吳書林：慢性心衰CRT治療的適應(yīng)證及進展課件

慢性心衰CRT治療的適應(yīng)證及進展

廣東省心血管病研究所

廣東省人民醫(yī)院

吳書林

慢性心衰CRT治療的適應(yīng)證及進展

廣東省心血管病研究所

廣主要內(nèi)容1.心衰概況和CRT治療心衰機制2.循證醫(yī)學與CRT治療指南發(fā)展3.AHA、ESC、中國CRT適應(yīng)征解讀4.CRT治療進一步的探討主要內(nèi)容1.心衰概況和CRT治療心衰機制1.心衰概況和CRT治療心衰機制

1.心衰概況和CRT治療心衰機制

心力衰竭的定義

由于任何原因的初始心肌損傷（如MI、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等）引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和/或充盈功能低下主要表現(xiàn)是呼吸困難、無力和液體潴留

心力衰竭的定義由于任何原因的初始心肌損傷（如MI、成人患病率:0.9%心衰總?cè)藬?shù)約585萬

男性0.7%；女性1.0%華北1.4%；華南0.5%城市1.1%；農(nóng)村0.8%中國的心衰流行病學中華心血管病雜志200331（1)：3-6成人患病率:0.9%心衰總?cè)藬?shù)約585萬中心衰的發(fā)展階段—風險期A期有很高的風險發(fā)展為心衰，但是沒有器質(zhì)性心臟病或有癥狀的心衰例如：病人有高血壓動脈硬化疾病糖尿病肥胖代謝綜合征或病人有使用心臟毒性藥物心肌病家族史治療目標治療高血壓鼓勵戒煙治療脂肪代謝紊亂鼓勵有規(guī)律的運動勸阻飲酒與服用違禁藥品控制代謝綜合征藥物ACEI或ARB：用于適合的血管疾病或糖尿病患者B期有器質(zhì)性心臟病但還沒有心衰的癥狀或征兆例如：病人有陳舊性心梗左室重構(gòu)（包括左室肥厚和低EF）無癥狀的瓣膜疾病治療目標采取A期所有的措施藥物ACEI或ARB：用于適合的患者β受體阻滯劑：用于適合的患者器質(zhì)性心臟病發(fā)展為有癥狀的HF心衰的發(fā)展階段—風險期A期例如：病人有治療B期例如：病人有治心衰的發(fā)展階段—心衰期C期器質(zhì)性心臟病之前或現(xiàn)在伴有心衰癥狀例如：病人有已知的器質(zhì)性心臟病和氣促、疲乏、活動耐量下降D期需要特別干預(yù)的難治性心衰例如：病人盡管已經(jīng)給予了最大化的藥物治療靜息時仍然有明顯的癥狀（例如那些反復(fù)住院或除非有特別干預(yù)否則就不能安全出院的患者）治療目標A、B、C期適當?shù)拇胧Q策關(guān)于：適當程度的照料選擇終末期關(guān)懷照料/寧養(yǎng)特別措施心臟移植慢性心肌變力永久的機械輔助實驗性手術(shù)或藥物難治性心衰治療目標采取A、B期所有措施飲食中限鹽常規(guī)使用的藥物利尿劑用于液體潴留ACEIβ受體阻滯劑特定患者的藥物醛固酮受體阻滯劑ARBs洋地黃肼苯噠嗪/硝酸鹽經(jīng)挑選的患者的設(shè)備治療雙心室起搏(CRT)ICD心衰的發(fā)展階段—心衰期C期例如：病人有D期例如：病人治療難治1、基本藥物：利尿劑、地高辛、ACEI、ARB、BB、醛固酮拮抗劑、其他2、心衰主要機制：RAAS心肌重構(gòu)交感神經(jīng)系統(tǒng)心衰藥物治療已明確的問題心衰藥物治療已明確的問題3、藥物療效差異緩解癥狀—利尿劑、地高辛降低病死率、改善預(yù)后—ACEI、ARB、BB、醛固酮拮抗劑4、藥物應(yīng)用順序利尿劑、ACEI/ARB、BB地高辛、醛固酮拮抗劑5、病死率1年病死率：Ⅱ～Ⅲ級10%Ⅳ級50%3、藥物療效差異CHARM-Added:

藥物治療后仍有很高的死亡率和住院率！0123years01020304050安慰劑坎地沙坦Numberatrisk坎地沙坦 1276 1176 1063 948 457安慰劑 1272 1136 1013 906 4223.5風險比值0.85(95%CI0.75-0.96),p=0.011

校正風險比值0.85,p=0.010483(37.9%)538(42.3%)%坎地沙坦降低15%的心血管死亡和/或CHF住院的風險McMurray,J.J.V.etal.Lancet2003,362:767-71CHARM-Added:

藥物治療后仍有很高的死亡率和住院心臟失同步的機制房室失同步室間失同步室內(nèi)失同步心臟不同步:

左、右心房不同步房室不同步左右心室間不同步左心室內(nèi)不同步心臟失同步的機制房室失同步室間失同步室內(nèi)失同步心臟不同步:吳書林：慢性心衰CRT治療的適應(yīng)證及進展課件心室再同步治療（CRT

CardiacResynchronizationTherapy）CRT就是針對存在心室失同步的心衰患者，使用與心房同步的雙心室起搏治療手段，目的在于重新同步心室激動順序和優(yōu)化房室間期1.TavazziL.EurHeartJ2000;21:1211-1214心室再同步治療（CRT

CardiacResynchroCRT治療和藥物治療的關(guān)系CRT治療需在心衰標準藥物治療基礎(chǔ)上進行CRT治療可以促進藥物治療調(diào)整，如促進B受體阻滯劑等藥物更好地達到靶劑量而不必過分擔憂心率、血壓等心衰起搏器的大量診斷功能可以更好地監(jiān)測患者病情，調(diào)整起搏參數(shù)和藥物變化CRT治療和藥物治療的關(guān)系CRT治療需在心衰標準藥物治療基CRT治療CHF的機制室內(nèi)同步房室同步室間同步dP/dt,EF,CO(脈壓)二尖瓣返流

