J（單相波）。一次復(fù)律無(wú)效，應(yīng)緊接進(jìn)行再次復(fù)律（最多3次）。再次復(fù)律應(yīng)增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波300J。

6.電復(fù)律期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，行心電圖和血壓監(jiān)測(cè)。心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫電復(fù)律治療:心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫藥物復(fù)律治療:

1.對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀明顯的患者可以使用藥物復(fù)律。復(fù)律的主要目的是改善患者的癥狀。

2.靜脈用藥（1）5-7mg／kg靜脈注射30-60min，然后1.2-1.8g／天持續(xù)靜脈滴注或口服直至總量達(dá)10g

（2008胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南)

心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫藥物復(fù)律治療:心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫藥物復(fù)律治療:3.口服用藥住院患者

1.2-1.8g／d分次口服，直至總量10g院外患者

600-800mg／d分次口服，直至總量10g

（2008胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南)

心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫藥物復(fù)律治療:心力衰竭合并快速房性心律失常的治療心內(nèi)科心力衰竭合并快速房性心律失常的治療心內(nèi)科心力衰竭根據(jù)2014中國(guó)心力衰竭指南:1.心力衰竭是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征。

2.依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）,心力衰竭分為L(zhǎng)VEF降低的心衰和LVEF保留的心衰。

3.各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其中心衰合并心律失常的死亡率為13%。心力衰竭根據(jù)2014中國(guó)心力衰竭指南:心衰易合并快速房性心律失常原因心衰患者心房壓力升高，容量增加，心房增大，心肌重構(gòu)、纖維化，心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，不應(yīng)期離散度增加及神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活等易出現(xiàn)各種房性心律失常。心衰易合并快速房性心律失常原因心衰患者心房壓力升高，容量增加心衰常見(jiàn)快速房性心律失常

1.房性心動(dòng)過(guò)速

2.心房撲動(dòng)

3.心房顫動(dòng)三種快速房性心律失常在心衰患者中以心房顫動(dòng)發(fā)生最為常見(jiàn)。心衰常見(jiàn)快速房性心律失常心衰合并快速房性心律失常機(jī)制發(fā)生機(jī)制常為自律性異常、折返或觸發(fā)。心衰患者神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，致兒茶酚胺分泌增加產(chǎn)生自律性房性心動(dòng)過(guò)速。心衰患者心肌重塑及心肌纖維化，導(dǎo)致局部慢傳導(dǎo)或單項(xiàng)阻滯，形成折返。心衰患者如果過(guò)量使用洋地黃，可產(chǎn)生觸發(fā)活動(dòng)，而產(chǎn)生房性心律失常。心衰合并快速房性心律失常機(jī)制發(fā)生機(jī)制常為自律性異常、折返或觸心衰合并快速房性心律失常治療首先積極治療心衰及其誘因。針對(duì)不同類型快速房性心律失常有區(qū)別的規(guī)范化治療。心衰合并快速房性心律失常治療首先積極治療心衰及其誘因。心力衰竭的治療改善心衰癥狀，主要為利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管和去除誘因。逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善預(yù)后。藥物效果不佳者，可考慮器械植入治療。（CRT-P或CRT-D）提高生活質(zhì)量，降低死亡率。心力衰竭的治療改善心衰癥狀，主要為利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管和去除誘房性心動(dòng)過(guò)速的診治房性心動(dòng)過(guò)速：是指起源于心房，且無(wú)需房室結(jié)參與維持的心動(dòng)過(guò)速。心電圖表現(xiàn):

1.P波形態(tài)與竇性者不同，2.心房率通常為130-200bpm3.P波之間的等電位線存在.

4.常出現(xiàn)Ⅱ度Ⅰ型及Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯

房性心動(dòng)過(guò)速的診治房性心動(dòng)過(guò)速：是指起源于心房，且無(wú)需房室結(jié)房性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速的診治紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速（多源性房性心動(dòng)過(guò)速）：心電圖：

1.通常有3種或以上形態(tài)各異的P波，PR間期各不相同。

2.心房率100-130bpm

3.大多數(shù)P波能下傳，但也有因過(guò)早未下傳，心室率不規(guī)則房性心動(dòng)過(guò)速的診治紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速（多源性房性心動(dòng)過(guò)速）：紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速的診治心衰并房速的治療：

