首次護(hù)理記錄單書寫規(guī)范及三測(cè)單繪制模板課件

首次護(hù)理記錄單體溫單書寫規(guī)范李金玲首次護(hù)理記錄單1(一)護(hù)理文件填寫的總體說(shuō)明住院患者首次護(hù)理評(píng)估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過(guò)程的記錄。應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成(一)護(hù)理文件填寫的總體說(shuō)明2護(hù)士文件填寫的總體說(shuō)明痛惜相吳信息基惜泥評(píng)信設(shè)營(yíng)高自理能力瓜瘡臥側(cè)風(fēng)險(xiǎn)喪痛評(píng)佑入院介絡(luò)書寫范俐其他書寫范例護(hù)士文件填寫的3病人相關(guān)信息凡欄目前面有“O”,應(yīng)當(dāng)根口科別心血管內(nèi)科床號(hào)cCU9據(jù)評(píng)估結(jié)果,在相應(yīng)“O”內(nèi)打口姓名李永新年齡69歲”;有橫線的地方,根據(jù)評(píng)估口住院號(hào)0009892結(jié)果填寫具體的內(nèi)容?？谖幕潭?口文盲囗小學(xué)口初中囗高中/中專囗大專、門(急)診診斷:指患者在住口本科囗及以上院前,由門(急)診接診醫(yī)師在住口門(急)診診斷:流行性出血熱?口入院方式:口步行口扶行囗輪椅院證上填寫的門(急)診診斷?？谄杰嚒鯎?dān)架囗其他三、入院方式一般都是以平車入院。病人相關(guān)信息4基本情況評(píng)估意狀態(tài);“睡”指持睡眼狀態(tài),能被語(yǔ)言或輕刺激喚醒,醒后能正確回答問(wèn)題,但很快又入睡意識(shí)狀態(tài)o清楚“模糊”程度較嗜睡深,表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫,0嗜睡對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力完全或部分障礙,可o模糊有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂;“昏睡”o昏睡指熟睡狀態(tài),不易喚醒,對(duì)強(qiáng)刺激可被喚醒,醒后答o昏迷非所間,很快進(jìn)入熟睡狀態(tài):“昏迷”嚴(yán)重意識(shí)障得,意識(shí)大部分或完全喪失基本情況評(píng)估意狀態(tài);“睡”指持睡眼狀態(tài),能被語(yǔ)言或5體位:0主動(dòng)體位2體位:凡是評(píng)估為被迫體位的,需o被動(dòng)體位被迫體位描述具體的被迫體位,如:端坐位、口端坐臥位側(cè)臥位等;列舉項(xiàng)目以外的被迫體位口半坐臥位填寫在其他欄內(nèi)?？趥?cè)臥位.皮膚黏膜:評(píng)估皮膚黏膜異常,除口俯臥位選擇正確的類別外,還應(yīng)在后面的橫口其他皮膚黏膜:口正常線上描述具體部位、范圍、程度等口壓瘡“其他”欄目可填寫手術(shù)切口、疤痕、口燙傷Braden評(píng)分等口外傷4手術(shù)前/其他腹部一長(zhǎng)5cc體位:0主動(dòng)體位64飲食:凡選擇治療飲食者,需·飲食:O普食O半流質(zhì)O流質(zhì)0禁食0鼻飼0治療飲具體描述,如:高熱能飲食、高食蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪·排便:O正常O便秘(1次飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、/日;輔助排便:口無(wú)口無(wú)鹽低鈉飲食、高纖維素飲食、有_)0腹瀉(次/日)0少渣飲食等。失禁O造瘺(能否自理:□能·5.“排便”其他欄填寫黑便、暗紅口否)O其他色血便、白陶土樣便等。“排尿”排尿:O正常O尿失禁其他欄填寫膀胱造瘺、輸尿管造O尿潴留O排尿困難O留置尿瘺、腎盂造瘺、尿道直腸瘺等。管其他4飲食:凡選擇治療飲食者,需7過(guò)敏史:有過(guò)敏史者,應(yīng)在其·過(guò)敏史:藥物:O無(wú)O不詳O后的括號(hào)內(nèi)填寫具體的藥物或有食物名稱,如:青霉素、普魯食物:O無(wú)O不詳O有卡因、魚、蝦等;“其他”欄O其他目可填寫花粉、油漆等過(guò)敏。