左房壓力左室舒張期充盈右心排出量左心室收縮末期容積左心室舒張末期容積逆轉(zhuǎn)重構(gòu)CRTYuC-M,etal.Circulation2002;105:438-445CRT治療CHF的機制室內(nèi)同步房室同步室間同步dP/dt心臟再同步化治療機制1GrinesCL,BashoreTM,BoudoulasH,etal.Circulation1989;79:845-853.2Xiao,HB,LeeCH,GibsonDG.BrHeartJ1991;66:443-447.3XiaoHB,BreckerSJD,GibsonDG.BrHeartJ1992;68:403-407.4YuC-M,ChauE,SandersonJE,etal.Circulation.2002;105:438-445.減少室間隔運動障礙心臟再同步化治療機制1GrinesCL,Bashor心臟再同步化治療機制減少二尖瓣反流心臟再同步化治療機制減少二尖瓣反流打開心臟再同步化治療機制延長心室充盈時間治療EA關(guān)閉打開心臟再同步化治療機制延長心室充盈時間治療EA關(guān)閉心臟電活動改善

QRS波變窄矯正LBBB和降低心室的復(fù)極離散度，VA↓QRSDuration(msec)<9090-120120-170170-220>220心臟電活動改善QRSDuration(msec)<909CRT前后心電圖變化LeadV3-------TherapyOFF----------------TherapyON---------QRS=160msQRS=120ms

治療后心電圖QRS寬度立即明顯變窄，說明心室收縮不同步得到糾正，但是有些患者QRS寬度沒有變化，依然可以改善CHF狀態(tài)CRT前后心電圖變化LeadV3-------Therap二尖瓣返流面積左室收縮末期和舒張期容積CRT逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)PacingNopacingN=25YuCM,etal,Circulation2002;105:438-445PacingNopacing二尖瓣返流面積左室收縮末期和舒張期容積CRT逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)Pa左側(cè)圖片是植入后3天胸片，右側(cè)是植入后3個月的圖片CRT治療前后的胸片左側(cè)圖片是植入后3天胸片，右側(cè)是植入后3個月的圖片CRT治

減少癥狀

NYHAClass,QOL,ExerciseTolerance

減少住院治療

#ofHospitalizations

提高生活質(zhì)量

QOLQuestionnaires,#ofHospitalizations,ExerciseTolerance減慢疾病進程

LVVolumes,EF,Neurohormones

降低死亡率，提高生存率

TotalMortality,CHFMortality,SCD,Composites慢性心衰的治療目標

減少癥狀心臟再同步治療病人流行病學目前，中國，歐洲和美國心衰治療的指南都將CRT作為心功能III級或IV級伴QRS增寬病人的I類適應(yīng)癥。中國現(xiàn)有收縮期心衰病人500萬，據(jù)估計其中，目前至少有75萬人有CRT適應(yīng)癥我國目前每年植入CRT起搏器的臺數(shù)僅1000臺，與需求相差甚遠，與美國每年植入近20萬臺的數(shù)量也有很大差距心臟再同步治療病人流行病學目前，中國，歐洲和美國心衰治療的指中國CRT的植入2005年350臺2008年889臺2009年超過1000臺據(jù)2007年底統(tǒng)計，全國193家醫(yī)院應(yīng)用，大多數(shù)5臺以下，6-10臺14家，10臺以上7家，超過20臺的近20家中國CRT的植入2005年350臺CRT研究路徑藥物治療可以改善心衰，但許多中重度心衰癥狀依然持續(xù)，預(yù)后惡劣此類患者中心肌激動和收縮延遲常見，導(dǎo)致心臟收縮失同步CRT能否改善運動能力、生活質(zhì)量、心功能，減少癥狀？CRT是否可以降低心衰并發(fā)癥和死亡危險？CRT研究路徑藥物治療可以改善心衰，但許多中重度心衰癥狀依然2.循證醫(yī)學與CRT治療指南發(fā)展吳書林：慢性心衰CRT治療的適應(yīng)證及進展課件心臟再同步治療隨機臨床試驗進展累計圖心臟再同步治療隨機臨床試驗進展累計圖CRT臨床試驗第一階段：早期的臨床研究（1990）Hochletner等人的研究Cazeau等人的研究第二階段：CRT對心功能影響的臨床試驗（1998）

NSYNC試驗MUSTIC試驗PATH-CHF試驗MIRACLE試驗第三階段：CRT對死亡率影響的臨床試驗（2003）薈萃分析COMPANION試驗Care-HF試驗CRT臨床試驗第一階段：早期的臨床研究（1990）第一階段

循證醫(yī)學早期的臨床研究

1990年Hochleitner首次提出短AV間期的DDD起搏能改善癥狀、提高LVEF和NYHA心功能分級早期的臨床研究預(yù)示著起搏治療心衰時代的開始。1998年ACC/AHA起搏指南中將藥物難治性心衰列為起搏IIb類適應(yīng)證第一階段

循證醫(yī)學早期的臨床研究1990年第一例CRT醫(yī)生：CazeauS.等時間：1994地點：法國圣克瑙斯瓦德奧外科中心左房電極：冠狀竇2188左室電極：左室游離壁心外膜5071雙房電極：Y接口雙室電極：Y接口DDD起搏器：美敦力CHORUS6234第一例CRT醫(yī)生：CazeauS.等第一例CRT患者情況男性54歲NYHA分級IV級LBBBQRS:200msPR:200msRA-LA:90ms第一例CRT患者情況男性第一例CRT效果6周后NYHA分級IV級II級體重減輕17kg外周水腫消退第一例CRT效果6周后1998年ACC/AHA心臟再同步適應(yīng)證I類適應(yīng)證II類適應(yīng)證IIa：無

IIb：藥物治療無效的癥狀性擴張型心肌病，合并PR間期延長，起搏能改善即刻血流動力學(C)Ⅲ類適應(yīng)證1998年ACC/AHA心臟再同步適應(yīng)證第二階段循證醫(yī)學