1.房性心動(dòng)過(guò)速的處理主要取決于心室率的快慢及患者的血流動(dòng)力學(xué)情況。

2.如患者心室率不太快且無(wú)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，可不必緊急處理。

3.如心室率達(dá)140bpm，有嚴(yán)重心衰或血流動(dòng)力學(xué)障礙需緊急處理。房性心動(dòng)過(guò)速的診治心衰并房速的治療：房性心動(dòng)過(guò)速的診治心衰并房速的治療：

1.房性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)原因?yàn)槁苑尾考膊?，洋地黃中毒，心肌梗死，心力衰竭及大量飲酒和各種代謝障礙等，在糾正心律失常同時(shí)要積極去除誘因。

2.非洋地黃中毒者，可用洋地黃類藥或胺碘酮和β受體阻滯劑：洋地黃類藥主要為靜脈用西地蘭，洋地黃化負(fù)荷劑量為0.8毫克，西地蘭成人用量一般為：首次給藥0.4毫克稀釋后靜脈緩慢推注。每隔2-4小時(shí)可追加0.2毫克，24小時(shí)內(nèi)總劑量不宜超過(guò)0.8-1.2毫克。對(duì)于易于發(fā)生洋地黃中毒者及24小時(shí)內(nèi)用過(guò)洋地黃類藥物者應(yīng)根據(jù)情況酌情減量或減半量給藥。

房性心動(dòng)過(guò)速的診治心衰并房速的治療：房性心動(dòng)過(guò)速的診治心衰并房速的治療：

3.非洋地黃中毒者，可用洋地黃類藥或胺碘酮和β受體阻滯劑：乙胺碘呋酮靜脈用法首劑150mg/10min，然后1mg/min靜脈應(yīng)用6小時(shí)，再改為0.5mg/min靜脈維持，第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg。最高不超過(guò)2000mg。終止后即停止用藥。因存在心衰，禁用I類抗心律失常藥（如普羅帕酮）。部分患者也可用口服胺碘酮終止并控制發(fā)作。慢性心衰患者可密切觀察下應(yīng)用β受體阻滯劑和/或地高辛控制心室率。房性心動(dòng)過(guò)速的診治心衰并房速的治療：房性心動(dòng)過(guò)速的診治心衰并房速的治療：

4.洋地黃中毒者，需停用洋地黃，糾正血電解質(zhì)紊亂，注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，必要時(shí)可用利多卡因或苯妥英鈉。

5.慢性心衰或心衰患者心功能改善后，可口服β受體阻滯劑延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期，減慢房室傳導(dǎo)，使心室率減慢。房性心動(dòng)過(guò)速的診治心衰并房速的治療：心房撲動(dòng)的診治心房撲動(dòng)（簡(jiǎn)稱房撲）：是介于房速和心房顫動(dòng)之間的快速性心律失常。心電圖：

P波消失，代之以鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），撲動(dòng)波之間的等電線消失。F波頻率一般為250－350次/分；心室率不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定QRS形態(tài)正常或畸形（差傳）。

心房撲動(dòng)的診治心房撲動(dòng)（簡(jiǎn)稱房撲）：是介于房速和心房顫動(dòng)之間心房撲動(dòng)的診治心房撲動(dòng)：1.房撲伴2:1房室傳導(dǎo)，頻率一般在150次/分左右，心電圖的F波有時(shí)難以辨認(rèn)，易誤為室上速。此時(shí)注意在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于診斷。2.房撲在4:1傳導(dǎo)時(shí)，心室率一般在70-80次/分之間且整齊，單純聽(tīng)診易誤為竇性心律。房撲伴不等比例傳導(dǎo)時(shí)，心室節(jié)律不齊，易誤為房顫。心電圖有助于診斷。心房撲動(dòng)的診治心房撲動(dòng)：1.房撲伴2:1房室傳導(dǎo)，頻率一般在心房撲動(dòng)的診治心房撲動(dòng)：心房撲動(dòng)的診治心房撲動(dòng)：心房撲動(dòng)的診治心衰并心房撲動(dòng)治療：最有效、迅速終止房撲的方法為直流電復(fù)律，房撲電復(fù)律所需的能較小，電復(fù)律可從雙相波50J開(kāi)始。藥物：因合并心力衰竭，可選用藥物為洋地黃類藥及胺碘酮靜脈用藥（具體用量見(jiàn)房速治療）。慢性心衰并持續(xù)房撲患者，可口服β受體阻滯劑和/或地高辛控制心室率。典型房撲可行射頻消融術(shù)治療。持續(xù)性房撲有發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給以抗凝治療。（具體見(jiàn)房顫抗凝）心房撲動(dòng)的診治心衰并心房撲動(dòng)治療：最有效、迅速終止房撲的方法心房顫動(dòng)的診治心房顫動(dòng)：是一種常見(jiàn)的心律失常，是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波，是嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂。心電圖：1.P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波；2.心室率極不規(guī)則；3.QRS波形態(tài)正?；蚧危ò椴顐鳎┬姆款潉?dòng)的診治心房顫動(dòng)：是一種常見(jiàn)的心律失常，是指規(guī)則有序的心房顫動(dòng)的診治房顫心電圖：心房顫動(dòng)的診治房顫心電圖：心房顫動(dòng)的診治房顫分類：