·吸煙:O無(wú)O有飲酒:O無(wú)O偶爾O經(jīng)常o每天過(guò)敏史:有過(guò)敏史者,應(yīng)在其·過(guò)敏史:藥物:O無(wú)O不詳O8慢性病:囗無(wú)囗心臟病慢性病:選項(xiàng)以外的口高血壓囗糖尿病口腦卒中其他2012年性闌尾炎手術(shù)。需在“其他”欄內(nèi)描自理能力分級(jí):O無(wú)需依賴O輕度寫具體的疾病名稱。依賴O中度依賴O重度依賴要根據(jù)醫(yī)生首次診斷跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:評(píng)分分病歷上寫?！む淼故粪砘顒?dòng)異?！踺o助用具口睡眠異?！跻暳Ξ惓Ｂ圆?囗無(wú)囗心臟病9疼痛評(píng)估0分:無(wú)痛;1-3分:可忍受,能·疼痛:□無(wú)囗有(部位:正常生活、睡眠;46分:輕度腰痛影響睡眠,需用止痛藥;7-9分:·疼痛程度:O0分無(wú)影響睡眠,需用麻醉止痛劑;1001~3分輕微痛04~6分比較痛分:影響睡眠較重,伴有其他癥07~9分非常痛狀或被動(dòng)體位。如患者神志為昏010分劇痛迷就在記錄單最下方其他欄寫患者昏迷無(wú)法進(jìn)行疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估10首次護(hù)理記錄單書寫規(guī)范及三測(cè)單繪制模板課件11首次護(hù)理記錄單書寫規(guī)范及三測(cè)單繪制模板課件12首次護(hù)理記錄單書寫規(guī)范及三測(cè)單繪制模板課件13首次護(hù)理記錄單書寫規(guī)范及三測(cè)單繪制模板課件14首次護(hù)理記錄單書寫規(guī)范及三測(cè)單繪制模板課件15首次護(hù)理記錄單書寫規(guī)范及三測(cè)單繪制模板課件16首次護(hù)理記錄單書寫規(guī)范及三測(cè)單繪制模板課件17首次護(hù)理記錄單書寫規(guī)范及三測(cè)單繪制模板課件18首次護(hù)理記錄單書寫規(guī)范及三測(cè)單繪制模板課件19首次護(hù)理記錄單書寫規(guī)范及三測(cè)單繪制模板課件20首次護(hù)理記錄單書寫規(guī)范及三測(cè)單繪制模板課件21首次護(hù)理記錄單書寫規(guī)范及三測(cè)單繪制模板課件22首次護(hù)理記錄單書寫規(guī)范及三測(cè)單繪制模板課件23首次護(hù)理記錄單書寫規(guī)范及三測(cè)單繪制模板課件24首次護(hù)理記錄單體溫單書寫規(guī)范李金玲首次護(hù)理記錄單25(一)護(hù)理文件填寫的總體說(shuō)明住院患者首次護(hù)理評(píng)估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過(guò)程的記錄。應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成(一)護(hù)理文件填寫的總體說(shuō)明26護(hù)士文件填寫的總體說(shuō)明痛惜相吳信息基惜泥評(píng)信設(shè)營(yíng)高自理能力瓜瘡臥側(cè)風(fēng)險(xiǎn)喪痛評(píng)佑入院介絡(luò)書寫范俐其他書寫范例護(hù)士文件填寫的27病人相關(guān)信息凡欄目前面有“O”,應(yīng)當(dāng)根口科別心血管內(nèi)科床號(hào)cCU9據(jù)評(píng)估結(jié)果,在相應(yīng)“O”內(nèi)打口姓名李永新年齡69歲”;有橫線的地方,根據(jù)評(píng)估口住院號(hào)0009892結(jié)果填寫具體的內(nèi)容?？谖幕潭?口文盲囗小學(xué)口初中囗高中/中專囗大專、門(急)診診斷:指患者在住口本科囗及以上院前,由門(急)診接診醫(yī)師在住口門(急)診診斷:流行性出血熱?口入院方式:口步行口扶行囗輪椅院證上填寫的門(急)診診斷?？谄杰嚒鯎?dān)架囗其他三、入院方式一般都是以平車入院。