CRT改善心功能InSyncClinicalTrial心室多部位起搏治療充血性心力衰竭多中心臨床研究PATH-CHF充血性心力衰竭起搏治療研究MUSTIC心肌病多部位起搏治療研究MIRACLE多中心InSync隨機臨床研究第二階段循證醫(yī)學

CRT改善心功能InSyncClinicaCRT能否降低死亡率？改善癥狀降低死亡率MIRACLE只觀察6個月，尚不足以分辨對死亡率的影響；因此需要更大規(guī)模更長時間的研究來弄清這個問題。CRT能否降低死亡率？改善癥狀降低死亡率MIRACLE只觀察第二階段

循證醫(yī)學CRT改善心功能減輕癥狀改善心功能降低住院率改善生活質(zhì)量逆轉(zhuǎn)左室重塑

多個大規(guī)模臨床試驗的結(jié)果及器械和植入技術(shù)的進步，2002年CRT已經(jīng)獨立于DDD起搏成為心衰治療的IIa類適應(yīng)證第二階段

循證醫(yī)學CRT改善心功能減輕癥狀改善心功能2002年ACC/AHA/NASPE指南I類適應(yīng)證II類適應(yīng)證√IIa雙心室起搏可用于藥物治療無效的擴張型或缺血性心肌病，NHYA心功能Ⅲ-IV級，QRS寬度≥130ms,LVEDD≥55mm,LVEF≤35％的患者(A)（MIRACLE納入標準）×IIb藥物治療無效的癥狀性擴張型心肌病，伴隨PR延長，起搏證實即刻血流動力學改善(C)III類適應(yīng)證98年適應(yīng)征2002年ACC/AHA/NASPE指南I類適應(yīng)證98第三階段

循證醫(yī)學CRT降低死亡率

一，薈萃分析

二,CARE-HF研究心臟再同步——心力衰竭研究三，COMPANION研究心力衰竭患者藥物、起搏和除顫治療對比研究第三階段

循證醫(yī)學CRT降低死亡率第三階段

循證醫(yī)學CRT降低死亡率

ACC/AHA和ESC在2005年心衰CRT治療指南中，將CRT列為心衰合并心室收縮不同步患者I類適應(yīng)證

中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會(CSPE)根據(jù)ACC/AHA和ESC的指南,結(jié)合我國的情況,于2006年初提出了我國CRT治療適應(yīng)證建議第三階段

循證醫(yī)學CRT降低死亡率CAREHF研究國際多中心、隨機試驗82個歐洲中心，所有患者書面知情同意2001年1月入選患者，2003年3月入選完成2004年9月試驗結(jié)束，2005年2月總結(jié)遞交<NewEnglandJournalofMedicine>2005年3月7日ACC大會公布研究結(jié)果并同步發(fā)表比較標準藥物治療與加用CRT對心衰患者并發(fā)癥和死亡率的療效CAREHF研究國際多中心、隨機試驗一級終點

(所有原因的死亡或無計劃的心血管事件住院下降37%)348118232292404MedicalTherapy768166273323409CRTNumberatrisk0500100015000.000.250.500.751.00HR0.63(95%CI0.51to0.77)Event-freeSurvivalDaysP<.0001CRT藥物治療一級終點

(所有原因的死亡或無計劃的心血管事件住院下降37二級終點:所有原因的死亡下降36%571192321365404MedicalTherapy889213351376409CRTNumberatrisk0500100015000.000.250.500.751.00Event-freeSurvival天藥物治療HR0.64(95%CI0.48to0.85)P=.0019CRT二級終點:所有原因的死亡下降36%571192321365CAREHF結(jié)論心臟再同步治療較單純藥物治療降低全原因死亡率或主要心血管原因住院的聯(lián)合終點達37%降低全原因死亡率達36%顯著減少心衰癥狀,改善心功能和生活質(zhì)量以上療效在所有事先確定的亞組分析中均存在一致性CAREHF結(jié)論心臟再同步治療較單純藥物治療3.AHA、ESC、中國CRT適應(yīng)證解讀吳書林：慢性心衰CRT治療的適應(yīng)證及進展課件

2005年AHA、ESC；2006年中國CRTI類

適應(yīng)證

2006年中國

2005年ACC/AHA

2005年ESC

NYHA

III/IV

III/IV

III/IV

EF

<=35%

<=35%

下降QRS

>=120ms

>=120ms

>=120ms

優(yōu)化藥物治療

Yes

Yes

Yes

竇性心律

Yes

Yes

NA缺血/非缺血性

均可

均可

均可

LVEDD

>=55mm

NANA（CARE-HF納入標準）

2005年AHA、ESC；2006年中國CRT2006年中國CRT治療建議指南

CRTII類

適應(yīng)證

IIa適應(yīng)證充分藥物治療后心功能好轉(zhuǎn)至NYHAII級，并符合I類適應(yīng)證其他條件慢性房顫患者，合乎I類適應(yīng)證的其他條件可行CRT治療，部分患者結(jié)合房室結(jié)消融以保證有效奪獲雙心室2006年中國CRT治療建議指南

CRTII類

適2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置治療指南

CRT/CRT-D適應(yīng)征I類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%QRS時限≥120ms竇性心律者應(yīng)植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A）2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置治療指南

2008年AHA、2007年ESC；2008年中國CRTII類

適應(yīng)征比較

IIa

2008年中國

2008ACC/AHA

2007年ESC

NYHA

III/IV

III/IV

III/IV

EF

<=35%

<=35%

下降QRS

>=120ms

>=120ms

>=120ms

優(yōu)化藥物治療

Yes

Yes

Yes

竇性心律

Yes

Yes

NA缺血/非缺血性

均可

均可

均可

LVEDD

>=55mm

NANA房顫慢性房顫患者部分患者結(jié)合房室結(jié)消融以保證有效奪獲雙心室合并房顫永久性房顫的HF患者起搏器依賴對已植入起搏器而發(fā)生心衰患者進行CRT升級，2008年共識需要經(jīng)常依賴心室起搏的患者合并有永久起搏器適應(yīng)征的HF患者IIb1，符合常規(guī)心臟起搏適應(yīng)證并心室起搏依賴的患者，合并器質(zhì)性心臟病或心功能III級及以上2，常規(guī)心臟起搏并心室起搏依賴者，起搏治療后出現(xiàn)心臟擴大，心功能III級或以上NYHAfunctionalClassIorII，EF<=35%