1.初發(fā)性:初次發(fā)作

2.陣發(fā)性:持續(xù)時(shí)間一般小于7天（常小于48h）,能自動(dòng)轉(zhuǎn)回竇性心律

3.持續(xù)性:時(shí)間超過(guò)7天以上，不能自動(dòng)轉(zhuǎn)回竇律，但經(jīng)過(guò)藥物或其他方法治療后可能轉(zhuǎn)回竇律

4.持久性:房顫持續(xù)超過(guò)1年，難以轉(zhuǎn)回竇律，但導(dǎo)管消融可重建竇性心律

5.永久性：超過(guò)1年，難以轉(zhuǎn)復(fù)上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動(dòng)或心房顫動(dòng)急性加重期心房顫動(dòng)的診治房顫分類：心房顫動(dòng)的診治房顫診斷要點(diǎn)：

1.快速房顫（室率超過(guò)150次/分）由于RR間期的差距較小，聽(tīng)診或心電圖表現(xiàn)節(jié)律偏整齊，易被誤為室上速。較長(zhǎng)時(shí)間心電圖監(jiān)測(cè)將可發(fā)現(xiàn)明顯不齊和暴露出來(lái)的f波，有助于診斷。

2.房顫伴有差異性傳導(dǎo)及合并預(yù)激時(shí)，應(yīng)與室性心動(dòng)過(guò)速（室速）相鑒別。若寬QRS形態(tài)一致，符合室速的特點(diǎn)，有利于室速的診斷。若寬窄形態(tài)不一，其前有相對(duì)較長(zhǎng)的RR間期，且寬QRS形態(tài)呈右束支傳導(dǎo)阻滯型有利于差異性傳導(dǎo)的診斷。預(yù)激伴房顫，QRS形態(tài)常有寬窄不一三種形態(tài)，且心室率較快，注意三者的鑒別。心房顫動(dòng)的診治房顫診斷要點(diǎn)：心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫的治療原則：1.防止血栓栓塞事件2.迅速改善心臟的功能3.緩解患者的癥狀

心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫的治療原則：心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫的治療：

1.評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)并確定是否給予抗凝治療；維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；減輕房顫所致的癥狀。

2.處理宜個(gè)體化。依據(jù)伴發(fā)的癥狀、生命體征、房顫持續(xù)時(shí)間、發(fā)作的嚴(yán)重程度及伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病情況而不同。心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫的治療：心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫的治療：

3.基礎(chǔ)病因或誘因治療：應(yīng)初步查明并處理可能存在的房顫急性誘發(fā)或影響因素（如缺氧、急性心肌缺血或炎癥、高血壓、飲酒、甲亢、膽囊疾病等），對(duì)器質(zhì)性心臟?。ㄈ绻谛牟　L(fēng)濕性心臟病、心肌病等）本身的治療也不能忽視。是否優(yōu)先進(jìn)行病因和誘因治療要視情況而定，若房顫本身造成嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，則應(yīng)優(yōu)先處理房顫。無(wú)上述因素或去除誘因后房顫仍然存在者則需根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度對(duì)心律失常本身進(jìn)行治療。心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫的治療：心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫的治療：

4.根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度確定對(duì)房顫本身治療的策略。對(duì)大多數(shù)患者應(yīng)采取控制心室率的方法，對(duì)少數(shù)有血流動(dòng)力學(xué)障礙的房顫或癥狀嚴(yán)重的患者，可以考慮復(fù)律治療。