病人相關(guān)信息28基本情況評(píng)估意狀態(tài);“睡”指持睡眼狀態(tài),能被語(yǔ)言或輕刺激喚醒,醒后能正確回答問(wèn)題,但很快又入睡意識(shí)狀態(tài)o清楚“模糊”程度較嗜睡深,表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫,0嗜睡對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力完全或部分障礙,可o模糊有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂;“昏睡”o昏睡指熟睡狀態(tài),不易喚醒,對(duì)強(qiáng)刺激可被喚醒,醒后答o昏迷非所間,很快進(jìn)入熟睡狀態(tài):“昏迷”嚴(yán)重意識(shí)障得,意識(shí)大部分或完全喪失基本情況評(píng)估意狀態(tài);“睡”指持睡眼狀態(tài),能被語(yǔ)言或29體位:0主動(dòng)體位2體位:凡是評(píng)估為被迫體位的,需o被動(dòng)體位被迫體位描述具體的被迫體位,如:端坐位、口端坐臥位側(cè)臥位等;列舉項(xiàng)目以外的被迫體位口半坐臥位填寫在其他欄內(nèi)?？趥?cè)臥位.皮膚黏膜:評(píng)估皮膚黏膜異常,除口俯臥位選擇正確的類別外,還應(yīng)在后面的橫口其他皮膚黏膜:口正常線上描述具體部位、范圍、程度等口壓瘡“其他”欄目可填寫手術(shù)切口、疤痕、口燙傷Braden評(píng)分等口外傷4手術(shù)前/其他腹部一長(zhǎng)5cc體位:0主動(dòng)體位304飲食:凡選擇治療飲食者,需·飲食:O普食O半流質(zhì)O流質(zhì)0禁食0鼻飼0治療飲具體描述,如:高熱能飲食、高食蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪·排便:O正常O便秘(1次飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、/日;輔助排便:口無(wú)口無(wú)鹽低鈉飲食、高纖維素飲食、有_)0腹瀉(次/日)0少渣飲食等。失禁O造瘺(能否自理:□能·5.“排便”其他欄填寫黑便、暗紅口否)O其他色血便、白陶土樣便等?！芭拍颉迸拍?O正常O尿失禁其他欄填寫膀胱造瘺、輸尿管造O尿潴留O排尿困難O留置尿瘺、腎盂造瘺、尿道直腸瘺等。管其他4飲食:凡選擇治療飲食者,需31過(guò)敏史:有過(guò)敏史者,應(yīng)在其·過(guò)敏史:藥物:O無(wú)O不詳O后的括號(hào)內(nèi)填寫具體的藥物或有食物名稱,如:青霉素、普魯食物:O無(wú)O不詳O有卡因、魚、蝦等;“其他”欄O其他目可填寫花粉、油漆等過(guò)敏?！の鼰?O無(wú)O有飲酒:O無(wú)O偶爾O經(jīng)常o每天過(guò)敏史:有過(guò)敏史者,應(yīng)在其·過(guò)敏史:藥物:O無(wú)O不詳O32慢性病:囗無(wú)囗心臟病慢性病:選項(xiàng)以外的口高血壓囗糖尿病口腦卒中其他2012年性闌尾炎手術(shù)。需在“其他”欄內(nèi)描自理能力分級(jí):O無(wú)需依賴O輕度寫具體的疾病名稱。依賴O中度依賴O重度依賴要根據(jù)醫(yī)生首次診斷跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:評(píng)分分病歷上寫?！む淼故粪砘顒?dòng)異常□輔助用具口睡眠異?！跻暳Ξ惓Ｂ圆?囗無(wú)囗心臟病33疼痛評(píng)估0分:無(wú)痛;1-3分:可忍受,能·疼痛:□無(wú)囗有(部位:正常生活、睡眠;46分:輕度腰痛影響睡眠,需用止痛藥;7-9分:·疼痛程度:O0分無(wú)影響睡眠,需用麻醉止痛劑;1001~3分輕微痛04~6分比較痛分:影響睡眠較重,伴有其他癥07~9分非常痛狀或被動(dòng)體位。如患者神志為昏010分劇痛迷就在記錄單最下方其他欄寫患者昏迷無(wú)法進(jìn)行疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估34首次護(hù)理記錄單書寫規(guī)范及三測(cè)單繪制模板課件35首次護(hù)理記錄單書寫規(guī)范及三測(cè)單繪制模板課件36首次護(hù)理記錄單書寫規(guī)范及三測(cè)單繪制模板課件37首次護(hù)理記錄單書寫規(guī)范及三測(cè)單繪制模板課件38首次護(hù)理記錄單書寫規(guī)范及三測(cè)單繪制模板課件39首次護(hù)理記錄單書寫規(guī)范及三測(cè)單繪制模板課