需要進行永久起搏器和/或ICD，預(yù)計有頻繁心室起搏植入的患者2008年AHA、2007年ESC；2008年中國CRT2009年中國心臟再同步

治療慢性心力衰竭的建議I類

適應(yīng)證

I類

同時滿足以下條件者可植入有/無ICD功能的CRT1）缺血性或非缺血性心肌病2）充分抗心力衰竭藥物治療后，NYHA心功能分級仍在III級或不必臥床的IV級3）竇性心律

4）左心室射血分數(shù)≤35%5）QRS波時限≥120ms左室舒張末期直徑（LVEDD）未特別強調(diào)2009年中國心臟再同步

治療慢性心力衰竭的建議I類

2009年中國心臟再同步

治療慢性心力衰竭的建議

IIa類

適應(yīng)證

IIa類1，慢性心房顫動患者，合乎I類適應(yīng)癥的其他條件，可行有/無ICD功能的CRT治療（部分患者需結(jié)合房室結(jié)射頻消融以保證有效奪獲雙心室)2，左心室射血分數(shù)≤35%，符合常規(guī)心臟起搏適應(yīng)證并預(yù)期心室起搏依賴的患者，NYHA心功能III級及以上（06年IIb)3，左心室射血分數(shù)≤35%，已植入心臟起搏器并心室起搏依賴的患者，NYHA心功能III級及以上(06年IIb)4，充分藥物治療后NYHA心功能分級II級，左心室

射血分數(shù)≤35%，QRS波時限≥120ms

2009年中國心臟再同步

治療慢性心力衰竭的建議IIa2009年中國心臟再同步

治療慢性心力衰竭的建議IIb\III

類適應(yīng)證

IIb類1，最佳藥物治療基礎(chǔ)上左心室射血分數(shù)≤35%，NYHA心功能I或II級的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD時若預(yù)期需長期心室起搏可考慮植入CRT（新增）III類心功能正常，不存在室內(nèi)阻滯者2009年中國心臟再同步

治療慢性心力衰竭的建議IIb4. CRT治療更進一步的探討吳書林：慢性心衰CRT治療的適應(yīng)證及進展課件CRT未來進一步適應(yīng)證探索起搏器依賴的器質(zhì)性心臟病RD-CHFBLOCKHFBIOPACE窄QRS波RethinQStudy右束支傳導(dǎo)阻滯CONTAK-CD慢性房顫MUSTIC-AFOPSITEMILOSSTUDY輕、中度心功能不全REVERSEMIRACLEICDIIMADITCRT同步性指標的研究PROSPECTCRT未來進一步適應(yīng)證探索起搏器依賴的器質(zhì)性心臟病慢性房顫慢性房顫臨床研究入選標準結(jié)論MUSTIC-AF

心衰不同步并房顫CRT能提高患者的活動耐量，但并未顯示出CRT能改善其預(yù)后AF患者CRT療效還有待更大規(guī)模臨床試驗的驗證OPSITE心衰不同步并房顫尚在進行中MILOSSTUDY心衰不同步并房顫尚在進行中慢性房顫臨床研究入選標準結(jié)論MUSTIC-AF心衰不同步并房輕、中度心功能不全臨床研究入選標準結(jié)論

REVERSE2004-2007NYHAClassIIorI（先前有癥狀）QRS120ms;LVEF40%;LVEDD55mm優(yōu)化的藥物治療(OMT)無永久心臟起搏有或沒有ICD適應(yīng)征REVERSE是第一個大型，隨機，雙盲的研究，表明在無癥狀和輕度癥狀的藥物優(yōu)化治療的心力衰竭患者中CRT：逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)減少心力衰竭住院的風險可改善臨結(jié)果，通過臨床復(fù)合反應(yīng)方式評估Note:FDAhasnotyetreviewedtheclinicaldatatodeterminewhetherornotCRTsystemsaresafeandeffectiveinthispatientpopulation.輕、中度心功能不全臨床研究入選標準結(jié)論RE輕、中度心功能不全臨床研究入選標準結(jié)論

MIRACLECDⅡ治療半年后NYHAⅠ～Ⅱ級患者有顯著的重構(gòu)逆轉(zhuǎn),盡管不如NYHAⅢ～Ⅳ級患者更明顯輕、中度心功能不全臨床研究入選標準結(jié)論治療同步性超聲指標的研究臨床研究入選標準結(jié)論PROSPECT2004-2005

入選近300例CRT患者隨訪時間至少超過6個月QRS≥130msQRS≤130ms同時具有機械收縮不同步證據(jù)目前，有諸多的超聲指標用于評價心室機械收縮同步性，但缺乏敏感性和特異性。簡單易行而又可靠的指標有賴于臨床試驗的證實同步性超聲指標的研究臨床研究入選標準結(jié)論PROSPECT入選

（一）關(guān)于ICD后備支持

目前國內(nèi)專家認為：符合CRT適應(yīng)證同時又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗死后或缺血性心肌病的心功能不全患者，應(yīng)盡量植入帶有除顫功能的CRT-D相關(guān)臨床研究：MADIT-II，SCD-HeFT，COMPANION，MIRACLEICD，CONTAKCD，MADIT-CRT

（一）關(guān)于ICD后備支持

2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置治療指南

CRT/CRT-D適應(yīng)征I類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%QRS時限≥120ms竇性心律者應(yīng)植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A）2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置治療指南

2009ACC/AHA成人慢性心力衰竭指南

CRT/CRT-D適應(yīng)征I類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能心功能Ⅰ級以及心功能良好狀符合LVEF≤30%預(yù)期生存超過一年非缺血性心肌病患者（心衰B期）應(yīng)植入有/無ICD功能的CRT（Ⅱb，證據(jù)水平：C）2009ACC/AHA成人慢性心力衰竭指南