5.復(fù)律成功與否與房顫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短及心房大小及患者年齡有關(guān)。心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫的治療：心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫的抗凝治療：

1.對(duì)所有房顫患者都應(yīng)評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

2.急性房顫需要抗凝治療的患者包括：準(zhǔn)備進(jìn)行復(fù)律及可能自行轉(zhuǎn)律（如新發(fā)房顫或陣發(fā)房顫）的患者；使用有轉(zhuǎn)復(fù)作用的藥物（如胺碘酮，普羅帕酮等）；瓣膜病房顫；具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者（見(jiàn)表1）；有其他抗凝指征的房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞，肺栓塞等）。心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫的抗凝治療：心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫的抗凝治療：

3.新近發(fā)生的房顫＜48小時(shí)，若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下，立即行電轉(zhuǎn)復(fù)或抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)。轉(zhuǎn)復(fù)后，有栓塞危險(xiǎn)因素者，需要長(zhǎng)期使用維生素K拮抗劑華法林抗凝。無(wú)危險(xiǎn)因素者，不需要長(zhǎng)期抗凝。

4.對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)間＞48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若無(wú)急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在復(fù)律前應(yīng)該使用華法林（將INR控制在2.0-3.0）抗凝治療，至少三周。轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)抗凝至少四周，以后根據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)期抗凝。心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫的抗凝治療：心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫的抗凝治療：

5.對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)間＞48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)，然后銜接華法林治療至少4周（INR2-3），以后根據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)期抗凝。

6.若有食管超聲檢查條件且未發(fā)現(xiàn)心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前轉(zhuǎn)復(fù)，以后根據(jù)上述原則確定是否要長(zhǎng)期抗凝。心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫的抗凝治療：心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫的抗凝治療：

7.對(duì)于所有瓣膜病房顫患者或有卒中危險(xiǎn)因素的非瓣膜病房顫患者，無(wú)論是否試圖轉(zhuǎn)復(fù)或是否轉(zhuǎn)為竇律，均應(yīng)給予抗凝治療。對(duì)非瓣膜病房顫患者，應(yīng)根據(jù)房顫的栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)估（CHADS2評(píng)分）決定抗凝治療。評(píng)分≥2分應(yīng)給予華法林抗凝治療，評(píng)分為1分者可以用華法林或阿司匹林片治療（最好用華法林），評(píng)分為0分，可暫時(shí)不用抗凝。

8.抗凝治療之前，應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。在抗凝過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血的風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生出血，應(yīng)視情況確定是否繼續(xù)抗凝治療。心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫的抗凝治療：心房顫動(dòng)的診治表1非瓣膜病性房顫血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)分（CHADS2評(píng)分）

0-1分低危、2-4分中危、5-6分高危危險(xiǎn)因素評(píng)分充血性心衰（CHF）1分高血壓（Hypertension）1分年齡

>75歲（Age）1分糖尿病（DM）1分既往卒中或TIA（Stroke）2分心房顫動(dòng)的診治表1非瓣膜病性房顫血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)分（CH心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫控制室率治療:

1.快速心室率和心律不齊易導(dǎo)致房顫患者出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂和臨床癥狀。快速心室率的房顫患者通常需要積極控制心室率。

2.急性房顫發(fā)作時(shí)，心室率控制的靶目標(biāo)為80～110次/分。

3.合并左心功能不全、低血壓者應(yīng)靜脈給予洋地黃類或胺碘酮藥物（具體用量見(jiàn)房速治療），預(yù)激綜合征者禁用洋地黃類藥物。心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫控制室率治療:心房顫動(dòng)的診治心衰并房顫控制室率治療:

4.心衰并急性冠脈綜合癥的房顫患者，控制房顫室率首選靜脈胺碘酮。

5.在靜脈用藥控制心室率的同時(shí)，可根據(jù)病情同時(shí)開(kāi)始口服控制心室率的藥物（β受體阻滯、地高辛或胺碘酮）。其中β受體阻滯藥應(yīng)從小劑量開(kāi)始，一旦判斷口服藥物起效，則可停用靜脈用藥。

6.對(duì)慢性無(wú)癥狀心衰首選β受體阻滯劑控制患者房顫室率，不能耐受可加用口服地高辛，兩種藥物聯(lián)合心室率仍不能控制者