CRT/CRT-

（二）伴有右束支阻滯的心力衰竭患者是否需要CRT

目前沒有明確證據(jù)表明RBBB與心力衰竭、猝死有關(guān)。但是，若患者符合CRT的其他適應(yīng)證而表現(xiàn)為RBBB，也不排除行CRT治療相關(guān)臨床研究：COMPANION、CONTAKCD及小規(guī)模薈萃分析，MIRACLE和CONTAKCD研究的薈萃分析

（二）伴有右束支阻滯的心力衰竭患者是否需要CRT

目前沒有（三）心房顫動并符合I類適應(yīng)證

其他條件者的CRT治療2008ACC/AHA/HRS器械治療指南中，強調(diào)了對于心律為房顫節(jié)律者，若滿足LVEF、心功能和QRS指標仍可考慮植入CRT/CRTD，提升了CRT在特定人群中的應(yīng)用地位。需要注意的是，房室結(jié)消融會人為促使房顫患者形成起搏器依賴，因此在大規(guī)模應(yīng)用前，應(yīng)有設(shè)計嚴密的大規(guī)模臨床研究結(jié)果支持相關(guān)臨床研究射頻+CRT臨床研究：Leon和Valls-Bertault，MUSTIC亞組研究，中國小樣本研究，MILOS（三）心房顫動并符合I類適應(yīng)證

其他條件者的CRT治療200（四）QRS時限＜120ms并符合I類適應(yīng)證其他條件者的CRT治療針對窄QRS時限心衰患者是否因該接受CRT治療仍有待大規(guī)模臨床研究的進一步證實。臨床實踐中推薦根據(jù)具體情況進行個體化的評價相關(guān)臨床研究RethinQ研究顯示：CRT治療未能使窄QRS心力衰竭患者獲益（四）QRS時限＜120ms并符合I類適應(yīng)證其他條件者的CR

（五）右心室起搏依賴合并心功能不全者的CRT治療

長期右心室起搏將導(dǎo)致心功能惡化，尤其是那些心室起搏依賴者，對于起搏器植入前即已存在心功能不全，同時預(yù)期屬于心室起搏依賴的患者，為避免右心室起搏導(dǎo)致心功能進一步惡化，CRT是值得推薦的方法相關(guān)臨床研究BLOCKHF，BIOPACE，RD-CHF

（五）右心室起搏依賴合并心功能不全者的CRT治療

CRT病人的選擇RightAtrial

LeadRightVentricular

LeadLeftVentricular

LeadCRT病人的選擇RightAtrial

LeadRight總結(jié)心力衰竭藥物療效不理想CRT已經(jīng)被證實能提高合并有室內(nèi)阻滯的心力衰竭患者的心功能、生活質(zhì)量和生存率，并具有逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)的遠期效應(yīng)CRT治療指南也隨著循證醫(yī)學研究的進展而不斷完善。正在進行的臨床研究將會在未來的2-3年內(nèi)公布，其結(jié)果將會對今后指南的制定產(chǎn)生影響總結(jié)心力衰竭藥物療效不理想謝謝謝謝慢性心衰CRT治療的適應(yīng)證及進展

廣東省心血管病研究所

廣東省人民醫(yī)院

吳書林

慢性心衰CRT治療的適應(yīng)證及進展

廣東省心血管病研究所

廣主要內(nèi)容1.心衰概況和CRT治療心衰機制2.循證醫(yī)學與CRT治療指南發(fā)展3.AHA、ESC、中國CRT適應(yīng)征解讀4.CRT治療進一步的探討主要內(nèi)容1.心衰概況和CRT治療心衰機制1.心衰概況和CRT治療心衰機制

1.心衰概況和CRT治療心衰機制

心力衰竭的定義

由于任何原因的初始心肌損傷（如MI、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等）引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和/或充盈功能低下主要表現(xiàn)是呼吸困難、無力和液體潴留

心力衰竭的定義由于任何原因的初始心肌損傷（如MI、成人患病率:0.9%心衰總?cè)藬?shù)約585萬

男性0.7%；女性1.0%華北1.4%；華南0.5%城市1.1%；農(nóng)村0.8%中國的心衰流行病學中華心血管病雜志200331（1)：3-6成人患病率:0.9%心衰總?cè)藬?shù)約585萬中心衰的發(fā)展階段—風險期A期有很高的風險發(fā)展為心衰，但是沒有器質(zhì)性心臟病或有癥狀的心衰例如：病人有高血壓動脈硬化疾病糖尿病肥胖代謝綜合征或病人有使用心臟毒性藥物心肌病家族史治療目標治療高血壓鼓勵戒煙治療脂肪代謝紊亂鼓勵有規(guī)律的運動勸阻飲酒與服用違禁藥品控制代謝綜合征藥物ACEI或ARB：用于適合的血管疾病或糖尿病患者B期有器質(zhì)性心臟病但還沒有心衰的癥狀或征兆例如：病人有陳舊性心梗左室重構(gòu)（包括左室肥厚和低EF）無癥狀的瓣膜疾病治療目標采取A期所有的措施藥物ACEI或ARB：用于適合的患者β受體阻滯劑：用于適合的患者器質(zhì)性心臟病發(fā)展為有癥狀的HF心衰的發(fā)展階段—風險期A期例如：病人有治療B期例如：病人有治心衰的發(fā)展階段—心衰期C期器質(zhì)性心臟病之前或現(xiàn)在伴有心衰癥狀例如：病人有已知的器質(zhì)性心臟病和氣促、疲乏、活動耐量下降D期需要特別干預(yù)的難治性心衰例如：病人盡管已經(jīng)給予了最大化的藥物治療靜息時仍然有明顯的癥狀（例如那些反復(fù)住院或除非有特別干預(yù)否則就不能安全出院的患者）治療目標A、B、C期適當?shù)拇胧Q策關(guān)于：適當程度的照料選擇終末期關(guān)懷照料/寧養(yǎng)特別措施心臟移植慢性心肌變力永久的機械輔助實驗性手術(shù)或藥物難治性心衰治療目標采取A、B期所有措施飲食中限鹽常規(guī)使用的藥物利尿劑用于液體潴留ACEIβ受體阻滯劑特定患者的藥物醛固酮受體阻滯劑ARBs洋地黃肼苯噠嗪/硝酸鹽經(jīng)挑選的患者的設(shè)備治療雙心室起搏(CRT)ICD心衰的發(fā)展階段—心衰期C期例如：病人有D期例如：病人治療難治1、基本藥物：利尿劑、地高辛、ACEI、ARB、BB、醛固酮拮抗劑、其他2、心衰主要機制：RAAS心肌重構(gòu)交感神經(jīng)系統(tǒng)心衰藥物治療已明確的問題心衰藥物治療已明確的問題3、藥物療效差異緩解癥狀—利尿劑、地高辛降低病死率、改善預(yù)后—ACEI、ARB、BB、醛固酮拮抗劑4、藥物應(yīng)用順序利尿劑、ACEI/ARB、BB地高辛、醛固酮拮抗劑5、病死率1年病死率：Ⅱ～Ⅲ級10%Ⅳ級50%3、藥物療效差異CHARM-Added:

藥物治療后仍有很高的死亡率和住院率！0123years01020304050安慰劑坎地沙坦Numberatrisk坎地沙坦 1276 1176 1063 948 457安慰劑 1272 1136 1013 906 4223.5風險比值0.85(95%CI0.75-0.96),p=0.011

校正風險比值0.85,p=0.010483(37.9%)538(42.3%)%坎地沙坦降低15%的心血管死亡和/或CHF住院的風險McMurray,J.J.V.etal.Lancet2003,362:767-71CHARM-Added:

藥物治療后仍有很高的死亡率和住院心臟失同步的機制房室失同步室間失同步室內(nèi)失同步心臟不同步:

左、右心房不同步房室不同步左右心室間不同步左心室內(nèi)不同步心臟失同步的機制房室失同步室間失同步室內(nèi)失同步心臟不同步:吳書林：慢性心衰CRT治療的適應(yīng)證及進展課件心室再同步治療（CRT

CardiacResynchronizationTherapy）CRT就是針對存在心室失同步的心衰患者，使用與心房同步的雙心室起搏治療手段，目的在于重新同步心室激動順序和優(yōu)化房室間期1.TavazziL.EurHeartJ2000;21:1211-1214心室再同步治療（CRT

CardiacResynchroCRT治療和藥物治療的關(guān)系CRT治療需在心衰標準藥物治療基礎(chǔ)上進行CRT治療可以促進藥物治療調(diào)整，如促進B受體阻滯劑等藥物更好地達到靶劑量而不必過分擔憂心率、血壓等心衰起搏器的大量診斷功能可以更好地監(jiān)測患者病情，調(diào)整起搏參數(shù)和藥物變化CRT治療和藥物治療的關(guān)系CRT治療需在心衰標準藥物治療基CRT治療CHF的機制室內(nèi)同步房室同步室間同步dP/dt,EF,CO(脈壓)二尖瓣返流

左房壓力左室舒張期充盈右心排出量左心室收縮末期容積左心室舒張末期容積逆轉(zhuǎn)重構(gòu)CRTYuC-M,etal.Circulation2002;105:438-445CRT治療CHF的機制室內(nèi)同步房室同步室間同步dP/dt心臟再同步化治療機制1GrinesCL,BashoreTM,BoudoulasH,etal.Circulation1989;79:845-853.2Xiao,HB,LeeCH,GibsonDG.BrHeartJ1991;66:443-447.3XiaoHB,BreckerSJD,GibsonDG.BrHeartJ1992;68:403-407.4YuC-M,ChauE,SandersonJE,etal.Circulation.2002;105:438-445.減少室間隔運動障礙心臟再同步化治療機制1GrinesCL,Bashor心臟再同步化治療機制減少二尖瓣反流心臟再同步化治療機制減少二尖瓣反流打開心臟再同步化治療機制延長心室充盈時間治療EA關(guān)閉打開心臟再同步化治療機制延長心室充盈時間治療EA關(guān)閉心臟電活動改善

QRS波變窄矯正LBBB和降低心室的復(fù)極離散度，VA↓QRSDuration(msec)<9090-120120-170170-220>220心臟電活動改善QRSDuration(msec)<909CRT前后心電圖變化LeadV3-------TherapyOFF----------------TherapyON---------QRS=160msQRS=120ms

治療后心電圖QRS寬度立即明顯變窄，說明心室收縮不同步得到糾正，但是有些患者QRS寬度沒有變化，依然可以改善CHF狀態(tài)CRT前后心電圖變化LeadV3-------Therap二尖瓣返流面積左室收縮末期和舒張期容積CRT逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)PacingNopacingN=25YuCM,etal,Circulation2002;105:438-445PacingNopacing二尖瓣返流面積左室收縮末期和舒張期容積CRT逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)Pa左側(cè)圖片是植入后3天胸片，右側(cè)是植入后3個月的圖片CRT治療前后的胸片左側(cè)圖片是植入后3天胸片，右側(cè)是植入后3個月的圖片CRT治

減少癥狀

NYHAClass,QOL,ExerciseTolerance

減少住院治療

#ofHospitalizations

提高生活質(zhì)量

QOLQuestionnaires,#ofHospitalizations,ExerciseTolerance減慢疾病進程

LVVolumes,EF,Neurohormones

降低死亡率，提高生存率

TotalMortality,CHFMortality,SCD,Composites慢性心衰的治療目標

減少癥狀心臟再同步治療病人流行病學目前，中國，歐洲和美國心衰治療的指南都將CRT作為心功能III級或IV級伴QRS增寬病人的I類適應(yīng)癥。中國現(xiàn)有收縮期心衰病人500萬，據(jù)估計其中，目前至少有75萬人有CRT適應(yīng)癥我國目前每年植入CRT起搏器的臺數(shù)僅1000臺，與需求相差甚遠，與美國每年植入近20萬臺的數(shù)量也有很大差距心臟再同步治療病人流行病學目前，中國，歐洲和美國心衰治療的指中國CRT的植入2005年350臺2008年889臺2009年超過1000臺據(jù)2007年底統(tǒng)計，全國193家醫(yī)院應(yīng)用，大多數(shù)5臺以下，6-10臺14家，10臺以上7家，超過20臺的近20家中國CRT的植入2005年350臺CRT研究路徑藥物治療可以改善心衰，但許多中重度心衰癥狀依然持續(xù)，預(yù)后惡劣此類患者中心肌激動和收縮延遲常見，導(dǎo)致心臟收縮失同步CRT能否改善運動能力、生活質(zhì)量、心功能，減少癥狀？CRT是否可以降低心衰并發(fā)癥和死亡危險？CRT研究路徑藥物治療可以改善心衰，但許多中重度心衰癥狀依然2.循證醫(yī)學與CRT治療指南發(fā)展吳書林：慢性心衰CRT治療的適應(yīng)證及進展課件心臟再同步治療隨機臨床試驗進展累計圖心臟再同步治療隨機臨床試驗進展累計圖CRT臨床試驗第一階段：早期的臨床研究（1990）Hochletner等人的研究Cazeau等人的研究第二階段：CRT對心功能影響的臨床試驗（1998）

NSYNC試驗MUSTIC試驗PATH-CHF試驗MIRACLE試驗第三階段：CRT對死亡率影響的臨床試驗（2003）薈萃分析COMPANION試驗Care-HF試驗CRT臨床試驗第一階段：早期的臨床研究（1990）第一階段

循證醫(yī)學早期的臨床研究

1990年Hochleitner首次提出短AV間期的DDD起搏能改善癥狀、提高LVEF和NYHA心功能分級早期的臨床研究預(yù)示著起搏治療心衰時代的開始。1998年ACC/AHA起搏指南中將藥物難治性心衰列為起搏IIb類適應(yīng)證第一階段

循證醫(yī)學早期的臨床研究1990年第一例CRT醫(yī)生：CazeauS.等時間：1994地點：法國圣克瑙斯瓦德奧外科中心左房電極：冠狀竇2188左室電極：左室游離壁心外膜5071雙房電極：Y接口雙室電極：Y接口DDD起搏器：美敦力CHORUS6234第一例CRT醫(yī)生：CazeauS.等第一例CRT患者情況男性54歲NYHA分級IV級LBBBQRS:200msPR:200msRA-LA:90ms第一例CRT患者情況男性第一例CRT效果6周后NYHA分級IV級II級體重減輕17kg外周水腫消退第一例CRT效果6周后1998年ACC/AHA心臟再同步適應(yīng)證I類適應(yīng)證II類適應(yīng)證IIa：無

IIb：藥物治療無效的癥狀性擴張型心肌病，合并PR間期延長，起搏能改善即刻血流動力學(C)Ⅲ類適應(yīng)證1998年ACC/AHA心臟再同步適應(yīng)證第二階段循證醫(yī)學

CRT改善心功能InSyncClinicalTrial心室多部位起搏治療充血性心力衰竭多中心臨床研究PATH-CHF充血性心力衰竭起搏治療研究MUSTIC心肌病多部位起搏治療研究MIRACLE多中心InSync隨機臨床研究第二階段循證醫(yī)學

CRT改善心功能InSyncClinicaCRT能否降低死亡率？改善癥狀降低死亡率MIRACLE只觀察6個月，尚不足以分辨對死亡率的影響；因此需要更大規(guī)模更長時間的研究來弄清這個問題。CRT能否降低死亡率？改善癥狀降低死亡率MIRACLE只觀察第二階段

循證醫(yī)學CRT改善心功能減輕癥狀改善心功能降低住院率改善生活質(zhì)量逆轉(zhuǎn)左室重塑

多個大規(guī)模臨床試驗的結(jié)果及器械和植入技術(shù)的進步，2002年CRT已經(jīng)獨立于DDD起搏成為心衰治療的IIa類適應(yīng)證第二階段

循證醫(yī)學CRT改善心功能減輕癥狀改善心功能2002年ACC/AHA/NASPE指南I類適應(yīng)證II類適應(yīng)證√IIa雙心室起搏可用于藥物治療無效的擴張型或缺血性心肌病，NHYA心功能Ⅲ-IV級，QRS寬度≥130ms,LVEDD≥55mm,LVEF≤35％的患者(A)（MIRACLE納入標準）×IIb藥物治療無效的癥狀性擴張型心肌病，伴隨PR延長，起搏證實即刻血流動力學改善(C)III類適應(yīng)證98年適應(yīng)征2002年ACC/AHA/NASPE指南I類適應(yīng)證98第三階段

循證醫(yī)學CRT降低死亡率

一，薈萃分析

二,CARE-HF研究心臟再同步——心力衰竭研究三，COMPANION研究心力衰竭患者藥物、起搏和除顫治療對比研究第三階段

循證醫(yī)學CRT降低死亡率第三階段

循證醫(yī)學CRT降低死亡率

ACC/AHA和ESC在2005年心衰CRT治療指南中，將CRT列為心衰合并心室收縮不同步患者I類適應(yīng)證

中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會(CSPE)根據(jù)ACC/AHA和ESC的指南,結(jié)合我國的情況,于2006年初提出了我國CRT治療適應(yīng)證建議第三階段

循證醫(yī)學CRT降低死亡率CAREHF研究國際多中心、隨機試驗82個歐洲中心，所有患者書面知情同意2001年1月入選患者，2003年3月入選完成2004年9月試驗結(jié)束，2005年2月總結(jié)遞交<NewEnglandJournalofMedicine>2005年3月7日ACC大會公布研究結(jié)果并同步發(fā)表比較標準藥物治療與加用CRT對心衰患者并發(fā)癥和死亡率的療效CAREHF研究國際多中心、隨機試驗一級終點

(所有原因的死亡或無計劃的心血管事件住院下降37%)348118232292404MedicalTherapy768166273323409CRTNumberatrisk0500100015000.000.250.500.751.00HR0.63(95%CI0.51to0.77)Event-freeSurvivalDaysP<.0001CRT藥物治療一級終點

(所有原因的死亡或無計劃的心血管事件住院下降37二級終點:所有原因的死亡下降36%571192321365404MedicalTherapy889213351376409CRTNumberatrisk0500100015000.000.250.500.751.00Event-freeSurvival天藥物治療HR0.64(95%CI0.48to0.85)P=.0019CRT二級終點:所有原因的死亡下降36%571192321365CAREHF結(jié)論心臟再同步治療較單純藥物治療降低全原因死亡率或主要心血管原因住院的聯(lián)合終點達37%降低全原因死亡率達36%顯著減少心衰癥狀,改善心功能和生活質(zhì)量以上療效在所有事先確定的亞組分析中均存在一致性CAREHF結(jié)論心臟再同步治療較單純藥物治療3.AHA、ESC、中國CRT適應(yīng)證解讀吳書林：慢性心衰CRT治療的適應(yīng)證及進展課件

2005年AHA、ESC；2006年中國CRTI類

適應(yīng)證

2006年中國

2005年ACC/AHA

2005年ESC

NYHA

III/IV

III/IV

III/IV

EF

<=35%

<=35%

下降QRS

>=120ms

>=120ms

>=120ms

優(yōu)化藥物治療

Yes

Yes

Yes

竇性心律

Yes

Yes

NA缺血/非缺血性

均可

均可

均可

LVEDD

>=55mm

NANA（CARE-HF納入標準）

2005年AHA、ESC；2006年中國CRT2006年中國CRT治療建議指南

CRTII類

適應(yīng)證

IIa適應(yīng)證充分藥物治療后心功能好轉(zhuǎn)至NYHAII級，并符合I類適應(yīng)證其他條件慢性房顫患者，合乎I類適應(yīng)證的其他條件可行CRT治療，部分患者結(jié)合房室結(jié)消融以保證有效奪獲雙心室2006年中國CRT治療建議指南

CRTII類

適2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置治療指南

CRT/CRT-D適應(yīng)征I類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%QRS時限≥120ms竇性心律者應(yīng)植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A）2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置治療指南

2008年AHA、2007年ESC；2008年中國CRTII類

適應(yīng)征比較

IIa

2008年中國

2008ACC/AHA

2007年ESC

NYHA

III/IV

III/IV

III/IV

EF

<=35%

<=35%

下降QRS

>=120ms

>=120ms

>=120ms

優(yōu)化藥物治療

Yes

Yes

Yes

竇性心律

Yes

Yes

NA缺血/非缺血性

均可

均可

均可

LVEDD

>=55mm

NANA房顫慢性房顫患者部分患者結(jié)合房室結(jié)消融以保證有效奪獲雙心室合并房顫永久性房顫的HF患者起搏器依賴對已植入起搏器而發(fā)生心衰患者進行CRT升級，2008年共識需要經(jīng)常依賴心室起搏的患者合并有永久起搏器適應(yīng)征的HF患者IIb1，符合常規(guī)心臟起搏適應(yīng)證并心室起搏依賴的患者，合并器質(zhì)性心臟病或心功能III級及以上2，常規(guī)心臟起搏并心室起搏依賴者，起搏治療后出現(xiàn)心臟擴大，心功能III級或以上NYHAfunctionalClassIorII，EF<=35%

需要進行永久起搏器和/或ICD，預(yù)計有頻繁心室起搏植入的患者2008年AHA、2007年ESC；2008年中國CRT2009年中國心臟再同步

治療慢性心力衰竭的建議I類

適應(yīng)證

I類

同時滿足以下條件者可植入有/無ICD功能的CRT1）缺血性或非缺血性心肌病2）充分抗心力衰竭藥物治療后，NYHA心功能分級仍在III級或不必臥床的IV級3）竇性心律

4）左心室射血分數(shù)≤35%5）QRS波時限≥120ms左室舒張末期直徑（LVEDD）未特別強調(diào)2009年中國心臟再同步

治療慢性心力衰竭的建議I類

2009年中國心臟再同步

治療慢性心力衰竭的建議

IIa類

適應(yīng)證

IIa類1，慢性心房顫動患者，合乎I類適應(yīng)癥的其他條件，可行有/無ICD功能的CRT治療（部分患者需結(jié)合房室結(jié)射頻消融以保證有效奪獲雙心室)2，左心室射血分數(shù)≤35%，符合常規(guī)心臟起搏適應(yīng)證并預(yù)期心室起搏依賴的患者，NYHA心功能III級及以上（06年IIb)3，左心室射血分數(shù)≤35%，已植入心臟起搏器并心室起搏依賴的患者，NYHA心功能III級及以上(06年IIb)4，充分藥物治療后NYHA心功能分級II級，左心室

射血分數(shù)≤35%，QRS波時限≥120ms

2009年中國心臟再同步

治療慢性心力衰竭的建議IIa2009年中國心臟再同步

治療慢性心力衰竭的建議IIb\III

類適應(yīng)證

IIb類1，最佳藥物治療基礎(chǔ)上左心室射血分數(shù)≤35%，NYHA心功能I或II級的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD時若預(yù)期需長期心室起搏可考慮植入CRT（新增）III類心功能正常，不存在室內(nèi)阻滯者2009年中國心臟再同步

治療慢性心力衰竭的建議IIb4. CRT治療更進一步的探討吳書林：慢性心衰CRT治療的適應(yīng)證及進展課件CRT未來進一步適應(yīng)證探索起搏器依賴的器質(zhì)性心臟病RD-CHFBLOCKHFBIOPACE窄QRS波RethinQStudy右束支傳導(dǎo)阻滯CONTAK-CD慢性房顫MUSTIC-AFOPSITEMILOSSTUDY輕、中度心功能不全REVERSEMIRACLEICDIIMADITCRT同步性指標的研究PROSPECTCRT未來進一步適應(yīng)證探索起搏器依賴的器質(zhì)性心臟病慢性房顫